РЕШЕНИЕ
№ ……….
Гр. Варна,
………………... 2021 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд – Варна, ІІІ състав, в открито съдебно заседание на двадесети април две
хиляди двадесет и първа година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Дарина РАЧЕВА
при секретаря Румела Михайлова и с участието
на прокурора от ВОП , като разгледа докладваното от
съдията адм. дело № 880 по описа на Административен съд – гр. Варна за 2020
година, за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс, вр. чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване.
Образувано е по жалба от „Многопрофилна болница за активно лечение – Еврохоспитал“ ООД – гр. Варна, ЕИК ****, срещу Заповед за налагане на санкции № РД-09-203/20.03.2020 г. на Директора на РЗОК – Варна, с която на основание чл. 402, ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. на болницата са наложени 12 финансови неустойки от 200 лева всяка, в общ размер 2400 лева, за 12 констатирани нарушения, от които 4 нарушения на чл. 272, ал. 1, т. 1 и чл. 286, т. 6, б. а) от НРД и 8 нарушения по чл. 283, ал. 3 и 4 от НРД. Дружеството оспорва констатациите за четирите нарушения на 272, ал. 1, т. 1 от НРД, като твърди, че такива нарушения не са извършени. По нарушенията на чл. 283, ал. 3 и 4 от НРД посочва, че в структурата на лечебното заведение няма спешно отделение, плановият и спешният прием се извършват през ПКК на диагностично-консултативния блок, съобразно правилника на болницата. Твърди, че съществуването на спешно отделение не е задължително по чл. 6, ал. 2, т. 5 от Наредба № 49/18.10.2010 г. и лечебното заведение е изпълнило точно задълженията си по индивидуалния договор с НЗОК и НРД. Моли заповедта да бъде отменена в нейната цялост и в полза на дружеството да бъдат присъдени направените по делото разноски.
Ответникът в производството, Директорът на Районната здравно-осигурителна каса – Варна изразява становище за неоснователност на жалбата. Посочва, че от приетите експертизи се установява, че пациентите не са имали индикации за отчетената клинична пътека. За осемте нарушения по чл. 283, ал. 3 и 4 от НРД отбелязва, че санкциите са наложени за неиздаден амбулаторен лист на приетите по спешност пациенти, каквито листи не са представени. Моли жалбата да бъде отхвърлена и в полза на касата да бъдат присъдени направените по делото разноски.
Съдът, след като се съобрази с изложените в жалбата основания, доводите на страните и събраните доказателства, приема за установено следното:
Жалбата е подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК от лице с правен интерес от обжалването, поради което се явява допустима. Разгледана по същество жалбата е неоснователна.
Предмет на обжалване е Заповед за налагане на санкции № РД-09-203/20.03.2020 г. на Директора на РЗОК – Варна.
Обжалваната заповед е издадена в производство за проверка във връзка с контролните функции на НЗОК по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, възложена със Заповед № РД-09-2391/16.12.2019 г. на Директора на РЗОК – Варна.
На проверката са възложени задачи да извърши контрол на изпълнението на договорения обем дейности по КП и АПр предвид констатирано надвишаване на определените за м. ноември 2019 г. месечни стойности по приложение № 2. Със заповедта са назначени проверяващите контрольори. Заповедта е връчена на управителя на лечебното заведение на 16.01.2020 г.
При проверката на проверяващите са предадени копия от ИЗ № 3170, 3110, 3155, 2975, 3058, 3014, 3040, 2953, 2947, 2951, 2950 и 3039 от 2019 г.
Съгласно изготвения протокол от проверката № РД-13-69/27.02.2020 г., от проверените 105 ИЗ, в четири са констатирани нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД, и по-конкретно – неспазени индикации за хоспитализация по клинична пътека № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“ от приложение № 17а към НРД. Такива констатации са направени за ИЗ № 2950/11/2019 г., ИЗ № 2953/11/2019 г., ИЗ № 2951/11/2019 г. и № 2947/11/2019 г.
След подробно посочване на данните, съдържащи се в ИЗ, е направен извод, че за конкретните пациенти не са налице посочените в клиничната пътека индикации за хоспитализация по тази КП № 198.
Отчетената дейност по тези ИЗ е платена от здравната каса по КП № 198.
Въз основа на констатациите е прието за извършено нарушение на чл. 272, ал. 1, т. 1 от НРД и чл. 286, т. 6, б. а) от НРД, както и че МБАЛ „Еврохоспитал“ е получила суми без правно основание за отчетената дейност.
По други осем ИЗ е констатирано нарушение на установените изисквания за работа с медицинска документация, определени в НРД.
За ИЗ № 2950/11/2019 г., ИЗ № 2951/11/2019 г. ИЗ № 2953/11/2019 г., ИЗ № 2947/11/2019 г. (отчетени по КП № 198), ИЗ № 3155/11/2019 г. (по КП № 192), ИЗ № 3110/11/2019 г. и ИЗ № 3058/11/2019 г. (по КП № 195) и ИЗ № 3014/11/2019 г. (по КП № 220) е установено, че при приема на тези пациенти, които са се самонасочили, не са издадени амбулаторни листи, обективиращи и мотивиращи преценката на лекаря в структурата на лечебното заведение за спешен прием, че не възможно постигане на лечебната цел в условията на извънболничната медицинска помощ. В тези ИЗ амбулаторен лист не е приложен, което е прието за нарушение на чл. 283, ал. 3 и 4 от НРД.
С протокола е запознато упълномощено от страна на лечебното заведение лице на 18.02.2020 г. Не се установява да е постъпило писмено становище по констатациите.
Констатациите от протокола за извършена проверка са отразени в Доклад вх. № 93-00-202/18.03.2020 г. от контрольора до Директора на РЗОК – Варна. Въз основа на протокола от проверката и доклада е издадена обжалваната заповед, в която са възприети фактическите констатации и правните изводи за нарушения на НРД, като за всяко нарушение – четирите нарушения по чл. 272, ал. 1, т. 1 от НРД и чл. 286, т. 6, б. а) от НРД и осемте нарушения по чл. 283, ал. 3 и 4 от НРД – са наложени дванадесет финансови неустойки съответно на основание чл. 400, ал. 3 от НРД и на основание чл. 402, ал. 3 от НРД, в размер на 200 лева всяка. Заповедта е получена от управителя на лечебното заведение на 07.04.2020 г. Жалбата е изпратена по пощата на 16.04.2020 г.
В хода на административното производство са събрани копия от ИЗ, за които се отнасят констатациите.
С жалбата до съда жалбоподателят представя Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на Многопрофилна болница за активно лечение „Еврохоспитал“ ООД – гр. Варна.
За изясняване на обстоятелствата относно индикациите по КП № 198 във връзка с първите четири констатации за нарушения и наложени финансови неустойки е назначена съдебно-медицинска експертиза със задача вещото лице да се запознае с материалите по делото и извърши справка с медицинската документация в лечебното заведение, като даде отговор на въпроса дали за пациентите, описани от т. 1 до т. 4 в оспорената заповед са били налице обективни данни за наличие на едно или повече от състоянията „некротичен фасциит“, „гангрена на Фурние“, „флегмон, засягащ повече от две анатомични зони“, „некротизиращи мекотъканни и костни инфекции“, „газ гангрена или газообразуващи инфекции“, „постоперативни некротични инфекции, засягащи повече от две анатомични зони“, „диабетна гангрена с прогресивен ход, застрашаваща живота на болния“, както са посочени в КП № 198.
Съгласно приетото от съда заключение на в.л. доц. Б.К., при прегледа на медицинската документация и данните в ИЗ се установява, че в ИЗ 2947/19 са покрити критериите по т. 3 и т. 8, в ИЗ 2950/19 – по т. 3 и т. 8, в ИЗ 2953/19 – по т. 8 и в ИЗ 2951/19 – по т. 3 от КП № 198. Вещото лице дава обща информация относно начина на преминаване на възпалителния процес от една към друга анатомична зона на стъпалото, като посочва, че не може да се прецени кога гнойно-възпалителният процес преминава в гнойно-некротичен, което налага интервенцията да се извърши в първите 24 часа от стационирането на болния. Според вещото лице при диабетична инфекция само около 46 % от пациентите оздравяват след ампутация на пръсти, повечето се връщат с по-тежки усложнения. Въз основа на изложената информация, вещото лице изказва становище, че болните с посочените четири ИЗ покриват критериите на КП № 198. В с.з. пояснява, че в четирите случая е доказана гнойна колекция и ампутирането само на пръсти не доказва, че няма засягане на повече от две зони.
По искане на ответника, който възразява срещу общите изводи в първата експертиза, без да са взети предвид конкретните данни на пациентите, е назначена втора съдебно-медицинска експертиза със същите задачи.
Съгласно приетото от съда заключение на в.л. доц. И.П., въз основа на материалите и медицинската документация на пациентите се установява, че флегмоните на четиримата пациенти засягат една анатомична зона, което означава, че не са налице критериите за хоспитализация по КП № 198. За пациент с ИЗ № 2950/19 г. посочва, че освен възпалителния процес в една анатомична зона, няма данни за диабетна гангрена с прогресивен ход, поради което не са налице критерии за хоспитализация по КП № 198, а по КП № 158. В с.з. на въпроси на страните пояснява, че под „анатомична зона“ в съответствие с Международната класификация на болестите в случая се има предвид долният крайник, който носи код L 02.4. Четиримата пациенти имат диабетни гангрени на долен крайник, като в ИЗ е отразена само една анатомична зона, засегната от заболяването – L 02.4. КП № 198 касае животозастрашаващи състояния на повече от една анатомична зона, поради което вещото лице счита, че не са изпълнени изискванията за хоспитализация по КП № 198. Посочва, че пациентите е следвало да бъдат лекувани по друга клинична пътека – КП № 158 – възпалително заболяване на не повече от една анатомична зона.
При така установените факти и в рамките на задължителната проверка по чл. 168 от АПК съдът приема следното:
Заповедта е издадена от компетентен орган, на когото с чл. 74, ал. 5 от ЗЗО е възложено налагането на санкции за констатирани в хода на контрол по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО нарушения при изпълнение на договорите с НЗОК, в хипотеза на непредставяне на възражение срещу констатациите в протокола от проверката. Заповедта е в надлежна писмена форма, със законоустановените реквизити, и съдържа мотиви, които да позволят упражняването на съдебен контрол за законосъобразността й.
Не се установяват допуснати в производството по издаване на обжалвания акт съществени процесуални нарушения, засягащи правото на защита на лечебното заведение. Констативният протокол е издаден от служители на РЗОК, на които изрично е възложено извършване на проверка, заповедта за възлагане на проверка и констативният протокол са надлежно връчени на представляващ болницата. Спазени са процесуалните срокове за упражняване на правото на възражение.
По отношение на доводите за необоснованост и материална незаконосъобразност на обжалваната заповед, съдът намира следното.
Приложим към дейността на лечебното заведение през проверявания период е Националният рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г., изменен с Договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.
Съгласно чл. 272, ал. 1, т. 1 от НРД, за да бъде хоспитализиран/приет пациент за лечение по дадена клинична пътека, той следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице индикациите за хоспитализация/лечение, включени в клиничната пътека.
Чл. 286 от НРД дава описание на съдържанието на клиничните пътеки, като съгласно т. 6, б. а) в тях се съдържат индикациите за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация.
Констатациите на обжалваната заповед по т. 1—4 се отнасят до неспазени при хоспитализация на пациентите с ИЗ № 2950/11/2019 г., ИЗ № 2953/11/2019 г.ИЗ № 2951/11/2019 г. и № 2947/11/2019 г. индикации по клинична пътека № 198, по която са били приети за лечение тези пациенти и по която е отчетена извършената дейност.
Съгласно КП № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“, индикациите за хоспитализация са 1) некротичен фасциит, 2) гангрена на Фурние, 3) флегмон, засягащ повече от две анатомични зони, 4) некротизиращи мекотъканни и костни инфекции, 5) газ гангрена или газообразуващи инфекции, 6) постоперативни некротични инфекции, засягащи повече от две анатомични зони, 7) хирургичен сепсис от костен или ставен произход, 8) влажна диабетна гангрена с прогресивен ход, застрашаваща живота на болния.
Съгласно заключението на приетата от съда съдебно-медицинска експертиза, изготвена от доц. П., под анатомична зона за целите на индикациите по клиничната пътека се има предвид долен крайник. Съдът кредитира това заключение, доколкото за да обоснове извода си, че за разглежданите ИЗ са налице индикации по т. 3 – флегмон, засягащ повече от две анатомични зони, доц. К. коментира анатомични зони в обхвата на самия долен крайник. Не дава и конкретни основания, изведени от събраната документация, за прогресивен ход на наблюдаваната при пациентите гангрена, застрашаваща техния живот, като излага общи съображения относно бързото развитие на заболяването. От своя страна, вещото лице доц. П. коментира конкретните изследвания на пациентите, като изключва прогресивния ход на заболяването към момента на хоспитализация, както и засягането на повече от две анатомични зони.
При това положение, като се имат предвид обективните данни за състоянието на пациентите, отразени в техните ИЗ, съдът счита за правилен извода на административния орган, че при тяхната хоспитализация не са били налице индикации за хоспитализация по КП № 198, което представлява нарушение по чл. 272, ал. 1, т. 1 от НРД. Следователно в частта по т. 1—4 от обжалваната заповед фактите, установени в производството, са интерпретирани правилно, приложен е правилно определен текст от НРД и не се констатира материална незаконосъобразност.
По т. 5—12 от обжалваната заповед, съдът приема за установено следното. Констатациите в обжалваната заповед по тези точки касаят ИЗ № 2950/11/2019 г., ИЗ № 2951/11/2019 г. ИЗ № 2953/11/2019 г., ИЗ № 2947/11/2019 г. (отчетени по КП № 198), ИЗ № 3155/11/2019 г. (по КП № 192), ИЗ № 3110/11/2019 г. и ИЗ № 3058/11/2019 г. (по КП № 195) и ИЗ № 3014/11/2019 г. (по КП № 220). Основанието за налагане на санкциите е липса на амбулаторен лист в медицинската документация, квалифицирана като нарушение по чл. 283, ал. 3 и 4 от НРД.
Съгласно чл. 283, ал. 3 от НРД, в случаите, когато диагностичната и/или лечебната дейност не може да бъде постигната в условията на извънболничната помощ, пациентът може да бъде насочен с направление за хоспитализация в лечебно заведение – изпълнител на БМП. Към направлението за хоспитализация се прилага амбулаторният лист от извършения преглед на пациента с посочени данни от анамнезата и обективното състояние на пациента, предприетите диагностични и терапевтични дейности, в това число и обективните обстоятелства, мотивиращи становището, че лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ. Съгласно чл. 283, ал. 4, амбулаторният лист, приложен към направлението за хоспитализация, става неразделна част от медицинската документация на пациента.
Самонасочилите се пациенти имат право на достъп до лечебни заведения при условията на чл. 19а от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ (приета с ПМС № 119 от 2006 г.). Условието за получаване на право на достъп до лечебни заведения е диагностичната и/или лечебната цел да не може да бъде постигната в условията на извънболничната помощ – чл. 19а, ал. 1 от Наредбата. Тази преценка е предоставена в компетентността на лекар от лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ (чл. 19а, ал. 2), или при условията на спешност – от дежурен екип в център за спешна медицинска помощ или от лекар в структура за спешна медицинска помощ на лечебното заведение за болнична помощ по договор с НЗОК, към което пациентът се е самонасочил (чл. 19а, ал. 3). Чл. 21а от Наредбата дава възможност и на лекарите от лечебните заведения, избрани от пациента, да извършват прием за диагностика и лечение в болнични условия на пациенти, при които са налице индикациите за това, съгласно националните рамкови договори. Тази преценка следва да бъде обективирана в амбулаторен лист от извършения преглед, който се прилага към направлението за хоспитализация.
Според жалбоподателя, в структурата на МБАЛ „Еврохоспитал“ ООД няма спешно отделение, а плановият и спешният прием на пациенти се извършва през ПКК на Диагностично-консултативен блок. За доказване на това обстоятелство представя правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Еврохоспитал“ ООД – гр. Варна. Действително съгласно представения правилник в болницата има три функционално обособени структурни блока – консултативно-диагностичен, стационарен и административно-стопански. Структура за спешна медицинска помощ в болницата няма. Съгласно чл. 48, т. 5 от Правилника на МБАЛ „Еврохоспитал“ ООД лекарите в консултативните кабинети в болницата могат да извършват прием за диагностика и лечение в болнични условия на пациенти, при които са налице индикациите за това съгласно НРД. Чл. 48, т. 17 от същия правилник предвижда при хоспитализация в консултативния кабинет да се попълва направление за хоспитализация, но не и амбулаторен лист. Не са наведени твърдения за издаден от лекарите в консултативните кабинети или други лекари в извънболничната помощ амбулаторни листи за тези пациенти. Няма спор по обстоятелството, че пациентите са се самонасочили, тоест упражнили са правото си да изберат лечебното заведение.
Съдът счита, че от структурата и логиката на текста на чл. 283 от НРД, както и на раздел V от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, амбулаторният лист е неразделна част от направлението за хоспитализация, която част съдържа необходимата информация за състоянието на пациента и направения въз основа на нея извод, че диагностичната и/или лечебната цел да не може да бъде постигната в условията на извънболничната помощ. Разпоредбата е обща и се отнася до всички случаи на насочване за хоспитализация. Издаването от лекаря в консултативния кабинет към болницата единствено на направление за хоспитализация не отговаря на изискванията по чл. 283 от НРД и по чл. 19а от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. За документиране на този вид прием чл. 21а от Наредбата не предвижда изключение от правилата за необходимата документация. Неиздаването на амбулаторен лист не само води до непълнота на медицинската документация, водена в болничното заведение във връзка с хоспитализацията – нарушение по чл. 283, ал. 3 от НРД, но и до необоснованост на хоспитализацията и невъзможност за проверка дали е изпълнено същественото условие за достъп до болнична помощ – диагностичната и/или лечебната цел да не може да бъде постигната в условията на извънболничната помощ.
Предвид това съдът намира, че изводите на административния орган за допуснато нарушение на чл. 283, ал. 3 и 4 от НРД по отношение на осемте пациенти с конкретно посочени ИЗ, са обосновани от събраните в производството доказателства и са направени в съответствие с приложимите материалноправни норми и цитираните разпоредби от НРД.
В жалбата не се твърди и при служебната проверка не се констатират данни, от които да може да се обоснове извод за несъответствие на обжалваната заповед с целта на закона. Съдът счита, че налагането на санкции при установени нарушения на правилата за извършване за медицинските дейности, договорени от НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ, отговаря на преследваната от правната уредба в тази област цел изпълнителите да се придържат към спазване на реда и условията за оказване на медицинска помощ и за правомерно разходване на обществените средства, предназначени за нейното финансиране.
С оглед на горните съображения, съдът намира, че жалбата на МБАЛ „Еврохоспитал“ ООД срещу Заповед за налагане на санкции № РД-09-203/20.03.2020 г. на Директора на РЗОК – Варна е изцяло неоснователна и следва да бъде отхвърлена.
При този изход от производството и предвид направеното от ответника искане за присъждане на юрисконсултско възнаграждение, в полза на РЗОК – Варна следва да бъдат присъдени направените в производството разноски за СМЕ в размер на 150 лева и сума в минималния размер по чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, вр. чл. 37 от Закона за правната помощ, вр. чл. 78, ал. 8, изр. второ от ГПК и чл. 144 от АПК, или 100 лева.
Въз основа на гореизложеното и на основание чл. 172 от АПК, съдът
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение – Еврохоспитал“ ООД – гр. Варна, ЕИК ****, срещу Заповед за налагане на санкции № РД-09-203/20.03.2020 г. на Директора на РЗОК – Варна
ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение – Еврохоспитал“ ООД – гр. Варна, ЕИК ****, да заплати на Районната здравноосигурителна каса – гр. Варна сумата 150 (Сто и петдесет) лева разноски по делото, както и сумата 100 (Сто) лева възнаграждение за юрисконсулт.
Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
Съдия: