Р Е Ш Е Н И Е №
В
името на народа
гр.
Кърджали, 02.03.2022г.
Административен съд - Кърджали, в публично съдебно заседание на седми февруари две хиляди двадесет и втора година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ БОЖКОВА
При секретаря Мелиха Халил
Като разгледа докладваното от съдия Божкова
Административно дело № 240/ 2021г. и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.76а
от Закона за здравното осигуряване ( ЗЗО).
Образувано е по жалба на Многопрофилна
болница за активно лечение ( МБАЛ) „ Д-р Атанас Дафовски”
АД - ***, подадена чрез изпълнителния директор на лечебното заведение. Оспорват
се т.т. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9 и 10 от Писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание (ПП), № РД-14-198/ 26.08.2021
г. на директора на РЗОК – Кърджали, с която, за описани осем случая на
неизпълнение на условията и реда за отчитане на медицинска помощ,
жалбоподателят е поканен да възстанови неоснователно получени суми в общ размер
на 7210,40 лв. Посочените части от административният
акт се оспорват с твърдения за незаконосъобразност, издаване в нарушение на
материалния закон и административнопроизводствените
правила. Твърди се, че дейностите, за които е съставен протокол за
неоснователно получени суми, са действително и реално извършени при спазване
изискванията на НРДМД 2020-2022 година и ЗЗО, както и че са спазени
изискванията за хоспитализация и дехоспитализация на
пациенти, както и изискванията, заложени в диагностично-лечебния алгоритъм на
съответната клинична пътека. Посочва се също, че при издаване на оспорената
писмена покана са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила,
които опорочават цялото административно производство и налагат отмяна на ПП без
да е необходимо произнасяне по съществото на спора. Искането е да се отмени
обжалваната писмена покана на директора на РЗОК – Кърджали и се претендират
деловодни разноски. В съдебно заседание, жалбоподателят не се представлява.
Ответникът – директор на РЗОК – Кърджали,
чрез процесуален представител по пълномощие, оспорва жалбата като
неоснователна. В писмена защита излага подробни съображения в подкрепа на
становището си.
Настоящият състав на АС – Кърджали приема, че
жалбата е допустима като подадена в предвидения 14-дневен срок по чл.149, ал.1
от АПК и от лице, за което оспореният акт създава неблагоприятни последици.
При извършена проверка на събраните по делото
доказателства, съдът приема за установена следната фактическа обстановка:
Жалбоподателят МБАЛ „ Д-р Ат. Дафовски” АД - *** е лечебно заведение по смисъла на чл. 9,
ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения и в това си качество е сключил
Договор с НЗОК, № ***/ *** г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване на клинични
процедури и Допълнително споразумение № **/ *** г. към този договор.
Със Заповед № РД-20-244/ 17.07.2021 г.
Директорът на РЗОК - Кърджали е наредил
да се извърши пълна проверка на лечебното заведение, определил е задачата – проверка по изпълнение на изискванията на
НРДМД 2020г.-2022г., индивидуален договор № ***/ *** г. и ЗЗО, както и
служителите от РЗОК – Кърджали, които да извършат проверката. Резултатите от
проверката са отразени в Протокол за неоснователно получени суми, № РД-32-150/
02.08.2021 г. на определените със заповедта за извършване на проверка служители
в РЗОК – Кърджали, в който са описани 8 случая на неизпълнение на условията и
реда за отчитане на медицинска помощ. ПНПС е връчен на 17.08.2021 г. на лице,
упълномощено от изпълнителния директор на МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“
АД, ***. Подадено е възражение, вх. № 29-02-621/ 20.08.2021 г. на РЗОК –
Кърджали, в което са изложени подробни съображения за липса на констатираните
нарушения, описани в т.т. 1.1, 1.2,
1.3, 1.4, 1.5, 1.6 и 1.11 от ПНПС. С
писмо, изх. № 29-02-628/ 26.08.2021 г. директорът на РЗОК – Кърджали е
отхвърлил възражението като неоснователно. Впоследствие е издадена писмена
покана за възстановяване на неоснователно получени суми.
По делото са приети, без оспорване от
страните, заключения по СМЕ, изготвени от лекари със специалност „***“, „***“ и
„***“.
При така установената фактическа обстановка
АС – Кърджали приема, че жалбата е неоснователна.
Обжалваният административен акт е издаден от
компетентен орган по смисъла на чл. 76а
от ЗЗО и в предвидената от закона форма.
Съдът намира, че в хода на производството по
издаването му не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила.
В т.т.1, 2, 3, 4, 5
и 6 от ПВНПС са описани шест случая на неизпълнение на условията и реда за
отчитане на медицинска помощ поради неизпълнение на условията за завършеност на
клиничните пътеки и неизпълнен диагностично-лечебен алгоритъм по съответните
КП. За посочените шест точки от ПП е прието, че представляват неизпълнение на
изискванията на чл.292, т.6, буква „б“ и §1, т.2, буква“б“ от ДР на НРДМД за
2020г.-2022г., във връзка с чл.30, т.1 от НРМД за 2020-2022г. и чл.55, ал.2, т.2
и 3 от ЗЗО.
На основание чл.76а, ал.1 от 330, чл.409,
ал.1, чл.352, ал.1, т.З, чл.35, ал.1, във връзка е чл.292, т.6, буква „б“ и §1,
т.2, буква“б“ от ДР на НРДМД за 2020-2022г и чл.45, ал.1, т.З, т.6 и чл.46,
ал.1 от Индивидуалния договор, ИМП е поканено да възстанови неоснователно
получените суми по отчетените КП.
В т.1 от поканата е описан отчетен случай по
КП № 78.1 „***“ с ИЗ №*** на ЗОЛ Р. Н. М. с ЕГН ********** с пролежани леглодни от *** г. до *** г.
Пациентката е починала на *** г. в отделение *** с
окончателна диагноза: *** с МКБ код ***. Придружаващи заболявалия: ***. От
анамнезата: ***. Видно от предоставената медицинска документация (ИЗ и
НХ-бл.МЗ-НЗОК №7) пациентката е ***. С НХ (бл.МЗ-НЗОК
№7) към ИЗ №*** е отчетена по КП №78.1 „***“. В НХ (бл.МЗ-НЗОК №7) към ИЗ №*** са
отбелязани като извършени следните *** процедури: ***.
Приложените *** процедури не са извършени в отделение *** по КП №78.1. Такива
са извършени в отделение ***, отчетени по КПр №03,
отчетена с НХ (бл.МЗ-НЗОК №8А). В алгоритъма на КП№78.1 е разписано
изискването: „Клиничната пътека се счита за завършена, ако са
приложени и отчетени три основни диагностични, от които задължително процедури
с код **** и **** и две основни
терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-***.“
Съгласно заключението на СМЕ,
изготвено от лекар със специалност „***“, в медицинската документация на
пациента Р. Н. М. не се открива изследване на ***. То е включено в код ***,
задължителен за КП № 78.1. Поради тези констатации ВЛ дава заключение, че код
*** не е спазен в цялост и това представлява пропуск на диагностичният алгоритъм,
което обуславя незавършеност по начина по който е разписана клиничната пътека.
От гледна точка на реалната клинична
практика, вещото лице потвърждава, че съществуват неоспорими данни за компетентност,
професионализъм и своевременност, както на диагностичните, така и на
терапевтичните мероприятия, предприети в диагностично-лечебния процес при
пациента Р. Н. М.
В т.2 от ПП е описан случай по КП №72.1 „***“
с ИЗ №***, с МКБ на основна диагноза *** – ***, на ЗОЛ Т. А. Т. с ЕГН **********
с пролежани леглодни от *** г.
до *** г. Пациентът е починал на *** г.
в отделение *** окончателна диагноза: *** „***“. Видно от предоставената
медицинска документация (ИЗ и НХ-бл.МЗ-НЗОК №7), пациентът ***.
С НХ (бл.МЗ-НЗОК №7), към ИЗ №*** е отчетена КП №72.1 „***“. В НХ (бл.МЗ-НЗОК
№7) към ИЗ №*** са отбелязани като извършени следните *** процедури: ***;
В т.6 от поканата е описан друг случай,
отчетен по КП №72.1 „***“ с ИЗ №*** с МКБ на основна диагноза *** „*** на ЗОЛ С.
З. К. с ЕГН ********** с пролежани леглодни от *** г.
до *** г. Пациентът е починал на *** г.
в отделение *** окончателна диагноза: *** „***“. С НХ (бл.МЗ-НЗОК №7), към
ИЗ №*** е отчетена КП№72.1 „***“ В НХ
(бл.МЗ-НЗОК №7) към ИЗ №*** са отбелязани като извършени следните *** процедури:
***.
В ПП е посочено, че за описаните
случаи в т. 2 и т.6 от поканата отчетените *** процедури са извършени в *** по КПр № 03, а не в *** отделение по КП № 72.1.
Съгласно заключението на лекар със
специалност „ ***“, ДЛА по КП № 72.1 е започнат и е правилен. Същият не е изпълнен
поради рязкото влошаване на общото състояние на пациентите, които са приведени ***
за интензивно лечение.
В т.3 и т.4 от ПП са описани два случая,
отчетени по КП №39 „***“ с ИЗ №*** на ЗОЛ Х. Х. Ю. с ЕГН ********** с пролежани
леглодни от *** г. до *** г.
и ЗОЛ К. В. К. с ЕГН ********** с пролежани леглодни
от *** г. до *** г. Прието е, че
отчетените *** процедури са осъществени в *** по КПр
№ 03, а не в *** отделение по КП № 39.
В т.5 е описан отчетен случай по КП № 104
„***“ с ИЗ №***
с МКБ на основна диагноза ***, *** на ЗОЛ С. Ю. Б. с ЕГН ********** с пролежани
леглодни от *** г. до *** г.
Видно от предоставената медицинска документация (ИЗ и 11Х-бл.МЗ-НЗОК №7),
пациентът е хоспитализиран в „*** Отделение" в 16:40 часа
на *** г. В 17:00 часа на *** г.
е преведен в отделение *** по КПр №03. Още при приемането
в декурзуса на *** г.
е записано: ***. С НХ (бл.МЗ-НЗОК №7), към ИЗ №*** е отчетена КП№104 „***“.
В НХ (бл.МЗ-НЗОК №7), към ИЗ №*** са отбелязани като извършени следните ***
процедури: ***.
От заключението на ВЛ със специалност „***“
се установява, че по данни от наличната медицинска документация в ИЗ на пациентите
от т. 3 т. 4 и т. 5 на ПП в периода на постъпване и пролежаване в МБАЛ „Д-р
Атанас Дафовски“ АД, *** са извършени всички
необходими *** процедури по КП № 39 и КП № 104 и са спазени диагностично-лечебните
алгоритми, като се вземат предвид обстоятелствата предвидени от чл. 350, чл.
351 и чл. 354 ал. 2 от НРДМД 2020 г.-2022 г. В съдебно заседание лекарят
пояснява, че от представената документация става ясно, че пациентите са приети
и престояли за кратък период от време – за 10-15-20 мин. или половин час в
отделението, в което са приети, след което състоянието им е оценено като
влошено. Консултирани са с ***, след което са преведени и лекувани в ***. В
процеса на първоначална обработка на пациентите част от тях идват с готови
изследвания - ***, друга част от изследванията се осъществяват в *** отделение
и впоследствие този процес продължава в *** отделение, в което са настанени за
по-продължителен период от време. На следващо място обяснява, че лечението е
започнало още в линейките, с които са транспортирани пациентите. Направен е
опит да бъдат стабилизирани – ***. Според отговорите
на ВЛ в съдебно заседание, част от описаните *** процедури са извършени в
отделението, в което са били приети ЗОЛ.
При така установените факти АС – Кърджали
приема, че е установено описаното в т.т.1, 2, 3, 4, 5
и 6 от ПП неизпълнение на условията и реда за отчитане на медицинска помощ.
По т.1,2 и 6 от ПП те са потвърдени от
заключенията на СМЕ, изготвени от лекари със специалност „***“ и „ ***“, които,
като съответстващи на приобщената медицинска документация, съдът взе предвид при
извода за законосъобразност на ПП в тези части.
АС – Кърджали не възприема заключението,
изготвено от лекар със специалност „***“, тъй като то не кореспондира с
медицинската документация в ИЗ на ЗОЛ, описани в т.т.
3, 4 и 5 от ПП. Констатацията на ВЛ, че от медицинската документация се
установява, че са извършени всички необходими *** процедури по КП № 39 и КП №
104 и са спазени диагностично-лечебните алгоритми, се опровергава от наличните
документи в ИЗ на ЗОЛ, описани в т.т.3, 4 и 5 от ПП.
Във всички документи на ЗОЛ, касаещи извършени диагностични процедури е вписано
„***“. Също така, в ИЗ на ЗОЛ е записано, че поради влошаване
състоянието им при извършения преглед в *** отделение, те са преведени в ***. Поради
изложените съображения съдът приема, че правилно е прието, че не е изпълнен ДЛА
на КП № 39 и КП № 104, тъй като отчетените *** процедури не са извършени по
тези клинични пътеки в *** отделение, а са осъществени в Отделение *** и
отчетени по КПр № 03.
Поради изложеното не може да се приложи
разпоредбата на чл.354, ал.2 от НРДМД 2020 г. – 2022 г., която гласи:
Изключения от ал. 1 се допускат при смърт на пациент в случаите, в които не е
спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни
диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на КП, АПр и КПр. За описаните 6 случая
ЗОЛ са били приети по КП №№ 78.1, 72.1,39 и 104, но реално са извършвани ***
изследвания след приема на пациентите в ***, като ***
процедури са извършени в *** и отчетени по КПр 03 или
КПр 04. При тези 6 ЗОЛ не е започнало лечението по
клиничните пътеки, по които са приети.
В т.9 от ПП е описан отчетен случай по КП №
74.1 „***“ с ИЗ №*** на 3OЛ Б. Р. А. с ЕГН ********** с пролежани леглодни от *** г. до *** г.
В срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента е
отчетена нова хоспитализация по същата КП в друго лечебно заведение. В декурзуса на 30.12.2020г. е отбелязано: ***.
В Епикризата е записано: ***.
При извършената проверка се констатира, че пациентът е хоспитализиран повторно
в рамките на 30 дни от първата дехоспитализация на *** г.
от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, като постъпва за
лечение на *** г. в *** по същата КП№74.1 „***“ с пролежани леглодни от *** г. до *** г.
Случаят е отчетен от *** и е заплатен от
бюджета на НЗОК.
В т.10 от ПП е описан отчетен случай по КП №
74.1 „***“ с ИЗ № *** на ЗОЛ Е. М. Е. с ЕГН **********, с пролежани леглодни от *** г. до *** г.
В срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента е
отчетена нова хоспитализация по същата KП в *** с пролежани леглодни
от *** г. до *** г. Случаят е отчетен
от *** и е заплатен от бюджета на НЗОК. След дехоспитализацията
по КП №74.1, на *** г. е хоспитализиран
отново в МБАЛ „ Д-р Атанас Дафовски” АД на *** г.
по КП №197 „***“ с ИЗ №*** с пролежани леглодни от *** г.
до *** г. След това е хоспитализиран по КП№74.1 „***“ с
пролежаване от *** г. до ***
г. в ***, след това на *** г. е хоспитализиран в
*** по КП №73.1 „***“ с пролежани леглодни от *** г.
до *** г. и на *** г. отново в *** по КП
№187 „***“ с пролежани леглодни от *** г.
до *** г.
За двата случая по т.9 и т.10 от ПП е прието,
че представляват неизпълнение на чл.357, ал.1 и чл.30, т.1 от НРДМД за 2020г.-2022г.
, във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО.
На основание чл.76а, ал.1 от 330, чл.409,
ал.1, чл.357, ал.1, чл.352, ал.1, т.5, във връзка с чл.30, т.1 от НРДМД за 2020г.-2022г.,
ИМП е поканено да възстанови неоснователно получени суми по 1034.00лв. за двата
отчетени случая.
Съгласно заключението на СМЕ, изготвено от
лекар със специалност „***“, за отчетения случай по т.9 от ПП с ИЗ No ***, ЗОЛ Б. Р. А.,
се установява, че пациентът е дехоспитализиран по КП
74.1 с окончателна диагноза *** ***. В заключението е посочено, че предвид дехоспитализацията на пациента с ***,
от предствената медицинска документация ВЛ е
установило, че не са изпълнени основни диагностични процедури по КП 74.1, необходими
за уточняване ***. При пациента са проведени само част от необходимите ***
изследвания и *** интервенциии, недостатъчно за
оправдаване целта на хоспитализацията и диагнозата, с която е дехопситализиран. Необходимо е било допълнително диагностично-терапевтично
уточняване, което не е изпълнено в условията на хоспитализация в *** отделение
на МБАЛ „ Д-р Атанас Дафовски“ АД, ***.
За описания в т.10 от ПП случай с ИЗ No *** на ЗОЛ Е. М. Е. в заключението на СМЕ е прието
наличие на несъответствие между окончателна диагноза, клинична симптоматика на
пациента, промени в клинико-лабораторни показатели и
резултат от проведена ***. При пациента не са изпълнени основни диагностични
процедури, съобразно диагностично-лечебния алгоритъм, необходим за изпълнение
на клинична пътека 74.1, каквито е било необходимо да се извършат, предвид
данните от клиничния преглед на пациента и окончателната диагноза. От
проведената *** не са описани ***.
При така установените факти АС –
Кърджали приема, че е доказано описаното в т.т.9 и 10
от ПП неизпълнение на ДЛА на КП № 74.1. От изложеното следва, че писмената
покана за възстановяване на неоснователно получени суми и в тези части е
законосъобразна.
Подадената жалба, срещу т.т.1,
2, 3, 4, 5 и 6 от писмената покана, като неоснователна следва да се отхвърли.
Водим от горните мотиви и на основание чл.172, ал.2, предл.5-то от АПК, Съдът:
Р Е Ш И:
Отхвърля
жалбата на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД - *** срещу т.т. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9 и 10 от Писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание, № РД-14-198/ 26.08.2021
г., на директора на РЗОК – Кърджали
Решението може да се
обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок
от съобщаването му на страните.
Препис от решението
да се изпрати на страните на основание чл.138, ал.3 от АПК.
Съдия: