РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ПЛОВДИВ
Р Е Ш Е Н И Е
№2006.
гр. Пловдив, 13.11.2023год.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ІІ
отделение, ХІІ състав, в публично заседание на дванадесети октомври през две хиляди двадесет и трета година
в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИАНА МИХАЙЛОВА
при
секретаря РОЗАЛИЯ ПЕТРОВА, като
разгледа докладваното от председателя МАРИАНА
МИХАЙЛОВА административно дело № 2304
по описа за 2021 год. на
Пловдивския административен съд, за да се произнесе взе предвид следното:
І. За характера на производството,
жалбата и становищата на страните:
Производството
е по реда на Дял трети, Глава десета, Раздел първи от
Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.
Образувано е по жалба на УМБАЛ „ Свети Георги” ЕАД, с
ЕИК: *********, гр. Пловдив, бул. „Пещерско шосе” № 66, представлявано от
Изпълнителния директор проф. *** К.Д., д.м. срещу Писмена покана за
възстановяване на неоснователно получени суми без правно основание № РД-28-301
от 06.08.2021г. на Директора на РЗОК- Пловдив в общ размер на 2982,00 лв.
Жалбоподателят
оспорва ИАА като незаконосъобразен, с аргументи, че при издаването на
оспорваната писмена покана са допуснати съществени нарушения на
административнопроизводствените правила, не е приложен правилно материалният
закон и това е довело до незаконосъобразност на административния акт.
Оспорват се
изводите на административния орган за допуснати нарушения като се сочи, че на
основание чл. 318, ал. 3 и 4 и т. 3 от алгоритъма на Клинична процедура № 3 -
Дехоспитализация и следболничен режим, в случаите когато пациент постъпва в
ОАИЛ и по време на престоя му в ОАИЛ по КПр № 3 се налага оперативно лечение,
не следва КПр № 3 да се прекратява в часа на започване на операцията и отново
да се пуска нова процедура след края на операцията.
Посочва се
също, че при издаването на акта са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, като се твърди, че не е спазен редът за извършване на
проверките по чл. 72 и сл. от 330, тъй като за установените нарушения не е
съставен протокол с констатации по чл. 74, ал. З от 330 и спорът не е изпратен
за разрешаване от арбитражна комисия.
В тази
връзка се сочи, че административният орган е лишил лечебното заведение от
възможността да оспорва констатациите и спорът да бъде отнесен пред арбитраж. Според
жалбоподателя е налице съществено нарушение на правото на защита на
жалбоподателя, тъй като редът, обстоятелствата, разглеждането на писмените
становища и възражения при двете правни основания са различни, с оглед на което
се иска отмяна на писмената покана на директора на РЗОК – Пловдив като
незаконосъобразна и неправилна, и издадена при допуснати съществени процесуални
нарушения.
Подробни
съображения са изложени в представена по делото молба-становище. Претендира се присъждане
на разноски.
Ответникът по жалбата – Директорът
на РЗОК - Пловдив, чрез
процесуалния си представител ст. юр. Л. е на становище, че жалбата е
неоснователна и като такава следва да бъде отхвърлена. Поддържа се, че
оспореният административен акт е законосъобразен и съдържа фактическите и
правни основания за неговото постановяване. Подробни съображения по съществото
на спора са изложени в депозирани по делото писмени бележки. Претендира се
присъждане на възнаграждение за осъществената юрисконсултска защита.
ІІ. За допустимостта:
Жалбата е
подадена в рамките на предвидения за това срок и при наличието на правен
интерес, поради което се явява процесуално ДОПУСТИМА.
ІІІ. За фактите:
Дружеството – жалбоподател е изпълнител на медицинска помощ по сключен с
НЗОК договор №161331/25.02.2020г. за оказване на болнична медицинска помощ по
клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични
процедури, във връзка с чието изпълнение в съответствие с Национален рамков
договор за медицинските дейности 2020-2022 г. (НРД за медицинските дейности
2020-2022 г.) със Заповед № РД-25-1182/13.07.2021г. директорът на РЗОК е
назначил проверка в периода 14.07.2021г. – 28.07.2021г., с която на длъжностни
лица-служители на РЗОК е възложено да извършат извънпланова, тематична проверка
на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД (л. 33).
Във връзка с горепосочената заповед за извършване на проверка до УМБАЛ
„Св. Георги“ ЕАД е изпратено писмо с изх. № 6762-1/15.07.2021 г. за
предоставяне на документи за клинични пътеки, клинични процедури № 3 и №4 за
периода 01.01.2021г.-31.05.2021г. на посочени в заповедта ЗОЛ. В отговор от лечебното заведение е постъпила
изисканата документация, приложена по административната преписка(л.36-л.76).
Резултатите от проверката са обективирани в Протокол № РД-25-1182-1 от
28.07.2021г., както и в Протокол за неоснователно получени суми от извършване
на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ №
РД-25-1182-2 от 28.07.2021г., връчени с екземпляр за лицето-обект на проверката
и подписани от упълномощено лице на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД.
Със съставения протокол за неоснователно получени суми – № РД-25-1182-2
от 28.07.2021г., на основание чл. 76а ЗЗО са определени за възстановяване суми
за отчетена дейност по 7 бр. КПр № 3 в
общ размер на 2982,00 лв.
Протоколът за неоснователно получени суми е връчен на дружеството на 28.07.2021
г.
На 02.08.2021 г. е подадено възражение вх. № 3197, с което са оспорени
констатациите в протокола за неоснователно получени суми(л. 32).
По подаденото възражение е изготвен доклад от *** отдел ДКБМП с
предложение производството за събиране на неоснователно изплатените суми по
посочените в протокола КПр да бъде продължено с издаване на покана за
възстановяването им.(л. 29.). Към доклада е приложено становище от *** И.Ю.-Л.,
на длъжност *** РЗОК Пловдив, *** П.К.,
на длъжност *** РЗОК Пловдив и А.П.,
на
длъжност *** РЗОК Пловдив.
Писмената покана е издадена на 06.08.2021 г. от Директора на РЗОК Пловдив,
като с нея УМБАЛ “Свети Георги” ЕАД - Пловдив е задължено да възстанови сума в
общ размер на 2982,00 лв., както следва:
За пациент с ИЗ № 9689 /2021г. за отчетената дейност по КПр № 3 “Интензивно лечение,
мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално
хранене“ в периода от 18.00ч. на 15.02.2021г. до 18.00ч. на 16.02.2021г.,
сумата, която следва да се възстанови е в размер на 426,00 лв.
За пациент с ИЗ 17034 /2021г. отчетената дейност по КПр № 3 “Интензивно
лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално
хранене“ в периода от 23.12ч. на 18.03.2021г. до 23.12ч. на 19.03.2021г.,
сумата, която следва да се възстанови е в размер на 426,00 лв.
За пациент с ИЗ № 22629 /2021г. отчетената дейност по два броя КПр № 3 “Интензивно
лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или
парентерално хранене“ съответно в периода от 17.50ч. на 13.04.2021г. до 17.50ч.
на 14.04.2021г. и в периода от 17.50ч. на 14.04.2021г. до 17.50ч. на
15.04.2021г., като
сумата, която следва да се възстанови е в размер на: 2 х 426.00 лв. =
852.00 лв.
За пациент с ИЗ № 23162 /2021г. отчетената дейност по КПр № 3 “Интензивно
лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или
парентерално хранене“ в периода от 20.20ч. на 15.04.2021г. до 20.20ч. на 16.04.2021г.,
сумата, която следва да се възстанови е в размер на 426,00 лв.
За пациент с ИЗ № № 25711 /2021г. отчетената дейност по КПр № 3 “Интензивно
лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или
парентерално хранене“ в периода от 08.00ч. на 29.04.2021г. до 08.00ч. на
30.04.2021г., сумата, която следва да се възстанови е в размер на 426,00 лв.
За пациент с ИЗ № 26351/2021г. отчетената дейност по КПр № 3 “Интензивно
лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално
хранене“ в периода от 09,18ч. на 01.05.2021г. до 09.18ч. на 02.05.2021г.,
сумата, която следва да се възстанови е в размер на 426,00 лв.
Общата сума, която подлежи на възстановяване от УМБАЛ „Свети Георги” ЕАД,
по изпълнение на договор № 161331/25.02.2020 г, съгласно изложеното в протокола
за неоснователно получени суми № РД-25-1182-2 / 28.07.2021г., е в размер на
2982.00 лв. (две хиляди деветстотин осемдесет и два лева) по КПр №3 “Интензивно
лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или
парентерално хранене“- 7 бр. КПр на стойност - 7 броя х 426.00 лв. = 2982.00
лв. (две хиляди деветстотин осемдесет и два лева).
В обжалваната писмена покана са описани подробно констатираните нарушения,
а именно:
-ИЗ № 9689/2021г. на В.В.А., хоспитализиран в спешен порядък в периода
15.02.2021г - 01.03.2021 г. в Клиника по Детска хирургия на УМБАЛ “Свети Георги” ЕАД - Пловдив по КП № 239
„Оперативно лечение на деца до 1 година с вродени аномалии в областта на
торакалната и абдоминалната област“, с основна диагноза с МКБ-кодове: Q42.2
„Вродена липса, атрезия и стеноза на ануса с фистула“ и Q62.0 „Вродена
хидронефроза“.
В деня на приема по КП № 239 новороденото е включено по КПр № 3 в
Отделение по интензивно лечение /ОИЛ/ към същата клиника. Проведени са: 3 броя
КПр № 3 в периода от 18,00 ч.на 15.02.2021г. до 18.00ч. на 18.02.2021 г.,
последвани от 4 броя КПр № 4 в периода от 18,00 ч. на 18.02.2021г. до 18.00ч. на 22.02.2021г. Новороденото е
оперирано на 16.02.2021 г., като е извършена основна оперативна процедура с код
46.03 „Екстериоризация на дебело черво“. Дейността е документирана в Оперативен
протокол № 170, в който е отразено, че продължителността на операцията е:
начало - 13.30ч. и край - 17.30ч., т.е. 4 часа. От проверката на ИЗ и водените
Клинико-реанимационни листове е установено, че по време на провежданата първа
КПр № 3 е осъществена и самата оперативна интервенция на новороденото с
времетраене от 4 часа.
От проверяващите е прието, че в случая, отчетената първа по ред КПр № 3 в
периода от 18.00ч.на 15.02.2021г. до 18.00ч. на 16.02.2021г. е незавършена, тъй
като реално е осъществена в рамките на 20 часа в ОИЛ на Клиниката по Детска
хирургия, т.е. нейната продължителност и изпълнение се явяват по-малко от 24
часа, съгласно изискването – „Минимален престой - I ден (не по-малко от 24
часа)“ на Приложение № 19 от НРД за МД за 2020-2022г.
Формиран е извод, че не са изпълнени изискванията на чл.321, чл.353,
ал.1, т.З от НРД за МД за 2020-2022г. изм. и доп., във връзка с чл.55, ал.2,
т.2 и т.3 от 330.
На основание чл.390, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г., стойността на КПр №
3 ’’Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация
и/или парентерално хранене” в периода от 18.00ч. на 15.02.2021г. до 18.00ч. на
16.02.2021г., документирана в ИЗ № 9689 /2021г. следва да бъде възстановена
като неоснователно получена сума в размер на 426.00лв.
-ИЗ № 17034/2021г. на Персида Стефанова Ковачева, хоспитализирана в
спешен порядък в периода 18.03.2021г - 01.04.2021г. в Клиника по Детска
хирургия на УМБАЛ “Свети Георги” ЕАД - Пловдив по КП № 239 „Оперативно лечение
на деца до 1 година с вродени аномалии в областта на торакалната и
абдоминалната област“, с приемна диагноза е МКБ-код Q79.0 „Вродена диафрагмална
херния“. В деня на приема по КП № 239 новороденото е включено по КПр № 3 в
Отделение по интензивно лечение към същата клиника. Проведени са 7 броя КПр № 3
в периода от 23.12ч, на 18.03.2021г. до 23.12ч. на 25.03.2021г., приключили с 1
брой КПр № 4 в периода от 23.12ч. на 25.03.2021г. до 23.12ч. на 26.03.2021г.
Новороденото е оперирано на 19.03.2021 г., като е извършена основна оперативна процедура с код
53.7 „Възстановяване на диафрагмална херния с коремен достъп“. Дейността е
документирана в Оперативен протокол № 300, в който е отразено, че
продължителността на операцията е: начало - 18.00ч. и край - 22.00ч., т.е. 4
часа. От проверката на ИЗ и водените Клинико-реанимационни листове е
установено, че по време на провежданата първа КПр № 3 е осъществена и самата
оперативна интервенция на новороденото с времетраене от 4 часа.
Прието е, че отчетената първа по ред КПр № 3 в периода от 23.12ч. на
18.03.2021г. до 23.12ч. на 19.03.2021г. е незавършена, тъй като реално е
осъществена в рамките на 20 часа в ОИЛ на Клиниката по Детска хирургия, т.е.
нейната продължителност и изпълнение се явяват по-малко от 24 часа, съгласно
изискването - „Минимален престой - I ден (не по-малко от 24 часа)“ на
Приложение № 19 от НРД за МД за 2020-2022г.
Формиран е извод, че не са изпълнени изискванията на чл.321, чл.353,
ал.1, т. З от НРД за МД за 2020-2022г. изм. и доп., във връзка с чл.55, ал.2,
т.2 и т. 3 от 330.
Прието е, че на основание чл.390, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г.,
стойността на КПр № 3 ’’Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с
механична вентилация и/или парентерално хранене” в периода от 23.12ч. на 18.03.2021г.
до 23.12ч. на 19.03.2021г., документирана в ИЗ № 17034 /2021г. следва да бъде
възстановена като неоснователно получена сумата в размер на 426.00лв.
-ИЗ № 22629 /2021г. на П.Н.П., хоспитализиран в спешен порядък в периода
13.04.2021г - 20.04.2021г. /починал/ в Клиника по Детска хирургия на УМБАЛ
“Свети Георги” ЕАД - Пловдив по КП № 239 „Оперативно лечение па деца до 1
година с вродени аномалии в областта на торакалната и абдоминалната област“, с
окончателна диагноза МКБ-код Р77
„Некротизиращ ентероколит у плода и новороденото“. В деня на приема по КП № 239
новороденото е включено по КПр № 3 в Отделение по интензивно лечение към същата
клиника. Проведени са 6 броя КПр № 3 в периода от 17.50ч. на 13.04.2021г. до
06.45ч. на 20.04.2021г., когато е регистриран екзитус леталис. Новороденото е
оперирано на 14.04.2021г., като е извършена основна оперативна процедура с код
46.21 „Временна илеостомия“. Дейността е документирана в Оперативен протокол №
380, в който е отразено, че продължителността на операцията е: начало - 14.00ч,
и край -21.00ч., т.е. 7 часа.
От проверката на ИЗ и водените Клинико-реанимационни листове е установено,
че по време на провежданата първа и втора КПр № 3 е осъществена и самата
оперативна интервенция на новороденото с времетраене от 7 часа.
Прието е, че в случая отчетената първа по ред КПр № 3 в периода от
17.50ч. на 13.04.2021 г. до 17.50ч. на 14.04.2021г. е незавършена, тъй като
реално е осъществена в рамките на 20 часа в ОИЛ на Клиниката по Детска
хирургия, т.е. нейната продължителност и изпълнение се явяват по-малко от 24
часа, съгласно изискването - „Минимален престой - 1 ден (не по-малко от 24
часа)“ на Приложение № 19 от НРД за МД за 2020-2022г.
Посочено в процесната покана е също, че отчетената втора по ред КПр № 3 в
периода от 17.50ч: на 14.04.2021г. до 17.50ч. на 15.04.2021 г. е незавършена,
тъй като реално е осъществена в рамките на 21 часа в ОИЛ на Клиниката по Детска
хирургия, т.е. нейната продължителност и изпълнение се явяват по-малко от 24
часа, съгласно изискването — минимален престой - 1 ден (не по-малко от 24
часа)“ на Приложение № 19 от НРД за МД за 2020-2022г.
Формиран е извод, че не са изпълнени изискванията на чл.321, чл. 353, ал.
1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022г. изм. и доп., във връзка с чл.55, ал.2, т.2
и т. З от 330.
На основание чл.390, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г., стойността на два
броя КПр № 3 ’’Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична
вентилация и/или парентерално хранене”, първата в периода от 17.50ч. на
13.04.2021г. до 17.50ч. на 14.04.2021г. и втората в периода от 17.50ч. на
14.04.2021г. до 17.50ч. на 15.04.2021г., документирани в ИЗ № 22629 /2021г.
следва да бъде възстановена като неоснователно получена сума в общ размер на 852.00 лв. (2 х 426.00 лв.).
-ИЗ № 23162 /2021 г. на И.М.П., хоспитализиран в спешен порядък в периода
15.04.2021г - 21.05.2021 г. в Клиника по Детска хирургия на УМБАЛ “Свети
Георги” ЕАД - Пловдив по КП № 239 „Оперативно лечение на деца до 1 година с
вродени аномалии в областта на торакалната й абдоминалната област“, с основна
диагноза с МКБ-код Q39.1 „Атрезия на хранопровода с трахеоезофагеална фистула“.
В деня на приема по КП № 239 новороденото е включено по КПр № 3 в
Отделение по интензивно лечение /ОИЛ/ към същата клиника. Проведени са 18 броя
КПр № 3 в периода от 20.20 ч. на 15.04.2021г. до 20.20ч. на 03.05.2021г.,
последвани от 3 броя КПр № 4 в периода от 20,00 ч. на 03.05.2021г. до 20.20ч.
на 06.05.2021г. Новороденото е оперирано на 16.04.2021г. като е извършена
основна оперативна процедура с код 43.19 „Друга гастростомия“. Дейността е
документирана в Оперативен протокол № 393, в който е отразено, че
продължителността на операцията е: начало - 14.30ч. и край - 21.00ч., т.е. 6
часа и 30 минути.
От проверката на ИЗ и водените Клинико-реанимационни листове е установено,
че по време на провежданата първа КПр № 3 е осъществена и самата оперативна
интервенция на новороденото с времетраене от 6 часа и 30 минути. Прието е, че отчетената
първа по ред КПр № 3 в периода от 20.20ч. на 15.04.2021г. до 20.20ч. на
16.04.2021г. е незавършена, тъй като реално е осъществена в рамките на 18 часа
в ОИЛ на Клиниката по Детска хирургия, т.е. нейната продължителност и
изпълнение се явяват по-малко от 24 часа, съгласно изискването - „.Минимален
престой - 1 ден (не по-малко от 24 часа)“ на Приложение № 19 от НРД за МД за
2020-2022г.
Прието е, че не са изпълнени изискванията на чл.321, чл.353, ал.1, т. 3
от НРД за МД за 2020-2022г. изм. и доп., във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т. З
от 33О.
Формиран е извод, че на основание чл.390, ал.1 от НРД за МД за
2020-2022г., стойността на КПр № 3 "Интензивно лечение, мониторинг и
интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене” в периода
от 20.20ч. на 15.04.2021г. до 20.20ч. на 16.04.2021., документирана в ИЗ №
23162/2021г. следва да бъде възстановена като неоснователно получена сума в
размер на 426.00лв.
-ИЗ № 25711/2021 г. на П.Й.М., хоспитализиран в спешен порядък в периода
27.04.2021г — 12.05.2021г. в Клиника по Детска хирургия на УМБАЛ “Свети Георги”
ЕАД - Пловдив по КП № 239 „Оперативно лечение на деца до 1 година с вродени
аномалии в областта на торакалната и абдоминалната област“, с основна диагноза
с МКБ-код Q41.0 „Вродена липса, атрезия и стеноза на дуоденума“. На третия ден
от престоя по КП № 239 кърмачето е включено по КПр № 3 в Отделение по интензивно
лечение /ОИЛ/ към същата клиника. Проведени са 3 броя КПр № 3 в периода от 08.00
ч. на 29.04.2021г. до 08.00ч. на 02.05.2021г., последвани от 5 броя КПр № 4 в
периода от 08.00ч. на 02.05.2021г. до 08.00ч. на 07.05.2021г.
Кърмачето е оперирано на 29.04.2021г., като е извършена основна
оперативна процедура с код 46.71 „Шев при разкъсване на дуоденум“. Дейността е
документирана в Оперативен протокол № 446, в който е отразено, че
продължителността на операцията е: начало - 12.30ч. и край - 17.30ч., т.е. 5
часа.
От проверката на ИЗ и водените Клинико-реанимационни листове е установено,
че по време на провежданата първа КПр № 3 е осъществена и самата оперативна
интервенция на новороденото с времетраене от 5 часа.
Прието е, че в случая, отчетената първа по ред КПр № 3 в периода от 08.00ч.
на 29.04.2021г. до 08,00ч. на 30.04.2021г. е незавършена, тъй като реално е
осъществена в рамките на 19 часа в ОИЛ на Клиниката по Детска хирургия, т.е.
нейната продължителност и изпълнение се явяват по-малко от 24 часа, съгласно
изискването — Минимален престой - 1 ден (не по-малко от 24 часа) на Приложение
№ 19 от НРД за МД за 2020-2022г.
Формиран е извод, че не са изпълнени изискванията на чл.321, чл.353,
ал.1, т. З от НРД за МД за 2020-2022г. изм. и доп., във връзка с чл.55, ал.2,
т.2 и т. З от 330. На основание чл.390, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г.,
стойността на КПр № 3 "Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с
механична вентилация и/или парентерално хранене” в периода от 08.00ч. на
29.04.2021 г. до 08.00ч. на 30.04.2021г., документирана в ИЗ № 25711 /2021г.
следва да бъде възстановена като неоснователно получена сумата в размер на
426.00лв.
-ИЗ № 26351
/2021г. на Х.Я.К., хоспитализирана в спешен порядък в периода 01.05,2021г -
14.05.2021г. в Клиника по Детска хирургия на УМБАЛ “Свети Георги” ЕАД - Пловдив
по КП № 239 „Оперативно лечение на деца до 1 година с вродени аномалии в
областта на торакалната и абдоминалната област“, с приемна диагноза с МКБ-код
Q33.8 „Други вродени аномалии на белия дроб“. В деня на приема по КП № 239
кърмачето е включено по КПр № 3 в Отделение по интензивно лечение към същата
клиника. Проведени са 4 броя КПр № 3 в периода от 09.18ч. на 01.05.2021г. до
09.18ч. на 05.05.2021г., последвани с 3 брой КПр № 4 в периода от 09.18ч. на
05.05.2021г, до 09,18ч. на 08.05.2021г.
Кърмачето е оперирано на 01.05.2021г., като е извършена основна
оперативна процедура с код 33.42 „Затваряне на бронхиална фистула“. Дейността е
документирана в Оперативен протокол № 449, в който е отразено, че
продължителността на операцията е: начало - 12.00ч. и край - 15.00ч., т.е. 3
часа.
От проверката на ИЗ и водените Клинико-реанимационни листове e установено, че по време на провежданата първа КПр № 3 е осъществена и
самата оперативна интервенция на кърмачето с времетраене от 3 часа. В случая,
отчетената първа по ред КПр № 3 в периода от 09.18ч. на 01.05.2021г. до 09.18ч.
на 02.05.2021г. е незавършена, тъй като реално е осъществена в рамките на 21
часа в ОИЛ на Клиниката по Детска хирургия, т.е. нейната продължителност и
изпълнение се явяват по-малко от 24 часа, съгласно изискването —Минимален престой
- 1 ден (не по-малко от 24 часа)“ на Приложение № 19 от НРД за МД за
2020-2022г.
Прието е, че не са изпълнени изискванията на чл.321; чл.353, ал.1, т.З от
НРД за МД за 2020-2022г. изм. и доп., във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т. З от
33О.
Формиран е извод, че на основание чл.390, ал.1 от НРД за МД за
2020-2022г., стойността на КПр № 3 ’’Интензивно лечение, мониторинг и
интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене” в периода
от 09.18ч. на 01.05.2021г. до 09.18ч. на 02.05.2021г., документирана в ИЗ №
26351/2021г. следва да бъде възстановена като неоснователно получена сумата в
размер на 426.00лв
Поканата е връчена на упълномощен представител - В.А.К.на 28.07.2021 г.
В хода на
съдебното производство са представени и приети по делото Становище от *** Ч.С.-***
на Клиника по анестезия и интензивно лечение в УМБАЛ „Св. Георги“ с Вх. №7077/28.10.2021 г.
По делото е
прието без възражения от страните и заключение по допуснатата еднолична съдебно-медицинска
експертиза (ЕСМЕ), изпълнена от вещо лице др Д.Д., със специалност „Хирургия“.
Констатациите
на вещото лице се свеждат до следното:
При всяко
едно от новородените обект на интензивно лечение за цялото време на
пребиваването им в специализираната структура за интензивно лечение (отделение
за детска анестезиология и интензивно лечение - ОДАИЛ) и в операционна зала по
време на оперативното лечение е приложено мониториране на интензивното лечение
както следва:
- мониториране
на пулс и ЕКГ;
- диуреза с
отвеждане на урината в затворена система, събиране за 24-часова урина и
измерване на относителното й тегло;
-
мониториране на показателите на дихателните газове (кислород и въглероден
двуокис) и на алкално-киселинното състояние в проби от артериална кръв;
-
мониториране на кръвни показатели;
- мониториране
на отделено количество от назо-гастрична сонда (НГС) с мониториране (измерване
и изчисление) на баланс на приети/отделени течности;
- мониториране на резултатите от образни
изследвания;
При децата
са приложени специфични средства и методи, чрез които се осигурява
диагностично-лечебният процес за интензивно лечение.
Според етапните
епикризи на превеждащите лечебни заведения за болнична помощ децата са
преведени от интензивни структури на отделения по неонатология в тежко
състояние с реанимационни екипи на ЦСМП.
При приема в
клиника по детска хирургия са консултирани с детски анестезиолози-реаниматори,
и са настанени в отделение по детска анестезиология и интензивно лечение
(ОДАИЛ), продължено е интензивното лечение вкл. и ИБВ (изкуствена белодробна
вентилация) отразено в декурзус (ход на заболяването) в ИЗ.
По време на
оперативните интервенции на децата е осъществявано интензивното наблюдение
(мониторинт) (код 89.70) изкуствена белодробна вентилация(код 96.70)
подпомагане и поддържане на циркулацията (хемодинамиката)(код 8951 и 89.63) от
екип реаниматори на отделение по детска анестезиология и интензивно
лечение(ОДАИЛ).
Според
заключението на експерта това са процедури, които се изпълняват ежедневно и
заедно с процедурите, които се прилагат задължително при постъпване и при
излизане от модела за провеждане на интензивно лечение са достатъчни за завършване
на клинична процедура №3.
Стойностите
на всички мониторирани параметри са регистрирани в медицинската документация на
пациента в зависимост от тяхната специфична динамика, като задължително се
регистрират техните екстремни (патологични) величини по дни, часове и минути в
анестезиологичен лист, реанимаиционен лист или лист за интензивно лечение.
В отговор на
поставения въпрос ВЛ е дало заключение, че интензивното лечение е онзи дял от медицината, който обхваща
критичните епизоди от протичането на всяко заболяване, при които съществува
реална опасност от настъпването на рязко влошаване и смърт. Този дял от
медицината се развива само и единствено във високоспециализирани отделения
(ОАИЛ) и клиники (КАИЛ), където за да се изведе пациентът от това критично
състояние се прилагат методите на интензивното наблюдение (мониторинг),
заместването на дишането, ако такова е необходимо (изкуствена белодробна
вентилация), подпомагане и поддържане на циркулацията (хемодинамиката) на
пациентите.
Изпълнителите
на болнична медицинска помощ са длъжни да осигуряват на пациентите си непрекъснатост
на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които
ги осъществяват, като спазват правото на достъпна медицинска помощ чрез
прилагане на принципите на своевременност, достатъчност и качество на
медицинската помощ.
В конкретния
случай се касае за новородени деца с вродени аномалии, които непосредствено
след раждането и диагностициране на аномалията са насочени към специализирана
клиника по детска хирургия. Децата са били в тежко общо състояние, което
наложило своевременно започване на интензивно лечение включващо и изкуствена
белодробна вентилация. Поради това след приемане в клиника по детска хирургия
са настанени в ОДАИЛ (отделение по детска анестезиология и интензивно лечение)
за продължаване на интензивното лечение по клинична процедура № 3 Интензивно
лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или
парентерално хранене.
Прекратяване
на клиничната процедура се предприема само ако пациентът излезе от моделите на
прием в т. ч. обективни данни за отпадане необходимостта от механична
вентилация или от асистирано дишане с назален СРАР(маски за неинвазивна
вентилация).
Експертът е
посочил, че против всякакви правила на добрата медицинска практика е болен (още
повече новородено) на апаратна вентилация да бъде екстубирано без да има
индикации за това, само за да се прекъсне клиничната процедура и при въвеждане
в операционната зала отново да се интубира.
Отлагането
на оперативното лечение с цел да се съобрази с минималния престой на клиничната
процедура -1 ден (не по-малко от 24 часа) също нарушава принципа за
своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ.
Експертът е
дал заключение, че клиничните процедурите № 3 и № 4 се прилагат по отношение на
пациентите самостоятелно или в хода на прилагане на лечение по клинична пътека
с изключение на клиничните пътеки за интензивно лечение с № 114 и115.
В процесните
случаи е провеждано комплексно лечение на вродените аномалии на новородените,
като успоредно с интензивното лечение е проведено и оперативното лечение.
Интензивното
лечение през този 24 часов период не е прекъсвано, защо оперативното лечение е
вид интензивно лечение.
По време на
оперативната интервенция също се осъществява интензивното наблюдение
(мониторинг), изкуствена белодробна вентилация, подпомагане и поддържане на
циркулацията (хемодинамиката) на пациентите.
ІV. За правото:
Съдебният контрол за законосъобразност е изрично предвиден способ за
защита срещу издадена по реда на чл.76а ЗЗО писмена покана за възстановяване на
получени суми – чл. 76а, ал. 4 ЗЗО, като срокът за сезирането на съда в случая
е спазен – 14-дневен по чл. 149, ал. 1 АПК вр. чл. 76а, ал. 4 ЗЗО, считан от
съобщаването на поканата на 06.08.2021г. до подаването на жалбата на
20.08.2021г.
От представената по делото Заповед № РД-25-1182 от 13.07.2021г. се
установява, че д-р Къртева, д-р Юнакова и д-р Панайотов – контрольори в отдел ДКБМП
на РЗОК Пловдив, които са извършили проверката, са надлежно овластени по
смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, именно от директора на РЗОК - Пловдив.
Определените със заповедта органи на районната здравноосигурителна каса, са
издали горецитирания ПНПС, въз основа на който е издадена и оспорената Писмена
покана от директора на РЗОК – Пловдив, който в случая се явява компетентен
орган по смисъла на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО
Обжалваната покана е издадена след провеждането на особеното производство
по чл. 76а ЗЗО – след извършена проверка от контролни органи по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, завършила със протокол за неоснователно получените суми, връчен на
изпълнителя на медицинска помощ УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, който е упражнил
правото си на възражение по чл. 76а, ал. 2 ЗЗО, което е разгледано от
административния орган.
Самата покана е мотивирана с изложените в съдържанието й съображения за
прилагането на разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, както и с констатации от
извършената на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД“ медицинска проверка, за която е
издаден протоколът за неоснователно получени суми (ПНПС) от 28.07.2021г. и въз
основа на ПНПС е издадена самата покана – с идентични фактически и правни
основания за възстановяване на посочените в поканата суми.
Покана е постановена в изискваната от закона форма, съобразно
разпоредбата на чл. 59, ал. 2 от АПК. Не се констатират нарушения на
процесуалните правила при осъществяване на действията от страна на органите на
РЗОК.
В този смисъл отсъстват основания по чл. 146, т. 2 вр. чл. 59, ал. 2, т.
4 АПК за отмяна на поканата.
При
установената липса на процесуални нарушения водещи до отмяна на обжалвания акт,
правният спор се свежда до материалната законосъобразност на оспорената писмена
покана, с която е поискано възстановяване на суми от лечебното заведение.
Съдът
намира за неоснователно възражението на лечебното заведение- жалбоподател, че е
налице съществено нарушение на административнопроизводствените правила поради
неспазване на реда за извършване на проверка по чл. 72 и сл. ЗЗО и
неразглеждане на спора от Арбитражна комисия.
Съгласно
чл. 75, ал. 4 от ЗЗО, арбитражът по ал. 1 – 4 не е задължителен, освен ако
арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен
срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и
организации. Тази разпоредба е възпроизведена в чл. 423 от НРД 2020-2022. Ето
защо, налага се извод, че посочените норми на ЗЗО и НРД за МД за 2020-2022 г.
съдържат изчерпателно хипотезите, в които органът има правомощие да издаде
съответния административен акт, без да има произнасяне от страна на
арбитражната комисия.
Производството,
проведено по реда на чл. 76а от ЗЗО не предвижда разглеждане на възраженията на
изпълнителите от арбитражна комисия, а само и единствено от директора на
съответната РЗОК /съответно от управителя на НЗОК/, което е и сторено. ( В този
смисъл Решение № 6562 от 20.06.2023 г. на ВАС по адм. д. № 6862/2022 г., VI о.,
докладчик председателят Сибила Симеонова; Решение № 5126 от 16.05.2023 г. на
ВАС по адм. д. № 8803/2022 г., VI о., докладчик съдията Десислава Стоева).
На
следващо място в жалбата се възразява, че
и шестте деца са постъпили в ОАИЛ към клиника към детска хирургия с
тежки вродени аномалии с необходимост от спешна оперативна интервенция след
стабилизиране на жизнените показатели и съответна предоперативна подготовка,
като оперативната интервенция е абсолютно наложителна за децата и че на
основание чл. 318, ал. 3 и 4 и т. 3 от алгоритъма на Клинична процедура № 3 -
Дехоспитализация и следболничен режим, в случаите когато пациент постъпва в
ОАИЛ и по време на престоя му в ОАИЛ по КПр № 3 се налага оперативно лечение, и
не следва КПр № 3 да се прекратява в часа на започване на операцията и отново
да се пуска нова процедура след края на операцията.
В
тази посока следва да посочи, че от документите по преписката се констатира, че
съгласно чл. 1, т. 3 от сключения договор №161331/25.02.2020г., лечебното
заведение се задължава да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ), на здравнонеосигурени
лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2020 г. (за интензивни
грижи) и на лицата по § 8, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК/ЗБНЗОК/ за
2020г., медицинска помощ по КПр по приложение № 19 на НРД за МД за 2020г.-2022
г., като в чл. 35 от договора са
посочени реда и условията за извършване на Клинична процедура № 3 и № 4.
Съгласно
§ 2 от ЗР на НАРЕДБА № 2 от 25.03.2016 г. за определяне на основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна
каса (отм.) „Клинична процедура“ е система от определени с националния рамков
договор за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни
видове медицински специалисти в специализирани структури на лечебни заведения
за болнична помощ при изпълнението по отношение на пациента на определени по
вид и обхват дейности самостоятелно и/или преди, по време на или след болнично
лечение по клинична пътека. Клиничната процедура е с продължителност до 24
часа.
Според чл.
321 от НРДМД 2020-2022г. процедурите по чл. 317, ал. 1, чл. 318, ал. 1, чл.
319, ал. 1 и чл. 320 се извършват в съответствие с алгоритмите по приложение №
19а и се отразяват в посочените в тези алгоритми документи.
В т. 3 от Приложение №19а от НРД за МД за
2020-2022г. е посочено Дехоспитализация и определяне на следболничен режим.
Диагностични,
лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при приключване на клиничната
процедура:
Контрол на здравното състояние на
пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на
процедурата въз основа на:
· обективни данни (клинични и биохимични),
че състоянието на пациента не налага необходимост от прилагане на средства и
методи за основно поддържане на живота, съгласно медицински стандарт
"Анестезия и интензивно лечение" (в т.ч. отпадане на необходимостта
му от механична вентилация или от асистирано дишане);
липса на нови приемни критерии в
продължение на 24 последователни часа.
Критерии за
прекратяване на интензивно лечение (дехоспитализация или превеждане)
Клинични
процедури № 3 и № 4 са с продължителност 24 часа. При липса на основания за
прекратяване на процедурата, след изтичане на продължителността й се преминава
към изпълнение на следваща процедура. Клиничните процедури № 3 и № 4 могат да
се прилагат по отношение на пациента последователно в зависимост от наличието
на необходимост или отпадане на необходимостта от механична вентилация и/или
парентерално хранене, независимо от продължителността на всяка от тях. В
случай, че при пациента се наложи последователно прилагане на процедурите преди
изтичане на пълната продължителност на всяка от тях, се отчита процедурата, по
която е извършвана механична вентилация.
Прекратяване
на клинична процедура за интензивно лечение № 3 и № 4 (дехоспитализация или
превеждане в друга клиника/отделение на същото или друго лечебно заведение) се
предприема само ако пациентът излезе от моделите за прием (в т.ч. отпадне
необходимостта му от механична вентилация или от асистирано дишане) и при него
не се появят нови приемни критерии в продължение на 24 последователни часа.
Посочените
24 часа, в които пациентът се наблюдава, се считат за една клинична процедура
(без механична вентилация).
По отношение
на КПр №4 в Приложение №19а – раздел ІІ. Индикации за хоспитализация и лечение
е посочено, че Клинична процедура № 4 „Интензивно лечение, мониторинг и
интензивни грижи без механична вентилация и/или парентерално хранене” се
прилага при болни с тежък коморбидитет (ASA – 3-ти или 4-ти клас, Goldman,
Mallanpathi), които развиват остри нарушения в органната функция или
претърпяват тежки оперативни интервенции с голяма вероятност от изостряне на
придружаващите заболявания, но без нужда от механична вентилация и/или
парентерално хранене.
По см. на
чл.353 ал.1 „При КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за
хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени,
дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените
лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП и АПр.
Или с оглед
така разписаното в условията на КПр № 3 и КПр №4 Съдът намира за неоснователни
възраженията на лечебното заведение, че времето за извършване на оперативната
интервенция на новородените следва да бъде
включено в отчетената първа по ред КПр№3.
Съответно е
правилен изводът на административния орган, че отчетената първа по ред КП № 3
се явява незавършена, тъй като нейната продължителност и изпълнение се явяват
по-малко от 24 часа, съгласно изискването за Минимален престой - 1 ден (не
по-малко от 24 часа) на Приложение № 19 от НРД за МД за 2020-2022г.
По отношение
на приетото по делото заключение следва да се посочи, че Съдът кредитира
изводите на експерта, че интензивното лечение не е прекъснато през този
24-часов период, но в случая се касае до обстоятелството, че в периода от 24
часа, следва да се осъществяват само дейностите по КПр №3, като в това време не
се включва времето на оперативна интервенция.
Това се
установява от диагностично-лечебния
алгоритъм за КПр №3, както и от предвидените в Приложение №19а индикации
за лечение и условията за завършеност на КПр.
Съобразно
чл. 390, ал.1 от НРД за МД 2020г.-2022 г. при отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е
изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация,
както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа
неоснователно платените суми.
Процесната покана
е издадена по реда на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, съгласно която, "когато
изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно
основание" и това е установено при проверка от контролните органи по чл.
72, ал. 2, е длъжен да възстанови сумите.
Неоснователно
получени суми по смисъла на чл.76а ал.1 от ЗЗО са не само тези суми, които са
платени от НЗОК на лечебното заведение за погрешно, недостатъчно или излишно
болнично лечение, но всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение
при липса на направена от него престация, т.е. при липса на изпълнение на
поетото с договора задължение за предоставяне на болнична медицинска помощ по клинична
пътека/процедура. Изпълнението трябва да е пълно, т.е. клиничната
пътека/процедура, по която е направено плащане, трябва да е завършена.
Спецификата на болничната помощ (и въобще на медицинската помощ) налага извода,
че неточното изпълнение на договора за медицинска помощ е пълно неизпълнение.
Клиничната процедура № 3 трябва да се извърши в съответствие с алгоритмите по Приложение
№ 19 към НРМ за МД за 2020г.-2022г., както и да се отрази в съответните
документи
С оглед горното Съдът намира, че обжалваната писмена покана е издадена при спазване на всички изисквания на чл. 146 от АПК. Изпълнението на посочените в съответната КПр задължителен минимален престой от 24 ч. е част от договорената медицинска помощ. Неизпълнението на задължителните клинични процедури в настоящия случай е довело до незавършеност на КПр и е основание за незаплащане, съответно основание за възстановяване на неоснователно получените суми.
При извършено
заплащане без правно основание е налице хипотезата на чл. 76а от ЗЗО за
възстановяване на неоснователно получените суми.
В акта са
посочени фактическите основания за издаването му, установените с протокол за
неоснователно получени суми факти и обстоятелства във връзка със спазване на
изискванията за завършеност на КПр. Мотивите на административния орган се
съдържат както в самия акт така и в документите, към които актът препраща и
които се намират в административната преписка.
В допълнение
следва да се посочи, че лечебното заведение се позовава на разпоредбата на чл.
318, ал.3 и 4 от НРД за 2020-2022 г., която регламентира КПр №2.
Предвид
горното следва да се приеме, че процесната писмена покана е законосъобразен
индивидуален административен акт. Същата съдържа подробно отразяване на
фактическите обстоятелства, както и правни основания за издаването. Поканата е
издадена на основание чл. 76а от ЗЗО, като е установено че са заплатени
неоснователно дейности по КПр, при което е изготвен протокол за неоснователно
получени суми.
В
съответствие с нормата на чл. 353, ал. 1, т. 3 от НРДМД за 2020-2022 г.,
Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки
отделен случай по КПр при условие, че са спазени условията за завършена КПр.
Съобразяването на компонентите на клиничната процедура, в т. ч. и ДЛА, е
условие за точното изпълнение на задължението по чл. 1 от сключения договор за
оказване на медицинска помощ по клинични процедури и съответно за заплащане на
дейностите по нея. Диагностично-лечебният алгоритъм на всяка клинична процедура
е задължителен за изпълнение от страна на лечебните заведения, оказващи
болнична медицинска помощ по сключен индивидуален договор с НЗОК, респ.
спазването му е основание да им бъде заплатена извършената медицинска дейност
по съответната КПр, а неспазването обуславя правомощието на директора на
съответната РЗОК да потърси платените неоснователно суми.
Следва да
бъде съобразено също така, че гражданите на Република България имат право на
здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно
ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със
закон/така чл. 52, ал. 1 КРБ/. Този закон е Законът за здравното осигуряване, а
той определя два вида здравно осигуряване на гражданите – задължително и
доброволно. За осъществяването на задължителното здравно осигуряване е
създадена Националната здравноосигурителна каса – юридическо лице на публичното
право със самостоятелен бюджет, който е отделен от бюджета на държавата.
Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните
средства на задължителното здравно осигуряване/така разпоредбата на чл. 22, ал.
1 ЗЗО/ и затова се състои от няколко части, основните от които са приходната и
разходната. Разходната част на бюджета на НЗОК като финансов план обхваща
диференцираните разходи за медицинската помощ, дейности, лекарства, изделия и
диетични храни, посочени най-общо в чл. 29, ал. 3 ЗЗО. Бюджетът като финансов
план предполага и изисква строга бюджетна дисциплина. Затова чл. 24, т. 1 ЗЗО
гласи: средствата на НЗОК се разходват за заплащане на медицинска помощ,
договорена с НРД и с договорите с изпълнителите. Това правило несъмнено има
императивен характер и затова всеки изпълнител на медицинска помощ е длъжен да
се съобразява със съдържанието на своя договор с НЗОК.
С оглед
горното Съдът жалбата е неоснователна и като такава следва да се отхвърли.
V. За разноските:
При този изход на спора лечебното
заведение-жалбоподател следва да бъде осъдено да заплати на РЗОК-Пловдив сумата
от 100,00 /сто/ лева юрисконсултско възнаграждение, определено на основание чл.
78, ал. 8 от ГПК във връзка с чл. 37 от ЗПП и чл. 24 от Наредба за заплащане на
правната помощ.
С оглед така изложените мотиви,
Съдът
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на УМБАЛ „Свети Георги” ЕАД,
с ЕИК: *********, гр. Пловдив, бул. „Пещерско шосе” № 66, представлявано от
Изпълнителния директор проф. *** К.Д., д.м. срещу Писмена покана за
възстановяване на неоснователно получени суми без правно основание № РД-28-301
от 06.08.2021г. на Директора на РЗОК- Пловдив в общ размер на 2982,00лв.
ОСЪЖДА УМБАЛ „Свети Георги” ЕАД, с ЕИК:
*********, гр. Пловдив, бул. „Пещерско шосе” № 66, представлявано от
Изпълнителния директор проф. *** К.Д., д.м. да заплати на Регионална здравноосигурителна
каса–Пловдив юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 /сто/ лева.
Решението подлежи на обжалване с
касационна жалба пред Върховния административен съд в четиринадесет дневен срок
от съобщаването на страните за неговото изготвяне.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: