РЕШЕНИЕ №

гр. Пазарджик, 29.12.2020 г.

 

В  И М Е Т О  Н А  Н А Р О Д А

 

Районен съд – Пазарджик, Гражданска колегия, в открито заседание на осемнадесети декември две хиляди и двадесета година, в състав:

 

                                                  РАЙОНЕН СЪДИЯ: М. НЕНОВА

 

в присъствието на секретаря М. Кузева, като разгледа докладваното от съдията гр.д. № 754 по описа на съда за 2020 г. и за да се произнесе взе предвид следното:

Ищецът М.Д. Г. твърди, че е сключил с ответника „МетЛайф Юръп“ Д.А.К., И. чрез клона му в България застрахователен договор по застраховка „Медик Асист“ с полица №… със срок на действие от ..г. до .. г. Твърди, че на 30.09.2019 г. е хоспитализиран в „УМБАЛ Пълмед“ ООД, клон „МЦ Здраве“ с диагноза дискинезия на жлъчен мехур. Престоял е в болничното заведение в продължение на 5 дни и е изписан на 04.10.2019 г. За настъпилото застрахователно събитие своевременно е уведомил застрахователя, но той неоснователно отказал да изплати застрахователно обезщетение. Поради това моли да бъде осъден ответникът да заплати застрахователно обезщетение в размер на 2 347 лв., представляващ левовата равностойност на 1 200 евро, от които обезщетение за прием в болнично заведение в размер на 300 евро и обезщетение за хоспитализация в размер 900 евро, ведно със законната лихва от датата на настъпване на застрахователното събитие – 30.09.2019 г. до окончателното плащане. Претендира заплащане на адвокатско възнаграждение по реда на чл. 38, ал. 1, т. 2 от ЗА. Ангажира писмени доказателства.

В срока по чл. 131, ал. 1 от ГПК ответникът „МетЛайф Юръп“ Д.А.К., И. чрез клона му в Б., представляван от адвокат Р., намира исковата молба за допустима, но нередовна поради непосочване на банкова сметка ***. Признава съществуването на застрахователно правоотношение с ищеца. Твърди, че на 07.04.2020 г. е изплатил на ищеца застрахователно обезщетение в размер на 1 275 евро веднага след получаване на необходимите документи от страна на лечебното заведение. Поради това намира иска за неоснователен. Счита, че не е изпаднал в забава, с оглед на което не дължи лихва за забава, като се позовава на нормата на чл. 107, ал. 1 от КЗ, даваща право на застрахователя да изисква необходимата информация от лечебни заведения, както и на нормата на чл. 108, ал. 2 от КЗ, определяща 6-месечен срок от завеждане на претенцията за произнасяне по нея. По тези съображения моли да не му бъдат възлагани разноските по делото.

С молба от 26.10.2020 г. ищецът чрез пълномощника си признава, че на 07.04.2020 г. е получил извънсъдебно плащане по процесната щета в размер на 2 493,68 лв., но счита, че ответникът дължи заплащане на лихва за забава. Излага аргументи, че посоченият от ответника чл. 108, ал. 2 от КЗ е неприложим в случая, тъй като касае задължителна застраховка „Гражданска отговорност“, а съгласно общите условия по застрахователния договор срокът за изплащане на застрахователно обезщетение е 15 работни дни. По тези съображения моли да бъде постановено решение при признание на иска, като в полза на ищеца бъде присъдена лихва за забава от датата на настъпване на застрахователното събитие – 30.09.2020 г. до датата на плащането – 07.04.2020 г., чийто размер възлиза на 124,52 лв., а в полза на пълномощника – адвокатско възнаграждение на основание чл. 38, ал. 1, т. 2 от ЗА.

         Съдът като взе предвид доводите на страните и прецени поотделно и в съвкупност събраните по делото доказателства намира за установено следното:

По делото не е спорно, а и се установява от писмените доказателства по делото, че между страните е сключен договор за застраховка „Медик Асист“ с полица № … със срок на действие от .. г. до .. г., покриваща обезщетение за прием в болнично заведение, ежедневно обезщетение при хоспитализация – дневно обезщетение, обезщетение при хоспитализация в интензивно отделение – дневно обезщетение, ежедневно обезщетение за периода на възстановяване – дневно обезщетение, обезщетение при хирургическа намеса и операции, обезщетение за анестезия като % от хирургическа намеса, обезщетение за транспортиране с линейка – еднократно обезщетение, обезщетение за посещение на лекар – еднократно обезщетение, обезщетение за диагностичен преглед – еднократно обезщетение, тежки заболявания, телемедицина, фрактури и изгаряния вследствие на злополука.

         Първата вноска по застрахователния договор в размер на 210,75 евро е платена на 26.07.2018 г., като плащането е удостоверено с разписка.

         Не се спори, а и се установява от представените писмени доказателства – епикриза, история на заболяването, декларация за информирано съгласие за рентгеново изследване, резултати от изследвания, фиброгастроскопия, направление за хоспитализация и лист за преглед на пациент, че на 30.09.2019 г. М.Д. Г. е постъпила в спешен порядък във „Вътрешно отделение“ на УМБАЛ „Пълмед“, клон МС „Здраве“ – П. по клинична пътека № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума“. Изписана е на 04.10.2019 г.

На 21.10.2019 г. същата е подала до „Метлайф Юръп Д.А.К.“ – клон България уведомление за щета за изплащане на ежедневно обезщетение за хоспитализация.

За установяване на основателността и размера на предявената претенция и изплащане на дължимото обезщетение по застрахователния договор с писма от 25.10.2019 г. застрахователят е изискал от УМБАЛ „Пълмед“, клон МС „Здраве“ – Пазарджик и ДКЦ I „Здраве“ Пазарджик представяне на писмени доказателства и справки.

         На 03.01.2020 г. М.Д. Грънчарова е уведомила застрахователя, че й е било отказано да получи допълнителни документи за болничния престой.      

На 08.01.2020 г. и 19.02.2020 г. застрахователят отново е изискал от УМБАЛ „Пълмед“, клон МС „Здраве“ – Пазарджик представяне на документи и справки във връзка със застрахователната претенция.

         На 31.03.2020 г. е постъпило писмо от УМБАЛ „Пълмед“, клон МС „Здраве“ – Пазарджик с приложени към него писмени доказателства – амбулаторни листове, направление за хоспитализация, температурен лист за престоя, ехографска диагностика на коремни и ретроперитонеални органи, ехографска диагностика на коремни и ретроперитонеални органи – контрола.

         На 07.04.2020 г. по сметка на застрахованото лице е преведено застрахователно обезщетение в размер на 2 493,68 лв.

При така установените правнорелевантни факти съдът намира следното от правна страна:

Предмет на делото е осъдителен иск с правно основание чл. 405, ал. 1, вр. чл. 427, ал. 1 от КЗ за заплащане на застрахователно обезщетение по договор за медицинска застраховка.

В тежест на ищеца е да установи при условията на пълно и главно доказване съществуването на валидно застрахователно правоотношение по договор за застраховка и настъпването на застрахователно събитие, покрито от застрахователния договор, довело до имуществени вреди за него.

Ответникът следва да установи твърдението си, че е изплатил застрахователно обезщетение.

Съществуването между страните на валидно учредено застрахователно правоотношение по договор за медицинска застраховка, настъпването на застрахователно събитие и причиняването на имуществени вреди на застрахования са обстоятелства, по отношение на които страните не спорят, а те се установяват по категоричен начин от писмените доказателства по делото. Ответникът признава дължимостта на претендираното застрахователно обезщетение и в срока за отговора на исковата молба е представил доказателства за изплащането му на ищеца. С оглед на това и предвид разпоредбата на чл. 235, ал. 3 от ГПК, изискваща при постановяване на решението съдът да вземе предвид и фактите, настъпили след предявяване на иска, които са от значение за спорното право, съдът следва да вземе предвид извършеното плащане и искът за заплащане на застрахователно обезщетение да бъде отхвърлен.

По отношение на дължимостта на лихва за забава:

Съгласно чл. 405, ал. 1 от КЗ, приложим за имуществените застраховки, каквато е медицинската застраховка по смисъла на чл. 427, ал. 1 от КЗ, при настъпване на застрахователното събитие застрахователят е длъжен да плати застрахователно обезщетение в уговорения срок. Срокът не може да е по-дълъг от срока по чл. 108, ал. 1-3 или 5 от КЗ. След изтичане срока по чл. 405 от КЗ застрахователят дължи законната лихва за забава върху дължимото застрахователно обезщетение освен в случаите на чл. 380, ал. 3 от КЗ – чл. 409 от КЗ.

В чл. 11.7. от Общите условия на „Метлайф Юръп Д.А.К. – клон България“ по застрахователен пакет „Медик Асист“ е предвидено, че застрахователят в срок от 15 работни дни от предоставяне на всички доказателства, установяващи основанието и размера на застрахователната претенция, включително и на допълнителните доказателства, изискани от застрахователя съгласно КЗ, изплаща застрахователна сума и/или процент от нея без начисляване на лихва или мотивирано отказва плащане, като уведомява застрахованото лице относно причините за отказа. В чл. 11.1 от общите условия са посочени необходимите документи за изплащане на застрахователно обезщетение, а именно: уведомление за застрахователно събитие по образец на застрахователя; изявление на застрахованото лице относно събитието по образец на застрахователя; доклад на лекуващия лекар по образец на застрахователя; медицинска документация за хоспитализацията, съдържаща съответната информация: поставена диагноза, извършени изследвания, приложено лечение, вкл. хирургично лечение, анестезия, препоръка за лекарско посещение и диагностични изследвания след хоспитализация; рентгеново образно изследване; копие от медицинско направление/препоръка за провеждане на диагностично изследване, свързано с хоспитализация и копие от медицински прегледи; документация за осъществено транспортиране с линейка; подборни обстоятелства за злополуката и имената на евентуални свидетели; всякакви полицейски протоколи за злополуката; предварително медицинско заключение, описващо вида и размера на всички наранявания; копие от документа за самоличност на застрахованото лице; както и всички други допълнително изисквани документи от застрахователя.

С оглед приложените към уведомлението за щета медицински документи – епикриза, история на заболяването и други, съдът приема, че още на 21.10.2019 г., когато е подадено уведомлението за щета, са изпълнени изискванията на чл. 11.1. от общите условия на застрахователя, като застрахованото лице е предоставило на застрахователя всички необходими документи, въз основа на които може да се направи извод за настъпване на застрахователно събитие и наличие на основание за изплащане на застрахователно събитие, включително за неговия размер. Най-съществени сред представените документи са епикризата и историята на заболяването, които представляват официални документи по смисъла на чл. 179, ал. 1 от ГПК (Решение № 250 от 21.11.2012 г. по гр.д. № 1504/2011 г. на ВКС, ІІІ г.о.), ползващи се с обвързваща материална доказателствена сила и съдържащи необходимата информация за болничното лечение на застрахованото лице, поставената диагноза, извършените изследвания, изхода от заболяването, предписаното лечение, дадените препоръки и други. Тези документи, преценени в съвкупност с писмените доказателства, удостоверяващи извършените на застрахованото лице изследвания, са достатъчни да се направи извод за това настъпило ли е застрахователното събитие и следва ли на застрахованото лице да се изплати застрахователно обезщетение.

От друга страна разпоредбата на чл. 107 от КЗ, на която се позовава ответникът, дава право на застрахователя да изисква информация от трети лица за установяване на застрахователното събитие и на вредите, причинени от него, т.е. само за обстоятелства, които са относими към основанието и размера на претенцията.  В случая с оглед вида на покрития риск – болничен престой, съдът намира, че изисканите от УМБАЛ „Пълмед“, клон МС „Здраве“ – Пазарджик и ДКЦ I „Здраве“ Пазарджик документи – оригинали на извършени образни изследвания (ехографии), справка от болничната аптека за използвани медикаменти, справка за извършени изследвания и регистриран преглед, нямат отношение към установяване на застрахователното събитие и определяне на размера на застрахователното обезщетение. Още повече като се има предвид, че представените от болничното заведение медицински документи са същите, които още на 21.10.2019 г. са представени от застрахованото лице и с които застрахователят вече е разполагал. Ето защо следва да се приеме, че срокът за изплащане на застрахователно обезщетение – 15 работни дни, е започнал да тече на 21.10.2019 г., когато застрахованото лице е представило всички необходими и относми писмени доказателства, и е изтекъл на 11.11.2019 г. Като не е изплатил застрахователно обезщетение в този срок застрахователят е изпаднал в забава, поради което на основание чл. 409 от КЗ дължи законната лихва за забава върху дължимото застрахователно обезщетение. Съгласно изричната разпоредба на чл. 409 от КЗ законната лихва за забава върху дължимото застрахователно обезщетение се дължи след изтичане на срока по чл. 405 от КЗ – в случая от 12.11.2019 г. до датата на плащането – 07.04.2020 г. Размерът на лихвата за забава, определен от съда по правилата на чл. 162 от ГПК, е в размер на 96,49 лв. Ето защо претенцията за заплащане на законна лихва за забава следва да бъде уважена за периода от 12.11.2019 г. до 07.04.2020 г. в размер на 96,49 лв. и да бъде отхвърлена за периода от 30.09.2019 г. до 11.11.2019 г. и за разликата над 96,49 лв. до заявения размер от 124,52 лв.

Доколкото плащането на дължимото застрахователно обезщетение е извършено в хода на процеса, като ответникът е дал повод за образуване на делото, на основание чл. 78, ал. 1 от ГПК разноските по делото съразмерно на уважената част от исковата претенция следва да се възложат в тежест на ответника. Ищецът се представлява в производството от пълномощник-адвокат по реда на чл. 38, ал. 1, т. 2 от ЗА, поради което на последния се дължи адвокатско възнаграждение в размер на 394,29 лв. съгласно чл. 7, ал. 2, т. 2 от Наредба № 1 от 09.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения.

Ищецът е освободен от заплащане на държавна такса и разноски в настоящото производство, поради което на основание чл. 78, ал. 6 от ГПК в тежест на ответника следва да се възложи дължимата държавна такса в размер на 143,88 лв.

На основание чл. 78, ал. 3 от ГПК в полза на ответника следва да се присъди адвокатско възнаграждение в размер на 9,32 лв. съразмерно на отхвърлената част от исковата претенция.

По изложените съображения Районен съд – Пазарджик            

 

Р Е Ш И:

 

ОТХВЪРЛЯ предявения от М.Д. Г., ЕГН ********** със съдебен адрес: ***, офис.. против „МетЛайф Юръп Д.А.К.“, И. чрез „МетЛайф Юръп Д.А.К. – клон България“ КЧТ, ЕИК …, седалище и адрес на управление: гр. С., бул. „Б.“ №…, представлявано от управителя Д. З., иск за заплащане на застрахователно обезщетение в размер на 2 347 лв., представляващ левовата равностойност на 1 200 евро по договор за застраховка „Медик Асист“, обективиран в полица №…., за застрахователно събитие, настъпило на 30.09.2019 г.

         ОСЪЖДА „МетЛайф Юръп Д.А.К.“, И. чрез „МетЛайф Юръп Д.А.К. – клон България“ КЧТ, ЕИК …, седалище и адрес на управление: гр. С., бул. „Б.“ № .., представлявано от управителя Д. З., да заплати на М.Д. Г., ЕГН ********** със съдебен адрес: ***, офис .. сумата от 96,49 лв., представляваща законна лихва за забава за периода от 12.11.2019 г. до 07.04.2020 г. върху изплатеното застрахователно обезщетение по договор за застраховка „Медик Асист“, обективиран в полица № …., като ОТХВЪРЛЯ претенцията за заплащане на законна лихва за разликата над 96,49 лв. до 124,52 лв. и за периода от датата на настъпване на застрахователното събитие – 30.09.2019 г. до 11.11.2019 г.

ОСЪЖДА „МетЛайф Юръп Д.А.К.“, И. чрез „МетЛайф Юръп Д.А.К. – клон България“ КЧТ, ЕИК …, седалище и адрес на управление: гр. С., бул. „Б.“ № .., представлявано от управителя Д.З., да заплати на адвокат Т.И.П., ЕГН ********** от Софийска адвокатска колегия със съдебен адрес:*** адвокатско възнаграждение в размер на 394,29 лв.

ОСЪЖДА „МетЛайф Юръп Д.А.К.“, И. чрез „МетЛайф Юръп Д.А.К. – клон България“ КЧТ, ЕИК…, седалище и адрес на управление: гр. С., бул. „.Б“ № .., представлявано от управителя Д. З., да заплати по сметка на Районен съд – Пазарджик държавна такса в размер на 143,88 лв.

         ОСЪЖДА М.Д. Г., ЕГН ********** със съдебен адрес: ***, офис .. да заплати на „МетЛайф Юръп Д.А.К.“, Ирландия чрез „МетЛайф Юръп Д.А.К. – клон България“ КЧТ, ЕИК .. седалище и адрес на управление: гр. С., бул. „Б.“ № .., представлявано от управителя Д. З., адвокатско възнаграждение в размер на 9,32 лв.

 

Решението може да се обжалва пред Окръжен съд – Пазарджик в двуседмичен срок от съобщаването му на страните.

 

РАЙОНЕН СЪДИЯ: