Решение по дело №1256/2024 на Административен съд - Хасково

Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК вр. с чл.25, ал.4 от Наредба №5 от 21.03.2014г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване.

Образувано е по жалба на М. Й. Б.-Д. от [населено място], действаща чрез пълномощника си адв. В. Л., против Решение № РД-Е112-184 от 15.11.2024г. на Управителя на НЗОК, с което е отказано издаване на предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване за „имунотерапия с дендритни клетки [Наименование] – DC“, в [Наименование]д-р Б. Г., Отделение по онкология и терапия с дендритни клетки, [държава], съгласно представена оферта и план за лечение.

Предвид представените след образуване на делото доказателства, от които се установява, че жалбоподателката е починала на 09.12.2024г., на основание чл.227 от ГПК вр. с чл.144 от АПК като жалбоподатели по делото са конституирани наследниците й, а именно: Т. Г. Д. – съпруг, Н. Т. Д. – непълнолетна дъщеря, действаща лично и със съгласието на своя баща Т. Г. Д., и Г. Т. Д. – малолетна дъщеря, действаща чрез своя баща и законен представител Т. Г. Д..

В жалбата се твърди, че решението е незаконосъобразно, тъй като неправилно било отказано издаване на предварително разрешение за възстановяване на разходи по реда на Директива 2011/24/ЕС.

Проведеното лечение попадало в обхвата на приложението към чл.19, ал.1 от Наредба № 5/2014г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване. С тази наредба се транспонирала Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 2011г. за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, която въвеждала като основен принцип в съображение 34 – че “държавите-членки по осигуряване следва да предоставят на пациентите правото да получат в друга държава-членка най-малко същите обезщетения като предвидените в законодателството на държавата-членка по осигуряване. Ако в списъка с обезщетенията не е посочен точно прилаганият метод на лечение, но са определени видовете лечение, държавата-членка по осигуряване не може да откаже предварително разрешение или възстановяване на разходите с аргумента, че методът на лечение не се прилага на нейна територия, а следва да прецени дали исканото или полученото трансгранично лечение съответства на обезщетенията, предвидени в нейното законодателство. Фактът, че задължението за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване по настоящата директива е ограничено до лечението, включено в обезщетенията, на които пациентът има право в рамките на своята държава-членка по осигуряване, не изключва възможността държавите-членки да възстановят разходите за трансгранично здравно обслужване извън тези ограничения. Държавите-членки могат например да възстановяват допълнителни разходи, като разходи за настаняване и път или допълнителни разходи, направени от лица с увреждания, дори когато тези разходи не се възстановяват при здравно обслужване, предоставяно на тяхна територия“.

В жалбата се цитират и съображения 35, 37, 38 и 46, както и член 7, параграф 8, член 8, параграф 1 и 2, член 9, параграфи 1, 2 и 3 от Директива 2011/24/ЕС и се счита, че систематичното тълкуване на горните разпоредби обуславя извод, че без да изложи конкретни мотиви и да приведе осъществилите се факти под съответната правна норма, административният орган ограничил съществено правото на защита на заявителя, като формално отказал възстановяването на разходите за проведено лечение в чужбина.

Освен това, не било обсъдено дали здравното обслужване могло да бъде предоставено на територията на Република България в рамките на срок, който да бил обоснован от медицинска гледна точка. Изясняването на този въпрос било от съществено значение, с оглед разпоредбата на чл.80ж, ал.6 от ЗЗО.

По-нататък в жалбата се цитират и съображения 45 и 38 от Директива 2011/24/ЕС, като се сочи в тази връзка и практика на ВАС.

На следващо място, нямало данни искането на Б.-Д. да било разгледано от комисия, съобразно процедурата по чл.7 – 25 от Правилата за реда и работата на комисия за възстановяване извършени разходи. Цитират се и нормите на чл.80д, ал.1 и ал.3 от ЗЗО.

Счита се, че трансграничното здравно обслужване е здравно обслужване, предоставено или предписано в държава-членка на ЕС, различна от държавата членка по осигуряване, като правото то да бъде предоставено не включвало хипотезите, изброени в чл.80д, ал.4 във връзка с чл.4, ал.1 от Наредба № 5/2014г.

По тези съображения се иска отмяна на оспорения административен акт и присъждане на разноски по делото.

Ответникът – Управителна НЗОК, чрез процесуален представител, в съдебно заседание моли жалбата да бъде отхвърлена. В писмен отговор излага подробни съображения за неоснователност на оспорването, поради което жалбата следвало да бъде отхвърлена.

Административен съд – [област], като прецени доказателствата по делото, доводите и възраженията на страните, приема за установено от фактическа страна следното:

На 17.10.2024г., М. Й. Б.-Д. е подала до управителя на НЗОК искане за издаване на предварително разрешение за последващо възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване в друга държава-членка на ЕС (съгласно чл.20, ал.1 от Наредба №5 от 21.03.2014г.), заведено в НЗОК под вх.№Е112-02-25/21.10.2024г. (л.15). Искането е във връзка с възстановяване на разходи за имунотерапия с дендритни клетки, което ще бъде проведено в Лаборатория [Наименование]д-р Б. Г. (в Отделение по онкология и терапия с дентритни клетки).

Към искането М. Б.-Д. приложила декларация съгласно чл. 20, ал.4, т.3 от Наредба № 5 от 21.03.2014г., уведомление за обработване на лични данни, както и документи относно медицинските услуги в [държава]: Ваучер за организация на програма за медицински услуги от МедЕксперт Консултинг ГмбХ по поръчка №278442 от дата 11.10.2024г. (л.20, 73, 144); Фактура ВПН-23880 от 10.10.2024г. с посочение основание – плащане за лечение и обслужване от МЕд Експерт Консултинг съгласно оферта № 278442 за сумата 33 856 евро (л.23, 75, 139); Информационно писмо за организация на програма за медицински услуги от МедЕксперт Консултинг ГмбХ съгласно оферта №278442 от дата 14.10.2024г. (л.25, 77, 85, 135, 193), в която е предвидено посещение на Б.-Д. на 28.10.2024г., 29.10.2024г. и 05.11.2024г. – дата на имунотерапия с дендритни клетки [Наименование], в Лаборатория [Наименование]д-р Б. Г., Отделение по онкология и терапия е дентритни клетки, [населено място] ам Рейн, [държава].

От представени преписи на документи на чужд език(л.135-165), ведно с преводите им на български език(л.196-л.236 и л.250) се установява, че предложената на Б.-Д. терапия е започнала/осъществена и че за нея е било направено плащане от последната.

Към искането М. Б.-Д. приложила и медицински документи, сред които:Епикриза на М. Й. Б.-Д. от гинекологично отделение на МБАЛ „Доверие“, [населено място] (л.40), с данни от хоспитализация в периода 07.02.2024г. – 10.02.2024г., вкл. данни от проведени в същия период лабораторни изследвания, и диагноза: Стеатозис хепатис. Ту ректосигмоидитис С19. Гастродуоденитис хроника ерозива К29.3. Аасцитес [Наименование]; Епикриза на М. Й. Б.-Д. от отделение по Гинекология на МБАЛ „Доверие“, [населено място] (л.29), с данни от хоспитализация в периода 14.02.2024г. – 26.02.2024г., вкл. данни от проведени в същия период лабораторни изследвания, с окончателна диагноза [Наименование] [интернет адрес] [Наименование]; Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по хематология №1239/22.03.2024г. (л.35, 87) за пациента М. Й. Б.-Д. с посочена в него диагноза: злокачествено новообразувание на правото черво, с дата на диагнозата 15.02.2024г., и взето решение за терапевтична стратегия, а именно: химиотерапия, прицелна терапия, симптоматично и палиативно лечение;Епикризи на М. Й. Б.-Д. от Отделение по медицинска онкология Университетска болница „Софиямед“, [населено място] (л.42-44), с данни от хоспитализации в периода 09.08.2024г. – 11.08.2024г. и 23.08.2024г. – 25.08.2024г., вкл. данни от проведени в същия период лабораторни изследвания, с диагноза: „№3291-3302/23 – ниско диференциран аденокарцином с разпространена пръстеновидно клетъчна компонента от дебелочревен произход. Туморът ангажира апендикс, оментум и яйчник. [Наименование]див тип“;Етапна епикриза на М. Й. Б.-Д. от Онкологично отделение на Университетска болница „Софиямед“, [населено място] (л.46), с диагноза: „№3291-3302/23 – ниско диференциран аденокарцином с разпространена пръстеновидно клетъчна компонента от дебелочревен произход. Туморът ангажира апендикс, оментум и яйчник. [Наименование]див тип“;Епикриза на М. Й. Б.-Д. от Хирургично отделение УМБАЛ „Еврохоспитал“, [населено място] (л.52), с данни от хоспитализация в периода 13.09.2024г. – 17.09.2024г., вкл. данни от проведени в същия период лабораторни изследвания, и диагноза: Карциноматозис перитонеи , както и резултати от хистопатологично изследване.

На 30.10.2024г. е било проведено заседание на Специализирана постоянно действаща комисия в Централното управление на НЗОК за разглеждане на искания за издаване на разрешение за получаване на планово лечение извън държава-членка по пребиваване и за разглеждане на искания за издаване на предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване, на което е разгледано подаденото от М. Й. Б.-Д. искане, вкл. и представените от нея медицински документи, съдържанието на които е описано в съставения протокол от заседанието (л.62). Видно е от протокола, че комисията е преценила за необходимо да бъде изискана информация от дирекция „Методология на медицинските дейности и на денталните дейности (ММДДД), във връзка с изясняване на обстоятелството, дали предлаганото от чуждото лечебно заведение лечение (от LDG д-р Б. Г., Отделение по онкология и терапия с дендритни клетки, [държава]) попада в пакета медицински дейности, заплащани от НЗОК и по коя клинична пътека или клинична процедура то би могло да бъде остойностено в случай на издадено предварително разрешение за възстановяване на разходи. Протоколът за заседанието е подписан от председателя, двама заместник председатели и осем членове на комисията.

Последвало е съставяне на Докладна записка вх.№Е112-02-25/31.10.2024г. от председателя на комисията (л.71, 83), в която е обективирана молба до и.д. Директор на Дирекция „ММДДД“ за предоставяне на информация в 3-дневен срок, дали предлаганото от чуждото лечебно заведение лечение попада в пакета медицински дейности, заплащани от НЗОК и по коя клинична пътека или клинична процедура то би могло да бъде остойностено, в случай на издадено предварително разрешение за възстановяване на разходи.

В отговор на молбата, с писмо вх. № E112-02-25/31.10.2024г. (л.81) и.д. Директор на Дирекция „ММДДД“ е информирал председателя на комисията, че имунотерапия с дендритни клетки не е включена в пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

След получаване на писмото, на 08.11.2024г. комисията отново е провела заседание, на което е стигнала за заключението, че предлаганата терапия с дендритни клетки не присъства към настоящия момент в пакета медицински дейности, заплащани от НЗОК, съгласно чл.45, ал.1, т.1-14 от ЗЗО, и същата не попада в обхвата на здравните услуги, подлежащи на предварително разрешение, за които могат да бъдат възстановени разходите заплатени при трансгранично здравно обслужване, поради което не били налице предпоставките за издаване на предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване, предвидени в член 8, т.6, буква г) на Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011г. за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване. Протоколът от заседанието на комисията с №Е112-04-823/11.11.2024г. (л.89), е подписан от председателя, зам. председател и членове на комисията. Видно от протокола комисията е решила и предложила на управителя на НЗОК да бъде издаден отказ на М. Й. Б.-Д. за издаване на предварително разрешение за последващо възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване.

На 13.11.2024г. под вх.№Е112-12-25/13.11.2024г. (л.97) в НЗОК е заведено Мотивирано предложение на председателя на комисията относно подаденото М. Й. Б.-Д. искане, до управителя на НЗОК, в което са описани установените по случая фактически обстоятелства и извършените след подаване на искането действия от страна на комисията, вкл. е посочено становището на комисията за отказ за издаване на предварително разрешение за последващо възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване. Към мотивираното предложение е приложен проект на решение за отказ.

С оспореното в настоящото производство Решение № РД-Е112-184 от 15.11.2024г. на управителят на НЗОК, на основание чл.19, ал.7, т.2 от ЗЗО и във връзка с прилагане на член 7 и член 8 от Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011г. за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, транспонирана с Наредба № 5 от 21.03.2014г., и протокол №Е112-04-823/11.11.2024г. на специализираната комисия в ЦУ на НЗОК съгласно чл.22, ал.1 от Наредба № 5 от 21.03.2014, на М. Й. Б.-Д. е отказано издаване на предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване за „имунотерапия с дендритни клетки LANEX – DC“, в LDG д-р Б. Г., Отделение по онкология и терапия с дендритни клетки, [държава], съгласно представена оферта и план за лечение.

Жалбата срещу решението е депозирана в съда на 26.11.2024г. и заведена с вх.№ 8244 от същата дата.

При така установеното от фактическа страна, се налагат следните правни изводи:

Жалбата е насочена срещу годен за обжалване административен акт, от лице с правен интерес и е подадена в законоустановения срок по чл.149, ал.1 от АПК.

Не е спорно между страните по делото и се установява от представените доказателства (л.135-165), че предложената на Б.-Д. терапия в [държава] е осъществена и че за същата било извършено плащане от последната, т.е. налице е правен интерес от оспорване на процесното решение не само от лицето спрямо което е осъществено лечение, но и от неговите наследници. Правото на жалба е упражнено приживе, смъртта на депозиралото жалбата лице е настъпила след образуване на съдебното производство, участието на едно лице в материално правоотношение се наследява, като в наследството на починалото лице се включват притежаваните от него имуществени права, както и вземанията му и в случая са налице правоприемници на починалата страна – жалбоподател по делото, с участието на които може да продължи съдебното производство. В допълнение следва да се посочи и че самата Наредба № 5 от 21.03.2014г., допуска в чл. 7, ал.6 и чл.7, ал.7, т.6 възможност заявление за възстановяване на разходи за осъществено трансгранично здравно обслужване, макар и в случаите на осъществени извънболнични здравни услуги, да бъде депозирано от наследника на ползвалото лечението и впоследствие починало лице. Предвид това и по аргумент за същото е допустимо и при настъпила смърт в хода на образуваното съдебно производство по оспорване на акт за отказ за възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване, по реда на чл. 227, от ГПК, вр. с чл. 144 от АПК производството по делото да бъде продължено от наследниците.

Следователно жалбата е допустима. Разгледана по същество е основателна.

Оспореното решение изхожда от компетентен орган – Управител на НЗОК, който съгласно чл.25 от Наредба № 5 от 21.03.2014г. има правомощия да издава решение от вида на процесното.

Решението е обективирано в писмена форма. В същото са посочени фактически и правни основания за издаване, които обаче не изпълняват изискването на закона за мотивиране на акта.

Съгласно чл. 80д, ал.1 от Закона за здравното осигуряване здравноосигурените лица имат право на достъп до безопасно и висококачествено трансгранично здравно обслужване независимо от начина на неговата организация, предоставяне и финансиране. Условията и реда за упражняване правото на трансгранично здравно обслужване се определят с Наредба на Министъра на здравеопазването - чл.80е, ал.4 от ЗЗО, с която на основание чл. 80ж, ал.1 се определят и здравните услуги за които за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване се изисква предварително разрешение, както и условията и реда за даването му.

В съответствие с посочените разпоредби от Министъра на здравеопазването е издадена Наредба № 5 от 21.03.2014г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване.

В чл. 19, ал.1 от Наредбата е посочено, че на предварително разрешение за възстановяване разходите за трансгранично здравно обслужване подлежат здравните услуги, лекарствените продукти и медицинските изделия, посочени в приложението към с.н.а. В чл. 25, ал.1 от Наредбата е посочено, че в срок до 1 месец от подаване на искането и документите по чл. 20, и чл. 23,ал.1 , управителят на НЗОК, по предложение на специализираната комисия по чл. 22, ал.1 дава предварително разрешение за възстановяване на разходи за предоставено здравно обслужване в друга държава членка. Основанията, поради които управителят на НЗОК може да откаже да даде предварително разрешение са изброени в чл. 25, ал.2 т.1-т.4 от Наредбата, а в ал. 3 случаите в които Управителят на НЗОК не може да откаже да даде предварително разрешение.

Посочените в решението мотиви са неясни и не съответстват на така посочената нормативна уредба. На първо място, от съдържанието на решението не става ясно дали в случая отказът се дължи на това, че процесното лечение не попада в обхвата на здравните услуги подлежащи на предварително разрешение, т.е. не попада в хипотезата на чл. 19, ал.1 и приложението към същата норма на Наредба № 5 от 21.03.2014г., или макар да попада, тази терапия не е включена в пакета здравни дейности финансирани от НЗОК. В тази насока в оспорения акт липсват всякакви разяснения, а горните изводи са посочени декларативно. С оглед съдържането на посочените от ответника разпоредби на чл.45, ал.1, т.1-14 от ЗЗО не може да се изгради ясна представа за това дали терапията на лицето не подлежи на заплащане от бюджета на НЗОК. Изводът на административния орган за това не е еднозначен, тъй като според чл.45, ал.1, т.3 от ЗЗО, националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване, а предложеното лечение от LDG д-р Б. Г., Отделение по онкология и терапия с дендритни клетки, несъмнено попада в тази категория помощ. Хипотезите от т.1 до т.14 на ал.1 от чл.45 на ЗОО не са конкретни, респ. предполагат различни тълкувания с оглед характеристиките на всеки конкретен случай. В този смисъл е необходимо да се посочва недвусмислено, съответно и да се обсъжда и изследва преди вземане на крайно решение, дали спецификите на случая го характеризират като попадащ сред медицинската помощ, за която НЗОК следва да заплати.

Липсват съображения защо ответникът счита, че при това положение лечението попада не попада в хипотезата на чл. 19, ал.1 от Наредба № 5 и приложението към същата. За да е надлежно мотивиран един административен акт в тази насока и с оглед спецификата на режима за предварително разрешение и осъществяване лечебна дейност изобщо, е било необходимо органът ясно и непротиворечиви да изложи съображенията си, поради които счита че лечението с дендритни клетки не попада в нито една от хипотезите на т.I-т.V от приложението към Наредбата.

Наред с това ответникът не е съобразил и че пакета от здравни дейности гарантиран от НЗОК е предмет на Наредба № 9 от 10.12.2019 г., в която ясно са изброени кои конкретно дейности са финансират от НЗОК. В случая препращане към процесната наредба и доводи поради които се счита,че същата е неприложима, респ. процесното лечение не попада в обхвата й отново липсват. Липсата на съображения в процесното решение в коментирания смисъл лишават адресата му, а и съда от възможността да бъдат разбрани реалните причини за направените от органа изводи.

Мотивите на крайния административен акт могат да бъдат изложени отделно от последния и не е необходимо да съвпадат по време с издаването му, като е възможно те да предхождат постановяването на акта и да се съдържат в други документи. В случая такива подготвителни документи, от които адекватно да би могло да бъде установено какви конкретно са съображенията за отказ на органа не са налице. В първия протокол на специализираната действаща комисия мотиви за отказ безспорно не се съдържат, предвид че членовете й са преценили за необходимо да съберат допълнителни становища по случая, а във втория протокол и в мотивираното предложение на председателя на същата комисия мотивите са идентични като тези посочени в оспореното решение. Докладната записка на и.д. директор на Дирекция“ММДДД“ – длъжностно лице подчинено на ответника, също не спомага за изясняване на това обстоятелство, предвид че отново единствено под формата на декларативно изявление е посочено, че имунотерапията с дендритни клетки не е включена в пакета здравни дейности гарантиран от бюджета на НЗОК. Наред с това мотивираното предложение на председателя на специализираната комисия от 13.11.2024г. по никакъв начин не спомага за изясняване на действителната воля на органа предвид, че в същото от една страна е предложено на органа да постанови отказ за предварително разрешение за последващо възстановяване на разходи, а от друга страна е направено предложение за издаване на решение прекратяващо производството.

Със съображение 34 от транспонираната в Наредба №5 от 21.03.2014г. Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 2011 г. за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване (Директива 2011/24/ЕС), е въведен като основен принцип, че „Държавите-членки по осигуряване следва да предоставят на пациентите правото да получат в друга държава-членка най-малко същите обезщетения като предвидените в законодателството на държавата-членка по осигуряване. Ако в списъка с обезщетенията не е посочен точно прилаганият метод на лечение, но са определени видовете лечение, държавата-членка по осигуряване не може да откаже предварително разрешение или възстановяване на разходите с аргумента, че методът на лечение не се прилага на нейна територия, а следва да прецени дали исканото или полученото трансгранично лечение съответства на обезщетенията, предвидени в нейното законодателство. Фактът, че задължението за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване по настоящата директива е ограничено до лечението, включено в обезщетенията, на които пациентът има право в рамките на своята държава-членка по осигуряване, не изключва възможността държавите-членки да възстановят разходите за трансгранично здравно обслужване извън тези ограничения.Държавите-членки могат например да възстановяват допълнителни разходи, като разходи за настаняване и път или допълнителни разходи, направени от лица с увреждания, дори когато тези разходи не се възстановяват при здравно обслужване, предоставяно на тяхна територия“. В съображение 35 Директива 2011/24/ЕС е предвидено, че „…единствената цел на разпоредбите относно предварителното разрешение и възстановяването на разходите за здравно обслужване, предоставено в друга държава-членка, следва да бъде да се позволи упражняването на свободата на предоставяне на здравно обслужване на пациентите и да се премахнат неоснователните пречки пред тази основна свобода в държавата-членка по осигуряване на пациента...“, а в съображение 37 от посочената директива е записано, че „Държавите-членки могат да запазят общите условия, критериите за допустимост и регулаторните и административните формалности за ползване на здравно обслужване и възстановяване на разходите за здравно обслужване, като например изискването за преглед при общопрактикуващ лекар преди преглед при специалист или преди получаването на болнични грижи, и във връзка с пациенти, търсещи здравно обслужване в друга държава-членка, ако тези условия са необходими, пропорционални на целта и не са произволни или дискриминиращи. Това може да включва преценка от здравен специалист или работещо в сферата на здравеопазването лице, предоставящо услуги в рамките на законоустановена система за социална сигурност или на националната система на здравеопазване на държавата-членка по осигуряване, като например общопрактикуващ лекар или лекар, предоставящ първична медицинска помощ, при когото пациентът е регистриран, ако това е необходимо за определяне на индивидуалните права на здравно обслужване на пациента. Поради това е целесъобразно да се изисква посочените общи условия, критерии и формалности да се прилагат по обективен, прозрачен и недискриминиращ начин и да са предварително известни, да се основават на първо място на медицински съображения и да не налагат допълнителна тежест на пациентите, търсещи здравно обслужване в друга държава-членка, в сравнение с пациентите, лекувани в собствената им държава-членка по осигуряване, както и решенията да се вземат възможно най-бързо…“ Поред съображение 38 от директивата „Предвид съдебната практика на Съда, обуславянето на поемане на разходите за здравно обслужване, предоставено в друга държава-членка, от законоустановената система за социална сигурност или националната система на здравеопазване от наличието на предварително разрешение, е ограничаване на свободното движение на услуги. Следователно, като общо правило, държавата-членка по осигуряване следва да не налага условието за предварително разрешение за поемане на разходите за здравно обслужване, предоставено в друга държава-членка, когато при предоставянето му на нейна територия разходите за това обслужване биха били поети от нейната законоустановена система за социална сигурност или национална система на здравеопазване.“, а според съображение 46 от директивата „При всяко положение, ако държава-членка реши да установи система за предварително разрешение за поемането на разходи за болнични или специализирани грижи, предоставени в друга държава-членка в съответствие с разпоредбите на настоящата директива, разходите за такива грижи, предоставени в друга държава-членка, също следва да бъдат възстановени от държавата-членка по осигуряване до размера на разходите, които биха били поети, ако същото обслужване е било предоставено в държавата-членка по осигуряване, без да се превишават действителните разходи за полученото лечение.“.

Съгласно член 7, параграф от Директива 2011/24/ЕС „Държавата-членка по осигуряване не може да обуслови възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване от предварително разрешение, освен в случаите по член 8“, а съгласно член 8 „1. Държавата-членка по осигуряване може да предвиди система на предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване, съгласно настоящия член и член 9. Системата на предварително разрешение, включително критериите и тяхното прилагане, както и индивидуалните решения за отказ по искане за предварително разрешение, се ограничават до необходимото и пропорционалното на поставената цел и не могат да представляват средство за произволна дискриминация или необоснована пречка за свободното движение на пациенти. 2. Здравното обслужване, за което може да се изисква предварително разрешение, е ограничено до здравно обслужване, което: а) е зависимо от изисквания за планиране, свързани с целта за гарантиране на достатъчен и постоянен достъп до балансиран спектър от висококачествено лечение в съответната държава-членка или с желанието за контролиране на разходите и избягване, доколкото е възможно, разхищението на финансови, технически и човешки ресурси, и: i) включва настаняване на въпросния пациент в болница поне за една нощувка; или ii) налага ползването на високоспециализирана и свързана със значителни разходи медицинска инфраструктура или медицинско оборудване; б) включва лечение, което излага пациента или населението на особен риск; или в) е предоставено от доставчик на здравно обслужване, който в отделни случаи би могъл да предизвика сериозни и конкретни съмнения за качеството или безопасността на обслужването, с изключение на здравно обслужване, за което се прилага законодателството на Съюза, гарантиращо минимално ниво на безопасност и качество в целия Съюз. Според член 9, параграфи 1 – 3 от Директива 2011/24/ЕС „Държавата-членка по осигуряване гарантира, че административните процедури относно ползването на трансгранично здравно обслужване и възстановяването на разходите за здравно обслужване, направени на територията на друга държава-членка, се основават на обективни, недискриминационни критерии, които са необходими и пропорционални на поставените цели. Всички административни процедури от вида, посочен в параграф 1, са леснодостъпни и информацията, свързана с подобни процедури, се оповестява публично на подходящо равнище. Тези процедури трябва да могат да осигурят обективното и безпристрастно обработване на исканията. Държавите-членки определят разумни срокове за обработване на исканията за трансгранично здравно обслужване и предварително ги оповестяват публично. При разглеждането на искания за трансгранично здравно обслужване държавите-членки вземат предвид: а) конкретното здравословно състояние; б) спешността и индивидуалните обстоятелства.“.

Тълкуването на всички тези разпоредби формира извода, че неизлагането на конкретни мотиви, респ. и несъотнасянето на фактите към съответните им правни норми, води до съществено ограничаване на правото на защита на заявителя, тъй като на практика това означава постановяване на формален отказ за издаване на предварително решение за възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване. В тази насока член 9, параграф 4 от Директива 2011/24/ЕС ясно въвежда изискването, че „Държавите-членки гарантират, че индивидуалните решения по отношение на ползването на трансгранично здравно обслужване и възстановяването на разходите за здравно обслужване, направени на територията на друга държава-членка, са надлежно обосновани и подлежат на преразглеждане във всеки отделен случай и могат да бъдат оспорвани по съдебен ред, което включва вземането на привременни мерки“.

Освен това, в оспореното решение липсват мотиви относно това, дали здравното обслужване на М. Б.-Д. не можело да бъде предоставено на територията на Република България в обоснован от медицинска гледна точка срок, въз основа на обективна медицинска оценка на здравословното й състояние, историята и вероятното развитие на заболяването й, степента на болка и/или естеството на увреждането на пациента към момента на подаване на искането за разрешение, както е предвидено в чл.80ж, ал.6 от ЗЗО и чл.25, ал.3 от Наредба №5 от 21.03.2014г.

Изложеното във връзка с това възражение в писмения отговор на жалбата, не се споделя, тъй като, както вече се посочи, ясни и конкретни мотиви за това дали здравната помощ попада в пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, не са налице.

Текущото здравословно състояние на пациента, както и възможностите му за лечение в [държава] и сроковете за това, вероятното развитие на заболяването, степента на болка и/или естеството на увреждането му към момента на подаване на искането за издаване на предварително разрешение, изобщо не са обсъдени в акта. Липсват и данни да е било обсъждано къде конкретно на територията на Република България, с каква успеваемост се лекуват заболявания, идентични с това на М. Б.-Д., и дали ако се лекуват с други методи (различни от предложения и приложен с случая) това би увеличило шансовете за справяне с болестта. Тези обстоятелства не са били предмет на обсъждане и от специализираната комисия, преди за се издаде процесния акт (в този смисъл вж. Решение № 7108 от 11.06.2021г. на ВАС по адм. д. № 3769/2021г.).

Спазването на изискването за мотивировка на акта е гаранция за законосъобразност на същия, тъй като неизлагането на съображения защо административният орган е издал съответния акт от една страна не дава възможност на засегнатите от акта лица да разберат по каква причина срещу тях са въведени неблагоприятните последици на акта и оттук да осъществят адекватно защитата си срещу него, а от друга страна препятства възможността съда да осъществи необходимия контрол за законосъобразност на решението. Изискването за мотивировка не е самоцелно. Фактическите основания за издаване на акта следва да са конкретни и да са относими към приложимото материално право, а когато акта е издаден по искане на адресата, т.е. издаването му не е предоставено на преценката на административния орган, както е и в конкретния случай, то мотивите следва да кореспондират с искането, поради което в тях трябва да е ясно изразено становището на административния орган по основателността на отправената претенция на съответното лице.

Изложеното до тук обуславя и извод за неспазване на административнопроизводствените правила.

Административният акт е издаден в хода на процедура по Раздел ІV от Наредба № 5 от 21.03.2014г. В хода на същата подаденото от М. Й. Б.-Д. искане е било разгледано от специализирана комисия, която е проверила предпоставките за допустимост по чл.10, ал.1, т.1 – 3, съобразно чл.22, ал.1 от посочената наредба и е предложила издаване на обжалвания акт. Фактът, че коментираните по-горе обстоятелства относно мотивите на административния акт не са били обсъждани в решението обосновават и извода, че същите, или поне една част от тях, не са били изследвани. Това означава, че актът е издаден без преди това да се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая, в нарушение на предвиденото в чл.35 от АПК.

На следващо място, относно преценката за съответствието на оспорения акт с материалния закон съдът намира следното:

Съгласно чл.20, ал.1 от Наредба№ 5 от 21.03.2014г. за получаване на предварително разрешение за последващо възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване в друга държава членка лицата подават в ЦУ на НЗОК или в съответната районна здравноосигурителна каса искане по образец, утвърден от управителя на НЗОК.

Според Управителят на НЗОК отказва да даде предварително разрешение, когато: 1. съгласно заключението на медицински специалист пациентът ще бъде изложен на риск за неговата безопасност, който не може да бъде смятан за медицински обоснован предвид възможната полза за пациента от търсеното трансгранично здравно обслужване; 2. може да се предположи с относителна сигурност, че населението ще бъде изложено на съществен риск за неговата безопасност в резултат на трансграничното здравно обслужване; 3. ако здравното обслужване се предоставя от лечебно заведение, което предизвиква сериозни и конкретни съмнения относно спазването на стандартите и насоките за качество на обслужването и безопасност на пациентите, включително разпоредбите относно надзора, независимо дали тези стандарти и насоки са предвидени в законови или подзаконови разпоредби или посредством системи за акредитиране, създадени в държавата членка по местолечение; 4. здравното обслужване може да бъде предоставено на територията на Република България в рамките на срок, който е обоснован от медицинска гледна точка, като се отчита настоящото здравословно състояние и вероятното развитие на заболяването на пациента.

От прегледа на административната преписка по издаване на оспорения акт, не се установява някоя от посочените хипотези да е била налице в случая, а и мотиви за наличието на някое от тези основания само при наличие на които, според приложимата наредба, може да бъде постановен отказ, не са изложени в административният акт. Не е посочено и как тези основания се съотнасят към изложените в решението мотиви за отказ. В оспореното решение и подготвителните документи по издаването му не е обсъдено и дали е налице хипотезата на чл. 25, ал.3 от Наредба № 5, при наличие на която дори при наличие на предпоставките на чл. 25, ал.2, т.1 - т.4 управителят на НЗОК не може да откаже да даде предварително разрешение.

Предвид изложеното жалбата се явява основателна, а оспореното решение като издадено при наличието на отменителни основания по чл. 146, т.2, т.3 и т.4 от АПК подлежи на отмяна.

Тъй като естеството на случая не позволява решаването на въпроса от съда по същество, преписката следва да върне на административния орган за ново произнасяне, при съобразяване задължителните указания на съда по тълкуването и прилагането на закона.

При този изход на спора основателна се явява претенцията на жалбоподателите за присъждане на разноски по делото в доказания и поискан по делото, съгласно представен списък по чл. 80 от ГПК, размер от общо 1820 лева, от които 30 лева внесена ДТ, 1200 лева заплатен адвокатски хонорар и разходи по извършване на преводи на документи за целите на производството от общо 590 лева.

Водим от което, съдът

РЕШИ :

ОТМЕНЯ Решение № РД-Е112-184 от 15.11.2024г. на Управителя на НЗОК

ВРЪЩА преписката на Управителя на НЗОК за ново произнасяне по подаденото М. Й. Б.-Д. искане вх.№ Е112-02-25 от 21.10.2024г. по описа на НЗОК, съобразно дадените в мотивите на решението указания на съда по тълкуването и прилагането на закона.

ОСЪЖДА НЗОК да заплати на Т. Г. Д., Н. Т. Д. и Г. Т. Д. разноски по адм.дело № 1256 по описа на АдмС-[област] за 2024г. в размер на 1820 лева.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред ВАС, в 14 -дневен срок от съобщаването му на страните.