Р Е Ш
Е Н И Е № 162
гр. Габрово, 02.10.2020 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ГАБРОВО в
публично заседание на седемнадесати септември две хиляди и двадесета година в
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ГАЛИН КОСЕВ
при секретаря РАДИНА ЦЕРОВСКА и с участието на
прокурора ……………… като разгледа докладваното от съдия КОСЕВ Адм. дело № 318 по описа за 2019
година и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.
145 и сл. от АПК.
Образувано е по жалба на МБАЛ“*******“ЕООД
Севлиево против Писмена покана №РД-25ПП-199/11.11.2019г. за възстановяване на
суми, получени без правно основание, издадена от Управител на НЗОК. Поканата е
за възстановяване на получена без правно основание сума от 123 573 лева,
дължима на основание чл.10, ал.1, т.1 от Приложение №2б на ПМС №353/27.12.2012
г. , във връзка с чл. 76а, ал.1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и във
връзка с Протокол за неоснователно получени суми съставен във връзка с
Констативен протокол от 24.09.2019г.
В
Жалбата се излага, че констатациите на контролния орган залегнали в Протокол за
неоснователно получени суми и впоследствие в оспорената Покана
№РД-25ПП-199/11.11.2019г. са неоснователни. Налице било изменение на НРД за
медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. с §11 от Договор №РД-НС-01-1-4
от 17.06.2019г., с което към чл. 351б се създават ал. 2 и ал. 3. Видно от
приложен Списък на националните консултанти за 2018г. към Заповед
№РД-01-126/16.05.2018г. на министър на здравеопазването, в Раздел „Ортопедия и
травматология“ е посочен проф. д-р Аспарух Аспарухов.
На
следващо място по всички посочени 39бр. случаи на КП№218 била извършена задължителна
основна процедура „алопластика“ на тазобедрена/колянна става. По този начин
МБАЛ“**** бил изправна страна по договора, тъй като в изпълнение на
задълженията си по договора по чл. 1 и чл. 5 от договора е оказана болнична
медицинска помощ на здравноосигурени лица по клинични пътеки, подробно посочени
в спецификациите, които са включени в пакета за здравни дейности, гарантирани
от бюджета на НЗОК.
Заявява
се искане за отмяна на оспорената Писмена Покана, като се претендират и
разноски.
Ответникът по жалба – Управител на НЗОК София
чрез надлежно упълномощен пр. представител оспорва така подадената Жалба. Счита
същата за неоснователна поради което да бъде оставена без уважение. Претендира
разноски.
Настоящият съдебен състав на АС
Габрово, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по
делото, намира следното.
Жалбата е подадена в преклузивния
срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която оспорения административен акт е неблагоприятен. Разгледана по
същество е неоснователна.
От фактическа страна безспорно се
установява, че МБАЛ „***, е сключил Договор с НЗОК №070247 от 25.05.2018г. и
Допълнително споразумение №12/25.02.2019г. за оказване на болнична помощ, за
изпълнение на клинични пътеки за 2018г., на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО и в
съответствие с НРД МД 2018г. На основание Заповед №РД-25-207/13.09.2019г. на
Управител на НЗОК София в периода от 16.09.2019г. до 20.09.2019г. е извършена
проверка в лечебното заведение, по изпълнение на Договора с предмет дейността
на изпълнителя за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Резултатите от
проверката са посочени в Протокол за неоснователно получени суми от
24.09.2019г., връчен на представител на МБАЛ“Д***“ЕООД на 10.10.2019г. В
Протокола за неоснователно получени суми е отразено, че се дължи възстановяване
на суми, получени без правно основание, съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, по
изпълнение на договор №070247/25.05.2018г. и Допълнително споразумение
№12/25.02.2019г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
Посочено е, че за периода
01.01.2019г.- 28.02.2019г. са отчетени общо 39бр. случаи по КП№218 „Оперативни
процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става“. Във всички тези случаи
като основен изпълнител- оператор, извършил задължителната основна процедура
„алопластика“ на тазобедренна/колянна става е посочен проф. д-р ***. Отразено е
също, че посочения лекар не работи на трудов договор в МБАЛ “*** е не е включен
в Приложение №1 „Списък на специалистите, работещи по КП както към Договор
№070247/25.05.2018г., така и към Допълнително споразумение №12/25.02.2019г. за
оказване на болнична помощ по КП.
В Поканата е посочено, че общия
размер на получената сума без правно основание за м. януари и м. февруари
2019г. по КП №218 е в размер на 120 573, 00 лева, както е конкретизирано, че
сумата получена без правно основание за посочените общо 39 бр. ИЗ, отчетени за
м. януари и м. февруари по КП№218 е в размер на 49 023.00 лева, а получената
сума без правно основание за вложените медицински изделия при посочените общо
39 бр. ИЗ, отчетени за м. януари и м. февруари 2019г. по КП№218 е в размер на
71 550.00 лева.
В срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО
предстовител на МБАЛ“**** е подал Възражение №07/11-01-287/17.10.2019г. срещу
Протокол за неоснователно получени суми от 24.09.2019г., което е разгледано от
НЗОК и не е възприето по подробно изложени мотиви.
Издадена е процесната Покана, с
която е прието че следва изпълнителя на болнична медицинска помощ МБАЛ“Д-р Ст.
Христов“ЕООД на осн. чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, чл. 345, ал. 1, т. 1 и чл. 351, ал.
1, т. 2 от НРД 2018 за МД да възстанови получените суми без правно основание за
подробно описаните в КП случаи в размер на 120 573, 00 лева.
По делото е допусната и изслушана
СМЕ, от заключението на която става ясно, че всички процедури по посочените в
Поканата случаи 39 ИЗ по КП 218 за периода 01.01.2019г.- 28.02.209г. са
извършени от екип на посоченото лечебно заведение в който е и проф. д-р ***-
оператор и републикански консултант по ортопедия и травматология. В
заключението си вещото лице описва подробно участието на лекарите от екипа,
включително на оператора, като заявява че не е възможно изпълнението на
процедурата алопластика на колянна и тазобедрена става от един лекар.
От събраните по делото писмени и
гласни доказателства се установяват по безспорен и несъмнен начин изложените в
оспорената Писмената Покана №РД-25ПП-199/11.11.2019г. и Протокол за
неоснователно получени суми от 24.09.2019г. констатации, а именно че за
посочените общо 39 броя случаи по КП218 „Оперативни процедури с алопластика на
тазобедрена и колянна става“ за процесния проверяван период от 01.01.2019г.-
28.02.2019г. в МБАЛ“Д**** е участвал проф. д-р ****, като същият не работи на
трудов договор в посоченото лечебно заведение и не е посочен в Приложение №1
„Списък на специалистите, работещи по КП както към договор №070247/25.05.2018г.
така и към Допълнително споразумение №12/25.02.2019г. за оказване на БП по КП.
В тази насока е и заключението на вещото лице, което заявява че за всяка една
от посочените по КП 218 процедури в лечебното заведение е участвал като оператор
проф. д-р ***.
Съгласно разпоредбата на
чл. 345, ал. 1, т. 1 от НРД 2018 Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП
за случай по КП при наличие на следните условия:
1. отчетената КП е включена в
предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от
специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП;
Посоченият по- горе проф. д-р ***,
участвал във всичките посочени 39 бр. процедури който работи на основен трудов
договор и не е посочен в Приложение №1 към договора за работа по съответната
КП, съгласно изискването по чл. 10, ал. 1, т. 1 от Раздел „Методика за
заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ“ на Постановление №353 от
27.12.2012 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. Отчетени са 39 случая по КП,
в които дейността е извършена от специалист– ортопед- травматолог, който не е
посочен в Приложение №1 към договора за работа по съответните КП, съгласно
изискването по чл. 10, ал. 1, т. 1 от Раздел „Методика за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ“ на Постановление №353 от 27.12.2012
г. Съгласно НРД МД 2018 в Приложение №1 се посочват всички лекари на основен
трудов договор, оказващи медицинска помощ по КП, ВСМД и КПр /процедури/, като
приложението е неразделна част от договора на лечебното заведение.
В Протокол за неоснователно
получени суми от 24.09.2019г. са описани 39 случая в които, в приложените към
ИЗ като изпълнител на основната оперативна процедура фигурира проф. д-р ***,
който не работи в лечебното заведение на основен трудов договор и не фигурира в
Приложение №1 към договора за работа по съответните КП, съгласно изискването по
чл. 10, ал. 1, т. 1 от Раздел „Методика за заплащане на дейностите в болничната
медицинска помощ“ на Постановление №353 от 27.12.2012 г. и съгласно НРД МД 2018
и Договор №0702447/25.05.2018г. така и към допълнително споразумение
№12/25.02.2019г. за оказване на БП по КП.
Въз основа на така изложената
фактическа обстановка настоящия съдебен състав достига до следните изводи от
правна страна.
Обжалваната пред съда Писмена
Покана е издадена въз основа на констатациите в посочения протокол за
неоснователно получени суми и на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. Видно от
констатациите в Протокол за неоснователно получени суми от 24.09.2019г. и
приложените медицински документи, в т.ч. оперативни протоколи се потвърждава по
безспорен начин участието в изпълнението на клиничните пътеки на проф. д-р ***,
като същият не работи на трудов договор в посоченото лечебно заведение и не е
посочен в Приложение №1 „Списък на специалистите, работещи по КП както към
договор №070247/25.05.2018г. така и към Допълнително споразумение
№12/25.02.2019г. за оказване на БП по КП. Констатациите се потвърждават и от
заключението на вещото лице по допуснатата и приета по делото СМЕ. Предвид
установената фактическа обстановка, правилно е прието от административния
орган, че за посочените 39 ИЗ при изпълнението на КП не е спазено изискването
на чл. 351б от НРД 2018 за МД съгласно който текст не се допуска заплащане на
дейност за оказване на болнична медицинска помощ, в извършването на която е участвал лекар, който не е посочен в
Приложение №1 на договора като специалист на основен трудов договор, с
изключение на случаите по чл. 260, ал. 2 и чл. 260а НРД 2018г. Правилно е и
преценено, че в случая не са налице обстоятелствата по чл. 260, ал. 2 и чл.
260а НРД 2018, поради което заплатените за изпълнение на КП по тези ИЗ суми са
недължими и следва да бъдат върнати– на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.
Съгласно разпоредбата на §11 от Договор
№РД-НС-01-1-4 от 17.06.2019г. в чл. 351б се правят следните
изменения и допълнения:
Текстът на чл. 351б става ал. 1 и се
изменя така:
"Чл.
351б. (1) Не се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска
помощ, извършена от лекар, който не е посочен в Приложение № 1 като специалист на основен трудов договор, с изключение
на случаите по чл. 260, ал. 2
и чл. 260а."
Създават се ал. 2 и 3:
(2) В
случаите по ал. 1 участието на лекари- специалисти, оказващи консултативна медицинска помощ, които не са на основен
трудов договор в лечебно заведение за болнична помощ, и републикански
консултанти
(по реда на Наредба № 47 от
2010 г. за организацията, дейността и условията и реда за финансиране на експертните съвети и на
републиканските консултанти в системата на здравеопазването) не е основание за незаплащане на дейността по КП/АПр/КПр, извършена
от лекарите-специалисти, посочени в Приложение № 1.
(3)
Лекарите по ал. 2, с изключение на републиканските консултанти, могат да
оказват консултативна медицинска помощ само в едно
лечебно заведение за болнична помощ и се посочват в приложение № 1б към договора
на лечебното заведение с НЗОК."
Изменението на посочения §1 е в
сила от 01.06.2019г., а процесните случаи са от предходен период- м. януари и
м. февруари 2019г. Преценката за констатираните недължимо платени суми е към
момента на извършване на проверката, а и посочената изменена разпоредба има
действие занапред, а не за минал период.
В този смисъл, в процесния период
изпълнителят на болнична помощ не е отговарял на нормативно предвидените
условия за извършване на дейност по посочената клинична пътека. В случая не е
изпълнено изискването договорената дейност да е изпълнена от посочените в
договора специалисти. Като е взел предвид това, адманистративния орган издател
на процесната Писмена покана е формирал правилни правни изводи въз основа на
установената фактическа обстановка. Според легалната дефиниция на § 1 от
допълнителните разпоредби на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. клиничната пътека е
система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински
специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти. С Договора за
болнична помощ страните са уговорили, че тези изисквания и указания са
задължителни. Спецификата на болничната помощ (и въобще на медицинската помощ)
налага извода, че неточното изпълнение на договора за медицинска помощ е пълно
неизпълнение. Неспазването на изискването (освен отчетената клинична пътека да бъде включена в предмета на договора, същата трябва и да бъде извършена
от посочените в него специалисти), е основание да се откаже плащане на
уговорената цена, както е приел и НЗОК.
Изложените в жалбата съображения
за неправилност на оспорената Писмена Покана са неоснователни и не се споделят
от настоящия състав. Искането за възстановяване на получените суми без правно
основание в случая не е поради неизвършването им, а поради извършването им в
противоречие с императивните изисквания на закона, респ. НРД 2018, визиращи
правните основания за плащане за извършена болнична помощ по клинични пътеки.
Проведеното лечение по основното заболяване и оказаната медицинска помощ не е
относимо към спора. Издаденият административен акт цели възстановяване на
неоснователно получени средства, чието заплащане е извън правилата на нормативните
актове, уреждащи тази дейност. Договорите за оказване на извънболнична
медицинска помощ през 2018г. съдържат една съществена особеност, която ги
отличава от договорите в гражданското (облигационното) право - страна по тези
договори е НЗОК като юридическо лице на публичното право и правен субект,
носител на публична власт, поради което между нея и другата страна - МБАЛ „Д-р
Ст. Христов“ЕООД севлиево няма равнопостановеност. В отношенията между НЗОК и
лечебните заведения, сключили с нея договори за оказване на медицинска помощ,
не са приложими правилата на неоснователното обогатяване по ЗЗД, нито тези на
непозволеното увреждане (които по начало са изключени при уврежданията,
причинени от неизпълнението на договор).
По изложените съображения
настоящият състав на Административен съд Габрово приема, че като е постановил
Писмена Покана по чл.76а от ЗЗО с изх. № РД-25ПП-199/11.11.2019г. на Упрвител
на НЗОК, за възстановяване на суми, получени без правно основание, в размер на
120 573 лева, административния орган е постановил правилен и обоснован
административен акт, който следва да се потвърди, а оспорването срещу
процесната Писмена Покана на Управител на НЗОК да бъде отхвърлено.
С оглед изхода на делото, а
именно отхвърляне на оспорването искането на пр. представител на ответника за
присъждане на разноски се явява основателно. На осн. чл. 143 от АПК МБАЛ“***“***
следва да заплати на НЗОК София сума в размер на 300 лева, представляващи
разноски по делото- възнаграждение за юрисконсулт.
Воден от горното Административен
съд Габрово,
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ ОСПОРВАНЕ по жалба на МБАЛ „****,
представлявана от Д-р П.Ц. срещу Писмена покана по чл.76а, ал. 3 от Закона за
здравното осигуряване за възстановяване на неоснователно получени суми
№РД-25ПП-199/11.11.2019 г. издадена от Управител на НЗОК.
ОСЪЖДА МБАЛ“Д*** представлявана от управител д-р П.Ц. да заплати на НЗОК София
сума в размер на 300 /триста/ лева, представляваща направени разноски по
делото- възнаграждене за юрисконсулт.
Решението подлежи на обжалване в
14- дневен срок пред ВАС на РБ от съобщението до страните, че същото е
изготвено.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ :