ОПРЕДЕЛЕНИЕ
№ 344
гр. Пловдив , 13.08.2021 г.
ОКРЪЖЕН СЪД – ПЛОВДИВ в закрито заседание на тринадесети август,
през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:
Председател:Цветан Ил. Цветков
като разгледа докладваното от Цветан Ил. Цветков Частно наказателно дело
№ 20215300201641 по описа за 2021 година
Производство по реда на чл.243 ал.5 от НПК.
Постъпила е частна жалба от КР. К. К., в качеството й на наследник на П.К.К.,
починала на ***., чрез адв.К. Й. К., против постановление от 19.07.2021г. на Окръжна
прокуратура - Пловдив за прекратяване на наказателното производство по ДП № 416/2018 г.
по описа на ОСО при Окръжна прокуратура - Пловдив.
В жалбата са изложени доводи, че не е проведено пълно и всестранно
разследване за установяване на обективната истина, поради което така постановеният акт е
незаконосъобразен и следва да бъде отменен. Твърди се, че не изяснено кои са лекарските
грешки, както в хода на оперативните процедури, така и при последвалото лечение.
Досъдебно производство № 416/2018г. по описа на ОСО при Окръжна
прокуратура - Пловдив е образувано на 05.11.2018г. на основание чл.212 ал.1 от НПК,
срещу неизвестен извършител, за установяване кой и дали на 29.03.2018г. в гр.Пловдив, в
УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД - Пловдив е причинил смъртта на П. К.К. от гр.П. поради
незнание или немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща
източник на повишена опасност - престъпление по чл.123 ал.1 от НК.
С Постановление от 19.07.2021г. на Окръжна прокуратура - Пловдив,
наказателното производство по ДП № 416/2018г. по описа на ОСО при Окръжна
прокуратура - Пловдив е прекратено.
В жалбата се излагат съображения, че така постановеният акт е необоснован и
незаконосъобразен, издаден при неправилно приложение на материалния закон, довело до
погрешни правни изводи, че не е осъществен състава на престъплението по чл.123 ал.1 от
НК. Прави се искане за отмяната му и за връщане делото на прокурора със задължителни
указания относно прилагането на закона.
1
Пловдивският окръжен съд, проверявайки законосъобразността и
обосноваността на атакуваното постановление, намира следното:
Жалбата е процесуално допустима, а разгледана по същество е неоснователна.
От събраните по делото гласни и писмени доказателства прокурорът е приел за
установена следната фактическа обстановка:
Към м.март 2018г. П. К.К. и сестра й К.а живеели на адрес в гр.П.,
ул.”Д.” №**, заедно с баба си - И.М. Т.и дядо си – П. С. Т. (починал на ***.),
които се грижели за тях след развода на родителите им. На същия адрес, но в
друго, самостоятелно жилище живеели семейството на леля им – Д. П. С..
Майката на двете сестри живеела в гр.П. но на друг адрес, а баща им работел
извън границите на Р.България.
В периода от 2013 г. до 2018 г. П. К. била посетила личния си
лекар на четири пъти. Първият преглед бил на 04.06.2012 год., като бил
издаден Амб. лист № 2765 с основна диагноза: „Негнойно възпаление на
средното ухо.” Вторият преглед била на 01.08.2013 г., за което бил издаден
амб. лист №3845 с диагноза „Остър фарингит, неуточнен“. Третият преглед
бил на 25.09.2013 г., за което бил издаден амб. лист №4636 с диагноза „Остър
тонцилит, неуточнен“, а четвъртия преглед бил профилактичен и бил
извършен на 11.12.2015 г., за което бил издаден амб. лист №3854. А в
периода от 04.09.2017 г. до 11.09.2017 г. П. К. била хоспитализирана в
Отделението по хирургия на МБАЛ „Св. Мина” ЕООД - Пловдив, където й
била извършена оперативната интервенция по повод Вътрешни хемороиди,
протекла без усложнения. Бил съставен ИЗ №: 4408 от Хирургично отделение
на МБАЛ „Св. Мина“ - Пловдив, на името на П.. К. К., 21 г.:“. В издадената в
последствие епикриза било записано „Постъпила на 04.09.2017 г., изписана на
11.09.2017 г. 09,30 ч... Приемна диагноза: Вътрешни хемороиди с други
усложнения... Окончателна диагноза: Вътрешни хемороиди с други
усложнения... Придружаващи заболявания: Не съобщава... Анамнеза:... От
известно време усетила дискомфорт при дефекация. От около една седмица
болка и парене след изхождане без кървене... Статус: Жена на видима
възраст, отговаряща на действителната. Кожа и видими лигавици -
бледорозови. ССС - без патологични промени, ритмична сърдечна дейност.
Корем мек, неболезнен. Крайници - б.о. Ректално туше - фисура в 6 часа и
хемороидален възел, болезнен, в 3 часа... Изследвания: от 04.09.2017 год.:
2
Левкоцити - 8,3; Еритроцити - 4,71; Хемоглобин - 131,0; Хематокрит 0,392;
MCV - 83,3; МСН - 27,9; тромбоцити 292,0; лимф.% - 20,7; моноцити % - 7,3;
гран.% - 72,0; глюкоза - 4,8; креатинин серум - 65,2; урея - 2,5; pH урина - 6;
глюкоза урина - отр.; кетотела урина - отр.; билирубин урина - отр.; белтък
урина - отр... Образни изследвания: Рентгенография на гръден кош и бял дроб
№ 2282/04.09.2017 год.: Двустранно светли и чисти белодробни полета,
неуголемени хилусни сенки, правилна белодробна структура. Гладки
диафрагми. Кор - неуголемени размери... Консултации: кардиолог (д-р
Деведжиев): може да бъде оперирана... Оперативно: Дилатацио ани. Ексцизио
фисуре. Криодеструкцио хемороидес...; Оперативен протокол № 771, 772,
773/05.09.2017 год: (оператор: д-р Владимиров)... RRS - № 13/11.09.2017 год.
- на 25 см. от ЛАР добре почистено черво без патологични промени, на изхода
анална фисура в 6 часа и хемороидеален възел в 3 часа. 1. Анална дилатация -
разкъсахме хронична анална фисура в 6 часа с големина 3 на 1 см с неравни
ръбове и чисто некървящо дъно. 2. Ексцизия на фисурата в здраво и
наложихме две бързо резорбируеми лигатури. 3. Криодеструкция на
вътрешен хемороидеален възел в 3 часа с големина около 1,5 см, некървящ.
Мазева превръзка... Терапевтично: Цефтриаксон, биолин 100 мг 3 х 1 амп...
Препоръки: ХДР. Има право да се яви на 2 контролни прегледа в рамките на
30 дни след датата на изписване...“. Към Епикризата в края било отразено
също: „на пациентката Петя К. е извършена безкръвна операция -
криодеструкция (замразяване) на вътрешен хемороидален възъл с оригинален
американски апарат WA - 4000 - Wallach surgical devices. При този метод на
лечение не се прави хистологично изследване на хемороидалните възли, тъй
като те не се изрязват, а се замразяват.“
На 19.03.2018 г. П. К. отишла на преглед в хирургичния кабинет
на „МЦ Фама - медикал” ЕООД. По тово време управител на последното бил
д-р А. Т.. Едновременно с това същият бил и на граждански договор, като
консултант в МБАЛ „Тримонциум” ООД. При прегледа на К. д-р Т.
установил наличие на два възпалени хемороидални възела. В тази връзка дал
препоръки за амбулаторно лечение. Но след прегледа К. изявила желание за
отстраняването им. Тогава били обсъдени възможностите за оперативно
лечение. Като болнично заведение д-р Т. препоръчал отделението по
хирургия към МБАЛ „Тримонциум” ООД. По това време в посоченото
3
отделението осъществявали дейност 6 лекари на основен трудов договор,
един на допълнителен и трима - на граждански договори като консултанти,
като единият от тях бил д-р Т. За прегледа на К. последният съставил „Лист
за Консултативен преглед № 281“. В него лекарят отразил „Анамнеза:
оплаква се от болки в аналната област, усилващи се след всяко изхождане в
упорит пруритус. Не съобщава за кървене. Забелязала появата на силно
болезнени подутини в близост до аналния ръб. Съобщава, че на 05.09.2017 г. е
оперирана по повод хемороидална болест; Обективно състояние: добро общо
състояние. Спокойна перианална кожа. Инфламирани, оточни и силно
болезнени при допир остатъчни кожни палили и външни хемороиди на 7 и 11
часа. Ректално туширане: болезнено, нормален сфинктерен тонус, не се
установяват патологични формации в ампулата, без патологични примеси.
Аноскопия: състояние след хемороидектомия с епителизация. Диагноза:
Хемороидес интерна инфламата. Лечение: уместна е ексцизия на външните
хемороидални възли в срочен порядък. Обсъдиха се възможностите за
използването на местна или обща анестезия. Препоръки: засега хигиенни
бани с хладка смрадлика сутрин и вечер. Мазеви превръзки с Дефламол
унгвент. Обезболяване при нужда. Насочи се за оперативна ексцизия в срочен
порядък“.
Във връзка с уговорката с д-р Тодоров, на 26.03.2018 г. в 07:50 ч.,
П. К. била хоспитализирана в Отделението по хирургия на МБАЛ
„Тримонциум” ООД - Пловдив. Преди приемането била прегледана, за което
бил съставен „Лист за преглед на пациент в КДБ/СО №1063 от 26.03.2018
год., на името на П.Ко., 22 год.:”. В него било записано „Основна диагноза:
Външни хемороиди с други усложнения... Анамнеза:... Постъпва в
отделението по спешност за оперативно лечение. От няколко дни съобщава за
силна болка след дефекация и упорит пруритус в областта на ануса.
Забелязала появата на силно болезнени подутини в близост до аналния ръб.
На 05.09.2017 г. оперирана по повод хемороидална болест... Обективно
състояние:... Афебрилен. Кожа и лигавици - бледо-розови. Дихателна
система: чисто везикуларно дишане, без прибавени хрипове. ССС: Ритмична
сърдечна дейност. Стабилна хемодинамика. Корем - мек, неболезнен, с
физиологична перисталтика, без данни за перитонеално дразнене. Крайници -
б.о. Локален статус: данни за инфламирани хемороидални възли на 7 и 11
4
часа, в ГП, силно болезнени при допир... Изследвания: микроскопско
изследване на кръв, ЕКГ, Рьо скопил на сърце и бял дроб... Терапия:
оперативно... предлага се за хоспитализация в Хирургия незабавно”.
За хоспитализацията на К. в МБАЛ „Тримонциум” ООД бил
съставен лист История на заболяването (ИЗ) №80/1080/2018 г. Като симптоми
при приемането били описани оплаквания от болка при дефекация и упорит
анален пруритус. Поставена била първоначална диагноза „Инфламирани
външни хемороидални възли“. Към ИЗ бил приложен и представената от К.
епикриза от проведено оперативно лечение в МБАЛ „Св. Мина” ЕООД по
повод Хемороидална болест.
В МБАЛ „Тримонциум” ООД, Петя К. била приета в добро общо
състояние, афебрилна, с добра хемодинамика и без отклонения в обективни
статус. От локалния статус в ИЗ били описани инфламирани външни
хемороидални възли на 7 и 11 часа, болезнени при допир. При приемането си
в болничното заведение К. подписал информирано съгласие за медицински и
хирургични дейности. В ИЗ било отразено „Постъпила на 26.03.2018 год...
Напуснала: 27.03.2018 год. в 20,30 часа... Диагноза: Хемороидес интерна
инфламата... Анамнеза:... От два дни съобщава за болка при дефекация.
Страда от упорит анален пруритус. Постъпва в отделението по спешност за
оперативно лечение. Оперирана по повод хемороидална болест на 05.09.2017
г. Забелязала появата на подутини в близост до аналния ръб... Обективно
състояние:... Афебрилен. Кожа и лигавици - бледо-розови. Дихателна
система: чисто везикуларно дишане, без прибавени хрипове. ССС - ритмична
сърдечна дейност. Стабилна хемодинамика. Корем - мек, неболезнен, с
физиологична перисталтика, без данни за перитонеално дразнене. Крайници -
б.о. Локален статус: данни за инфламирани хемороидални възли на 7 и 11
часа, в ГП, силно болезнени при допир - външни... Декурзус: 26.03.2018 год.“.
Предоперативно били извършени рутинните изследвания на ПКК,
РТ INR, кр.захар, ЕКГ, рентгеноскопия на бял дроб, консултации с кардиолог
и анестезиолог. При всички тях не били регистрирани отклонения. В
предоперативната анестезиологична консултация бил определен
анестезиологичен риск - ASA I - пациенти в добро здраве, най-лек контингент
болни, без доказани органични, съпътстващи заболявания. Направена била и
5
скарификационна проба за Медаксон, отчетена като отрицателна.
Пациентката подписала информирано съгласие за извършване на
оперативната интервенция под регионална или обща анестезия. В ИЗ било
отразено „Лабораторните изследвания: Хемоглобин - 119; Еритроцити - 4,43;
Левкоцити - 7,4; Хематокрит - 38; Тромбоцити - 211; кр. захар - 4,4;
Протромбиново време - 9,9 сек.; 1NR - 0,87... Рьо-скопия на гръден кош:
Белодробни полета добре просветлени. Сърце - б.о... 09,00 часа: направена
скарификационна проба с Медаксон; 09,30 ч.: отчетена проба (-) отр...
Преданестезиологична консултация: Клинично здрава, без груби отклонения
в кардиопулмонален статус. Нормални жизнени показатели. ASA I /1т./.
Може да се оперира.... Консултация с кардиолог (д-р Симеонова): Без
субективни оплаквания. Ритмична сърдечна дейност, тонове запазени, без
шумове. AH 110/70, Пулс 70 уд/мин., чисто везикуларно дишане. Без
хепатоспленомегалия. Крайници без отоци, ЕКГ - синусов ритъм. Може да
бъде оперирана.“.
На 26.03.2018 г. за времето от 10:30 ч. до 11:00 ч. била извършена
ексцизия на двата хемороидални възли по Милиган - Морган под обща
маскова анестезия. Това било отразено в съставения оперативен протокол
№80 от 26.03.2018 г. Оперативната интервенция била осъществена от д-р Т. и
д-р Т.. В съставения оперативен протокол № 80 от 26.03.2018 год. било
отразено „Оператор д-р Т., асистент д-р Т., анестезиолог д-р Ч. Начало на
операцията 10,30 ч., край на операцията 11,00 ч. Ход на операцията: В
състояние на обща маскова анестезия. Щателно се почисти оперативното
поле. Извърши се ексцизия по Милиган-Морган на два хемороидални възела
на 7 и 11 ч. Щателна хемостаза и се постави мазеви тампон за няколко часа.
Стерилна мазева превръзка... Изпратен материал за хистопатологично
изследване (резултат от 30.03.2018 год.: Инфламиран външен хемороидален
възел.)... 12,15 ч.: Добро общо състояние. Афебрилна. Свален мазеви тампон.
Без данни за кървене от оперативната рана (д-р Т).“.
След операцията К. била настанена в стационара на болничното
заведение. В декурзус от 12:15 ч. било отразено добро общо състояние,
афебрилна, без данни за кървене от оперативната рана, свален мазеви тампон.
След извършване на операцията К. се почувствала добре и решила
6
да напусне болничното заведение без да уведоми за това, както лекуващия
лекар, така и другия медицински персонал. За целта след обяд излязла от
сградата на МБАЛ „Тримонциум” ООД и се прибрала в дома си с намерение
да не се връща там отново. Но за това тя не подписала „Информирано
решение за преждевременно прекратяване на започналия престой в болнично
заведение и на болничното лечение”, съгласно Приложение №3, към чл.20,
ал.3 на Наредба № 49/2010 г.за основните изисквания, на които трябва да
отговарят устройството, дейността и вътрешния ред на лечебните заведения
за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи.
Отсъствието й от стационара било установено в 17:50 ч. от
дежурната медицинска сестра. Последната веднага уведомила д-р Т. по
телефона. Последният дал становище, че предвид обема на операцията и
общото състояние на пациентката, да се извършела нова сутрешна
консултация на следващия ден. За случилото се дежурната медицинска сестра
написала съответен сестринския рапорт. В ИЗ било отразено „18,00 ч.: по
сигнал на дежурната сестра... оперираната през деня пациентка е напуснала
самоволно стационара. Същата е била в добро общо състояние без данни за
кървене от оперативната рана, раздвижена. С оглед обема на операцията и
общото състояние предлагам нова сутрешна консултация (д-р Т.).“.
Поради липса на други пациенти в отделението по хирургия,
ст.м.с. О.освободила от дежурството на 26/27.03.2018 г. нощната медицинска
сестра.
В 7:30 ч. на 27.03.2018 г. П. К. отново не била намерена в
отделението. Неуспешни останали и опитите на медицинския персонал да се
свържат с нея по отразения в ИЗ мобилен телефон. Поради това на посочения
в ИЗ домашен адрес бил изпратен медицински екип. Медицинската сестра,
осъществила домашното посещение намерила пациентката във видимо добро
общо състояние, адекватна, без оплаквания, фр-80/мин и Sat02-97%. Веднага
била транспортирана със служебен автомобил обратно до лечебното
заведение. Там била прегледана от д-р Т. Последният в ИЗ отразил, че била
контактна, адекватна, афебрилна, RR 100/50мм, Фр. - 80/мин., със спокойна
оперативна рана и нормален чревен пасаж.
В 10:45 ч. началникът на ОАИЛ при МБАЛ „Тримонциум” ООД
7
регистрирал рязко влошаване на състоянието на пациентката. В ИЗ той
отразил „10,45 ч.: болната рязко се влоши... 11,00 ч.: Консултация с
анестезиолог: (д-р Ч.): Рязко влошаване на състоянието. Вяла, отпусната,
контактна, адекватна. Везикуларно двустранно дишане. Добра оксигенация на
атмосферен въздух. Въпреки това се подаде 02 назално предвид лошата
циркулация. Тахикардия, хипотония. Сърдечна честота 109; АН 60/40, Т°
37,6. Продължи се интравенозната антибиотична терапия. Включи се
интравенозна рехидратация. ПКК. Към терапията е предложено венозно
приложение на Парацетамол, Урбазон и вливане на Сер. глюкозе - 2 банки,
Хартман и Рингер.“. Веднага била проведена реанимация с водно-солеви
разтвори, Урбазон, Парацетамол. Продължена била и антибиотичната терапия
с Медаксон. Предвид лошата циркулация бил подаден кислород назално.
Назначени били контролни изследвания на ПКК - с данни за левкоцитоза -
20.9 GL, анемия - Hb-111 g/1 и Еr-4.01Т/L и тромбоцитопения - 46 G/L.“.
Въпреки проведената реанимация, пациентката останала в
увредено състояние, без кървене от оперативната рана, но с поява на
генитално кървене, описано в ИЗ като менструално. В 14:00 ч. били взети
разширени хематологични изследвания, които установили - левкоцитоза -
21.4 G/L, Нb-116 g/1, Er - 4.06T/L, нисък Ht - 33.8 %, тромбоцитопения - 23 G/
L, PT- 39 sec, INR - 3.29, фибриноген - 0.001 g/1, APTT- 53 sec.
Компрометиран бил опита да се вземе банална урина, поради генитално
кървене/мензис/. В ИЗ д-р Ч. отразил „Чувства се по-добре, въпреки това
остава в увредено състояние. ЕКГ - б.о. с изключение за компенсаторна
тахикардия. Sat02 -97%, Fi 02 - 0,2. От ПКК - левкоцитоза,
тромбоцитопения... Продължава венозната рехидратация. Спокойна
оперативна рана, без следоперативно кървене. Оскъдно рядко слузесто
изхождане, без примеси.“.
В 14:15 ч. състоянието на К. било консултирано с д-р Т.. В ИЗ той
описал „пациентка 2-ри следоперативен ден след ексцизия на два
хемороидални възли. Повод за консултацията е влошеното общо състояние -
хипотония, астено-адинамия и фебрилитет 38,8°. Към момента няма гадене и
повръщане. Спонтанно пуска газове и дефекира. Корем - мек, с налична
перисталтика и без данни за перитонеално дразнене. Блумберг (-) отр.
Локално: спокойна оперативна рана. Без данни за кървене от ексцизионните
8
рани. Няма данни за активен възпалителен процес. Няма възпалителни
инфилтрати в перианалната област. Препоръчвам ежедневен тоалет и мазеви
превръзки.“.
В 14:31 ч. били извършени лабораторни изследвания по които
били отразени в ИЗ „Хемоглобин - 116,1; Еритроцити - 4,06; Левкоцити -
21,4; Хематокрит - 33,8; Тромбоцити - 23,1; кр. захар - 4,4; протромбиново
време - 39 сек. (норма - 9,8- 12,2), INR - 3,29 (норма - 0,8-1,2 при пациенти без
антикоагулантна терапия); Фибриноген - 0,001 (норма - 1,8-36,5); АРТТ - 53
сек. (норма- 23-31,9); вр. кървене - 3 мин; вр. съсирване - 5 мин.... Урина:
хемоглобин - 25; протеини - 0,5; левкоцити - 25.“.
В 16:01 ч. били изследвани и получени резултати „СУЕ - 28
(норма - 1- 20), АЛАТ - 36,4 (норма < или равно 33), АСАТ - 63,8 (норма <
или равно 32), албумин - 26,9 (норма - 35-52), общ белтък 39,7 (норма - 66-
87), ЦРП - 76,58 (норма<5).“.
В 16:30 ч. състоянието на К. било консултирано с АГ- специалист
- д-р И., който по това време бил и управител на МБАЛ „Тримонциум” ООД.
При прегледа per rectum /virgo intacta/ и трансабдоминална ехография лекарят
описал формация в областта на десните аднекси, без наличие на свободна
течност в коремната кухина и Дъгласовото пространстно. Заключението му
било, че тази гинекологична находка, не би могла да обясни влошеното общо
състояние и параклиниката. В ИЗ той отразил „Анамнестично: вирго
интакта... Оплаква се от болки под пъпа, повече вляво. Обективно: оскъдно
менструално кървене на превръзката. Палпаторно незначителна болезненост
на коремната стена под пъпа, без перитонеално дразнене... ТА ехография:
Препълнен пикочен мехур. Матка - с нормална форма и големина.
Продълговата ехонегативна формация в областта на левите аднекси с размери
42/31 мм. Няма свободна течност в коремната кухина. Няма свободна течност
в Дъгласовото пространство. Промените в параклиниката и общото състояние
не могат да се обяснят с гинекологичната находка.“.
В 17:30 ч. на К. бил извършен преглед от д-р Ч.. В ИЗ той отразил
„Общото състояние е запазено, но персистира хипотония, въпреки
рехидратация. Лабораторната констелация се влошава - тромбоцитопения,
удължени времена от коагулограмата. Без спонтанно кървене, афебрилна.
9
Считам, че с картината на лабораторен ДИК синдром (септичен, токсичен) и
влошаване на лабораторните показатели е удачна консултация с КАИЛ -
УМБАЛ „Св. Георги”.
Последвала уговорка между д-р И. и д-р М., който по това време
бил дежурен лекар в КАИЛ към УМБАЛ „Свети Георги” ЕАД. В 20:30 ч.
било взето решение, пациентката да се преведе от МБАЛ „Тримонциум” ООД
в в КАИЛ към УМБАЛ „Свети Георги” ЕАД за продължаване на лечението.
До момента на пристигне на линейката, на П. К. била извършвана
рехидратация, подаване на кислород, антибиотици и урбазон.
За времето от 21:50 ч. до 22:00 ч. П. К. била транспортирана с
екип на ЦСМП до Спешно приемно отделение на УМБАЛ „Св. Георги” ЕАД,
гр. Пловдив с диагноза „Постоперативен ДИК-синдром“.
В УМБАЛ „Св. Георги” ЕАД на П. К. първоначално бил извършен
медицински преглед. В Лист за преглед на пациент в КДБ/СО №
24718/27.03.2018 год. на УМБАЛ „Свети Георги“ - Пловдив, на името на П.К.
били отразено “... постъпила 22,09 ч. чрез екип на ЦСМП... Анамнеза:
Оперирана по довод на хемороидална болест. От един ден с хипотония,
фебрилитет, тромбоцитопения и дезкоцитоза. Основна диагноза: Друг вид
запушване на червата. Назначени са клинико-лабораторни изследвания.
Насочена за хоспитализация в Първа клиника по хирургия“. Била приета като
пациент Първа клиника по хирургия, където бил съставен лист ИЗ
№20169/114/2018 г. с вписана предварителна диагноза „Субилеус“.
В 23:15 ч. тя била приведена в КАИЛ от д-р М. с приемна
диагноза „Обс. Перианален абсцес и сепсис“. Дежурния лекар при
приемането установил „GCS - 15 т. Фебрилна - 38,5. Бледа, студена кожа.
Ливидност по пръстите. ДС - тахипнея 34/мин., везикуларно дишане
двустранно. ССС - РСД, АН 90/60. Пулс 140/мин. Корем - болезнен при
палнация, Блумберг (+), по-изразен вляво. Постави се ПУК - 1200 бистра
урина. Изследвания: ПКК с ДКК, биохимия, коагулограма, КГА. Лечение:
Тазоцин, Метронидазол, Хуман албумин - 40 мл, ПЗП - 3 сака, Тромбоцитен
концентрат - 10 сака, вит. С, Плазма лайт... Консулт: (д-р Петров) Млада
пациентка в тежко общо състояние с изразен токсоинфекциозен синдром,
фебрилна. Пулмо - чисто везикуларно дишане, единични вл.ажни хрипове.
10
Кор - РСД, СЧ 120/мин. АН 70/40, синусова тахикардия. Корем - болезнен
при палнация. ОДА - без отоци. Терапия: ваша+водно-солеви продукти,
биопродукти, АБ. Препоръки: Да се консултира с реаниматор... Кр. група „А”
(+) пол. и е извършено вливане на 120 мл тромбоцитен концентрат...
Лабораторни изследвания: хемоглобин - 115; еритроцити - 4,06; левкоцити -
23,94; Тромбоцити - 43; хематокрит - 0,338; калий - 4,1; натрий - 142; хлориди
- 115; общ белтък - 42; СГОТ -101; СГПТ - 57; урея - 11,8; креатинин - 172;
общ билирубин -71,5; албумин - 27; кр. захар - 6,9; 1NR - 3.26; АРТТ - 49,9;
Фибриноген - 0,35; pH - 7,31; р02 - 166; рС02 -28,8; BE -10,6; SB -164; Sat02 -
99,1; Fi02 - 0,4; CRP - 109... (д-р Минев КАИЛ): CRP - 15. Фебрилна 38,5.
Обезболи се. 02 маска... Sat02 - 97%, везикуларно двустранно... РСД, АН
90/60, Пулс - 140/мин. След обемно заместване и вазопресор - АН 110/65, П -
100 уд/мин... Диуреза - 1700 мл... Проведоха се консултации с АГ и хирург.
Терапия: Тазоцин, Метронидазол, Фраксипарин (след коагулограма), морфин,
дексофен, водно-солеви р-ри, ПЗП, Тромбоцитен концентрат, вит.“.
В КАИЛ К. била прегледана и от Началник КАИЛ - проф. д-р С..
Същият установил картина на тежък рефрактерен септичен шок налагащ
приложение на големи дози вазопресори - норадреналин. В ИЗ било отразено
„тежко общо състояние, фебрилна - 38,5°С бледа, студена кожа, ливидност на
пръстите, болезнен корем при палпация не участващ в дишането, с Блумберг
/+/ пол., хипотония - RR 90/60 мм, Фр. 140/мин., от поставения ПУК - бистра
урина“. Назначени били консултации с хирург и АГ - специалист.
В 23:30 ч. състоянието на К. било консултирано с д-р М. -
дежурен хирург в Първа клиника по хирургия. Същият приел, че липсвали
инфилтративни промени в перианалното пространство и били налице
неубедителни данни за перитонеално дразнене. Поставена била диагноза
„Сепсис неуточнен произход“. След извършения преглед същият отразил в
ИЗ „Анамнестични данни: От един ден се чувства отмаляла. Повишила
температура... Има болки в корема и диарични изхождалия. Клинични и
параклинични данни: Фебрилна, тахикардична. Корем - болезнен по хода на
колона с максимум супрапубично. Вяла перисталтика. Перитонеално
пространство без инфилтративни промени. Неубедителни данни за
перитонеално дразнене. Блумберг неуб. Диагноза: Сепсис,неуточнен
произход. Заключение: Уместно е да се извърши КАТ корем и малък таз, след
11
което нова консултация... CRP - 15 т.... Без дихателни оплаквания. На
спонтанно дишане с 02-лицева маска. Добра спонтанна експекторация. Sat02 -
98%. СЧ - 85/мин. АН 115/75, Двуреза 1700 мл... Изследване на хемокултура:
резултат от 02.04. -стерилни; резултат от 03.04. - Псевдомонас аеругиноза.“.
На 28.03.2018 год. в: 13:05 ч. била извършена Рентгенография на
бял дроб - фас и профил, за което в ИЗ било отразено „: Двустранни
бронхопневмонични промени базално.“. В 13:12 часа бил извършен поредния
преглед, за което в ИЗ било отраззено „УЗД на корем: Установява се малко
количество свободна течност в лява гръдна половина. Черен дроб -
горногранични размери, дифузно хипоехогенна структура, като прави
впечатление повишената ехогенност на стените на съдовете и жл. пътища,
дифузно сред двата лоба. Леко дилатирани хепатални съдове, проследяващи
се до периферията на дроба... Не се установяват патологични кистични или
солидни процеси. Жлъчен мехур - контрахиран. Панкреас - без патологични
находки във видимите зони. Слезка - размери, контури и структура в норма.
Установява се свободна течност перихепатално, по десен коремен фланг и
малкотазово. По-малко количество периспленално като фина аехогенна
ивица. Десния бъбрек се представя с общо повишена ехогенност на
паренхима, неясна граница паренхим/пиелон; запазени размери. Без уростаза
и литиаза. Налична свободна течност около същия бъбрек и разслояване на
мастните планове. Ляв бъбрек - обичайна топика, големина и форма, запазен
паренхим и дренаж. В областта на десен яйчник - кръгла киста с диаметър 3
см. Не се отграничава ляв яйчник. Заключение: УЗ данни за холангио-
хепатит. Дифузен процес на десен бъбрек. Свободна течност периренално, в
десен коремен фланг и малкотазово.“.
В 15:55 ч. била осъществена повторна консултация с хирурзите
проф. Х. и д-р И., които отхвърлили диагнозата „Перианален абсцес“ и
отново препоръчали КАТ на корем и малък таз. В Лист за консултация
двамата отразили“ Външен оглед на аналния тракт: състояние след ексцизия
на хемороиди. Наличие на мензис. При ректално туше - слабо болезнен
инфилтрат на върха на пръста. Уместно е да се направи по спешност КАТ на
корем и малък таз. В момента няма данни за наличие на перианален абсцес.
Диагноза: Ст. пост хемороиидектомиам. Заключение: Повторен консулт след
КАТ.“.
12
В 16:09 ч. бил направен КАТ. Установени били данни за масивно
консолидиран белодробен паренхим до степен на субхепатизация в долните
белодробни лобове двустранно с вероятно инфилтративно-възпалителен
характер, свободна течност /14 ХЕ/ перихепатално, перилиенално и
ретроперитонеално около десен бъбрек, както и в по-голямо количество
малко-тазово и междугънково. В ИЗ било отразено „КТ на белите дробове и
медиастинума, абдомена и малкия таз: Двустранно в долните белодробни
лобове наличие на масивно консолидиран белодробен паренхим до степен на
субхепатизация - вероятни инфилтративно възпалителни промени. Сред
консолидирания паренхим се проследяват сегментните артериални клончета.
Наличие на двустранни дорзобазални плеврални изливи... Солитарно
горногранични лимфонодули в двете аксили. Черен дроб - без огнищни
пртомени. Слезка - в гранични размери. Панкреас - в гранични размери.
Надбъбреци - б.о. Бъбреци - запазени размери и ППИ. Пик. мехур празен.
Наличие на свободна течност интраперитонеално - перихепатално, по-малко
паралиенално. В голямо количество малкотазово и междугънково. Свободна
течност се регистрира и ретроперитонеално около десния бъбрек, в предното
и задно периренално пространство.“. Предвид КАТ и УЗ-данни за течност в
перитонеалната кухина и силно потисната перисталтика било взето решение
за извършване на експлоративна лапаротомия.Същата, при предоперативната
анестезиологична консултация от д-р Шишманов“ била определена с много
висок анестезиологичен риск - ASA IV. Била поставена предоперативна
диагноза „Сепсис4 В иЗ било отразено „Данни от анамнезата: с данни за
сепсис с развитие на полиорганна недостатъчност. КАТ данни за течност в
перитонеалната кухина. След консултация с шеф екип се взе решение за
експлоративна лапаротомия. Оперативен риск - много висок.“.
От 18:00 ч. до 20:00 часа била извършена оперативната
интервенция, при която била аспирирана 600 мл. „сламеножълта течност”. Не
били установени патологични промени ретроперитонеално и по
паренхимните и кухи коремни органи. Интраоперативно не бил открит
източник на инфекция в коремната кухина. В хода на операцията била
извършена и консултация с акушер-гинеколог. Бил съставен Оперативен
протокол № 394 от 28.03.2018 год. В него било отразено „Оператор д-р
М.асистенти д-р Х., д-р И.. Начало на операцията - 18,00 ч., край на
13
операцията - 20,00 ч... Ход на операцията: Със срединна лапаротомия се
проникна в перитонеалната кухина. Установи се сламеножьлт ексудат, който
се аспирира (600 мл), ревизира се перитонеалната кухина. Не се установи
патология на паренхимните и кухи коремни органи. Ретроперитонеалното
пространство без видими патологични промени. Извика се гинеколог за
интраоперативна оценка на вътрешни гениталии. Лаваж и изтопяване.
Дренажи: в десен субфреникум и малък таз. Шев на оперативна рана и
стерилна превръзка.“.
В 23:20 ч. състоянието на К. било консултирано с кардиолога д-р
Г.. В ИЗ той отразил „седирана, в тежко общо състояние. Пулмо - базално
хрипове двустранно. Кор - АН 100/80, РСД - 110/мин., ясни тонове, без
шумова находка. Описани масивни инфилтрати в бял дроб от скенер от
28.03.2018 г. От ЕХОКГ - гранична помпена ф-ия на ЛК, лека хипокинезия на
септум. Не се визуализират клапни вегетации, без клапни лезии. Без
перикардиален излив. Граничната помпена функция се свързва със
септичното състояние.“.
В 23:30 часа била извършена консултация и АГ- специалист. В ИЗ
той огразил „Момиче в задоволително общо състояние. Вирго интакта.
Перректум - матка с нормална големина, леко болезнена при палпация. Леви
аднекси - опипва се формация с големина 4/4 см, болезнена при палпация.
Десни - без патология. УЗД - матка с нормална големина и ехоструктура...
Вляво се визуализира формация с размери 4,1/4,0... Диагноза: Киста овария
синистра ет аднекситис хроника екзацербата. Заключение: АБ терпия + ПВ
терапия, при неповлияване - нова консултация и определяне на поведение...
Параклинични изследвания: хемоглобин - 79; еритроцити- 2,95; левкоцити -
17,95; Тромбоцити - 32; хематокрит - 0,24; калий - 3,9; натрий - 141; хлориди -
107; общ белтък - 55; СГОТ - 76; СГПТ - 46; урея - 9,9; креатинин - 157; общ
билирубин - 59,9; албумин - 42; кр. захар - 13,2; INR - 3,26; АРТТ - 49,9; Fib -
0.35, pH - 7.24; р02 - 52,7; рС02 - 44,7; BE - -8,6; SB -16,8; Sat 02 - 87,1; Fi -1,0;
CPR - 68... Вливане на 2066 мл ПЗП, 690 мл. изогрупова кръв и 780 мл.
тромбоцитен концентрат.“.
След полунощ, на 29.03.2018 г. състоянието на К. било
консултирано и с д-р М. от КАИЛ. В ИЗ същият описал „RSS - 5-6 т.
14
Афебрилна. ИБВ, BIPAP, PEEP... Грубо везикуларно дишане... влажни
хрипове двустранно, отслабено до липсващо в основите... РСД, АН 120/70, П -
110 уд/мин на фона на инфузия с Норадреналин... Адекватна диуреза...
Назначи се Рьо пулмо. Взеха се веднага серия хемо култури... Остава с
нестабилна хемодинамика, инфузия с Норадреналин. AH 115/70, П - 120
уд/мин.“.
В 11:42 ч. на 29.03.2018г. била извършено Рентгенография на бял
дроб. В ИЗ бил отразено „Двустранно авансиране на инфилтративните
промени, които ангажират средни и долни полета с конфлуиране базално. Не
се разграничават диафрагмални куполи. Запазена прозрачност в горни
белодробни полета.“.
В 12:00 часа била проведена и консултация с хематолог - д-р С.,
който не описал обективното състояние на пациентката. Липсвал коментар на
коагулационния статус. Но бил напрвен анализа на направената ДКК и дал
заключение: Реактивни промени като при възпалителен процес - Сепсис.
В 13:09 ч. бил извършен поредния преглед на К. В ИЗ било
отразено „УЗД на корем: Абдоминална ехография на място — контрола:
Двустранни плеврални изливи. Наличие на оскъдно количество свободна
течност периспленално, ретроперитонеално около десен бъбрек, по-голямо
количество малкотазово. Черен дроб - огледа се частично, предимно
транскостално и странично поради насложени превръзки по предна коремна
стена. Запазен паренхим без доловими огнищни промени като персистира
набелязаната ехогенност на жлъчните пътища и съдове в достъпите за оглед
зони. Без убедителни данни за интра- и екстрахепатална холостаза... Бъбреци
- запазена топика и размери, без данни за смутен дренаж. Слезка - запазен
паренхим, размери, без огнищни промени.“.
След 13:30 ч. на 29.03.2018 г. състоянието на П. К. се влошило. В
ИЗ било отразено крайно тежко общо състояние, с цианотични кожа и
лигавици, марморирана кожа по крайниците с изразена акроцианоза, на ИБВ,
с необилни кръвенисти секрети от интубационнат тръба, липсващо дишане в
основите двустранно, а в дясно до 2/3 от белия дроб, базално,
разнокалибренни влажни хрипове двустранно. Било предприето лечение с
вазопресор във високи дози и била проведена КПР в пълен обем /Атропин,
15
Адреналин/, което не дало резултат. Въпреки тази агресивна, интензивна и
органоподпомагаща терапия, с картината на рефрактерен септичен шок и
прогресираща полиорганна недостатъчност настъпил срив в хемодинамиката.
В 15:44 ч. била направена и контролна рентгенография. В ИЗ било
отразено „Контролна лицева пулмография в седнало положение... Установява
се хомогенно силно засенчване в дясно долно и част от средно белодробно
поле, както и по интерлоба и пристенно аксиларно, с ангажиране и на десния
КД синус - плеврален излив с тенденция към инкапсулиране. Надлежащият
паренхим изглежда разгънат, консолидиран в областта на средно и част от
горно белодробни полета и просветлен върхово. Ляв бял дроб - хомогенно
засенчен базално и нехомогенно засенчен в средно белодробно поле, с
визуализиране на въздушни бронхограми сред тях, със засенчен ляв Кд синус
- не могат да се изключат плеврален излив, инфилтративни промени или
хиповентилация, с просветлен белодробен паренхим върхово. Неясно
отграничими диафрагмени куполи и ССС.“.
В 16:05 часа на 29.03.2018г. П.К. починала. В ИЗ било отразено
„Пациент в крайно тежко общо състояние. Седиран. R - 4 т. Кожа и лигавици
цианотични, изразена акроцианоза и марморирана кожа по крайниците....
ниска сатурация с тенденция към десатурация до 65%. От интубационната
тръба... кръвенисти секрети. Аускултация на изострено везикуларно дишане,
върхово, двустранно. Липсващо дишане дясно - долна 2/3 базално. Влажни
хрипове, разположени двустранно. Хемодинамика на фона на вазопресор във
високи дози - хипотензия с първоначална тахикардия и последвала
брадикардия. Към терапията добавен Атропин, Адреналин и проведена КПР,
завършила с екзитус в 16:05 часа.“.
Било извършено микробиологично изследване, като в ИЗ било
отразено „транстрахеален секрет - стерилен; пунктат от перитонеум -
стерилен... Параклинични изследвания: хемоглобин - 145; еритроцити - 5,18;
левкоцити - 14,06; тромбоцити - 65; хематокрит - 0,42; калий - 4,5; натрий -
144; хлориди - 107; общ белтък - 54; СГОТ - 117; СГПТ - 60; урея - 8,4;
креатинин - 130; общ билирубин - 66; албумин - 35; кр. захар - 6,9; INR - 1,22;
АРТТ - 33,5; Fib - 1,94; pH - 7,33; р02 - 83,6; рС02 - 38,7; BE - -4,8; SB - 20,5;
Sat 02 - 96,2; Fi02 - 1,0; CRP-80. Терапия: Тазоцин, Ефлоран, Линезолид,
16
НМХ, муколитици, микроелементи, диуретици, седативи, обезболяващи,
катехоламини, инфузионни разтвори, биопродукти, ентерално и парентерално
хранене; вливане общо на 1150 мл ПЗП; механична вентилация.”
На 30.03.2018г. д-р Д. С.а извършила аутопсия на тялото на Петя
К., която била отразена в аутопсионен протокол №АХ 20/2018г. В него било
отразено „Клинична диагноза: Сепсис. Рефрактерен септичен шок. ARDS.
ДИК. Полиорганна недостатъчност... Медицински интервенции:
експлоративна лапаротомия с лаваж и дренаж.“.
Поради неизяснената причина за болестта била осъществена
патологоанатомична обдукция (отразена в аутопсионния протокол).
Патологоанатомичната диагноза била: „Състояние след поредна оперативна
интервенция по повод инфламирани външни хемороидални възли.
Хеморагична диатеза: двустранни паренхиматозни кръвоизливи в белите
дробове; двустранен хемоторакс (пет литра прясна кръв в двете плеврални
кухини) с компресионна ателектаза на белите дробове; точковидни
кръвоизливи в мезентериума; субкапсуларни кръвоизливи в слезката; масивен
аноректален кръвоизлив. Хеморагичен шок: шоков бял дроб в стадий на
хиалинни мембрани. Сепсис: възпалителни инфилтрати в белите дробове с
микробиологично изолиран Ацинетобактер Баумании, установен и в слезката.
ДИК-синдром: фибринни микротромби в гломерулните бъбречни капиляри,
венозна тромбоза в черния дроб. Дегенеративни промени във вътрешните
органи. Мастна дегенерация в черния дроб. Остър венозен застой във
вътрешните органи. Бенигнена серозна киста на десен яйчник.“.
Заключението било, че причина за смъртта бил ДИК-синдром, който бил
усложнения на основното заболяване, поради което се отчитало частично
съвпадение между клиничната и патологоанатомична диагноза.
В патологоанатомична епикриза били отразено „Касае са за жена
в млада възраст, на която в друго болнично заведение е извършена поредна
оперативна интервенция по повод на инфламирани външни хемороидални
възли. На следващия ден контролните параклинични изследвания показват
силно влошени хемокоагулационни показатели и в тежко състояние тя е
хоспитализирана в КАИЛ. Резултатите от морфологичното изследване на
макроскопско и микроскопско ниво дават основание за основно заболяване да
17
се изведе оперативната интервенция на хеморидалните възли, довела до
хеморагична диатеза, морфологично изразена в масивен аноректален
кръвоизлив, двустранни паренхиматозни кръвоизливи в белите дробове,
масивен двустранен хемоторакс и компресионна ателектаза на белите
дробове, субкапсуларни кръвоизливи в слезката и точковидни кръвоизливи в
мезентериума. В резултат на това се наблюдават данни за хеморагичен шок с
бледост на кожата и лигавиците и шоков бял дроб в стадий на хиалинни
мембрани. Състоянието на пациентката се е усложнило и с развитие на
сепсис, протекъл с фебрилитет, левкоцитоза и завишени стойности на СКР
(по данни от епикризата). Освен това в пробите, взети за микробиологично
изследване, се изолира Ацинетобактер Баумании в материалите от белия дроб
и слезката. Морфологично в белите дробове се наблюдават и възпалителни
инфилтрати. Хеморагичният шок и сепсисът са предпоставка за развитието на
ДИК- синдром, представен от фибринни микротромби в гломерулните
бъбречни капиляри и венозна тромбоза в черния дроб. Наблюдават се и
мастна дегенерация на черния дроб, дегенеративни промени и венозен застой
във вътрешните органи. ДИК-синдромът е усложнение на основното
заболяване и е причина за смъртта... Микробиологично изследване на трупен
материал: кръв - ацинетобактер баумании; бял дроб - ацинетобактер
баумании; далак - ацинетобактер баумании.“.
Издадена била епикриза от болничния престой в УМБАЛ „Св.
Георги” ЕАД е със следните диагнози „Паралитичен илеус. Сепсис.
Рефрактерен септичен шок. ARDS. ДИК. Полиорганна недостатъчност.“.
Прокурорът е приел и заключенията по назначените по делото СМЕ
като подробни, ясни, изчерпателни и мотивирани.
Обобщено, според тези заключения, категорично се изключват
погрешни действия на лекарите - самостоятелно и в екип, взели участие в
различна степен по лечението на П. К. в лечебното заведение, където е била
приета първоначално и в последващото такова. Така се правят заключения, че
операцията била наложителна, сторена е по настояване на пациентката, но
можело да бъде извършена планово или с отложена спешност; било й е
предлагано консервативно лечение с цел отлагане на операцията за по-късен
етап, но без ефект; в случая желанието на пациентката съвпадало с
18
медицинската необходимост; нямало данни да е било налице гнoйнo
възпаление, което да препятствало операцията; при постъпването й в МБАЛ
„Тримонциум” - Пловдив бил извършен необходимия обем медицинска
диагностична дейност и достатъчна по обем предоперативна подготовка; не са
отбелязани възникнали проблеми по време на операцията; с оглед доброто й
общо състояние и добри лабораторни показатели, били прилагани локални
средства като допълнително медикаментозно лечение не се налагало;
операцията не е от такъв характер, който да налага почасово активно
наблюдение, но пациентката не трябвало да напуска болницата, което тя била
направила по свое желание; изискванията по Клинична пътека № 181
(Хирургични интервенции на ануса и перианалното пространство) са били
спазени; след влошаване състоянието на пациентката в МБАЛ „Тримонциум”
било проведено своевременно клинично проследяване на статуса и основните
жизнени показатели, а до превеждането й в УМБАЛ „Свети Георги” била
проведена и адекватна за момента терапия; състоянието на пациентката се
влошавало рязко и необяснимо в границите на часове (ускорен пулс, спадане
на кръвното налягане, повишаване на телесната температура), а проведените
консултации не намирали причина за това развитие на заболяването -
спокойна оперативна рана, без възпалителни инфилтрати в перианалната
област и без данни за активен възпалителен процес, спокоен корем с
нормална перисталтика, нормален гинекологичен статус. Неясната картина
била наложила разширени лабораторни изследвания, които било показали
увеличение на левкоцитите, силно намаление на бpoя на тромбоцитите,
нарушен коагулационен статус, всичко което било насочило към
възникналото усложнение. Диагностичните действия - прегледи, наблюдение,
консултации, образни и лабораторни изследвания били навременни, в
съответствие със състоянието на пациентката. He можело да се
диагностицира или лекува едно състояние „по-рано" - преди да била налице
симтоматика; превеждането на П. К. в УМБАЛ - „Свети Георги” било
правилно, тъй като било в интерес на болната като университетската болница
била с по-големи възможности във всяко едно отношение - база, уредни и
лабораторни изследвания и най-вече с по-квалифицирани лекари; и в това
лечебно заведение обемът на извършените изследвания бил достатъчен, както
лечението било достатъчно по обем и съобразено с лабораторните
отклонения; за извършване на „диагностична лапаротомия”, т.е. операция,
19
наложило необяснимата клиника до този момент, а акцент за активно
хирургично поведение в този случай била информацията от КАТ за свободна
течност в коремната кухина; наличието на течност в гръдната кухина можело
да се установи чрез образни изследвания, което е било направено; смъртта е
била настъпила от полиорганна недостатъчност в резултат на сепсис и ДИК.
Обсъждането, кое е първично - сепсисът или нарушението в коагулацията,
било затруднено. Логично било да се мисли, че отключващ фактор била
оперативната интервенция, тъй като друг източник на инфекция при
прегледите и операцията не бил установен (макар да не се изключвало
активирането на друго, „дремещо“ някъде, огнище). При аутопсията също не
се намирал локализиран гноен възпалителен процес, който да бъдел
определен като входна врата за развитието на сепсиса. При операцията
практически хемороидите не се премахвали на 100% и следователно оставала
част от възпалената хемороидална тъкан. Това обичайно се преодолявало от
организма и не би следвало да представлява проблем и да доведе до
настъпилата тежка картина, освен при наличието на предразполагащи
фактори. Възможно било и пациентката да е била с намалена имунна защита,
непълноценно хранене, което обяснява развитието на заболяването. Нарушен
имунитет би могъл да обясни и липсата на изявен локален възпалителен
процес в оперативната рана, ако същата била входна врата на инфекцията.
Направен е извод, че между действията на лекарите от посочените лечебни
заведения и настъпилата смърт на П.К. не можело да се посочи причинна
връзка. Диагнозите били поставени правилно, лечението било съответно на
заболяването, извършени били всички необходими консулти, лабораторни и
образни изследвания, както и предоперативна подготовка. При влошаване на
състоянието на пациентката са били извършени всички действия с цел
уточняване на причините за това, предприети били съответните на
състоянието лечебни действия; от разпечатаните в 14:31 ч. изследвания,
двукратно извършени, за д-р Ч. било ясно, че настъпвал ДИК-синдром с
неясна причина и след консулт с д-р Т., д-р И. и д-р М.се взело решение за
превеждане на пациентката в КАИЛ на УМБАЛ „Св. Георги". B това време не
било необходимо да се правят нови изследвания. Пo принцип, в интервала за
превеждане на пациента oт едно в друго лечебно заведение в посочения
порядък, нямало нужда да се повтарят изследвания, тъй като при приемането
в новото лечебно заведение те oтнoвo щели да бъдат повторени за корекция
20
на лечението, ако се налагало такава. Пациентката била преведена в КАИЛ на
УМБАЛ „Св. Георги" със съмнение за ДИК. Повторението на изследванията в
приемащото лечебно заведение били меродавни за приемане или отхвърляне
на диагнозата. Заключава се също, че през посочените четири часа преди
превеждането на пациентката от едното в друго лечебно заведение не било
възможно да се осъществи микробиологично изследване, кoeтo да
идентифицира Ацинетобактер Баумании. При постъпване в УМБАЛ „Свети
Георги" - Пловдив било извършено такова микробиологично изследване нa
транстрахеален секрет и пунктат от перитонеум, които били стерилни. П. К.
нямала спонтанно кървене, което било един oт важните клинични симптоми
на ДИК-синдрома. Съмнение за развитие на усложнението било възникнало
на базата на лабораторните изследвания, които били показали рязко
влошаване на коагулационните показатели в сравнение с предходните,
направени при постъпването на пациентката в МБАЛ „Тримонциум".
Предоперативно хематологичните показатели били в норма При което
превеждането на болната в клиника с по-големи възможности (наличие на
КАРИЛ) било напълно оправдано и трябвало да се извърши спешно. При
проведените микробиологични изследвания нямaло приживе доказано
наличие нa Ацинетобактер Баумании. Такъв се доказвал при допълнителните
изследвания при аутопсията. Това сочело, че такава инфекция нe е била
налице при престоя на пациентката в МБАЛ „Тримонциум" - Пловдив и не се
била развила в рамките нa посочените четири часа. Зa провеждане нa лечение
в случая нe можело дa cе гoвopи, тъй като въпросната бактерия не била
изoлиpaна приживе. При постьпването на П. К. в УМБАЛ „Св. Георги" -
Пловдив били извършени микробиологични изследвания, част от които
(трахеален секрет и пунктат от перитонеума) били стерилни, a в
хемокултурата бил установен Псевдомонас Аеругиноза. За начало на ДИK-
синдрома можело да се приеме промените в хематологичните показатели,
излезли в 14:31 ч. ДИК-синдромът бил потвърден и чрез изследвания в 23:30
ч. в УМБАЛ „Св. Георги". Този синдром - консумативна, преразходна
коагулопатия, бил особена хеморагична диатеза, настъпваща в резултат на
патологично активиране на системата на кръвосъсирване, нарушаване на
микроциркулацията и развитие на полиорганна недостатьчност. Изглеждало,
че при П. К. ДИK-синдромът бил диагностициран през втората фаза, когато се
активирала фибринолитичната система и накрая cе стигало до кръвоизливи в
21
различни тъкани и органи. Следователно времето между 17:30 ч. и 21:30 ч. на
27.03.2018г. било време на вече развит ДИK-синдром. При влошаване на
състоянието на пациентката били извършени всички действия с цел
уточняване на причините за това, предприети били и съответните на
състоянието лечебни действия. Превеждането на болната в УМБАЛ
„Св.Георги" било правилно и своевременно, тo било c една единствена цел -
животоспасяващи действия. Лапаротомията била продиктувана от
оплакванията на болната и резултата от ехографията на коремни органи.
Леталният изход бил резултат от фудроянтното протичане на сепсиса и ДИК-
синдрома, довели мнoгo бързо до полиорганна недостатъчност и шок;
забележките, направени от медицинския одит не засягали действия, които
можели да се отразят, при неизвършването им, на диагностичната или
лечебна дейност.
Съдът споделя така посочената от прокурора фактическа
обстановка и направените правни изводи във връзка с това. По делото са
събрани възможните по обем доказателства, които обаче в анализа им не
водят до извод за виновно поведение от страна на медицински лица от
горепосочените лечебни заведения. От представената медицинска
документация става ясно, че действията на лекарите при всяко едно лечение
на П. К. са били в съответствие с всички законови и подзаконови разпоредби,
както и отговарящи на изискванията за съответните добри медицински
практики. Така и вещите лица в своите заключения са категорични относно
липсата на причинно-следствена връзка между поведението на лица от
медицинските екипи и резултата, а случаят касае следоперативно
усложнение, провокирано от имунния отговор на пациента П.К.. Така от
резултатите на патоанатомичното изследване е видно, че изолираният
ацинетобактер е установен в белите дробове и в слезката. Т.е.”огнището” или
„входната врата” на бактерията не би следвало да се предполага, че е от
мястото на оперираните хемороидални възли. Впрочем в тази насока са и
заключенията на вещите лица. Това обстоятелство от своя страна изключва
невъзможността да се извърши операцията на пострадалата, дори и при
възпалени хемороиди. Още повече, че по делото са налице данни за
препоръчан предварителен хигиенен и хранителен режим като подготовка за
оперативната интервенция.
22
С жалбата се прави опит за внушение, че изначално, след
проведената операция, едва ли не се е знаело от страна на медиците за
сторено нещо нередно, отразило се негативно върху здравословното
състояние на пострадалата, като се сочи на видимо притеснение от страна на
дошлата до дома й да я търси медицинска сестра – св.М.О.. Но видно от
показанията на тази свидетелка такова притеснение е липсвало, а действията
й са били продиктувани в изпълнение на разпореждане да осигури
присъствието на Петя К. на сутрешната визитация. Нещо повече, противно на
доводите в тази връзка, самата Огнянова сочи за видимо добро здравословно
състояние на П. К. и с измерени в дома й добри показатели на кръвното
налягане и пулс. Също така съдът не споделя и изразеното становище за едва
ли не допусната лекарска грешка по повод на възможността пациент на
болничното заведение да прекъсне самоволно престоя си там. Този въпрос
обаче не следва да се подлага на анализ, при положение, че пострадалата не е
била нито задържано лице или пък спрямо нея да е било постановено
принудително лечение. Още повече, че е била предупреждавана от
св.Огнянова да не напуска болничната стая. Така и по отношение на
възражението, че лекарите са бездействали, при все че състоянието на П. К.
се е влошавало с часове до превеждането й в другото лечебно заведение, то
по делото стоят писмени доказателства за сторени изследвания и терапии в
този период от време от св.д-р Ч., оето се споделя и от вещите лица по
назначените СМЕ. Този свидетел сочи и за венозни вливания на пациентката
до момента на идването на линейката, извикана от него чрез тел.112.
Необходимо е било и технологично време за оформяне на документи и
консултации с представител на поемащото лечебно заведение, като за
последното се бил ангажирал и св.д-р И., обсъждайки въпроса по приемането
на пациентката в УМБАЛ”Св.Георги” ЕАД с дежурния в КАРИТ към тази
болница лекар св.М.. Тук е необходимо да се посочи и несъстоятелността в
твърдението за неспазване от медицинските лица на хипократовата клетва,
като в тази връзка вещите лица са единодушни в извода си за възможно
стореното от лекарите и в двете болници в най-пълен обем и в интерес на
пациента П.К..
При това се и заключава за липсата на пропуски на лица от
медицинския персонал, ангажирани с лечението на пострадалата П. К.,
23
изключващо допусната лекарска грешка, а оттук и за липсата на престъпление
по чл.123 ал.1 от НК.
С оглед на гореизложеното съдът намира постановлението на Окръжна
прокуратура - Пловдив за прекратяване на наказателното производство по ДП № 416/2018г.
по описа на ОСО при Окръжна прокуратура - Пловдив за правилно и законосъобразно,
поради което следва да бъде потвърдено.
Воден от горното и на основание чл.243 ал.6 т.1 от НПК, съдът
ОПРЕДЕЛИ:
ПОТВЪРЖДАВА Постановление от 19.07.2021 г. на Окръжна прокуратура -
Пловдив, за прекратяване на наказателното производство по ДП № 416/2018 г. по описа на
ОСО при Окръжна прокуратура - Пловдив.
ОПРЕДЕЛЕНИЕТО подлежи на протест и обжалване от страните пред
Апелативен съд Пловдив в седем дневен срок от съобщаването му.
Съдия при Окръжен съд – Пловдив: _______________________
24