Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 189
гр. Сливен, 27. 08. 2020 г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД – СЛИВЕН, в публично заседание
на двадесети август, две
хиляди и двадесета
година, в състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: ГАЛЯ
ИВАНОВА
При участието на секретаря Ваня Костова, като разгледа
докладваното от административния съдия административно
дело № 37 по описа на съда за 2020 година, за да се произнесе, съобрази следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл.
Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл. 59, ал. 13 от Закона
за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по жалба от „Многопрофилна
болница за активно лечение /МБАЛ/ „Хаджи Димитър““ ООД с ЕИК: ***, със седалище
и адрес на управление: гр. Сливен, ул. „Димитър Пехливанов“ № 5, представлявано
от у. П.М.П., подадена против Заповед за налагане на санкция № РД-09-15 от 09.01.2020
г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Сливен,
с която на МБАЛ “Хаджи Димитър” ООД – Сливен, е наложена санкция: частично
прекратяване на договор № 200474 от 22.05.2018 г. по Клинична пътека /КП/ № 124
„Оперативно лечение на хронична съдова недостатъчност във феморо-поплитеалния
и аксило-брахиалния сегмент“.
В жалбата си оспорващият твърди, че оспорената заповед
е незаконосъобразна, поради неспазване на установената форма и противоречие с
материалноправни разпоредби. Излага съображения, че: от процесната заповед не е
ясно кои разпоредби на закона е нарушило лечебното заведение; в конкретния
случай са изпълнени всички индикации за хоспитализация, извършени са
необходимите диагностични процедури, извършена е основна оперативна процедура в
договорения обем и сложност и според изискванията на утвърдения медицински
стандарт. Моли оспорената заповед да бъде отменена. Претендира разноски.
В съдебно заседание оспорващият, редовно призован, се
представлява от упълномощен процесуален представител, който поддържа жалбата и
моли да бъде уважена. В представени
писмени бележки излага съображения в подкрепа на твърденията си за
незаконосъобразност на оспорената заповед.
Административният орган, редовно призован, се
представлява в съдебно заседание от упълномощен процесуален представител, който
оспорва жалбата като неоснователна и моли да бъде отхвърлена. Счита, че: от
събраните по делото доказателства не е потвърдено категорично, че процесната
дейност действително
е извършена от лечебното заведение, тъй като е налице противоположност между
документацията, която се намира в лечебното заведение, и показанията на
пациентката, при която операцията е извършена с местна упойка; от приетата по
делото експертиза има само едно обосновано предположение. В представено писмено
становище излага съображения в подкрепа на твърденията си за законосъобразност
на оспорената заповед.
Административният съд, след като обсъди и прецени
наведените в жалбата доводи, становищата на страните и събраните по делото
относими към спора доказателства, приема за установено от фактическа страна
следното:
На 22.05.2018 г. в гр. Сливен, между НЗОК, представлявана
от Директора на РЗОК – Сливен, като възложител, и МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД, като
изпълнител, е сключен Договор № 200474 от 22.05.2018 г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки, който съгласно чл. 62 от договора е за срока на
действие на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г. /НРД
за МД за 2018 г./ и е в сила до приемането на нов или при промяна на действащия
НРД. НРД за МД за 2018 г. е в сила от 01.04.2018 г. до 01.01.2020
г. Договорът с лечебното заведение е сключен, на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО
и в съответствие с НРД за МД за 2018 г. С договора изпълнителят се е задължил да оказва на
здравно осигурени лица /ЗОЛ/, а възложителят се е задължил да заплаща оказаната
медицинска помощ по подробно описани в договора клинични пътеки. В договорените
клинични пакети, съгласно чл. 1 от договора, е включена и: Клинична пътека №
124 – Оперативно лечение на хронична съдова недостатъчност във феморо-поплитеалния и аксило-брахиалния
сегмент.
Със Заповед № РД-09-1062 от 20.11.2019 г. на Директора на РЗОК– Сливен, на
основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, е наредено да бъде извършена проверка от 20.11.2019 г. до
29.11.2019 г. на МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД
по изпълнение на договор № 200474 от 22.05.2018 г., със задача на
проверката: дейността на лечебното заведение по КП при ИЗ № 8343 / 2019 г. на А.А.Б.. Със заповедта проверката е възложена на д. К. Т. Б. и
Д. Д. Н. – к. в РЗОК – Сливен. Заповедта е връчена на лечебното заведение на 21.11.2019
г.
Заповедта за извършване на проверка е издадена от З. д.
на РЗОК Сливен Д. С., съгласно Заповед № РД-09-915 от 30.09.2019 г. на
Директора на РЗОК Сливен, с която на З. д. на РЗОК Сливен Д. С. е възложено да
замества Директора на РЗОК Сливен по време на отсъствието му и да изпълнява
всички права и задължения на директора, съгласно действащото законодателство.
Видно от Болничен лист за временна неработоспособност № Е20182116112, издаден
на 18.11.2019 г. от д. А. К. АСИМП по р. – гр. Сливен, Д. на РЗОК Сливен А. А.
В. е в отпуск от 18.11.2019 г. до 22.11.2019 г.
Въз основа на горепосочената заповед за проверка, от
определените к. е извършена възложената проверка, констатациите от която са
отразени в Протокол № РД-13-05-170 от 29.11.2019 г. В протокола са направени
следните констатации: При проверка на медицинската документация на ИЗ е
констатирано, че: пациентката Б. е хоспитализирана по спешност на 13.08.2019 г.
в МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД по КП № 124; насочваща, приемна и основна
окончателна диагноза при дехоспитализацията: а.-в. ф.,
придобита - МКБ код I 77.0.; придружаващо заболяване: е.-А46; на 13.08.2019 г.
е извършено ДСГ изследване №393 Диагностичен ултразвук на пeриферна
съдова система и установена A-V малформация със завихряне на кръвта; на 14.08.2019 г. пациентката е
оперирана, отразено в оперативен протокол № 356, с описание на хода на
операцията: почисти се щателно оперативното поле, направи се надлъжен разрез в
средната трета на дясна подбедрица задно, установиха
се дилатирани артериални и венозни съдове по хода на
VSMD, клампираха се, след това се прерязоха
и лигираха съдовете, анастомозиращи
с основните артериални и венозни съдове, проверка за кървене и хемостаза, шев на подкожие,
направиха се интрадермални шевове, стерилна
превръзка, кръвозагуба 30 мл.; след протекъл гладък следоперативен период и
клинично подобрение, афебрилна и с първично
зарастваща рана, ЗОЛ е дехоспитализирана на
16.08.2019 г. /т. 2 от Протокола/; При проведена анкета с пациентката Б.,
същата е споделила, че при хоспитализацията й в МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД не е правена
операция на десния крак /т. 3 от Протокола/; При извършена от проверяващия екип
проверка на състоянието на двата долни крайника на пациентката, проверяващият
екип не е установил оперативен белег от извършена операция /т. 4 от Протокола/.
Въз основа на направените констатации, проверяващите са приели, че: ЗОЛ Б. е
била хоспитализирана в „МБАЛ „Хаджи Димитър“ ООД през периода 13.08.2019 г.- 16.08.2019
г. и не е била оперирана, а лекувана заради е. консервативно; Пациентката не е
имала индикации за хоспитализация по КП № 124; изпълнителят на болнична
медицинска помощ /ИБМП/ не е предоставил на пациентката медицинска помощ по вид
и обем в съответствие с договорената такава и е отчел и получил заплащане за
неизвършена дейност; ИБМП е нарушил условията и реда за оказване на болнична
медицинска помощ, като не е спазил и индикациите за хоспитализация на КП, и в
процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента не е приложил
утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в
клиничната пътека; Нарушени са: чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3, във връзка са чл.
45 и чл. 46 от ЗЗО; чл. 27, чл. 30, т. 1, т. 2, чл. 272, ал. 1, т. 1, чл. 277,
чл. 286, т. 6а, чл. 343, чл. 345, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2018 г.; чл. 1, ал.
11, чл. 5, т. 1 и т. 2, чл. 10, ал. 1, т. 1, чл. 12, чл. 23, чл. 25, ал. 1, т.
3 от ИД № 200474 от 22.05.2018 г. Протоколът е връчен на лечебното заведение на
29.11.2019 г. В същия се съдържа указание, че изпълнителят на медицинска помощ
– обект на проверката, има право да даде писмено становище пред директора на
РЗОК по направените в протокола констатации в 7-дневен срок от връчването му.
Неразделна част от протокола са: копие на ИЗ № 8343 /
2019 г.; Справки за хоспитализации и прегледи на пациентката; Анкета със ЗОЛ Б..
По направените от проверяващия екип в горепосочения
протокол констатации, оспорващото лечебно заведение е представило писмено
възражение, входирано в РЗОК Сливен на 06.12.2019 г.
С оглед направеното оспорване на констатациите в
протокола, спорът е разгледан от Арбитражна комисия, съгласно Заповед №
РД-09-1114 от 10.12.2019 г. на Директора на РЗОК Сливен. Изготвено е Арбитражно
решение № 21 от 16.12.2019 г. на Арбитражна комисия по чл. 75 от ЗЗО, с което
са потвърдени констатациите на контролните органи на РЗОК Сливен, отразени в
горепосочения протокол.
На 09.01.2020 г. от Директора на РЗОК – Сливен, е
издадена оспорената в настоящото производство Заповед за налагане на санкция №
РД-09-15, с която, на основание чл. 407, ал. 1, б. „б“ от НРД за МД за 2018 г.,
на МБАЛ “Хаджи Димитър” ООД – Сливен, е наложена санкция: частично прекратяване
на договор № 200474 от 22.05.2018 г. по КП № 124 „Оперативно лечение на
хронична съдова недостатъчност във феморо-поплитеалния
и аксило-брахиалния сегмент“. В заповедта е извършено
позоваване на гореописаните заповед за извършване на проверка, протокол и
арбитражно решение. В мотивите на заповедта са възпроизведени констатациите в
съставения Протокол РД-13-05-170 от 29.11.2019 г. и е счетено, че от извършената
проверка, проведената среща и анкета с пациентката, и цялата документация, е установено,
че лечебното заведение е отчело дейност по КП № 124, която не е извършена.
Прието е, че следва да се приложат разпоредбите на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „б“
от ЗЗО и чл. 407, ал. 1, б. „б“ от НРД за МД за 2018 г., и че нарушението не е
извършено при условие на повторност. Заповедта е издадена на основание чл. 20,
ал. 1, т. 4, чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „б“ и чл. 76, ал. 1 от ЗЗО, чл. 407, ал.
1, б. „б“ от НРД за МД за 2018 г. и чл. 64, ал. 2, т. 1 от Договор № 200474 от
22.05.2018 г.
Оспорената заповед е съобщена на лечебното заведение
на 10.01.2020 г. Жалбата срещу заповедта е входирана в деловодството на
административния орган на 21.01.2020 г.
Видно от съдържащите се в ИЗ документи, на 13.08.2019
г. пациентката Б. е подписала Информирано съгласие за медицински и хирургически
процедури, подписала е и Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка. В подписаното от
пациентката Информирано съгласие се съдържа текст, че пациентката разбира, че
съществуват рискове във връзка с определената при нейното конкретно състояние
процедура: оперативно лечение, и че анестезията крие допълнителни рискове и
опасности. В листа за предоперативна анестезиологична консултация и преценка пациентката е
декларирала, че е съгласна да бъде оперирана.
В приложения към ИЗ Оперативен протокол е отразена
операция на пациента Б. на 14.08.2019 г. от 08:00 ч. до 09:00 ч., с посочени:
операция, следоперативна диагноза, оперативен екип, като в описание на
операцията е отразено, че е направен надлъжен разрез в средна трета на дясна подбедрица задно.
В административната преписка се съдържа анкетен лист,
видно от който при проведена на 28.11.2019 г. в РЗОК Сливен Анкета с
пациентката Б., същата е заявила, че: подписите, поставени под медицинските и
финансови документи, са нейни; нямало е консултации с анестезиолог; нямало е
операция.
В хода на съдебното дирене е допусната до разпит в
качеството на свидетел пациентката по процесното ИЗ –
А.А.Б.. Свидетелят Б. дава показания, че по време на
лечението й през 2019 г. в МБАЛ „Хаджи Димитър” – Сливен, не й е извършвана
оперативна интервенция.
По делото е назначена, изслушана и приета, неоспорена
от страните, съдебно-медицинска експертиза, изготвена от вещото лице д. Д. Д. Ж.
със специалност „С. х.“, чието заключение съдът възприема като компетентно,
обосновано и безпристрастно. Вещото лице дава заключение, че: изискванията за
хоспитализация по КП № 124 при процесното ИЗ са изпълнени, както и са изпълнени
в пълен обем изискванията по КП № 124 при процесното ИЗ; на 13.08.2019 г.
пациентката Б. е имала а. р. в. с вероятно придобита а.-в. г., в. промени и в.
с в. характер, което е абсолютна индикация на х. с. болния да се предложи
хоспитализация по спешност с цел по оперативен път да се прекъсне възможността
за живото заплашваща /често смъртоносна/ б. е., и е в пълно съответствие с
индикациите за хоспитализация и лечение, описани в алгоритъма на КП № 124; извършени
са: оперативна процедура - Корекция на а.ф., и три диагностични процедури -
ултразвуково изследване, изследване на кръв и ЕКГ, насочени
към основната диагноза; правилно е съставен лечебно-диагностичен план; започнато
е медикаментозно лечение с антибиотици, флеботоници, антикоагуланти и обезболяващи; в предоперативната
подготовка, с оглед минимизиране на оперативния риск, са консултирани интернист
и анестезиолог; извършеното ултразвуково изследване установява з. к. в а.
разширение, което потвърждава е. опасност и необходимостта от оперативно
лечение; при извършения от вещото лице преглед на пациентката с ултразвук не се
установява а. р. а. м. със з. к. на дясната й подбедрица
и понеже такава п. не може да се самоизлекува и
изчезне, най-вероятно е предположението, че е била успешно отстранена по
оперативен път, като при пациентката вече една година няма клиника за такова
усложнение. Изслушано в открито съдебно заседание, проведено на 20.08.2020 г.,
вещото лице посочва, че: в оперативния протокол е описано, че направеният шев е
интрадермален или козметичен шев; белезите от такъв
шев са минимални, понякога незабележими; тъканите на десния крак на пациентката
са с много тежко изразени ф. промени, кожата е по-т., х., н. и много по-п.,
отколкото н. състояние на кожата; сред тези тъкани е много трудно да се
интерпретира има или няма оперативен разрез, но причината за операцията – а., която я е
имало, сега я няма; наличието на а. преди операцията се потвърждава от ултразвуковото
изследване, което е направено преди операцията, и от интраоперативната
находка.
Въз основа на установената по делото фактическа
обстановка, съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е допустима. Подадена е в предвидения в чл.
149, ал. 1 от АПК преклузивен срок, от надлежна страна, при наличие на правен
интерес и срещу индивидуален административен акт, който подлежи на съдебен
контрол за законосъобразност.
Разгледана по същество, жалбата е основателна.
Оспорената заповед е издадена от компетентен
административен орган, в изискуемата от закона форма, при липса на съществени
нарушения на административнопроизводствените правила, но е постановена в
противоречие с материалноправните разпоредби, което обуславя нейната
незаконосъобразност, по следните съображения:
Оспорената заповед е издадена от Директора на РЗОК -
Сливен, действащ при спазване на териториалните предели на правомощията си и в
рамките на предоставената му от закона материална компетентност по чл. 59, ал.
11 от ЗЗО.
Спазена е установената от закона форма – актът е
писмен и мотивиран. Посочени са фактическите основания за издаването му и
съответните правни основания. Мотивите на административния орган се съдържат,
както в самия акт, така и в документите, към които актът препраща и които се
намират в административната преписка, а именно: заповед за извършване на
проверка; протокол за извършена проверка, съставен от длъжностни лица по чл.
72, ал. 2 от ЗЗО; арбитражно решение на Арбитражна комисия по реда на чл. 75 от ЗЗО.
В административното производство по проверка дейността
на лечебното заведение по КП № 124 при процесното ИЗ, приключило с издаване на
оспорената заповед, не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените
правила. Оспореният административен акт е издаден след проверка от к. органи по
чл. 72, ал. 2 от ЗЗО – длъжностни лица от РЗОК, извършена въз основа на заповед
за извършване на проверка, издадена при условията на заместване от З. д. на
РЗОК Сливен. За резултатите от проверката е съставен Протокол, който е връчен
на оспорващото лечебно заведение. На лечебното заведение е предоставена
възможност за писмено становище по направените констатации пред Директора на
РЗОК в 7-дневен срок от връчването на протокола. По представеното от лечебното
заведение възражение е изготвено арбитражно решение, с което са потвърдени
констатациите, отразени в горепосочения протокол. Оспорената заповед е издадена
след произнасяне на арбитражната комисия.
В обобщение на изложеното, оспореният административен
акт е издаден от компетентен орган, в предвидената форма и при липса на
съществени нарушения на административнопроизводствените правила.
Но оспорената заповед е издадена в противоречие с
материалния закон.
Съгласно чл. 59, ал. 11, т. 1, „б“ от ЗЗО, Директорът на съответната РЗОК
прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ в случай на отчитане
на дейност, която не е извършена, от изпълнител на болнична медицинска помощ –
частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена
неизвършената дейност. В същия смисъл е и разпоредбата на чл. 407, ал. 1, б.
„б“ от НРД за МД за 2018 г., в която е предвидено, че Директорът на РЗОК налага
санкция „прекратяване на договора“ при отчитане на дейност, която не е
извършена, от изпълнител на болнична медицинска помощ – частично, за съответната
медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност.
Основният спорен въпрос между страните е дали е
извършена или не отчетената медицинска дейност по КП № 124 при процесното ИЗ №
8343 / 2019 г. на ЗОЛ А.А.Б.. За да приеме, че
отчетената дейност по КП не е извършена, административният орган се е позовал
на следните две обстоятелства: на проведена анкета с пациентката, в която
последната е заявила, че не й е правена операция, и на извършена от
проверяващия екип проверка на състоянието на двата долни крайника на
пациентката, при която проверяващият екип не е установил оперативен белег от
извършена операция.
С оглед установените по делото факти, преценени
поотделно и в тяхната съвкупност, съдът счита, че оспорващото лечебно заведение
е извършило отчетената дейност по КП № 124 при процесното ИЗ. За да направи
този извод, съдът съобрази съдържащите се в ИЗ документи и заключението на
изслушаната и неоспорена от страните съдебно-медицинска експертиза, извършена
от вещо лице със специалност „С. х.“. От приложените към ИЗ документи е видно,
че пациентката – ЗОЛ Б., е подписала Информирано съгласие за медицински и
хирургически процедури и Лист за предоперативна анестезиологична консултация, в които е декларирала, че разбира,
че съществуват рискове във връзка с определената при нейното конкретно
състояние процедура: оперативно лечение, и че е съгласна да бъде оперирана. ЗОЛ
Б. не е оспорила положените от нея подписи върху тези документи. Напротив,
заявила е при проведената в РЗОК анкета, че подписите, поставени под
медицинските и финансови документи, са нейни. При наличие на тези документи,
чиято автентичност не е оспорена, и при съобразяване с останалата медицинска
документация, съдържаща се в ИЗ, съдът счита, че административният орган
необосновано е кредитирал заявеното от пациентката при проведената анкета, че
не е била оперирана. По същите съображения съдът не кредитира показанията на
ЗОЛ Б., че не й е извършвана оперативна интервенция. Констатацията на проверяващия
екип, че не е установил оперативен белег от извършена операция, е
компрометирана от заключението на вещото лице, което е категорично, че белезите
от интрадермален шев са минимални, понякога
незабележими, а тъканите на десния крак на пациентката са с много т. изразени ф.
промени, като сред тези тъкани е много трудно да се интерпретира има или няма
оперативен разрез. От заключението на вещото лице е установено, че изискванията
по КП № 124 при процесното ИЗ са изпълнени в пълен обем от лечебното заведение:
спазени са индикациите за хоспитализация и лечение, описани в алгоритъма на КП
№ 124; извършени са оперативна процедура и три диагностични процедури, насочени
към основната диагноза; правилно е съставен лечебно-диагностичен план; започнато
е медикаментозно лечение. Заключението на вещото лице е обосновано и с
извършения от вещото лице преглед на пациентката с ултразвук, при който преглед
от вещото лице е установено, че причината за операцията– а., е била успешно
отстранена.
С оглед на изложеното, съдът счита, че
административният орган необосновано е приел, че отчетената медицинска дейност
по КП № 124 при процесното ИЗ не е извършена. Поради което в оспорената заповед
неправилно е счетено, че са налице основанията на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „б“
от ЗЗО и чл. 407, ал. 1, б. „б“ от НРД за МД за 2018 г. за частично
прекратяване на договора с изпълнителя на медицинска помощ, и незаконосъобразно
на лечебното заведение е наложена санкция – частично прекратяване на договора.
По изложените съображения, оспорената заповед е
незаконосъобразна и следва да бъде отменена.
С оглед изхода на спора и на основание чл. 143, ал. 1
от АПК, претенцията на оспорващия за присъждане на разноски е основателна до
размера на представените доказателства за направени такива, а именно за сумата
от 350 лева, от които: 50 лева – внесена държавна такса, и 300 лева – внесен
депозит за вещо лице. Видно от приложения по делото договор за правна защита и
съдействие, сключен на 13.05.2020 г. между оспорващия и упълномощения адвокат,
е уговорено адвокатско възнаграждение в размер на 360 лева, платимо по банков
път или в брой, но не са представени доказателства за извършено плащане на уговореното
възнаграждение. Липсва вписване за направено плащане в договора за правна помощ,
което вписване би имало характера на разписка за извършено плащане в брой.
Липсват и доказателства за плащане на възнаграждението по банков път.
Приложеният към писмените бележки Отчет по сметка е представен след
приключването на устните състезания. Наред с това от този отчет не може да се
направи обоснован извод, че сумата, платена на 13.05.2020 г., представлява
плащане на договореното между страните възнаграждение за защита по настоящото
дело.
Воден от гореизложеното и на основание чл. 172, ал. 2,
пр. 2 от АПК, Административен съд –
Сливен
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ по жалба на „Многопрофилна
болница за активно лечение „Хаджи Димитър““ ООД с ЕИК: ***, Заповед за налагане
на санкция № РД-09-15 от 09.01.2020 г., издадена от Директора на Районна
здравноосигурителна каса – Сливен, с която на „Многопрофилна
болница за активно лечение „Хаджи Димитър““ ООД е наложена санкция: Частично
прекратяване на договор № 200474 / 22.05.2018 г. по Клинична пътека № 124
„Оперативно лечение на хронична съдова недостатъчност във феморо-поплитеалния
и аксило-брахиалния сегмент“.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Сливен, да
заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение „Хаджи
Димитър““ ООД с ЕИК: ***, със седалище и адрес на управление: гр. Сливен, ул.
„Димитър Пехливанов“ № 5, представлявано от у. П.М.П., сумата от 350 /триста и петдесет/
лева, представляваща разноски по делото.
Решението може да се обжалва с касационна жалба пред
Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: