Решение по адм. дело №80/2025 на Административен съд - Габрово

Делото е образувано по входирана в деловодството на съда жалба с вх. № СДА-01-663 от 20.03.2025 г., изпратена от МБАЛ «Д-р Тота Венкова» АД, Габрово, ЕИК *********, с която се оспорва Заповед за налагане на санкция № 08/РД-26-ЗСЛЗ-61 от 25.02.2025 г. на директора на РЗОК – Габрово.

С процесната Заповед на основание чл. 449, ал. 1, във вр. с чл. 455, ал. 3 от НРДМД-2003 на лечебното заведение се налага финансова неустойка от 700.00 лв. за две нарушения, свързани с неспазване на правилата за добра медицинска практика, описани в Протокол№ 62 от 07.02.2025 г. Накратко тези нарушения се състоят в следното:

1. П. Д. И. е преминал на лечение по клинична пътека /КП/ № 45 – «Лечение на декомпенсиранахронична дихателна недостатъчност при болести на дихателната система» с история на заболяването /ИЗ/ № 506 в периода 13 – 21.01.2025г. По времена лечението си пациентът е консултиран от пулмолог, който е дал заключение, че е налице много тежка ХОББ и белодробна фиброза с прогресия, ДН2, поради което следва да се проведе лечение с антифибротични медикаменти след представяне на комисия. Болният не бил представен на такава комисия, поради което контрольорите са счели, че не са спазени правилата за добра медицинска практика и не е предоставена медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената, с което е нарушен чл. 33, т. 1 и т. 2 от НРДМД 2023 г., поради което лечебното заведение подлежи на налагане на санкция финансова неустойка на основание чл. 455, ал. 3.
2. П. Т. М. е преминала на лечение в същото лечебно заведение в периода 31.12.2024 г. – 07.01.2025 г. по КП № 39 – «Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 г.», с ИЗ № 14366. След обстойно описание на анамнеза, обективно състояние, проведени изследвания, консултации, терапия и ход на заболяването контрольорите са установили, че пациентката е изписана с влошени стойности на билирубин и ГГТ, не е била консултирана от гастоентеролог, а в декурзоса от 09.05 ч . на 06.01.2025 г. е изискана консултация с кардиолог, която не е била извършена. Налице е отново нарушение на правилата за добра медицинска практика по чл. 33, т. 1 и т. 2 от НРДМД 2023 г., за което се следва санкция по чл. 455, ал. 3 от същия нормативен акт.

С оглед вида, характера и тежестта на нарушенията се налага санкция от по 350.00 лв. за всяко от тях.

Жалбоподателят намира, че по отношение на първия случай не са установени в пълнота относимите факти, като не е отчетено и обсъдено това, че пациентът е консултиран от началник Клиника по Образна диагностика на болница «Токуда» относно компютърна томография на бял дроб и е отхвърлена възможността за идиопатична белодробна фиброза. Лекарят, с който е извършена консултацията, е част от екипа на Център за белодробни фибрози към специализираната комисия, базирана в университетска болница «Токуда». Предоставен е резултат от образно изследване с консултация, от което е видно, че лекарят изключва ИБФ. В случая за пациента са положени всички необходими грижи и не са нарушени правилата на добрата медицинска практика.

По отношение на лечението на втория пациент следва да се вземе предвид, че се касае за лечение на сърдечно болен такъв с кардиачна цироза, като е проведено лечение за основното заболяване – пневмония. Раздвижените стойности на билирубин и ГГТ се приемат за обичайни находки в този случай, особено след провеждането на антибиотично лечение, поради което в случая не е необходимо провеждането на специализирана консултация. Болният е изписан с подобрение.

На следващо място се прави оплакване за прекомерност на наложените санкции, като изтъква съображението, че не са изложени мотиви поради каква причина е определена санкция в по-висок от минимално предвидения размер.

В проведеното по делото о.с.з. жалбоподателят се представлява от юрисконсулт Р. С., която поддържа депозираната жалба.

Ответната страна се представлява от юрисконсулт М. Н., който оспорва жалбата.

И двете страни претендират за присъждане на деловодни разноски, вкл. юрисконсултско възнаграждение.

На основание чл. 168, ал. 1 от АПК съдът обсъди наведените в жалбата основания, както и останалите, непосочени в нея, основания по чл. 146 от същия нормативен акт за отмяна, респективно – прогласяване на нищожност, на процесния административен акт в пунктовете, в които същият подлежи на съдебен контрол за законосъобразност.

Като съобрази събраните по делото доказателства, съдът приема за установена следната фактическа обстановка, въз основа на която направи и следните правни изводи:

По делото не се спори, а и от приложените по него доказателства се установява, че жалбоподателят предоставя болнична медицинска помощ, финансирана от НЗОК, въз основа на сключен Договор № 070250 от 18.10.2023 г., действащ за процесния период на извършване и установяване на твърдяните нарушения и издаване на процесната заповед. Процесните случаи касаят лечение на пациенти при жалбоподателя по КП, за които действа този договор по силата на чл. 83 от същия, поради което изпълнението на диагностично-лечебният алгоритъм /ДЛА/ по тях и документацията, свързана с лечението на пациентите, подлежат на контрол по реда на НРДМД 2023 и ЗЗО.

Заповедта е издадена от директора на РЗОК – Габрово, в изпълнение на правомощията му по чл. 76 от ЗЗО, като съдът намира същата за издадена от оправомощен административен орган в рамките на предоставената му по закон компетентност.

Със Заповед № 07/РД-25-62 от 05.02.2025 г. /л. 16/ на директор РЗОК – Габрово е разпоредено извършване на първична, планова тематична проверка от екип на същата администрация на жалбоподателя – МБАЛ „Д-р Тота Венкова“ АД, по изпълнението на договора от 18.10.2023 г., с обхват на същата – 01.12.2024 г. – 31.10.2025 г. и са определени служители – контрольори, които да я извършат.

В изпълнение на заповедта служителите-контрольори са извършили възложената им проверка и за резултатите от нея са съставили Протокол № 62 от 07.02.2025 г. В него е описано по повод лечението на процесните пациенти и във връзка с процесните два случая от заповедта следното:

1. По отношение на Д. И., лекуван по КП № 45 -„Лечение декомпенсирана хронична дихателна недостатъчност при болести на дихателната система“ с окончателна диагноза „Хронична дихателна недостатъчност. ХОББ“ и придружаващи заболявания „111.0 – АХ със СН N18.9 – ХБН“. Лицето постъпва за пореден път на лечение в отделението, преди това е лекувано с тежка ХОББ и екзацербация. Поради стягане зад гръдната кост и завишени стойности на тропонин се превежда за лечение от СБАЛЛБ – Габрово при жалбоподателя за лечение и наблюдение. Описани са проведените изследвания, лечението, обективното състояние, параклинични изследвания. Реализирани са клинични прегледи със специалист по Пневмология и Фтизиатрия, като е записано, че пациентът подлежи на лечение с антифибротични медикаменти след представяне на комисия. При липса на кардиологичен проблем следва да се приведе във Вътрешно отделение за лечение. Консултиран е с кардиолог, който установява чести камерни екстрасистули и на моменти – камерна бигеминия. Ходът на заболяването е благоприятен. Като общ извод контрольорите са посочили, че според пулмолога пациентът е известен с много тежка ХОББ, белодробна фиброза с прогресия и подлежи на лечение с антифибротични медикаменти след представяне на комисия, но той не е представен на такава, с което не му е осигурена медицинска помощ съобразно договорената и добрата медицинска практика и такава помощ не му е предоставена по вид, обем и качество, съответстваща на договорената.

В Епикризата на пациента, част „Консултативни прегледи“, е записан този текст – относно нуждата от комисия, която да отпусне антифибротични медикаменти.

По делото е представен резултат от образно изследване на проф. Г. К. при ДКЦ „Токуда“, в което е посочено, че няма данни за БТЕ с висок тромботичен товар, няма индиректни данни за деснокамерно натоварване, както и че не са налице данни за фиброзна болест на белите дробове.

Според назначената по делото експертиза след проведеното лечение и стабилизирането на пациента същият е дехоспитализиран и е консултиран от проф. Кирова, която е член на Комисията по белодробна фиброза към Аджибадем Сити Клиник „Токуда“, София. Там е направен пореден КАТ на бял дроб, като е отчетено горепосоченото – находки като при ХОББ без формиране на инфилтрат, няма данни за БТЕ с висок тромботичен товар, нито данни за дяснокамерно натоварване. Отхвърля се идиопатична белодробна фиброза и не се налага по такава причина допълнително специфично лечение. Спазен е ДЛА при лечението, минималните изисквания за дни болничен престой.

В заключение съдът намира, че за пациента по време на процесната хоспитализация, са били положени необходимите по вид, качество и обем медицински грижи. Посоченото лечение, за което е било нужно той да мине на комисия, не се установява като наложително, напротив, по делото са представени доказателства, че такова не се налага, т.к. състоянието на пациента изключва съответното състояние, изискващо изписването на такова. Не става ясно и за какъв период за преминаване на такава комисия става въпрос – по време на хоспитализацията ли или след това, къде има организирана такава комисия и по какви причини точно във връзка с процесното лечение се счита, че е допуснато нарушение.

2. По отношение на пациентката Т. М., лекувана по КП № 39, същата е била с окончателна диагноза „Бактериална пневмония, неуточнена.“ и придружаващи заболявания – хипотиреоидизъм. Описани са оплакванията й, обективното й състояние, установени резултати от изследвания, проведената терапия, консултативен преглед от специалист по „Вътрешни болести“, ход на заболяването, като се изписва с подобрение. Контрольорите са отразили, че при изписването пациентката е била с повишени стойности на билирубина и ГГТ, като не е консултирана с гастоентеролог. В декурзус от 06.01.2025 г., от 09.05 ч., е отразено, че е изискана консултация с кардиолог, каквато не е извършена, с което е реализирано същото нарушение, като в предходния случай.

Според мнението на назначения по делото експерт – специалист Вътрешни болести, при проведените прегледи при приемането на пациентката е установено увеличение на черния дроб, като на 02.01.2025 г. е направена абдоминална ехография със заключение: Хепатомегалия при дифузен процес с данни за портална хипертония, плеврален излив в дясно, пиелонефритни промени. При лабораторните изследвания се установяват завишени стойности на левкоцитите, на директен билирубин и ГГТ, които са проконтролирани по време на престоя и остават да персистират завишени. При предвиден минимален болничен престой по КП от 6 дни пациентката е била лекувана 8, като при лечението й е спазен ДЛА. Предвид увредата на сърцето и възпалението на белия дроб тя трудно е отреагирала на интензивна диуретична терапия. Желателна е била на консултация с кардиолог, като такава е можело да се осъществи и в рамките на контролните прегледи, които се предвиждат и след дехоспитализирането й. Понижаването на двата показателя – билирубин и ГГТ, става бавно и не може да се очаква това да се случи в рамките на няколко дни през които е проведено лечението, поради което тези показатели подлежат на последващо проследяване. При лечението й в отделението е била проведена хепатопротективна терапия в оптимални дози. Според вещото лице липсата на документирана хоспитализация до изписването не е лишила пациентката от правилно необходимо лечение. Може би е трябвало хепатопротективното лечение да продължи и в домашни услови, но това би натоварило наличните чернодробни изменения в комбинация с продължителното лечение с изписания медикамент ротеас.

Допълнително по делото по този случай са представени доказателства – журнал на контролните прегледи, от които е видно, че пациентката е консултирана от кардиолог на 07.01.2025 г. и на 10.01.2025 г. при втора нейна хоспитализация. Неправилно тези прегледи са отразени като контролни, при положение че са извършени по време на втората хоспитализация. Въпреки това обаче такива има налице.

Причините за повторния прием и лечението на пациентката не са изследвани от РЗОК и не са част от мотивите за издаването на процесната Заповед в тази й част. От значение е, че такива прегледи са били направени в месечния срок от дехоспитализацията на пациентката по повод процесното лечение на пневмония. Дадена е препоръка в декурзуса от 06.01.2025 г. за такава консултация, но не и срок или определени условия, при които тя да се направи. Не става ясно защо според Комисията и ответната страна същите органи намират препоръката за задължителна и по каква причина не се приема за изпълнена, след като в крайна сметка такива консултации с такъв специалист са били направени.

Въз основа на така изложеното съдът намира, че жалбата е основателна, поради което процесният ИАА следва да бъде отменен. Посочените нарушения не са доказани, не е установено при двете конкретни такива да са нарушени точно посочени правила на добрата медицинска практика и това, че не е била предоставена необходимата медицинска помощ на двамата пациенти.

В допълнение следва да се отрази, че размерът на наложените санкции е немотивиран. Законодателят е предвидил диапазон, в рамките на който да се индивидуализира всяка от тях, но за целта, след като не е дефиниран минимален такъв, е било необходимо административният орган да изложи съображенията си по какви причини определя по-висок.

При този изход на спора съдът счита за своевременно направено и основателно искането на жалбоподателя за присъждане на деловодни разноски на обща стойност от 650.00 лв. за настоящата съдебна инстанция, както следва: 50.00 лв. заплатена държавна такса; 400.00 лв. възнаграждение за вещо лице; 200.00 лв. юрисконсултско възнаграждение на основание чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, във вр. с чл. 37.

Воден от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2, във вр. с ал. 1, чл. 143, ал. 1 от АПК, Административен съд- Габрово

РЕШИ:

ОТМЕНЯ КАТО НЕЗАКОНОСЪОБРАЗНА по Жалба с вх. № СДА-01-663 от 20.03.2025 г., подадена от МБАЛ «Д-р Тота Венкова» АД, Габрово, ЕИК *********, Заповед № 07/РД-26-ЗСЛЗ-61 от 25.02.2025 г. на директора на Районна Здравноосигурителна каса – Габрово, като процесуално недопустима и

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса да заплати на МБАЛ «Д-р Тота Венкова» АД, Габрово, ЕИК *********, деловодни разноски на стойност от 650.00 /шестсотин и петдесет/ лв., съставляващи разноски за настоящата съдебна инстанция, както следва: 400.00 лв. депозит за вещо лице; 200.00 лв. юрисконсултско възнаграждение и 50.00 лв. заплатена държавна такса.

Препис от съдебния акт да се изпрати на страните, в едно със съобщенията за неговото изготвяне.

Решението подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му с касационна жалба, подадена чрез Административен съд – Габрово до Върховен Административен съд.