Решение по дело №669/2018 на Окръжен съд - Бургас

Р Е Ш Е Н И Е

Номер 564 16.01.2020 година Град Бургас

В ИМЕТО НА НАРОДА

Бургаският окръжен съд, граждански състав

На деветнадесети декември две хиляди и деветнадесета година

В публично заседание в следния състав:

Председател: Янко Новаков

Членове: -

Секретар: Цветанка Арнаудова

Прокурор: -

като разгледа докладваното от съдия Новаков

търговско дело номер 669 по описа за 2018 година,

за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по чл. 79, ал. 1 от Закона за задълженията и договорите вр. чл. 59 от Закона за здравното осигуряване.

Ищецът „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Бургас 8000, ул. „Стефан Стамболов“ № 73, със съдебен адрес гр. Бургас, ул. „Цар Симеон I” № 70, ет. 1 – адв. Ирина Камбурова е предявил иск против Националната здравноосигурителна каса, Булстат *********, с адрес гр. София, район Лозенец, ул. „Кричим“ № 1, със съдебен адрес гр. Бургас, парк „Езеро“ за заплащане на сумата от 448818 лева, представляваща общата неиздължена стойност на разходи за болнична медицинска помощ и за медицински изделия за здравноосигурени лица, по сключен между страните Договор № 0260/607 от 25.02.2015г., изменен с 51 анекса, последният от които е от 07.12.2015 г., както следва:

- сумата от 1257 лева по Спецификация за оказана помощ по КП 216 за периода от 01.03.2015г. до 01.04.2015г. съгласно Дебитно известие № ********** от 14.04.2015г. към Фактура № ********** от 14.04.2015г.;

- сумата от 1080 лева по Спецификация за вложени медицински изделия извън цената на клинични пътеки за периода от 01.03.2015г. до 31.03.2015г. съгласно Дебитно известие № ********** от 14.04.2015г. към Фактура № ********** от 14.04.2015г.;

- сумата от 150621 лева по Спецификация за оказана помощ по КП за периода от 01.04.2015г. до 01.05.2015г. съгласно Дебитно известие № ********** от 14.05.2015 г. към Фактура №********** от 14.05.2015г., коригирана с кредитно известие № ********** от 14.05.2015г.;

- сумата от 5880 лева по Спецификация за вложени медицински изделия извън цената на клинични пътеки за периода от 01.04.2015г. до 30.04.2015г. съгласно Дебитно известие № ********** от 14.05.2015г. към Фактура № ********** от 14.05.2015г.;

- сумата от 140388 лева по Спецификация за оказана помощ по КП за периода от 01.05.2015 г. до 01.06.2015 г. и Спецификация № ********* за оказана помощ по КП за периода от 01.05.2015г. до 01.06.2015г. съгласно Дебитно известие № ********** от 10.06.2015г. към Фактура № ********** от 10.06.2015г.;

- сумата от 1484 лева по Спецификация за оказана помощ по КП за период от 01.06.2015г. до 01.07.2015г. съгласно Дебитно известие № ********** от 15.07.2015г. към Фактура № ********** от 09.07.2015г.;

- сумата от 42325 лева по Спецификация за оказана помощ по КП за период от 01.11.2015г. до 01.12.2015г.съгласно Дебитно известие № ********** от 09.12.2015г. към Фактура № ********** от 09.12.2015г.;

- сумата от 105783 лева по Спецификация за оказана помощ по КП за периода от 01.03.2016г. до 01.04.2016г. съгласно Дебитно известие № ********** от 11.04.2016г. към Фактура № ********** от 11.04.2016г.

Наред с горното ищецът претендира да му бъде заплатена и лихва за забава в размер на 27882,46 лева, начислена върху последната главница от 105783 лева за периода от 01.05.2016г. до 03.12.2018 г.

При условията на евентуалност сумите се претендират на извъндоговорно основание – неоснователно обогатяване по чл. 59 от ЗЗД, ведно със законната лихва, считано от завеждането на делото до окончателно изплащане.

По исковата молба първоначално е било образувано адм. дело № 3346/2018 г. на Административен съд – Бургас, получено по подсъдност.

Сезиран по реда на чл. 135, ал. 5 вр. ал. 4 от АПК Петчленен състав на ВКС и ВАС се е произнесъл с определение от 28.02.2019 г. по гр. дело № 4/2019 г., че спорът е подсъден на настоящата инстанция.

Претенциите се основават на следните релевантни обстоятелства:

Ищецът „УМБАЛ - Бургас“ АД е регистрирано лечебно заведение, съгласно чл.19, чл.20 и чл.23, ал.1 от Закона за лечебните заведения. По силата на Договор № 0260/607 от 25.02.2015г., изменен и допълнен с 51 анекса, последният от които е сключен на 01.12.2015 г. (л. 17-97 от приложеното адм. дело № 3346/2018 на Административен съд – Бургас) ищецът се е задължил към Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) на основание чл. 59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) да оказва болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица и на лица по § 2, ал. 1 и § 7, ал. 1 от ЗБНЗОК по подробно описани клинични пътеки.

Ответникът НЗОК трябвало да заплаща разходите за медицинските дейности по договора ежемесечно, въз основа на фактури и спецификации.

Лечебното заведение отчитало разходите си пред НЗОК (чрез РЗОК –Бургас) по електронен път и издавало гореописаните фактури и дебитни известия с подробни спецификации (л. 99-135 от цит. адм. дело).

Ищецът се позовава инцидентно на нищожност по чл. 26, ал.1, предл.І от ЗЗД на клаузите на чл. 40, ал. 2 и 3 от договора и на всички свързани с тях разпоредби, водещи до ограничаване на отчитането и възмездяването на извършените разходи до определени лимити, свързани с бюджета на НЗОК. Клаузите противоречили чл. 52 от Конституцията и чл. 5 и чл. 35 от ЗЗО.

Лечебното заведение било изпълнило задълженията си да окаже здравна помощ на всички здравноосигурени лица, както и на неосигурени пациенти, приети по спешност по силата на чл.82, ал.1, т.1 от Закона за здравето и Наредба № 25/04.11.1999г. за оказване на спешна медицинска помощ.

Ответникът НЗОК е оспорил иска.

Предявил е възражения, че представените с исковата молба дебитни известия и спецификации не са били предявени за плащане пред РЗОК в установените срокове. Върху отчетени с тях дейности не бил упражнен контрол и тъй като стойността им превишавала договорените лимити за тях не се дължало възнаграждение. Въведените ограничения били свързани с бюджета на НЗОК.

И двете страни претендират съдебноделоводни разноски.

Бургаският окръжен съд, като взе предвид събраните по делото доказателства и като съобрази разпоредбите на закона, приема за установено от фактическа и правна страна следното:

Ищецът „УМБАЛ - Бургас“ АД е регистрирано лечебно заведение, съгласно чл.19, чл.20 и чл.23, ал.1 от ЗЛЗ.

С Договор № 0260/607 от 25.02.2015 г. (приложен към исковата молба) ищецът се е задължил към ответника НЗОК срещу ежемесечно заплащане да оказва болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица и на лица по § 2, ал. 1 и § 7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015г. Стойностите на медицински дейности по клинични пътеки (КП) са посочени в Приложение № 2. Договорът е изменен (в частта относно приложението) с 51 анекса, последният от които е сключен на 07.12.2015г

Договорът е административен и е сключен на основание чл. 59 вр. чл. 45 от ЗЗО.

Съгласно чл. 4 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса.

По силата на чл.35, ал.1, т.1, 2 и 3 от ЗЗО задължително осигурените лица имат право: да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; да получат спешна помощ навсякъде, където е необходимо. Според чл. 82 от Закона за здравето всички лица, независимо от осигурителния си статус, имат право на медицинска помощ при спешни състояния и при нужда от интензивно лечение.

По силата на чл.11, т.1 и 2 от индивидуалния договор ищецът се е задължил да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ с 24-часово изпълнение при спешни състояния.

Лечебното заведение е трябвало да води отчетност за извършената дейност по клинични пътеки и в утвърдените от НЗОК формати ежедневно - по електронен път и ежемесечно - чрез с приложени спецификации.

Разпоредбата на чл. 40, ал. 3 забранява да се отчитат с фактури дейности, лекарствени продукти и медикаменти, чиято стойност надвишава месечните лимити по Приложение № 2. Според посоченото в чл. 32, ал. 13, т.6 превишените стойности не подлежали на заплащане.

Съдът отбелязва, че въведените с договора стойностни лимити са свързани с бюджета на НЗОК за съответната година. По-ранното разходване на бюджета обаче не би могло да лиши гражданите от достъпа им до медицинска помощ, гарантиран от чл. 52 от Конституцията. Затова направените в тази връзка надлимитни разходи от страна на лечебните заведения остават за сметка НЗОК на основание чл. 45 от ЗЗО. Цитираната законова разпоредба не може да бъде дерогирана посредством въведените с подзаконови актове методики на заплащане, възпроизведени в индивидуалните договори с лечебните заведения. В същия смисъл има формирана съдебна практика по влезли в сила решения (виж напр.: Решение № 59 от 5.10.2018г. на БАС по в. гр. д. № 229/2018 г.; Решение № 67 от 25.02.2019 г. на ПАС по в. т. д. № 13/2019 г.; Решение № 279 от 17.10.2018г. на ПАС по в. т. д. № 323/2018 г.; Решение № 108 от 17.05.2018 г. на ВнАС по в. т. д. № 113/2018г.; Решение № 171 от 19.07.2018г. на ВтАС по в. гр. д. № 240/2018 г.).

От изслушаната съдебноикономическа експертиза става ясно, че през процесните периоди - март, април, май, юни и ноември 2015г. и март 2016г. ищецът „УМБАЛ – Бургас“ АД е заявявал и отчитал през НЗОК чрез РЗОК – Бургас в пълен обем всички извършени дейности по оказана болнична медицинска помощ в изпълнение на договора, остойностени по договорените цени, независимо от ограничителния регламент. Този подход е бил обусловен от невъзможността за предварително дефиниране на обема на дейностите с оглед гарантирания от чл.35 от ЗЗО свободен избор на лечебно заведение и значителния обем на инцидентно оказаната спешна медицинска помощ (диагностика и лечение).

УМБАЛ - Бургас е осчетоводявала и отчитала пред РЗОК - Бургас фактури - за дейностите в рамките на месечните стойностни лимити, както и дебитни известия към фактурите - за неприетите за плащане дейности над лимитите.

По делото е представена водена между страните кореспонденция във връзка с многобройни писма от УМБАЛ – Бургас за увеличаване на месечните лимити на основание чл.21, ал.5 от Приложение №2Б към Методиката за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ, приета с ПМС №57/16.03.2015г.

През всеки отчетен период УМБАЛ – Бургас е получавала от РЗОК електронни документи – „Месечни спецификации за отхвърлените случаи по КП – суми, причини“. Отхвърлените случаи касаят т.нар. „надлимитна дейност“.

Вещото лице по съдебноикономическата експертиза е пояснило, че след упражнен контрол РЗОК-Бургас е връщала на УМБАЛ-Бургас финансово-отчетните документи за надлимитна дейност, без да отразява задължения за плащане на разходи.

За март, април, май, юни и ноември 2015 и март 2016 г от НЗОК са приети и заплатени фактури и дебитни известия на обща стойност 8283301 лева, както следва:

Документ	Номер	Дата	Дата на отчитане	Отчетена сума	Дата на плащане	Платена сума
Фактура	**********	14.04.2015	14.04.2015	1268678 лв.	28.04.2015	1268678 лв.
Деб. изв.	**********	14.04.2015	14.04.2015	251239 лв.	28.04.2015	251239 лв.
Фактура	**********	14.04.2015	14.04.2015	12960 лв.	28.04.2015	12960 лв.
Деб. изв.	**********	14.04.2015	14.04.2015	4320 лв.	28.04.2015	4320 лв.
Фактура	**********	14.05.2015	14.05.2015	1268895 лв.	27.05.2015	1268895 лв.
Фактура	**********	14.05.2015	14.05.2015	19920 лв.	27.05.2015	19920 лв.
Фактура	**********	10.06.2015	10.06.2015	1071001 лв.	25.06.2015	1071001 лв.
Деб. изв.	**********	11.06.2015	11.06.2015	177046 лв.	25.06.2015	177046 лв.
Деб. изв.	**********	16.06.2015	16.06.2015	4089 лв.	25.06.2015	4089 лв.
Фактура	**********	09.07.2015	09.07.2015	1323523 лв.	29.07.2015	1323523 лв.
Деб. изв.	**********	09.07.2015	09.07.2015	126786 лв.	29.07.2015	126786 лв.
Деб. изв.	**********	15.07.2015	15.07.2015	4120 лв.	29.07.2015	4120 лв.
Фактура	**********	09.12.2015	09.12.2015	1293734 лв.	23.12.2015	1293734 лв.
Деб. изв.	**********	09.12.2015	09.12.2015	320 лв.	23.12.2015	320 лв.
Фактура	**********	11.04.2016	11.04.2016	1456670 лв.	27.04.2016	1456670 лв.
			Общо:	8 283 301лв.		8 283 301лв.

За оказаната през процесните периоди болнична медицинска помощ над установените лимити УМБАЛ -Бургас е издала дебитни известия на обща стойност 448818 лв., както следва:

Дебитно известие	към фактура	Предмет - КП/МИ	Сума
ДИ №********** от 14.04.2015	********** от 14.04.2015	Медицински дейности по клинични пътеки	1 257 лв.
ДИ №********** от 14.04.2015	********** от 14.04.2015	Медицински изделия . цената на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничните пътеки МИ	1 080 лв.
		Всичко за м.03.2015	2 337 лв.
ДИ №********** от 14.05.2015	********** от 14.05.2015.	Медицински дейности по клинични пътеки	150 621 лв.
ДИ № ********** от 14.05.2015	********** от 14.05.2015	Медицински изделия . цената на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничните пътеки	5 880 лв.
		Всичко за м.04.2015	156 501 лв.
ДИ № ********** от 10.06.2015	********** от 10.06.2015	Медицински дейности по клинични пътеки	140 388 лв.
		Всичко за м.05.2015	140 388 лв.
ДИ № ********** от 15.07.2015	********** от 09.07.2015	Медицински дейности по клинични пътеки	1 484 лв.
		Всичко за м.06.2015	1 484 лв.
ДИ № ********** от 09.12.2015	********** от 09.12.2015	Медицински дейности по клинични пътеки	42 325 лв.
		Всичко за м.11.2015	42 325 лв.
ДИ № ********** от 11.04.2016	********** от 11.04.2016	Медицински дейности по клинични пътеки	105 783 лв.
		Всичко за м.03.2016	105 783 лв.
		ОБЩО	448 818 лв.

Според допълнителното заключение по съдебноикономическата експертиза за месец ноември 2015 г. в НЗОК е отчетена надлимитна дейност на стойност 41995 лева (с 330 лева под посочените по-горе 42325 лева). С тази забележка вещото лице е подчертало, че надлимитните дейности са извършени, отчетени по утвърдения от НЗОК формат и приети в системата на касата. Остойностяването им е станало по реда на сключения между страните договор и съобразно Методиката за заплащане на дейностите в БМП, приета с ПМС №57 от 16.03.2015 г.

Съдът приема, че след като в резултат на упражнения контрол НЗОК не оспорила отчетените надлимитни дейности (като неуместни, ненавременни или некачествено изпълнени), тя дължи изплащането им на основание чл. 79, ал 1 от ЗЗД вр. чл. 59 и чл. 45 от ЗЗО. Всички клаузи на договора, предвиждащи обратното, следва да се считат нищожни по чл. 26, ал. 1, предл. І от ЗЗД като противоречащи на закона. Съдът отбелязва още веднъж, че договорът е административен – сключен е въз основа на нормативно предписание при липса на равнопоставеност между страните, без ищецът да може да влияе върху съдържанието му.

На основание чл. 35 от договора НЗОК изпада в забава след 30-число на месеца, следващ отчетния.

Предвид изложеното разгледаният иск по чл. 79, ал 1 от ЗЗД вр. чл. 59 от ЗЗО следва да бъде уважен като ответникът НЗОК бъде осъден да заплати на ищеца „УМБАЛ – Бургас“ АД сумата от 448488 лева, представляваща общата неиздължена стойност на разходи за болнична медицинска помощ и за медицински изделия за здравноосигурени лица, по сключен между страните Договор № 0260/607 от 25.02.2015г., изменен с 51 анекса, последният от които е сключен на 07.12.2015 г., както следва:

- сумата от 1080 лева – по Спецификация за вложени медицински изделия извън цената на клинични пътеки за периода от 01.03.2015г. до 31.03.2015г. съгласно Дебитно известие № ********** от 14.04.2015г. към Фактура № ********** от 14.04.2015г.;

- сумата от 41995 лева по Спецификация за оказана помощ по КП за период от 01.11.2015г. до 01.12.2015г.съгласно Дебитно известие № ********** от 09.12.2015г. към Фактура № ********** от 09.12.2015г.;

Върху последната главница от 105783 лева следва да бъде присъдено мораторно обезщетение – законната лихва за заявения период от 01.05.2016г. до 03.12.2018 г., която възлиза на 27828,60 лева.

В останалата част искът следва да бъде отхвърлен.

Съдът не се произнася по евентуалния иск по чл. 59 от ЗЗД, тъй като не са настъпили процесуалните условия за това.

Ищецът е направил съдебноделоводни разноски в размер на 20508,02 лева (държавна такса от 19068,02 лева и депозити за експертизи от 1440 лева). На основание чл. 78, ал. 1 от ГПК съдът присъжда в полза на тази страна разноски в размер на 20491,50 лева.

С оглед постановения резултат съдът не присъжда разноски в полза на ответника.

Мотивиран от горното, Бургаският окръжен съд

Р Е Ш И:

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса, Булстат *********, с адрес гр. София, район Лозенец, ул. „Кричим“ № 1, със съдебен адрес гр. Бургас, парк „Езеро“ да заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Бургас 8000, ул. „Стефан Стамболов“ № 73, със съдебен адрес гр. Бургас, ул. „Цар Симеон I” № 70, ет. 1 – адв. Ирина Камбурова сумата от 448488 лева (четиристотин четиридесет и осем хиляди четиристотин осемдесет и осем лева), представляваща общата неиздължена стойност на разходи за болнична медицинска помощ и за медицински изделия за здравноосигурени лица по сключен между страните Договор № 0260/607 от 25.02.2015г., изменен с 51 анекса, последният от които е от 07.12.2015 г., както следва:

както и мораторна лихва в размер на 27828,60 лева (двадесет и седем хиляди осемстотин двадесет и осем лева и шестдесет стотинки), начислена върху последната главница от 105783 лева за периода от 01.05.2016г. до 03.12.2018 г., а също и съдебноделоводни разноски в размер на 20491,50 лева (двадесет хиляди четиристотин деветдесет и един лева и петдесет стотинки).

ОТХВЪРЛЯ иска на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД против Националната здравноосигурителна каса В ЧАСТТА над присъдения размер на главницата 448488 лева до претендираната горница 448818 лева и В ЧАСТТА над присъдения размер на мораторната лихва 27828,60 лева до претендираната горница от 27882,46 лева.

Решението подлежи на въззивно обжалване пред Бургаския апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.

СЪДИЯ:

Номер на акта:	20
Дата:	16 януари 2020 г. (в сила от 23 юни 2021 г.)
Съдия:	Янко Новаков Новаков

Дело:	20182100900669
Тип на делото:	Търговско дело
Дата на образуване:	28 декември 2018 г.

Решение по дело №669/2018 на Окръжен съд - Бургас

Съдържание на акта