Р Е Ш Е Н И Е

 

№ 1070

 

град Пловдив, 23.06.2020 година

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ПЛОВДИВ, Десети състав, в открито заседание на единадесети юни през две хиляди и двадесета година, в състав:

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯНКО АНГЕЛОВ

 

при секретаря ПОЛИНА ЦВЕТКОВА като разгледа докладваното от съдия ЯНКО АНГЕЛОВ административно дело № 927 по описа за 2020 година, взе предвид следното:

 

Производството е по реда на чл. 118, ал.1 от КСО.

Настоящото съдебно производство е образувано след като с Решение № 4694 от 22.04.2020 г., постановено по адм. дело № 6178/2019 г. по описа на ВАС на РБ - Шесто отделение, е отменено решение № 737 от 02.04.2019г., постановено по адм. дело № 3583/2018 г. по описа на Административен съд – Пловдив, с което е отменено Решение № 2153-15-225/02.11.2018 г. на Директора на ТП на НОИ - Пловдив и потвърденото с него Разпореждане № РО-5-15-00440297/24.07.2018 г. на Ръководителя на контрола по разходите на държавното обществено осигуряване при ТП на НОИ - Пловдив, за събиране на сума в размер на 2620,28 лв., от които главница в размер на 2321,74 лв. и лихва в размер на 298,54 лв.

Указанията, с които делото е върнато за ново разглеждане са, че на първо място, предвид ангажиране на имуществената отговорност на лекарите, произтичаща от общия юридически факт с правно значение и независимо, че не са подали жалби до съда, правата и законните интереси на д-р Д. Б., д-р С. Ш. и д-р И. Р. следва да бъдат защитени. Ето защо, при условията на чл. 153, ал. 1 АПК те следва да бъдат конституирани като заинтересовани страни.

На следващо място ВАС е указал, че Административен съд Пловдив следва да изиска първичната медицинска документация за лицето С.Я.с оглед изясняване за причините, поради които е определен нов по–нисък процент ТНР при обжалване на двете ЕР на ТЕЛК №2916/27.06.2016 г. и №2023/28.04.2017 г. пред НЕЛК, с цел правилна преценка относно наличие на нарушения по чл. 62 и чл. 63 от Наредбата за медицинската експертиза, в относимата редакция и правилното тълкуване на нормата на чл. 110, ал. 1, т. 1 КСО.

В настоящото производство жалбоподателят Д.В.П., представлявана от процесуалния си представител адв. М., поддържа първоначално предявената жалба и моли решението на Директора на НОИ-Пловдив да бъде отменено. Претендира се присъждане на направените по делото разноски.

Ответникът по жалбата – Директор на ТП на НОИ Пловдив, чрез  пълномощника си юрк. В. намира жалбата за неоснователна и моли съда да я отхвърли. Претендира се присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Заинтересованата страна Д.Т.Б. - редовно призован, не се явява и не се представлява.

Заинтересованата страна И.С.Р. - редовно призован, не се явява и не се представлява.

Заинтересованата страна С.М.Ш. - редовно призован, не се явява и не се представлява.

Пловдивският административен съд, в настоящия състав, при спазване на задължителните указания при новото разглеждане на делото, възприе и приобщи събраните при предходното разглеждане на делото доказателства. Съобразно тях и представените такива в настоящото производства, приема за установено следното от фактическа страна:

Със Заповед № ЗР-5-15-00416310/18.05.2018 г. на Ръководителя на ТП на НОИ – Пловдив, на основание чл. 107 от КСО, е възложено извършването на частична ревизия по разходите на ДОО от главен инспектор по осигуряването Р.М. на Д.Т.Б., С.М.Ш., И.С.Р. и Д.В.П., във връзка с отменени актове на органите на медицинската експертиза. Ревизията обхваща периода от 01.06.2016 г. до 30.11.2017 г., като срокът за извършването й е 10 дни, считано от датата на връчване на заповедта (заповедта е връчена на Д.Б., И.Р. и Д.П. на 29.05.2018 г., а на С.Ш. на 11.06.2018 г.).

В хода на ревизията са проверени следните документи: Експертно решение № 2916 от зае. 113 от 27.06.2016 г. на 3-ти състав на ТЕЛК към МБАЛ "Пловдив" АД; Решение № 8900/13.07.2016 г. на Медицинската комисия при ТП на НОИ - Пловдив; Експертно решение № 34 от 20.01.2017 г. на НЕЛК - специализиран състав по очни к болести - 30; Експертно решение № 2023/28.04.2017 г. от зас. 75 на ТЕЛК на 3-ти състав на ТЕЛК към МБАЛ "Пловдив" АД; Решение № 6396/19.05.2017 г. на Медицинската комисия при ТП на НОИ - Пловдив; Експертно решение № 481 от 28.09.2017 г. на НЕЛК - специализиран състав по очни болести - 30; Разпореждане № **********, Протокол № 1393 от 10.10.2016 г. на Ръководител на "ПО"; Разпореждане № **********, Протокол № 2140-15-670/24.11.2017 г. на Ръководител на "ПО"; Справка за неправилно изплатена пенсия № ********** от 29.11.2017 г.; Становище от д-р Д.И. - лекар председател на медицинската комисия в ТП на НОИ - Пловдив от 02.01.2018 г.

Въз основа на така извършената по документи проверка, ревизиращият орган е установил, че Експертно решение № 2916/27.06.2016 г. на 3-ти състав на ТЕЛК към МБАЛ "Пловдив" АД, с което на лицето С.А.Я. са определени 100 % трайно намалена работоспособност /вид и степен на увреждане/ и чужда помощ с дата на инвалидизиране - 04.05.2016 г. за срок от една година, е обжалвано от Медицинската комисия при ТП на НОИ - Пловдив пред НЕЛК с Решение № 8900/13.07.2016 г. на Медицинската комисия при ТП на НОИ - Пловдив по отношение на процента трайно намалена работоспособност /вид и степен на увреждане/ и определената чужда помощ. Решението е отменено с Експертно решение № 34 от 20.01.2017 г. на НЕЛК -специализиран състав по очни болести - 30 и е върнато за ново освидетелстване, съобразено с направените забележки и препоръки. НЕЛК по очни болести взема решение след преглед на медицинска документация като приема, че тя е недостатъчна за определяне на процента неработоспособност. НЕЛК по очни болести коментира липсата на първична медицинска документация за диагностициране, проследяване и лечение на хронично очно заболяване според изискванията на чл. 62 от Наредбата за медицинската експертиза /НМЕ/ 2010 г. Съгласно посочената норма степента на трайно намалената работоспособност се определя въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед, насочени лабораторни и функционални изследвания и данните от наличната медицинска документация, даващи представа за функционалното състояние на заболелия орган и организма като цяло.

Трети състав на ТЕЛК при УМБАЛ "Пловдив" АД освидетелства отново лицето и определя нова трайно намалена работоспособност /вид и степен на увреждане/ -88,35 % за срок от 1 година с Експертно решение № 2023/28.04.2017 г.

Експертно решение № 2023/28.04.2017 г. на ТЕЛК при УМБАЛ "Пловдив" АД също е обжалвано с Решение № 6396/19.05.2017 г. на Медицинската комисия при ТП на НОИ - Пловдив. Специализиран състав по очни болести - 30 на НЕЛК с председател: д-р М. Д. и членове: д-р М. Г., д-р Е.И. и д-р Ц.Ц. на свое заседание № 115 от 28.09.2017 г. го отменя и постановява нова оценка на работоспособността - 35 на сто. Издадено е Експертно решение на НЕЛК № 481/28.09.2017 г.

С Разпореждане № **********, Протокол № 1393 от 10.10.2016 г. на Ръководителя "ПО" при ТП на НОИ - Пловдив на С.А.Я., ЕГН ********** е отпусната лична пенсия за инвалидност поради общо заболяване, на основание чл. 74, ал. 1 във връзка с чл. 98, ал. 7 от КСО, с началната дата на инвалидизиране - 04.05.2016 г. Пенсията е отпусната въз основа на Експертно решение № 2916/27.06.2016 г. на 3-ти състав на ТЕЛК при МБАЛ - Пловдив АД, с което на Я. е определена 100 на сто с чужда помощ трайно намалена работоспособност /вид и степен на увреждане/. Разпореждането  е постановено в едномесечния срок по чл. 30, ал. 7 от НПОС, като пенсията е отпусната до окончателно приключване на процедурата по освидетелстване на лицето.

След приключване на процедурата по освидетелстване е издадено разпореждане № **********, Протокол № 2140-15-670/24.11.2017 г. на Ръководител на "ПО" при ТП на НОИ-Пловдив, с което на основание чл. 96, ал. 1, т. 4 от КСО личната пенсия за инвалидност поради общо заболяване на Я. е прекратена считано от 04.05.2016 г.

Въз основа на тези данни е направен извод, че в резултат на незаконосъобразното Експертно решение № 2916/27.06.2016 г. на ТЕЛК, на С.А.Я. неправилно е била изплатена пенсия за инвалидност поради общо заболяване в размер на 2321,74 лв. за периода от 04.05.2016 г. до 30.11.2017 г. Посочено е, че сумата представлява щета, която се изразява в реално намаляване на имуществото на ДОО поради извършените от осигурителния орган разходи за неправилно изплатена пенсия.

При това положение, на основание чл. 110, ал. 1 от КСО, е издаден Ревизионен акт за начет № РМ-5-15-00424505/14.06.2018 г., с който на ревизираните лица Д.Т.Б., С.М.Ш., И.С.Р. и Д.В.П. е установено задължение за възстановяване в размер на 2620,54 лв., от които главница 2321,74 лв. и лихва в размер на 298,54 лв., начислени към 14.06.2018 г., произтичащи от неправилно изплатена пенсия за инвалидност поради общо заболяване, тъй като „С влязло в сила Решение № 481 от 2017-09-28 г. на НЕЛК са отменени Експертно решение № 2916 зас. № 113 от 27.06.2016 г. на 3-ти състав на ТЕЛК към МБАЛ „Пловдив“ АД. Експертно решение № 2023/28.04.2017 г. от зас. 75 на ТЕЛК на 3-ти състав на ТЕЛК към МБАЛ „Пловдив“ АД – Пловдив, издадени от посочените лекари”.

След връчване на РА за начет, от страна на Д.П. е подадено възражение - вх. № 1029-15-26658#1/18.06.2018 г. по описа на ТП на НОИ Пловдив. В тази връзка ревизиращият орган - главен инспектор по осигуряването М., е изготвил мотивирано заключение изх. № 1029-15-26658#2/24.07.2018 г..

Въз основа на посочения РА за начет е издадено Разпореждане № РО-5-15-00440297/24.07.2018 г. на Ръководителя на контрола по разходите на Държавното обществено осигуряване, с което е разпоредено Д.Т.Б., С.М.Ш., И.С.Р. и Д.В.П., да внесат определената с ревизионния акт сума в размер на 2620,54 лв., от които главница 2321,74 лв. и лихва в размер на 298,54 лв. по сметка на ТП на НОИ – гр. Пловдив.

Този резултат е оспорен от Д.В.П. пред Директора на ТП на НОИ – гр. Пловдив, който с Решение № 2153-15-225/02.11.2018 г. е оставил без уважение жалбата ѝ като е потвърдил процесното разпореждане.

В настоящото съдебно производство е изискана и приложена медицинска документация за лицето С. Я.: амбулаторни листове, епикриза, протокол от медицинска комисия, документ за извършена образна диагностика, експертни становища на ТЕЛК и НЕЛК.

Настоящият състав на съда не споделя изводите за нарушаване на нормативните разпоредби, при издаване на експертното решение на Трети състав на ТЕЛК при УМБАЛ "Пловдив" АД, като под „нарушения на нормативните разпоредби при издаване актове на медицинската експертиза“ следва да разбират нарушения на законовите изисквания, уреждащи процедурата по тяхното издаване, съдържанието и формата на индивидуалния административен акт, но не и разликите в професионалните мнения, становища и оценки, основани на собствената професионална квалификация и опит.

Актовете на медицинската експертиза са експертни становища за заболяването и неговото отражение върху работоспособността на освидетелстваното лице, становище за установеното увреждане, стадия на неговото развитие и обусловения функционален дефицит, довели до трайно намалена работоспособност. От друга страна актовете на медицинската експертиза са индивидуални административни актове, за които са приложими общите и специални разпоредби за издаването им. Съгласно разпоредба на чл. 62 от НМЕ, видът и степента на увреждането/ степента на трайно намалената работоспособност се определя въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед, насочени лабораторни и функционални изследвания и данните от наличната медицинска документация, даващи представа за функционалното състояние на заболелия орган и организма като цяло. В тази връзка следва да се посочи, че отменените решенията на ТЕЛК № 2916/27.06.2016 г. от зас. № 113 и ТЕЛК № 2023/28.04.2017 г. от зас. № 75 са взети на база наличната медицинска  документация /амбулаторни прегледи, изследвания и епикриза/ и след преглед на освидетелстваното лице С. Я..

От друга страна за да отмени решенията на ТЕЛК  и за да определи, че на освидетелстваното лице се следват 35 % ТНР, НЕЛК се е ограничил единствено с разглеждането на случая по документи, въпреки че преценката на председателя на специализирания състав на НЕЛК е била, че съставът следва да се произнесе след преглед на лицето по реда на чл. 50, ал. 2 ПУОРОМЕРКМЕ. Като причина за постановяване на процесния резултат НЕЛК посочва, че лицето е било поканено два пъти на преглед, но не се е явило, което е прието за нежелание от негова страна за установяване на фактическото му състояние. Тук е мястото да се посочи, че в случаи от категорията на процесния членовете на ТЕЛК не могат да носят отговорност за поведението на освидетелстваното лице пред НЕЛК, което изключва възможността да бъде ангажирана отговорността им по чл. 110, ал. 1, т. 1 от КСО.

Страните не спорят по размера на определената щета на държавното обществено осигуряване като главница, изчислена под формата на изплатената пенсия и начислените лихви.

Спорът е по основанието за нейната дължимост предвид приложимия материален закон при определяне на крайната оценка на трайно намалената работоспособност и досежно законосъобразността по начина на реализиране на административната отговорност.

 Според трайната практика на ВАС, експертните решения имат двояк характер - на медицински заключения и административни актове, като органите на медицинската експертиза във всички случаи действат в условията на обвързана компетентност, т. е. при конкретно определени правомощия, свързани с оценка на здравословното състояние на освидетелстваните лица, тяхната временна неработоспособност, срокът за това, трайно намалена или загубена работоспособност, нейният процент, датата на възникването и, срокът на действие, причинната връзка между това състояние и условията на работа, трудовата препоръка и рехабилитация.

 Разпоредбата на чл. 110, ал. 1 КСО предвижда, че контролните органи на Националния осигурителен институт съставят на физическите лица и на юридическите лица ревизионни актове за начет за причинените от тях щети на ДОО от неправилно извършени осигурителни разходи, включително от неправилно удостоверяване на осигурителен стаж или осигурителен доход и от актове на медицинска експертиза, които са отменени поради нарушаване на нормативни разпоредби при издаването им. Така цитирана разпоредбата относно медицинската експертиза означава, че следва да са извършени нарушения на въведени с правна норма, правила и материални предпоставки. Това означава, че не всяко отменено решение на ТЕЛК е постановено при нарушаване на нормативни разпоредби при издаването му. Това е така, тъй като членовете на медицинската експертиза са лица с професионална и специална подготовка в определена област на здравеопазването и поради това им е възложена тази специална функция за оценка на здравословното състояние към определен момент с която оценка се свързват определени законови последици. Тази професионална оценка се извършва по правилата за медицинската експертиза и се изразява в свободна независима субективна страна при оценка на фактите и доказателствата във връзка със здравословното състояние. Тази оценка може да бъде в определени рамки, в който диапазон експертите определят своето заключение и за което те не могат да носят отговорност за професионалната си дейност. Наред с това има и оценка която при наличието на определени факти следва определен точен извод /оценка/ по съдържание определен от правна норма. Професионалната дейност на експертите в този случай се състои в това да бъдат установени правно значимите факти във връзка със здравословното състояние на освидетелстваното лице от които факти следва и законовата оценка. В настоящият случай е налице първата от описаните хипотези в която експертите са установили фактите според професионалната си подготовка и са определили процента ТНР в диапазоните "от - до" за която дейност не могат да носят отговорност.

Административният орган в своето решение не е разграничил отделните хипотези от дейността на медицинските експерти, а се е задоволил да отчете факта на отменено решение на ТЕЛК като е свързал формално този факт с хипотезата на нарушение на нормативни разпоредби по издаването му. Тази връзка не е автоматична и следва да бъде установявана във всеки един конкретен случай.

Всяко решение на ТЕЛК и НЕЛК като резултат на действия и заключения е регламентирана от нормативни разпоредби дейност по издаването им, но не това се има предвид в хипотезата в разпоредбата на чл. 110, ал. 1 КСО. Целта на закона е да се избегнат щети на ДОО вследствие на нарушения при извършване на медицинската експертиза извън нормалната неприкосновена субективна професионална оценка на членовете на ТЕЛК.

В настоящият случай не е установено, нито се твърди, от ТЕЛК да е допуснато нарушение на процедурата и работата на експертизата от формална страна, като например да не е взета предвид изобщо медицинската документация, каквато е била представена и е налице, да е нарушена процедурата по издаване на решението или е налице действие или бездействие, изискуемо според правната норма. Административният орган не е доказал виновно поведение на Д.В.П. - лекар-член на ТЕЛК, не е изложил и мотиви относно това, в какво се изразява "нарушаването на нормативните разпоредби" при издаването на отмененото ЕР на ТЕЛК, даващи основание за реализиране на имуществената отговорност на членовете от състава му.

 Оспорените актове са издадени от компетентен орган,  но при нарушение на материалния закон, като в тази връзка жалбата срещу тях като основателна следва да се уважи.

При този изход на делото, в полза на жалбоподателката  следва да се присъдят разноските в размер на 400 лв. за адвокатско възнаграждение.

По изложените съображения, съдът

 

                                          Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ Решение № 2153-15-225/02.11.2018 г. на Директора на ТП на НОИ - Пловдив и потвърденото с него Разпореждане № РО-5-15-00440297/24.07.2018 г. на Ръководителя на контрола по разходите на държавното обществено осигуряване при ТП на НОИ - Пловдив, с коeто е разпоредено Д.В.П. да заплати определената с акт за начет акт за начет № РМ-5-15-00424505/14.06.2018 г. сума от 2620,54 лв., от които главница 2321,74 лв. и лихва в размер на 298,54 лв., начислени към 14.06.2018 г.

ОСЪЖДА ТП на НОИ Пловдив, да заплати на Д.В.П., с адрес ***, сумата в размер на 400 лв. за държавна такса и адвокатско възнаграждение.

РЕШЕНИЕТО може да бъде обжалвано с касационна жалба, пред Върховния административен съд на Република България, в 14-дневен срок от получаването на съобщение за неговото изготвяне с препис за страните.

 

 

 

 

 

        

                                              ПРЕДСЕДАТЕЛ: