РЕШЕНИЕ
№ 526 дата 08 април
2021г. град Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – Бургас, ІХ-ти състав,
в публично заседание на 29 март 2021г., в следния състав:
Съдия: ПАВЛИНА СТОЙЧЕВА
Секретар: Кристина Линова
Прокурор: ……………………
разгледа адм. дело № 2231 по описа за 2020г.
и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.76, ал.5 от ЗЗО.
Съдът е
сезиран с жалба, подадена от „Университетска многопрофилна болница за активно
лечение – Дева Мария“ ЕООД, гр.Бургас против Заповед за налагане на санкции №
РД-25-1102/01.10.2020г. на директора на РЗОК Бургас, с която, на основание
чл.400, ал.3 и чл.402, ал.3 от Националния рамков договор за медицинските
дейности за 2018г., на болницата са наложени седем санкции "финансова
неустойка", всяка по 200 лева, за нарушения по чл.55, ал.2, т.2, т.3 и т.5
от ЗЗО, чл. 277, чл.286, т.6а и чл.287, ал.3, т.6 и чл.289, т.2 и т.8 от НРД за
медицинските дейности за 2018г.
Жалбоподателят
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД
оспорва заповедта като незаконосъобразна, издадена в противоречие с материалния
закон и процесуалните правила. Възразява, че не е спазена процедура по издаване
на заповедта, тъй като по направеното от него възражение против констатациите,
спорът не е бил отнесен пред арбитражна комисия. Счита, че оспореният
административен акт не съдържа правно и/или фактическо основание за издаването
му, както и оспорва по същество констатираните нарушения. Иска се отмяна на
заповедта и присъждане на съдебните разноски.
В съдебно
заседание жалбоподателят, чрез представител по пълномощие, поддържа жалбата на
сочените в нея основания.
Ответникът –
директор на РЗОК Бургас се представлява от юрисконсулт, който оспорва жалбата
като неоснователна и недоказана, като подробни съображения е изложил в
представени писмени бележки, както и претендира възнаграждение.
Жалбата е
процесуално допустима за разглеждане, като подадена от надлежна страна,
засегната от действието на издадения административен акт и депозирана в
предвидения от закона срок.
Разгледана
по същество е неоснователна.
Данните от
административната преписка сочат, че със Заповед № РД-25-1525/07.10.2019г. на
директора на РЗОК Бургас е разпоредено извършването на проверка на
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД по
изпълнение на индивидуален договор № 020903/17.05.2018г. за оказване на БМП по
КП, № 021899/17.05.2018г. за оказване на БМП по КПр., № 021709/17.05.2018г. за
оказване на БМП по АПр., със задачи конкретно посочени, измежду които и контрол
относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2018г. и
ЗЗО по справки на РЗОК Бургас.
В изпълнение
на възложената проверка е съставен
Протокол № 1223 от 07.11.2019г., в който лекарите-контрольори са
обективирали констатации за установени нарушения по чл.277, чл.286, т.6а,
чл.287, ал.3, т.6, чл.289, т.2 и т.8 и чл.368, 372 и чл.373 от НРД за
медицинските дейности за 2018г. Конкретните фактически констатации са следните:
По т.1 и т.2 от
протокола: при хоспитализирането
на две здравноосигурени лица по КП № 152 „Ендоскопски процедури при обструкции
на долните пикочни пътища” е установено, че от страна на жалбоподателя не са
били спазени индикациите за хоспитализация по посочената клинична пътека,
съгласно изискванията на нейния диагностично-лечебен алгоритъм. По отношение на
ЗОЛ с ИЗ № 11639, с окончателна диагноза „остър цистит“ не е била установена обструкция и ретенция на
урина, клинични или лабораторни данни за
хематурия и вторична анемия, както и остра бъбречна недостатъчност, като
оплакванията на пациента са били за често уриниране, дизурия и мътна урина. На
това ЗОЛ не е било назначено и проведено изследване на урината – химическо,
микробиологично или микроскопско. Аналогични са констатациите и по отношение на
ЗОЛ с ИЗ № 11071.
По т.4 и т.5 от
протокола: при хоспитализирането
на две здравноосигурени лица по КП № 123 „Оперативно лечение на абдоминална
аорта, долна празна вена и клоновете им” е било установено нарушение на
воденето на болничната документация; По отношение на ЗОЛ с ИЗ № 10420, с
окончателна диагноза „Емболия и тромбоза на илиачна артерия. Тромбозис акута
АФС ет АПФ декстра. Ст.пост имплантацио стен АП –декстра - тромбозис“ е
установено, че е било проведено рентгеново изследване - КАТ, отчетено в
направлението за хоспитализация като основна диагностична процедура с код
88.38, което не е било отразено в епикризата на пациента. По отношение на ЗОЛ с
ИЗ № 10843 с окончателна диагноза „Емболия и тромбоза на илиачна артерия.
Тромбозис акута АИК ет АИЕ декстра. Ст.пост БП Ао фем –декстра“ също е
констатирано, че е било проведено рентгеново изследване - КАТ, регистрирано и
налично в информационната система на лечебното заведение, което също не е било
отразено в епикризата на пациента.
По т.6 и т.7 от
протокола: установена е
липса на задължителни реквизити - в ИЗ № 10170 по КП № 33 и в ИЗ № 9971 по КП №
26, като на извършеното изследване „Ехокардиография“, не е било попълнено
собственоръчно написано име на извършващия изследването
По т.8 от протокола: в ИЗ № 10963 по
КП № 152 е констатирано, че в Част III „Приемащо заведение” от
направлението за хоспитализация не е попълнен негов задължителен реквизит -
липсва номер от листа за планов прием, изискуем съгласно Указания за попълване
на направление за хоспитализация, съдържащи се в Приложение № 2а към НРД за
2018г.
Протоколът е
връчен на проверяваното лечебно заведение на 14.11.2019г. с указание, че може
да подаде писмено становище в 7-дневен срок пред директора на РЗОК Бургас по
направените констатации.
В посочения
срок, със становище вх.№ 29-02-1098 от 21.11.2019г. жалбоподателят е възразил
по направените в протокола констатации.
Въз
основа на постъпилото възражение, с писмо изх. № 62-01-57/22.11.2019г.
директорът на РЗОК Бургас, на основание чл.75, ал.5 от ЗЗО, е отправил запитване
до РК на БЛС за излъчване на представители със специалност урология за
сформиране на арбитражна комисия. От страна на
Регионалната колегия на Български лекарски съюз не са били посочени представители за участие в комисията.
На основание
фактическите констатации, установени в хода на възложената проверка и
обективирани в Протокол № 1223 от 07.11.2019г.,
от директора на РЗОК Бургас, поради констатирани нарушения по чл.55,
ал.2, т.2, т.3 и т.5 от ЗЗО, чл. 277, чл.286, т.6а и чл.287, ал.3, т.6 и
чл.289, т.2 и т.8 от НРД за медицинските дейности за 2018г., е издадена
процесната Заповед за налагане на санкции № РД-25-1102/01.10.2020г., с която,
на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД,
на основание чл.400, ал.3 и чл.402, ал.3 от НРД за медицинските дейности за
2018г., за установените нарушения са наложени седем санкции "финансова
неустойка", всяка по 200 лева.
Издадена е от компетентен орган в кръга на
неговите правомощия, в съответната писмена форма, съдържа изложение на фактическите и правни основания, обосноваващи
налагането на санкциите, като при издаването й не са допуснати съществени
процесуални нарушения, материалният закон е правилно приложен, както и актът не
се отклонява от целта на закона.
Дружеството възразява за допуснати процесуални нарушения, като посочва, че
административният орган е издал заповедта в хипотезата на чл.74, ал.5 от ЗЗО,
касаеща случаите на неподаване на възражения от проверяваното лице. В случая,
жалбоподателят действително е подал възражение, но поради невъзможност да се
сформира арбитражна комисия в резултат на непосочване на представители от БЛС,
то административният орган е приравнил ситуацията на хипотеза без възражения.
Следвало е да се позове на нормата на чл.76, ал.4 от ЗЗО, но това не е
съществено процесуално нарушение, защото по същество не променя крайния правен
резултат.
Жалбоподателят
оспорва и по същество вменените му нарушения или претендира за тяхната
маловажност, но съдът счете възраженията за неоснователни поради следните
мотиви:
По отношение нарушенията по т.1 и т.2 от заповедта (т.1 и т.2 от Протокол №1223/07.11.2019г.) административният орган е приел, че е налице
неспазване на индикациите за хоспитализация по отношение на две здравно
осигурени лица, хоспитализирани по КП № 152 „Ендоскопски процедури при
обструкции на долните пикочни пътища“, преценени като нарушение на чл.55, ал.2, т.2, т.3 от ЗЗО и чл.277 и
чл.286, т.6а от НРД за МД 2018г.
Съгласно чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО „Националните рамкови
договори съдържат: 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 и
съгласно т.3 условията и реда за оказване на помощта по т. 2; Условията и
реда за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни и
клинични процедури са уредени в Раздел ІІІ, Глава деветнадесета "Болнична
помощ" на НРД за МД за 2018 г. Съгласно чл.277 от НРД за МД 2018г. „Изпълнителят на БМП в процеса на
диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на
действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр.”.
Съгласно чл.282, ал.1 от НРД за 2018г. клиничните пътеки са система от
изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти
при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на
пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен
престой не по-кратък от 48 часа. Съгласно чл.286, т.6а от НРД за МД
2018г. „Клиничните пътеки се
състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от
лечебните заведения:6. индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен
алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация,
включващи: а) индикации за
хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването,
диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация.
Индикациите за хоспитализация по КП №
152 "Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни пътища"
са регламентирани в Приложение № 17а към НРД за МД за 2018г., като в т. ІІ
Индикации за хоспитализация и лечение са разписани следните индикации за
хоспитализация: 1.1.
Ендоскопска диагностика и оперативно лечение при пациенти с клинични и/или данни от
медико-диагностични изследвания за обструкция на долните пикочни пътища и: -
ретенция на урината; - случаите с профузна хематурия, неовладяна по
консервативен път; - изразена вторична анемия; - хемотампонада на пикочния
мехур; - ОБН в
резултат на обструктивна уростаза. 1.2 Ендоскопска диагностика и лечение при
пациенти с диагностицирани заболявания с обструкция на долните пикочни пътища
без остри прояви, налагащи ендоскопска оперативна интервенция. От медицинската документация на ЗОЛ с ИЗ №
11639 не се установяват данни, покриващи индикациите за хоспитализация по КП №
152. В ИЗ е приложен лист с № 9948 от 25.09.2019г. за преглед на пациента,
установен в добро обективно състояние, афебрилен, като видно от същите лицето
постъпва с оплаквания „често уриниране, дизурия (болезнено, парещо уриниране) и
мътна урина, на които е поставена
основна диагноза МКБ № 30.0 „остър цистит“, в който няма данни за назначени
изследвания. Аналогична е диагнозата посочена и в направлението за
хоспитализация от същата дата, както и в предоперативната епикриза. Проведени
са лабораторни изследвания в деня на постъпване – хематология (ПКК), кръвосъсирване и
фибринилоза, биохимия и електролити и олигоелементи, като резултатите от
изследванията на почти всички показатели са в референтни стойности или с леки
отклонения. В медицинската
документация липсват данни за установена обструкция и ретенция на урина,
клинични или лабораторни данни за хематурия и вторична анемия, и остра бъбречна
недостатъчност, както и няма данни за назначено и проведено изследване на урина на това ЗОЛ –
химическо, микробиологично или микроскопско. С оглед спецификата на индикациите
за хоспитализация по клинична пътека № 152 - ендоскопска процедура при
обструкция на долни пикочни пътища и представените към процесното ИЗ
доказателства – снета анамнеза, извършени изследвания, консултативни прегледи и
проведени диагностични процедури включително ехографии на уро-генитална система
установяващи „запазен дренаж на бъбреците и добре изпълнен пикочен мехур,
простатна жлеза хомогенна”, следва да се приеме, че обосновано
административният орган е преценил, че не са налице анамнестични данни,
обективни критерии за заболяването, диагностично доказани данни, както и
такива, аргументиращи необходимостта хоспитализация по тази клинична пътека.
Аналогични, съответно - и правилни са
констатациите на административния орган обективирани и в т.2 от заповедта, по
отношение на ЗОЛ с ИЗ 11071, хоспитализирано на 12.09.2019г. с диагноза „остър
цистит”. Оплакванията на лицето и наличната медицинска документация относно
извършените диагностични изследвания по конкретното ИЗ, в частност ехография на
уро-генитална система от 12.09.2019г. със заключение: нормален урологичен УЗ
статус не сочи на включените в КП № 152 индикации за хоспитализация,
диагностично доказани към датата на
приемане на това здравноосигурено лице в болница.
Нарушенията установени по т.3 и т.4 от
заповедта (т.4 и т.5
от Протокол № 1223/07.11.2019г.)
касаят пропуски в медицинската документация съставяна при дехоспитализация,
досежно реквизитите на епикризата на две ЗОЛ хоспитализирани по КП № 123
„Оперативно лечение на абдоминална аорта, долна празна вена и клоновете им“. По
отношение на ЗОЛ с
ИЗ № 10420 е било
проведено
рентгеново изследване - КАТ, отчетено в направлението за хоспитализация като
основна диагностична процедура с код 88.38, но неотразено в епикризата, както и
аналогичен пропуск при ЗОЛ
с ИЗ № 10843 – проведено същото изследване, регистрирано и налично в
информационната система на лечебното заведение, но неотразено в епикризата. По
отношение на тези нарушения възраженията на жалбоподателя са да бъдат възприети
като „маловажен случай” с оглед формалната им незначителност. Според чл.55,
ал.2, т.5 от ЗЗО, националните рамкови договори съдържат документацията и
документооборота. В чл.287, ал.3, т.6 от
НРД за 2018г. вр. с ал.1 е предвидено, че при дехоспитализация, изпълнителят на
НРД предоставя на пациента епикриза с машинен текст, която се издава в три
еднообразни екземпляра, като епикризата трябва да съдържа параклинични
изследвания, хистологичен резултат, потвърждаващ основната диагноза. В
разпоредбата на чл.402, ал.3 от НРД за 2018г. е предвидено, че когато
изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за
работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на
явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК,
налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. Съгласно чл.395, ал.4 от НРД за 2018г., за маловажни
случаи на нарушения наказващият орган не налага наказание, като прави
предписание за отстраняване на съответното нарушение и предупреждава
нарушителя, че при повторно извършване на нарушение ще му бъде наложена
санкция. Съответно, в § 1, т.4.2. от ДР е дадена дефиниция на "маловажни
случаи" за хипотезата на болнична медицинска помощ: а) липса на подпис на
декурзус от лекуващ лекар; б) липса на декурзус в почивни дни на нетежко болни;
в) технически грешки в медицинската документация; г) липса на печат върху
епикризата. Видно е, че конкретните пропуски остават извън хипотезите по § 1, т. 4. 2. от ДР на НРД за
медицински дейности за 2018г. Отделно от това, коректното и изчерпателно
попълване на медицинската документация, в частност епикризата, по своето
естество е изключително важно, тъй като касае информация за извършените
медицински дейности, изследвания и диагноза с оглед на историята на
здравословното състояние на здравно осигуреното лице и е от значение както за
настоящето лечение така и като информация за бъдещо такова. Поради това,
пропуските в попълването на информацията не могат да се приемат и квалифицират
като маловажни в каквато насока са възраженията на жалбоподателя.
Нарушенията обективирани в т.5 и т.6
от заповедта (т.6 и т.7
от Протокол № 1223/07.11.2019г.) отново
са свързани с воденото на документацията и документооборота, като от
административния орган е установена липса на задължителни реквизит в ИЗ № 10170
по КП № 33 и в ИЗ № 9971 по КП № 26 относно извършено изследване
„Ехокардиография“, където не е попълнено собственоръчно написано име на
извършващия изследването, квалифицирано като нарушение по чл.289, т.8 от НРД за
медицинските дейности за 2018г. Съгласно тази норма документиране в хода на
хоспитализацията: при извършване на ултразвуково изследване, вкл. и при
интервенционални процедури под ехографски контрол, се изготвя и прилага в ИЗ
документ "Протокол за ултразвуково изследване", който следва да
съдържа собственоръчно положено име и подпис от специалиста, осъществил
изследването. Видно от протоколи за ехокардиография приложени към ИЗ № 10170 и
ИЗ № 9971 липсва собственоръчно положено име на съответния специалист, извършил
изследването, поради което следва да се
приеме, че с непопълването на този задължителен реквизит лечебното
заведение, изпълнител на БМП не е водило надлежно медицинската си документация.
Правилно
е наложена санкция и по т.7 от заповедта (т.8 от Протокол № 1223/07.11.2019г.), предвид
това, че в ИЗ № 10963
по КП № 152, в част II (неправилно
посочена като част III от направление
за хоспитализация) „Приемащо заведение” в Направление за хоспитализация Бл.МЗ
НЗОК № 7 е установена липса на
задължителен реквизит - номер от листа за планов прием. В чл.289, т.2 от НРД
за медицинските дейности за 2018г. е регламентирано документирането в хода на хоспитализацията -
2. хоспитализацията на пациента се документира в ИЗ и в част II на
"Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл.
МЗ-НЗОК № 7). Според чл.368 от НРД за МД 2018г. документацията, която е длъжен
да води и съхранява всеки изпълнител на БМП, включва документите по чл.288, първични
медицински документи по приложение № 2а и финансово-отчетни документи по ЗСч.
Съгласно чл.372, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2018г. направлението за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл.МЗ-НЗОК № 7) е
първичен медицински документ. Разпоредбата на чл.373, ал.1 от НРД за МД 2018г.
предвижда, че това направление се изготвя съгласно изискванията и реквизитите,
посочени в приложение № 2а, сред които
в част II. Данни, попълвани от лекар при първи преглед
на болния в лечебното заведение Блок "Приемащо лечебно заведение"
следва да фигурира и номерът на листа за планов прием - уникален номер за
лечебното заведение за календарна година, който в случая липсва.
Съдът
не споделя доводите на жалбоподателя за маловажност на констатираните нарушения
по т.5, т.6 и т.7 от заповедта. Цитира се по-горе в мотивите съдържанието на
случаите на маловажност по смисъла на §1, т.4.2 от ДР на НРД за медицински
дейности за 2018г., която разпоредба регламентира изчерпателно хипотезите на маловажност, сред
които процесните не попадат, което изключва процедирането само с даване на
предписания вместо санкциониране.
На основание
изложените мотиви жалбата следва да се отхвърли като неоснователна, като
съобразно този изход на процеса в полза на ответната страна следва да се
присъдят претендираните разноски в минимален размер от 100 лв.
Така
мотивиран и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Бургаският административен съд,
ІХ-ти състав,
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева
Мария“ ЕООД, гр.Бургас, кв. "Ветрен" № 73, ул. “Александър
Стамболийски“ № 32 против Заповед за налагане на санкции №
РД-25-1102/01.10.2020г. издадена от директора на РЗОК Бургас.
ОСЪЖДА
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД,
гр.Бургас, кв. "Ветрен" № 73, ул. “Александър Стамболийски“ №32, с
ЕИК *********, да ЗАПЛАТИ на Районна здравноосигурителна каса – гр. Бургас, гр.
Бургас, парк "Езеро" сумата от 100 лв. разноски по делото.
Решението
може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: