Решение по дело №118/2024 на Административен съд - Ямбол

 

 

Производството е по реда на чл. 145 и следващите от АПК.

Образувано е по жалба на Д. Ж. М. против Решение № РД-Е 126-50 от 22.02.2024 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса в частта, с която е отказано частично възстановяване на разходи за заплатена необходима медицинска помощ по време на престой на територията на Република Унгария.

В жалбата се посочва, че при престой на жалбоподателя по време на коледните празници през 2023 г. се е наложило спешното му приемане в болница в [населено място], Република Унгария, където са му направени изследвания и впоследствие е изписан за домашно лечение. Разходите по проведените медицински процедури за времето на престоя са заплатени с банкова карта, като са били издадени съответните документи. Според твърденията в жалбата след завръщането си в България оспорващият депозирал пред НЗОК заявление за възстановяване на заплатените за лечението разходи, представяйки всички необходими документи, включително и издадената от лечебното заведение фактура за стойността на извършените медицински услуги (69 973,20 HUF – унгарски форинта). По заявлението Управителят на НЗОК се произнесъл, като разпоредил частично възстановяване на разходите в размер на 17 493 HUF (88,79 лева), а за разликата от тази сума до пълния предявен размер от 69 973,20 HUF претенцията била отхвърлена. Иска се съдът да отмени оспореното решение в обжалваната му част досежно отхвърлената претенция и да се заплати пълните разходи за платените медицински услуги.

В съдебно заседание жалбоподателят се явява лично и поддържа жалбата на посочените в нея основания. Моли съдът да отмени решението на Управителя на НЗОК в частта, с която е отказано частично да му бъдат възстановени разходите за медицинска помощ по време на престоя му в Унгария, като се възстанови цялата сума, която е платил там. Заявява и претенция за присъждане на разноските по делото.

Ответната страна - Управителя на Национална здравноосигурителна каса, редовно призована, не изпраща представител. В депозиран по делото отговор по жалбата е застъпено становище за нейната неоснователност по подробно изложени съображения. Не е заявена претенция за разноски.

По делото са събрани писмени доказателства.

 

Съдът, като прецени всички събрани по доказателствата по делото, приема за установено следното от фактическа страна:

С. З. вх. № Е123-01-22/16.01.2024 г. до ЦУ на НЗОК Д. Ж. М. е поискал възстановяване на заплатените разходи за оказана и заплатена от него медицинска помощ по време на престоя му в страна - членка на ЕС - Република Унгария. Посочено е в заявлението, че стойността на лечението възлиза на 69 973,20 HUF (шестдесет и девет хиляди деветстотин седемдесет и три форинта и двадесет филера), както и че периодът на престой е от 20.12.2023 г. до 27.12.2023 г. Проведени били по спешност клиничен преглед и лабораторни изследвания поради настъпил епизод на загуба на съзнание и припадане на 24.12.2024 г. в периода на престой в [населено място], Унгария. Към подаденото заявление били приложени Амбулаторен картон за преглед и за резултати от изследвания на 24.12.2023 г. от Университетска болница на окръг Б. К. - оригинал и превод; Фактура, разписка WRCEA ******* и картов бон за платени 69 973.20 HUF за изследвания на 24.12.2023 г. от Университетска болница на окръг Б. К. - оригинал; Удостоверение за банкова сметка от О. А. в оригинал. Поради констатирана непълнота в приложените към заявлението документи с Писмо изх. № Е126-01-22/25.01.2024 г. от лицето е изискано да представи допълнително превод на български език на приложения документ WRCEA ******* за 69 973.20 HUF от 24.12.2023 г. от Университетска болница на окръг Б. К., като в отговор е постъпило Писмо вх. № Е126-01-22/09.02.2024 г., придружено от превод на фактура, разписка WRCEA ******* и картов бон за платени 69 973.20 HUF за изследвания на 24.12.2023 г. от Университетска болница на окръг Б. К.. В заявлението в графа 3.5 заявителят посочил, че желае разходите да бъдат възстановени по цени на осигурителната институция по място на получаване на помощта, като това е отбелязано с поставяне на съответния знак, т.е. искано е за възстановяване на направените разходи по реда на чл. 25, б. „Б“, § 5 от Регламент (ЕО) № 987/2009.

В хода на образуваното по заявлението административно производство е извършена проверка на здравноосигурителния статус па лицето по време на получаване на медицинска помощ, установила наличие на непрекъснати здравноосигурителни права, за което обстоятелство към преписката е приложен документ ДОК **-** -** с вх. № Е126-02-2/23.01.2024 г. В съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на § 1, т. 22 от Допълнителните разпоредби на Закона за здравното осигуряване и избраната от заявителя база за възстановяване на разходите (цени на чужда институция), е изпратено запитване чрез S BUC_06 със структуриран електронен документ (СЕД) S*** с локален номер на случая R *******/25.01.2024 г. и международен номер на случая *********************************** чрез системата за електронния обмен на социалноосигурителна информация (EESSI) към органа за връзка, по смисъла на чл. 1, параграф 2, буква „б“ от Регламент № 987/2009 - National Health Insurance Fund Management в Република Унгария за ставки на институцията по място на оказване на помощта. Постъпил е отговор със структуриран електронен документ СЕД ..** от S BUC_06 с локален номер на случая R *******/07.02.2024 г. и международен номер на случая **.**.*.**.**.*******.******** от институцията по място на оказване на помощта Government Office of Bacs-Kiskun County, според покриваната от местната здравноосигурителна система сума за посочените медицински услуги и подлежаща на възстановяване по реда на регламентите за координация на системите за социална сигурност възлиза на 17 493 HUF.

С Решение № РД-Е 126-50 от 22.02.2024 г., издадено на основание чл. 25, буква Б, параграф 5 от Регламент (ЕО) №987/2009 на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 г. за установяване на процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност (Регламент № 987/2009), чл. 19, ал. 7, т. 2 от Закона за здравното осигуряване и чл. 19, ал. 1 от Вътрешни правила за реда, начина и критериите относно възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25, буква Б, параграф 5-9, чл. 26, буква Б, параграф 6-7 от Регламент (ЕО) № 987/2009, Директива 2011/24/ЕС на Е. П. и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, и по двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване № РД-16-41/28.07.2021 г., изм. и доп. с Вътрешни правила №№ РД-16-11/10.03.2022 г. и РД-16-67/01.12.2022 г. (Правилата), Управителят на Националната здравноосигурителна каса разпоредил да бъдат възстановени на заявителя М. разходи от бюджета на НЗОК в размер на 88,79 лева, съставляващи левова равностойност на 17 493.00 HUF (седемнадесет хиляди четиристотин деветдесет и три форинта и нула филера), за получена и заплатена от лицето необходима медицинска помощ по време на престой на територията на Република Унгария. С решението е отказано частично възстановяване на разходи за заплатена необходима медицинска помощ по време на престой на територията на Република Унгария за разликата от разрешените за възстановяване средства по т. 1 (17 493.00 HUF, или 88,79 лева) до размера на общата претендирана сума за възстановяване от 69 973.20 HUF (шестдесет и девет хиляди деветстотин седемдесет и три форинта и двадесет филера), във връзка с прилагане на чл. 25, буква „Б“, параграф 5 от Регламент (ЕО) № 987/2009 и получен отговор със структуриран електронен документ СЕД ..** от S BUC 06 с локален номер на случая R *******/07.02.2024 г. и международен номер на случая **.**.*.**.**.*******.******** от институцията по място на оказване на помощта. За да постанови своя акт, административният орган се е позовал на получения отговор от компетентната институция в Република Унгария, (съобразно който покриваната от местната здравноосигурителна система сума за посочените от лицето медицински услуги и подлежаща на възстановяване по реда на регламентите за координация на системите за социална сигурност възлиза на 17 493 HUF), както и на чл. 19, ал. 1 от Вътрешните правила.

Издаването на решението е предшествано от изготвени в хода на административното производство в съответствие с разписаното в чл. 18 от Вътрешните правила докладни записки, съдържащи се на л. 47 и л. 58 от кориците на делото. В издадения акт са налице указания досежно начина и срока за обжалването му. Решението е съобщено на адресата с писмо с обратна разписка, получено лично на 06.03.2024 г. съобразно приложеното по делото ИД ** **** ...... F (л. 60), а жалбата против него е депозирана директно в съда на 20.03.2024 г., въз основа на която е образувано настоящото съдебно производство.

 

При горната фактическа установеност съдът достигна до следните правни изводи:

Предмет на съдебен контрол е Решение № РД-Е 126-50 от 22.02.2024 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса в частта, с която на Д. Ж. М. е отказано частично възстановяване на разходи за заплатена необходима медицинска помощ по време на престой на територията на Република Унгария.

Жалбата е подадена в законоустановения 14 - дневен срок от активно легитимирано лице - адресат на оспорения индивидуален административен акт акта, за което същият е неблагоприятен, обстоятелство, обуславящо правен интерес за подаване на жалба, съответно процесуалната  допустимост.

Разгледана по същество обаче, жалбата се преценя като НЕОСНОВАТЕЛНА по следните съображения:

Ползването на социалните и здравните права, придобити на територията на една държава членка на ЕС, при престой или пребиваване на територията на друга държава членка се извършва в съответствие с принципите, гарантиращи социалната защита на гражданите при тяхното свободно движение в рамките на ЕС. Тези въпроси са уредени с общоприложими в целия ЕС правни актове - регламенти за координация на системите за социална сигурност на държавите членки. НЗОК е публична институция, която по закон осъществява задължителното здравно осигуряване в Република България, т. е. осъществява дейността по разходване на средствата за задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности. Същата възстановява на правоимащите лица разходите за медицинска помощ, извършени в друга държава членка по реда на чл. 25, буква Б, § 5-9 от Регламент (ЕО) № 987/2009 или Директива 2011/24/ЕС, транспонирана в Наредба № 5/21.03.2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, съответно на утвърдените със заповед на управителя на НЗОК Вътрешни правила.

В случая оспореното в настоящото съдебно производство решение на Управителя на НЗОК е издадено от компетентен орган по смисъла на чл. 19, ал. 7 от ЗЗО, в предписаната писмена форма и представлява мотивиран административен акт, съдържащ изложение на фактически обстоятелства, които правилно са отнесени към хипотезата на чл. 19, ал. 1, вр. чл. 25, буква Б, § 5-9, чл. 26, буква Б, § 6-7 от Регламент (ЕО) № 987/2009. В хода на административното производство е спазен редът по чл. 25, буква Б, § 5-9 от Регламент (ЕО) № 987/2009 г., както и утвърдените от Управителя на НЗОК Вътрешни правила № РД-16-41/28.07.2021 г., изм. и доп. с Вътрешни правила №№ РД-16-11/10.03.2022 г. и РД-16-67/01.12.2022 г.

От събраните по делото писмени доказателства се установява, че оспорващият е лице с непрекъснати здравноосигурителни права по време на получаване на медицинската помощ в Република Унгария за периода 20.12.2023 г. – 27.12.2023 г., както и че такава е оказана – проведени били по спешност клиничен преглед и лабораторни изследвания поради настъпил епизод на загуба на съзнание и припадане на 24.12.2024 г. в периода на престой в [населено място], Унгария. Следователно, на лицето е оказана необходима медицинска помощ при временния му престой в друга държава членка на ЕС. Спорен по делото е въпросът дали на заявителя следва да бъдат възстановени изцяло заплатените от него разходи за оказаната медицинска помощ до пълния предявен размер от 69 973,20 UHF, или такива се следват до определения в т. 1 от оспореното решение размер от 88,79 лева, представляващи левовата равностойност на сумата от 17 493 HUF, посочена в получения отговор от компетентната институция в Република Унгария като покривана от местната здравноосигурителна система сума за сочените от лицето медицински услуги и подлежаща на възстановяване по реда на регламентите за координация на системите за социална сигурност.

С оглед приложимата нормативна уредба и писмените доказателства по делото съдът намира, че правилно с решението по т. 2 от оспорения акт органът е отказал възстановяване на заплатените от М. разходи за оказаната му медицинска помощ над сумата от 17 493 UHF, посочена в отговора на компетентната институция в Република Унгария като покривана от местната здравноосигурителна система сума за оказаните на лицето медицински услуги. Този извод се налага поради следното:

По силата на чл. 25, (Б), § 6 от Регламент (ЕО) № 987/2009 г., когато иска възстановяване на суми от НЗОК, лицето има възможност да избере или да се съгласи да му бъдат признати суми по цени на медицинска помощ, прилагани съгласно българското законодателство, или да иска възстановяване по цени на осигурителната институция по място на оказване на помощта (според регламентацията на чл. 25, (Б), § 5 от Регламент (ЕО) № 987/2009 година). Във втората от посочените алтернативно уредени възможности за определяне размера на подлежащите на възстановяване суми разходите се възстановяват съгласно ставките за възстановяване, прилагани от институцията по мястото на престой, т.е. само в рамките на ставките, установени в унгарското законодателство за този вид медицинска помощ. Както се посочи по-горе, в графа 3.5 на подаденото от оспорващия заявление по образец същият собственоръчно е посочил, че желае разходите да бъдат възстановени по цени на осигурителната институция по място на получаване на помощта. В тази графа на заявлението е допълнен следният текст: „запознат съм с условието, че възстановяването на разходите ще бъде извършено след получаване в НЗОК на информация от тази институция за сумите, които тя би платила за оказаната ми помощ“. В този смисъл неоснователно се явява възражението на жалбоподателя за възстановяване на пълния размер на извършените от него разходи, тъй като по силата на приложимата нормативна уредба НЗОК е длъжна да възстанови единствено разходи съобразно отговора от унгарската компетентна институция В този смисъл е и Решение № 4579/13.05.2022 г. по адм. д. № 10562/2021 г. по описа на Върховния административен съд на Република България.

За установяване размера на претенцията административният орган ползва европейската информационна платформа „Електронен обмен на данни за социалната сигурност“ (Electronic Exchange of Social Security Information - EESSI), която въвежда обмен на данни по електронен път между националните осигурителни институции съгласно изискванията на чл. 78 от Основния регламент и чл. 4 от Регламента по прилагане. Размерът на сумата за лечението, която следва да се заплати на заявителя, ако се покрива от ставките на институцията по престой, се формира съобразно отговора на институцията по оказване на медицинската услуга.

В конкретния казус в съответствие с нормативноопределената процедура съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на Регламент (ЕО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета за координация на системите за социална сигурност и Регламент № 987/2009, както и с оглед избраната от М. база за възстановяване на разходите (цени на чужда институция), чрез EESSI органът е изпратил запитване S BUC 06 със структуриран електронен документ (СЕД) S067 с локален номер на случая R *******/25.01.2024 г. и международен номер на случая **.**.*.**.**.*******.******** към органа за връзка по смисъла на чл. 1, параграф 2, буква „б“ от Регламент № 987/2009, а именно към National Health Insurance Fund Management в Република Унгария, относно ставките на институцията по място на оказване на помощта. В отговор на запитването е постъпил отговор със структуриран електронен документ СЕД ..** от BUC 06 с локален номер на случая R *******/07.02.2024 г. и международен номер на случая **.**.*.**.**.*******.******** от съответната институция по място на оказване на помощта Government Office of Bacs-Kiskun County, според който сумата, която е покривана от местната здравноосигурителна система за посочените медицински услуги и е подлежаща на възстановяване по реда на регламентите за координация на системите за социална сигурност възлиза на 17 493.00 HUF. При това положение следва да се приеме, че в случая Управителят на НЗОК законосъобразно е определил като сума за възстановяване посочената в т. 1 от процесния административен акт такава според отговора на осигурителната институция по мястото на лечение. В този смисъл жалбата против акта в частта на т. 2, с която е отказано възстановяване на разходите над тази сума до пълния предявен размер, се явява неоснователна.

 

В заключение съдът намира, че Решение № РД-Е126-50 от 22.02.2024 г. на Управителя на НЗОК е правилно и законосъобразно, издадено при отсъствие на отменителните основания по чл. 146 от АПК, поради което подадената срещу него жалба следва да бъде отхвърлена като неоснователна.

При този изход на спора заявената от жалбоподателя претенция за разноски се явява неоснователна. Предвид липсата на отправено от ответната страна искане за разноски по делото такива не следва да бъдат присъждани в нейна полза.

 

Водим от горното, ЯАС, първи административен състав

 

 

Р Е Ш И :

 

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на Д. Ж. М. против Решение № РД-Е 126-50 от 22.02.2024 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса в частта, с която е отказано частично възстановяване на разходи за заплатена необходима медицинска помощ по време на престой на територията на Република Унгария за разликата от разрешените за възстановяване средства по т. 1 (17 493.00 HUF, равняващи се на 88,79 лева) до размера на общата претендирана сума за възстановяване от 69 973.20 HUF (шестдесет и девет хиляди деветстотин седемдесет и три форинта и двадесет филера).

 

НЕ УВАЖАВА искането на Д. Ж. М. за присъждане на сторените в производството разноски.

 

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 - дневен срок от съобщаването му.