Р Е Ш Е Н И Е
№ 156
09. 05. 2019г. град
Перник
В ИМЕТО НА НАРОДА
Пернишкият окръжен съд
на 09. 04. 2019г.,
в публичното съдебно заседание в следния състав :
Съдия : Методи Величков
Секретар : Eмилия Павлова,
като разгледа докладваното от съдия
Методи Величков гражданско дело № 693 по описа за 2018г., за да се произнесе взе предвид следното :
Исковете са с правно
основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД, във вр. с чл. 59 от ЗЗО и чл. 86, ал. 1 ЗЗД.
Предявен е иск от МБАЛ
"Рахила Ангелова"АД гр. Перник, против Националната здравно
осигурителна каса за присъждане на сумата от 125 750лв., представляваща стойността на извършено лечение на
пациенти по клинични пътеки за месец ноември 2015г., ведно с мораторна лихва за
забава в размер на 37 871,08лв. за периода от 01. 01. 2016г. до 19 12.
2018г., както и на законна лихва върху главницата, считано от датата на
предявяване на иска – 19. 12. 2018г. и направените по делото разноски.
Ищецът твърди, че на
25. 02. 2015г. между страните е сключен договор № *** с предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Съгласно чл. 3,
ал. 1, т. 3 от договора, ответникът се е задължил да заплаща определените с НРД
2015г. обеми и цени на извършената и отчетена медицинска помощ. Стойността на
отделните дейности е описана в приложение № 2 към договора. Ответникът не е
заплатил цялата стойност на оказаната от ищеца болнична помощ, а е заплащал
само до стойностите, определени в приложение № 2. Оказаната болнична помощ над
утвърдените стойности е отчитана чрез електронни отчети, подавани до РЗОК гр.
Перник, съставени са и фактури и спесификации към тях, които са връщани от
Директора на РЗОК – Перник с мотив, че отчитането на дейност, надвишаваща
определените месечни стойности, е в противоречие с нормативните разпоредби. С
писмо от 08. 12. 2015 г. ищецът е заявил пред РЗОК - Перник необходимостта от увеличаване
на определената месечна стойност за м. ноември по приложение № 2, но
възложителят не ги е увеличил. През исковия период е извършена болнична помощ
на стойност 125 750 лв. по клинични пътеки над определените стойности, за които
възложителят не е заплатил. Поддържа, че Националния рамков договор за
медицинските дейности за 2015 г. не съдържа изрични ограничителни условия,
съгласно които стойността на извършената медицинска дейност, изпълнена над
определените в приложение № 2 стойности, не се заплаща. Тези дейности са
извършени от ищеца в изпълнение на неговите задължения по договора. С решение
на ВАС е обявена нищожност на решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. на Надзорния
съвет на НЗОК, в частта му по т. 2 и т. 3 като се твърди, че на база това
решение на НЗОК са били определени месечните стойности за болнична помощ в
приложение 2. Обявената нищожност водела до липса на месечна стойност и за месец
ноември 2015г. и следва всяка дейност за този месец да се заплати. С писмо от
08. 12. 2015 г. ищецът е поканил ответника да заплати сумите, предмет на спора.
Ответникът оспорва
иска. Твърди, че през исковия период е действало ПМС № 57 от 16. 03. 2015 г. за
приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по
чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, съгласно които ищецът е имал възможност да подаде
писмено заявление да увеличаване размера на месечната стойност на разходите за
дейностите по приложение № 2. За м. ноември 2015 г. такова искане не е правено.
НЗОК е изпълнена нормативно предвидената възможност за увеличаване на
допустимото за тримесечието до 5 % увеличение на бюджета. Остатъкът не е
дължим, защото НЗОК би нарушила Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г.
Възможностите за промяна на стойностите, утвърдени за плащане на изпълнителя на
болнична помощ, са уредени в чл. 21 от Приложение 2Б към посоченото ПМС и в чл.
8 от правилата за изменение, приети с решение на НС на НЗОК въз основа на
законова делегация със закона за бюджета на НЗОК. Тази възможност е само в
хипотеза на спешна диагностика и лечение. Увеличаване над 5% не се предвижда в
нормативните актове. Задължение на НЗОК е да плаща извършените медицински
дейности в рамките на предварително определените стойности и не се допуска
увеличаване на разходите над договорените. Заплащането на всички извършени
дейности би довело до превишаване на разходната част на приетия бюджет.
Лимитирането на медицинските услуги не нарушава правото на здравноосигурени
лица до достъп на медицински услуги, а напротив го гарантира.
Пернишкият окръжен съд след като прецени събраните по
делото доказателства по реда на чл. 12 и чл. 235, ал.2 от ГПК, приема за
установено следното :
С договор № *** г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
страните са постигнали съгласие, че ищецът ще оказва болнична медицинска помощ
по изрично посочени клинични пътеки на здравноосигурени лица и на лицата по §
7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г. Възложител по този договор е НЗОК, който,
съгласно чл. 3, ал. 3, т. 3 от договора, се задължава да заплаща определените с
договор между НЗОК и БЛС обеми и цени на извършената и отчетена болнична
медицинска помощ. В чл. 20, т. 6 е постигната уговорка, че възложителят заплаща
на изпълнителя за всеки отделен случай по клиничната пътека при условие, че
извършената и отчетена дейност по клинични пътеки е в рамките на стойностите,
посочени в приложение № 2 "Стойност на дейностите, медицинските изделия и
лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на
болнична медицинска помощ".
По силата на чл.
32, ал. 1 от договора, ищецът е поел задължението ежедневно да отчита по
електронен път оказаната за денонощие дейност, като за всеки отделен случай
следва да бъде посочено дали е такъв в рамките на стойността по чл. 42 или
надвишава стойността по чл. 42. Съгласно чл. 32, ал. 10 ответникът не заплаща
за дейност, която не е подадена в ежедневните отчети и не е приета от
информационната система на НЗОК в сроковете, описани в договора. На основание
чл. 32, ал. 11 отчетената дейност се обработва в информационната система на
НЗОК, след което РЗОК изпраща на ищеца месечно известие, съдържащо потвърдена
за заплащане дейност, както и отхвърлената от заплащане дейност. Основанията за
отхвърляне на плащането са изброени в договора, като едно от тях е дейност,
надвишаваща стойността по чл. 42.
Редът за определяне
стойността на дейностите за болнична медицинска помощ е уреден в чл. 40, като
се заплаща за извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите, определени
по реда на Правилата, описани в чл. 40, ал. 1 и посочени в приложение № 2
"Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за
лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска
помощ" съгласно чл. 24, ал. 4, т. 2 от НРД за МД за 2015 г., като
изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на
стойност, надвишаваща утвърдената с приложение № 2 за съответния месец.
Съгласно чл. 41 от договора корекция на стойностите по приложение № 2 се
извършва на тримесечие, за което се подписват допълнителни споразумения.
С писмо изх. №
2214/08.12.2015 г., ищецът е уведомил РЗОК, че за м. 11. 2015 г. е реализирана
надлимитна дейност на стойност 125 750лв. – т.е. общо за месеца стойността
на медицинските услуги е 135 868 лв. Приложени са фактура № **********/ 08. 12.
2015г. и спецификация към нея. С писмо изх. № 29-02-399 / 09. 12. 2015г.,
Директорът на РЗОК - Перник е върнал отчетните документи, посочвайки, че
отчитането на дейност, надвишаваща определените месечни стойности е в
противоречие с нормативните разпоредби.
От заключението на
вещото лице на съдебно – икономическа експертиза се установява, че за месец
ноември 2015г. отчетените, но неплатени дейности, са на стойност 80 132125
750лв., представляваща разлика между 135 868лв. и 10 118лв.
Спорните по делото
въпроси са дължи ли се заплащане на дейности, стойността на които надвишава
определената в приложение № 2 към договора, както и дължи ли се заплащане за
дейност, за която не е правено искане за увеличаване месечната стойност на
разходите.
Разпоредбата на чл.
5 ЗЗО урежда основните принципи на задължителното здравно осигуряване, сред
които са равнопоставеност на осигурените при ползването на медицинска помощ,
както и свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ. Чл.
35 ЗЗО регламентира правото на задължително осигурените да получават медицинска
помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ,
сключило договор с РЗОК. Право на здравноосигурените лица е да получат
медицинска помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар. С цел
гарантиране тези права на здравноосигурените лица, то НЗОК има задължение да
осигури бюджет и да заплати разходите за лечението. Задължение на НЗОК е да
заплаща извършването на определените с договорите дейности, отчетена по
съответния ред, но в рамките на предварително определените стойности. Такива
ограничения са въведени с цитираните по- горе клаузи на чл. 20, т. 6, чл. 40,
ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 от договора, предвиждащи, че възложителят заплаща
на изпълнителя извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени
в Приложение № 2, към договора и че изпълнителят не може да отчита дейности на
стойност, надвишаваща утвърдения месечен лимит.
Съдът намира, че
клаузите, въвеждащи ограничения при отчитането и заплащането на извършеното от
изпълнителя по договора, противоречат на законовите разпоредби, регламентиращи
болничната медицинска помощ, въз основа на които тези договори са сключени, а
именно чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5 и чл. 35 ЗЗО. Посочените договорни
клаузи поставят оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в
зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в рамките на
определените от здравната каса стойностни лимити, което има за последица
неравнопоставеност в зависимост от това дали лицата са имали необходимост от
медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности.
Цитираните разпоредби на Конституцията и ЗЗО са императивни и съответно
договорните клаузи, които им противоречат са нищожни на основание чл. 26, ал.
1, пр. 1 от ЗЗД.
Предвид изложеното,
съдът намира, че ответната страна дължи заплащане и на надлимитните дейности,
извършени от ищцовата страна. Ищецът е лечебно заведение за болнична помощ по
смисъла на чл. 9 от ЗЛЗ и в това си качество е сключил с ответника договора,
описан по - горе. Съгласно чл. 8 от същия болничното заведение е длъжно да
оказва болнична помощ на здравноосигурени лица, като обемът на възложената на
ищеца дейност не е ограничен до достигане на определени стойности. Нещо повече
- съгласно чл. 5, ал. 9 от договора, ищцовата страна има задължение да
осигурява непрекъснато 24 часово изпълнение на лечебната дейност и липсва
уговорка според която, при изчерпване на средствата да се преустанови лечението
на здравноосигурени лица. Както законът, така и договорът не предвиждат
възможност изпълнителят да поиска и получи от пациента доплащане за осъществена
дейност, включена в обхвата на здравното осигуряване, което следва и от
разпоредбата на чл. 47 ЗЗО. НЗОК е единствен платец на цената на оказана
медицинска помощ от гарантирания пакет от здравни дейности. НЗОК е възложила на
ищеца изпълнението на дейностите, предмет на договора, без да са поставени
ограничения на приема на ЗОЛ и за извършване на клинични процедури съобразно лимита
на договорените средства и следователно дължи заплащане на всяка извършена
дейност от приложение 2. В действащата нормативна уредба също няма въведен
лимит за обем на медицински дейности, над който обем, НЗОК се освобождава от
задължението си да заплаща за оказаната от изпълнителя медицинска помощ на
здравноосигурено лице. В този смисъл е и решение № 58 от 1.01.2019 г. на САС по
т. д. № 4858/2018 г.
След като се дължи
заплащане на цялата извършена дейност по приложение № 2, то е и без значение,
че ищецът не е поискал корекция на месечните стойности за дейността, извършена
през месец ноември 2015 г. Корекция на месечните стойности може да се извършва
в рамките на до 5 %, а не в пълен размер и за да се приеме, че искането за
увеличение на месечните стойности е задължителна предпоставка за заплащане на
цялата надлимитна дейност, то трябва изрично да е предвидено в договора, че
само при направено искане може да се заплати цялата дейност. След като
нормативно е предвидено заплащане на до 5 % от надлимитната дейност, се налага
извод, че неподаването на искане за увеличение не предпоставя изискуемостта на
стойността на извършената надлимитна дейност в пълния й размер. Както се посочи
в договора няма забрана за извършване на дейност над лимита, както и няма изискване
да се спре осъществяването на дейност от страна на болничното заведение при
достигане на лимитите, а напротив, от ищеца се изисква непрекъснатост в
осъществяване на дейността му.
Ответникът е
направил възражение, че надлимитната дейност не е проверена от контролните
органи на РЗОК - Перник и няма съставени констативни протоколи, удостоверяващи,
че болничната помощ е оказана в съответствие с нормативно установените
изисквания. В правомощията на ответника е съгласно чл. 2 от договора да
упражнява контрол върху оказаната от ищеца медицинска помощ и неосъществяването
на такъв няма за последица освобождаване от задължението му за заплащане на
действително извършената дейност. В конкретния случай ответната страна не е
оспорила факта, че претендираните суми произтичат от предоставена медицинска
помощ на здравноосигурени лица и покрити от системата за здравно осигуряване
дейности и съответно не е ангажирала и доказателства, от които да може да се
направи извод за противното.
Предвид изложеното
съдът намира, че исковата претенция за присъждане на сумата от общо 125 750
лв., представляваща стойността на извършено лечение на пациенти по клинични
пътеки през месец август 2015 г. е основателна и следва да се уважи.
Основателна е и
претенцията по чл. 86 ЗЗД. Съгласно чл. 35 от договора, възложителят дължи
заплащане на извършените от изпълнителя дейности чрез РЗОК до 30-то число на
месеца, следващ отчетния. Съдът намира, че това е моментът, от който ответната
страна е в забава, независимо, че се касае за заплащане на надлимитна дейност,
защото извършената от ищеца дейност като вид е включена в предмета на договора
и при липса на други уговорки относно сроковете на плащане, ответникът дължи
заплащане в срока по чл. 35. Доколкото за дейността за м. ноември 2015 г. се
претендира обезщетение по чл. 86 ЗЗД от 01. 01.2015 г., определено след
изтичане на срока по чл. 35 от договора, то и искът се явява доказан по своето
основание. Видно от заключението на вещото лице размерът на обезщетението по
чл. 86 ЗЗД за периода е 37 312,12лв. лв., за която и сума претенцията
следва да се уважи, като за разликата до пълния предявен размер от
37 871,08 лв. следва да се отхвърли.
Върху главницата от
125 750 лв. следва да се присъди и законната лихва, считано от датата на
предявяване на иска - 19. 12. 2018 до
окончателното изплащане на сумата.
С оглед изхода на
делото в полза на ищеца следва да се присъдят 11 507,47лв., представляващи
направени по делото разноски, изчислени по компенсация.
Водим от
гореизложеното и същия смисъл, съдът
Р Е
Ш И :
ОСЪЖДА Националната здравно осигурителна каса с адрес - гр.
София, ул. „Кричим“ № 1, с ЕИК *********, да заплати на МБАЛ "Рахила
Ангелова"АД, със седалище и адрес на управление гр. Перник, ул. „Брезник
№2, с ЕИК *********, сумата от 125 750лв.
/сто двадесет и пет хиляди седемстотин и петдесет лева/, представляваща
стойността на извършено лечение на пациенти по клинични пътеки за месец ноември
2015г., ведно с мораторна лихва за забава в размер на 37 312,12лв. /тридесет и седем хиляди триста и дванадесет лева и дванадесет
стотинки/ за периода от 01. 01. 2016г. до 19 12. 2018г., както и на законна
лихва върху главницата, считано от датата на предявяване на иска – 19. 12.
2018г. до окончателното изплащане, както и сумата 11 507,47лв. /единадесет
хиляди петстотин и седем лева и четиридесет и седем стотинки/, представляваща
направените по делото разноски съразмерно уважената част от иска и по
компенсация, като в частта, с която се претендира мораторна лихва за
забава в размер над 37 312,12лв. до 37 871,08лв. – отхвърля иска като
неоснователен.
Решението може да
се обжалва пред Софийския апелативен съд, в двуседмичен срок от датата на връчването му
на страните.
Съдия
: