Р
Е Ш Е Н И Е № 280
гр.Стара Загора, 20.07.2020
год.
В И
М Е Т О Н А Н А Р О Д А
Старозагорският административен съд в публичното
заседание
на тридесети юни през
две хиляди и двадесета година в състав:
СЪДИЯ: ИРЕНА ЯНКОВА
при
секретаря Минка Петкова
и
в присъствието на прокурора като
разгледа докладваното от ИРЕНА ЯНКОВА
адм.дело № 392
по описа за 2019 год., за да се
произнесе, съобрази следното:
Производството
е с правно основание чл.145 и сл. от Административно- процесуалния кодекс /АПК/
във връзка с чл.76, ал.3 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и чл.152,
ал.1 от Национален рамков договор за денталните дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския зъболекарски съюз за 2018г /НРД 2018/.
Образувано
е по жалба от по жалба от „Групова практика за извънболнична първична дентална помощ“ /ГПИПДП/,
представлявана от д-р Т.Г.М., със седалище и адрес на управление гр. Стара
Загора, ул. „Генерал Столетов” бл. 20, вх.0, ет.1, ап.3 против Заповед за
налагане на санкции № РД-19-335/ 16.05.2019г. на Директора на РЗОК-Стара Загора,
с която е прекратен сключеният между
НЗОК и лечебното заведение договор № 241967/ 28.05.2018г. частично по отношение
на лекаря по дентална медицина доктор Т.Г.М.. В жалбата са изложени оплаквания
за незаконосъобразност на заповедта поради постановяването й в противоречие с
материалноправните разпоредби. Жалбоподателят поддържа, че назначените за
проверка лица по чл. 72, ал.2 от Закона за здравно осигуряване ЗЗО/ не
притежавали необходимата професионална компетентност за извършване на назначената
медицинска проверка, както и правно основание за извършване на прегледи по отношение на лицата Й.Ш.И. и С.С.С.. В
изготвения протокол при проверката липсвало отразяване с какви документи поканените за доброволно съдействие
лица са удостоверили своите твърдения. Оспорва описаните в заповедта декларации
и тяхната автентичност. Твърди, че всички отчетени от него дейности са
изпълнени. Невярно и неправилно било твърдението в пункт 1 от констатациите, че
бил допуснал нарушение на задължението да изисква представянето на документи за
самоличност съгласно НРД за ДД за 2018 г. Тава било задължение на осигурените
лица , а задължение на стоматолога било само да провери техния
здравноосигурителен статус. Неясно било твърдението, че отчетените от него
амбулаторни листи посочени в пункт 1, 2
и 3 от констативната част на заповедта липсвали на хартиен носител.
Необосновано административният орган бил игнорирал представената от него втора
декларация, подписано от законния представител на прегледаното лице. Необосновано
арбитражната комисия била потвърдила съдържащите се в протокола от 21.03.2019
година констатации. По тези съображения моли за отмяна на заповедта и
присъждане на направените по делото разноски.
Ответникът
– Директор РЗОК-Стара Загора, чрез процесуалния си представител юрисконсулт П.
оспорва жалбата като неоснователна. По съображения за формална и материална законосъобразност
на оспорената заповед моли да бъде потвърдена. Обосновава, че санкцията е
наложена за първо нарушение и договорът е прекратен частично по отношение на
д-р Т.М..
От събраните по делото доказателства
съдът установи следната фактическа обстановка:
Между
НЗОК и жалбоподателя лечебното заведение ГПИПДП, представлявано от д-р Т.М. ***
е сключен договор № 241967/ 28.05.2018г. за оказване на първична извънболнична
дентална помощ.
Със
заповед № РД-18-236 от 13.02.2019 година на основание чл.20,ал.1,т.2 и 4 чл.
72,ал.2, 3 и 10 от ЗЗО, чл.11 от „Инструкция № РД-16-31/23.06.2016 година за
условията и реда за осъществяване на контрол по 72,ал.2,3,4,5,6,7 и 8 от ЗЗО,
чл. 132,ал.3 от НРД за дентални дейности за 2018 г. и §6 от ПЗР на НРД на
дентални дейности за 2018 година директорът на РЗОК гр. Стара Загора е наредил
да бъде извършена планова, тематична, вторична и самостоятелна проверка от
14.02.2019 г. до 09.03.2019 година на
ГПИПД ООД, представлявано от д-р Т.М. със задача проверка на изпълнението на клаузите на НРД за
2018 г. и ЗЗО от Я.К. – контрольор в отдел ДКИИМДПА и д-р Н. К. – контрольор в
отдел ДКИИМДПА, видоизменена със заповед № РД-354/07.03.2019 година, относно
срокът, в който следва да се извърши проверката.
За
резултатите от извършената проверка е съставен Протокол от 21.03.2019 г. от
длъжностните лица. Съгласно протокола /т.5/, на 05.12.2018г в лечебно заведение
ГПИПДП, представлявано от д-р Т.Г. е изготвил амбулаторен лист № 229/ 04,05.12.2018г
на ЗОЛ Й.И., в който е документирал извършен обстоен преглед с код 101 и
3 дейности с код 301 на 16,25 и 26 зъб . В декларацията си ЗОЛ твърди,
че д-р М. и е извадил един зъб. Зъболекарят не казва кое друго лице е прегледал.
Амбулаторният лист фигурира в отчета представен от доктор М. за декември 2018 г.
и дейностите, отразени в него за заплатени. На
12.11.2018г. с амбулаторен лист № 184/ 12.11.2018г. /т.6 от протокола/ е
документиран извършен преглед с код 101 и
4 дейности код 3012 на 72,81,84 и 85 зъб.
за ЗОЛ С.А.. В декларация от 14.03.2019 година Б.О., законен
представител на С. твърди, че не е водила дъщеря си на зъболекар. Този амбулаторен
лист е отчетен в отчета, представен от д-р М. за м.ноември 2018 година. Според
проверяващите д-р М. не е представил доказателства за извършените от него дейности.
На 29.01.2019 г. е изготвил амбулаторен лист № 20/29.01.2019 година/ точка 7 от
протокола/ за ЗОЛ С.С.С. в който е
документирал, че е извършен преглед с код 101 и 3 дейности с код 301 на 11,12 и
21 зъб. В декларацията си от 20.03.2019г. С. С. е заявила,
че не е ходила на преглед при зъболекар
през месец януари 2019 година. С оглед на гореизложеното директорът на
РЗОК гр. Стара Загора е приел, че с отчитането на АЛ № 229/04,05.2018 г.
№184/08.12.2018 г. и № 20/29.01.2019 година
ГПИПДП -2014 ООД, представлявано от доктор М., в качеството му на изпълнител
на извънболнична дентална помощ, сключил договор с НЗОК е представил неверни
данни в отчетите по договора, изразяващи се в дейност, която не е извършена, с
която са нарушени разпоредбите но чл. 128 от НРД за дентални дейности за 2018 г
и чл. 41 от ИД № *********.05.2018 година. Прието е, че е налице хипотезата на
чл.59, ал.11, т.1, предложение първо ,буква” а” от ЗО и чл. 152 ,ал.1 от НРД за
ДД за 2018 във връзка с чл. 46 от ИД. Към протокола са приложени обясненията на
Б.О., Й.Ш.. Доктор М. е възразил срещу констатациите
в протокола. Със заповед №РД-09-58 от 03.04.2019 година на основание чл. 75, ал.5
във връзка с чл. 75, ал.1 и ал.3 от ЗЗО и чл. 156, ал. 4 и 5 във връзка с чл.
154, ал.1 от НРД за ДД за 2018 година директорът на РЗОК гр. Стара Загора е
определил състава на арбитражната комисия по постъпилото писмено становище на
д-р М., с което са оспорени констатациите на протокола от 21.03.2019 година. С
решение № 1 от 10.04.2019 година Арбитражната комисия е потвърдила констатациите по точка 1, т.5,
т. 6 и т.7 от протокола за проверката.
С оспорената в настоящото съдебно производство
Заповед
за налагане на санкции № РД-19-335/16.05.2019г. на Директора на РЗОК Стара
Загора е прекратен частично по отношение на лекаря по дентална медицина д-р Т.Г.М.
сключеният между НЗОК и лечебното
заведение-жалбоподател договор № 241967/ 28.05.2018г. на основание чл.59,
ал.11, т.1, предл.1, б.“а“ във връзка с чл.59, ал.13, предл.1 от ЗЗО и чл.152,
ал.1 от НРД за денталните дейности за 2018г и чл.46 от индивидуалния договор
във връзка с чл.70 от НРД за денталните дейности за 2018г. В мотивите на
заповедта са възпроизведени фактическите констатации относно документиране и
отчитане на амбулаторни листи №229/ 04,05.12.2018г.,
№ 184/ 08.12.11.2018г и № 20/ 29.01.2019г. за извършена дентална дейност на ЗОЛ,
за която е установено, че не е извършена, както и събраните доказателства –
разпечатки от електронната база данни на РЗОК-Стара Загора, декларация на Й.Ш.,
на Б.О. - 2 броя и на С.С. от 20.03.2019
г.
По
делото са приети като доказателства документите по административната преписка,
образувана по издаване на процесната заповед, след които амбулаторни листи №229/
04,05.12.2018г, № 184/ 08.12.11.2018г и № 20/ 29.01.2019 година.
От свидетелските показания на С.С. се
установи, че не познава доктор Т.М., декларацията /на страница 35 от делото/ е
написана от други лица, но тя я е подписала. Нейната здравна книжка е била
дадена на друго лице от сина й и после й е била върната. Според свидетелката К.
лицето, представящо се за С. дошла в кабинета на доктор М. със сина си. Била й
поискана лична карта, защото се усъмнила във възрастта й, на тя казала че не я носи и че има силни болки и се била
върнала от чужбина за да отиде на зъболекар.
С. е представила здравна книжка. К.
й обяснила, че с извършването на манипулациите
й се изчерпва лимита за ползване на зъболекарски услуги, а било началото на годината.
Според свидетелските показания на Б.К.О. тя не е водила на зъболекар дъщеря си С..
В последствие разбрала, че дъщеря й е била
заведена от снаха й при доктор М.. Разбрала, че той й бил направил три пломби и
един зъб. Наистина е подписала две декларации от 14.03.2019 г. и от 18.03.2019
година. Тя саморъчно и написала и двете декларации. Втората е написала, след като разбрала, че снаха й е водила С. при
доктор М.. Според свидетелката Е.К., която работи като медицинска сестра при зъболекаря
детето С. е идвало от Елхово и е било придружавано от кака си. Майката на детето не е идвала, защото трудно чувала и говорела. Според
К. в края на годината зъболекарят й бил направил четири манипулации. Спомня си
за С., защото много трудно се работило с детето. Според К. пациентката Й. И. била придружена от едната си дъщеря и от
мъжа си при доктор М.. Тя била болна от
някакво раково заболяване. Зъболекарят й направил пломби през месец декември
2018 г. Според свидетелските показания на Д. А.ов съпругата му Й. първо ходила
при доктор М. да й пломбира зъби, а след това влезнала в болница през месец
12.2018 година. Зъбите много я болели и била закарана от сина му и дъщеря му да
й ги извадят. Тя редовно през 2018 година е ходила именно при доктор М.. Свидетелят Ю. също си спомня, че в началото на
месец декември 2018 година Й. *** в кабинета на доктор М. да й прави зъби със съпруга
си и дъщеря си, но не знае точно какви манипулации са извършени. Той е сигурен, че Й. е идвала и втори път в
кабинета на доктора и са й извадили зъби, които я болят.
О
назначената по делото съдебно-медицинска експертиза се установи, че ако на Й.И. са извадени зъби през 2018 година, то
към дата на проверката 28.02.2019 година
може да се установи дали екстрационната рана е зараснала Този периодът през който алвеолата се изпълва с тъкан и е достатъчно устойчива на механично въздействие.
Като
прецени допустимостта на жалбата, наведените в нея основания за оспорване и
извърши цялостна проверка на законосъобразността на административния акт с
оглед разпоредбата на чл.168 от АПК съдът направи следните правни изводи:
Жалбата е подадена от надлежна страна, за
която оспореният акт е неблагоприятен, в законоустановения 14-дневен срок от
съобщаването й и е процесуално допустима.
Разгледана
по същество, се явява основателна.
Заповед
за налагане на санкции № РД-19-335/ 16.05.2019г. е издадена от материално и териториално
компетентен орган по смисъла на чл. 59, ал.11 от ЗЗО, а именно Директорът на
РЗОК Стара Загора.
Постановена
е в писмена форма и съдържа мотиви от фактическо и правно естество. В нея са
изложени подробно както възприетата от административния орган фактическа
обстановка, така и изводите му за правната квалификация на извършеното
нарушение и следващата се за него санкция.
Заповедта е издадена при
спазване на правилата за извършване на контрол. Процедурата за извършване на
контрол за изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или
дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица –
служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от
оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК –
контрольори, при спазване на изискванията на Глава втора, раздел Х от ЗЗО и
Глава осемнадесета от НРД за денталните дейности за 2018 г. В случая всички разписани правила за извършване на
проверката са спазени. Издадена е заповед за възлагане на проверката, от
компетентния орган съгласно чл. 72, ал. 3 от ЗЗО. Съставен е протокол за
извършената проверка с изложени констатации, срещу който са подадени възражения съобразно предвидената
възможност в чл. 74, ал. 4 от ЗЗО. Директорът на РЗОК е изпълнил
изискванията на чл. 75,ал.1 от ЗЗО и е сформирала състав
на арбитражна комисия и се произнесъл със заповед по чл.76,ал.1 от ЗЗО.
|
|
|
|
|
Съгласно чл. 59, ал. 13
от ЗЗО, директорът на РЗОК прекратява изцяло или частично договорите с
изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и
2, а в случаите по ал. 11, т. 3 и 4 налага финансова санкция по действащия НРД.
Цитираната нормативна уредба предвижда прекратява договорите с изпълнителите на
медицинска помощ или налагане на финансова санкция, определена в действащия НРД
в следните случаи: по т. 1 /в приложимата редакция ДВ бр. 98 от 2015 г., в сила
от 1.01.2016 г./ при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при
извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински
индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2, съответно по б. ”а” - от
изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет – частично, по
отношение на лекаря/лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност,
по б. ”б” - от изпълнител на болнична медицинска помощ – частично, за
съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената
дейност; по т. 2 при повторно извършване на нарушението по т. 1 договорът с
изпълнителя се прекратява изцяло; по т. 3 - при системно нарушаване на
критериите за качество на медицинската помощ, регламентирани в националните
рамкови договори; по т. 4 при системна неудовлетвореност на пациентите от
оказаните медицински дейности, свързани с оказаната медицинска помощ, заплатена
от бюджета на НЗОК, установена съгласно наредбата по чл. 19, ал. 7, т. 15, и
след оценка на критериите за качество на медицинската помощ, регламентирани в
НРД, и установяване на нарушаването им.
Разпоредбата на чл. 152, ал.1 от НДР за денталните дейности за
2018 г., посочена като правно основание за издаване на заповедта, регламентира,
че директорът на съответната РЗОК налага санкция "прекратяване на
договора" при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при
извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински
индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО, от изпълнител на
извънболнична дентална помощ по определен пакет - частично, по отношение на
лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност. В ал. 2 от
цитирания текст е предвидено при повторно извършване на нарушението по ал. 1
договорът с изпълнителя да се прекратява изцяло.
Настоящият
състав намира, че събраните в хода на административното производство
доказателства не са достатъчни, за да обосноват извършеното
нарушение по отношение на
пациентката С.. Съдът намира за безспорно,
че жалбоподателят не е извършил на дейност по отношение на посоченото в
амбулаторния лист ЗОЛ С.С.. Но от друга
страна съгласно чл. 50 от ЗЗО при ползване на медицинската помощ осигурените
лица са длъжни да представят документ за самоличност, а изпълнителите на
медицинска и дентална помощ да извършат проверка на здравноосигурителния статус
на лицата съгласно данни на Националната агенция за приходите.Такава проверка
за здравно осигурителния статус е извършена от зъболекаря. Съгласно чл. 60,ал.1
от Националния рамков договор за ДД за 2018 година на основание чл. 50 ЗЗО
при ползване на дентална помощ лечебното заведение – изпълнител на дентална
помощ, изисква от лицата представяне на документи, удостоверяващи самоличността
им съгласно Закона за
българските лични документи. Безспорно е, че доктор М. не е изискал
от С. да му представи документ за самоличност. Именно това нарушение е
извършено от доктор М., а не соченото в заповед. Това нарушение не е основание
за прекратяване на договора.
При
тези факти административният орган неправилно е постановил прекратяване на
договор № 241967/28.05.2018г., сключен между ГПИПДП и НЗОК, частично по
отношение на конкретния специалист д-р Т.М., извършил нарушението.
При
този изход на спора на основание чл.143, ал.1
от АПК ответникът следва да бъде осъден да заплати на жалбоподателя
направените по делото разноски в размер на
които 50лв. за държавна такса /която се дължи изцяло/ и 245лв. за
възнаграждение за вещото лице. С оглед
направеното оспорване на размера на договореното адвокатско възнаграждение
съдът намира, че същото е прекомерно с оглед фактическата и правна сложност на
делото и следва да бъде намалено на 500 лева. С оглед на което РЗОК Стара
Загора следва да заплати на жалбоподателя разноски в размер на 845 /осемстотин
и четиридесет и пет/ лева. Водим от горните мотиви и на основание чл.172, ал.2
от АПК, Старозагорският административен
съд
Р
Е Ш И
:
ОТМЕНЯ
по жалба на „Групова практика за извънболнична първична дентална помощ”, представлявана
от д-р Т.Г.М., със седалище и адрес на управление гр. Стара Загора, ул.
„Генерал Столетов” бл. 20, вх.0, ет.1, ап.3
Заповед за налагане на санкции № РД-19-335/16.05.2019г. на Директора на
РЗОК-Стара Загора, с която е прекратен
сключеният между НЗОК и лечебното заведение договор № 241967/28.05.2018г.
частично по отношение на лекаря по дентална медицина д-р Т.Г.М..
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса
Стара Загора, ул.”Цар Иван Шишман” № 54, вх. А ДА ЗАПЛАТИ на „Групова практика
за извънболнична първична дентална
помощ“, представлявана от д-р Т.Г.М., със седалище и адрес на управление гр.
Стара Загора, ул. „Генерал Столетов” бл. 20, вх.0, ет.1, ап.3 сумата 795 /седемстотин
деветдесет и пет/ лева, представляваща направени разноски.
Решението подлежи на обжалване с касационна
жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на
страните.
СЪДИЯ: