Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 260075
гр. Варна, 07.05.2021г.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
ВАРНЕНСКИ АПЕЛАТИВЕН
СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, в публично съдебно заседание на седми април, през две
хиляди двадесет и първа година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ : РАДОСЛАВ
СЛАВОВ
ЧЛЕНОВЕ : ДАРИНА МАРКОВА
МАРИЯ ХРИСТОВА
при секретаря ДЕСИСЛАВА ЧИПЕВА,
като разгледа докладваното от съдия
М.Христова
в.т.д.№14 по описа за 2021г. на ВнАС,
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по
реда на чл.258 ГПК.
Образувано е по
въззивна жалба от НЗОК, чрез гл.ю.к. Р.Д., срещу постановеното решение
№260011/03.11.2020 по т.д.№6/2020г. на ОС – Разград.
В жалбата се твърди,
че решението е неправилно, незаконосъобразно и постановено в противоречие със
събраните по делото доказателства. Сочи се, че като бюджетна организация НЗОК е
длъжна да следва бюджетната дисциплина, заложена и гарантирана в ЗБНЗОК, което
я обвързва да заплаща само отчетената по договорите дейност до стойностите,
определени в приложение №2 към договора. НЗОК е действала в изпълнение на
ЗБНЗОК за 2016г., като стриктно е следвала правилата и сключения между страните
договор – извършила е плащане на цялата отчетена дейност, в рамките на
договорените лимити и няма неразплатени задължения към „МБАЛ „Св.Иван
Рилски-Разград“ АД за процесния период.
Претендираните суми
за извършени дейности по КП и вложени медицински изделия за процесния период са
извън стойностите на съответните месеци, договорени с подписаните допълнителни
споразумения, приложени към договора и не са отчетени с фактури и спецификации
по предвидените в договора условия и ред. В случая няма увеличение на
стойността на разходите над предварително договорените рамки.
Твърдението, че НЗОК
е длъжна да закупи по-голям обем или въобще неограничен обем дейности,
противоречи на този основен принцип, тъй като би довело до натрапване на нещо
нежелано. Разпоредбата на чл.51 от ЗЗО изрично посочва, че медицинската помощ
извън обхвата на чл.45 и договореното в НРД, не се закупува от НЗОК, което още
веднъж установява принципа на допустими ограничения при закупуването на
медицинска помощ и изключва разбирането, че НЗОК дължи безусловното ѝ
заплащане.
В хода на
производството не са наведени твърдения, нито са представени доказателства
ищецът да е спазил надлежно определената процедура за договаряне, заявяване и
отчитане на претендираната за заплащане дейност. От своя страна, НЗОК не е
поела задължение да заплаща неотчетената от лечебното заведение дейност над
лимитите, определени в Приложение №2 към договора. При постановяване на
решението съдът не е взел предвид разпоредбата на чл.33 от договора, който
предвижда право на възложителя НЗОК да определя стойности на дейностите за
болнична медицинска помощ. Изложените съображения се отнасят за всеки един от
сключените между страните договори и допълнителните споразумения към него.
Твърди се още, че
лечебното заведение е разполагало с възможност и е било задължено да формира
листа на чакащи за планов прием. Не са представени и доказателства за изрично
решение на НС на НЗОК, с което да е взето решение за закупуване/заплащане на
процесната дейност. Още повече, че средствата на национално ниво са изчерпани.
Излага, че вземанията
предмет на предявените искове са „периодични плащания“ по смисъла на чл.111,
б.“в“ от ЗЗД, поради което същите са погасени по давност.
По същество
претендира отмяна на решението и постановяване на друго, с което предявените
искове да бъда отхвърлени като неоснователни. Претендира и присъждане на
направените по делото разноски.
В съдебно заседание
въззивникът, чрез процесуалния си представител, поддържа жалбата и моли същата
да бъде уважена.
Въззиваемата
страна „МБАЛ „СВЕТИ ИВАН РИЛСКИ - РАЗГРАД“ АД с писмен отговор и в съдебно
заседание, чрез адв. Горанова, оспорва жалбата като неоснователна.
Излага, че решението
е правилно, законосъобразно и постановено въз основа на събраните по делото
доказателства. От същите се установява, че извършените и незаплатени дейности
са както за спешна, така и за планова хоспитализация. Аргументът, че дейностите
не са надлежно отчетени е въведен едва в хода на производството и не е бил
мотив за отказа за заплащането ѝ. Такъв е бил факта, че същата е
надлимитна дейност. В разменената между страните кореспонденция липсва и
възражение, че болницата не е изпълнила задълженията си за изпращане на
ежедневен или месечен отчет. Нещо повече, самият ответник твърди, че
надлимитните дейности не могат да се отчитат, каквито опити са били правени от
изпълнителя по договора при отчитане на дейността му за месец февруари 2016г. и
м.април 2016г. чрез съставяне на фактури и спецификации, които са му били
върнати.
Излага още, че по
делото е установен факта, че за целия процесен период медицинското заведение е
изпращало финансово – отчетни документи, в които са описвани всички извършени
дейности и процесните, надвишаващи размера на определените стойности на
изпълнителя на болнична медицинска помощ. НЗОК е задължена да заплаща
определени видове медицинска помощ за осигуряването на гарантирания свободен
достъп на осигурените лица до медицинска помощ. Още повече, че след като
решението на Надзорния съвет на НЗОК е прогласено за нищожно, тя на практика не
е имала право да определя лимити на дейността на отделните лечебни заведения,
изпълнители на болнична медицинска помощ.
Твърди, че вземанията
по сключените между страните договори нямат периодичен характер, поради което
същите се погасяват с общата петгодишна давност.
По същество моли съда
да отхвърли жалбата, потвърди обжалваното решение. Не претендира разноски за
разглеждане на делото пред настоящата инстанция.
Съдът намира производството за редовно и допустимо –
подадената ВЖ е депозирана от надлежна страна, в срока за обжалване на
решението и при спазване на останалите изисквания за редовност.
Съдът, по предмета на
спора, съобрази следното:
Производството
пред ОС - Разград е образувано по предявени искове от
МБАЛ „СВ. ИВАН РИЛСКИ - Разград“ АД гр.
Разград срещу НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА за заплащане на сумата от 617 301,
представляваща общата стойност на извършена болнична дейност за 2016г., както
следва: - м.януари - 56 411 лв., незаплатени клинични пътеки; - м. февруари -
91 912 лв., от които 91 447 лв., незаплатени клинични пътеки и 465
лв., незаплатени клинични процедури; - м.март -
161 109 лв., незаплатени клинични пътеки; - м.април - 60 912лв.,
незаплатени клинични пътеки; - м.юни - 79 869 лв., незаплатени клинични
пътеки; - м.юли - 27 570 лв., незаплатени клинични пътеки; - м.август - 48
245 лв., незаплатени клинични пътеки; - м.октомври - 48 695лв., незаплатени
клинични пътеки; - м.ноември - от 24 677лв., от които 14 103лв., незаплатени
клинични пътеки и 10 574 лв., незаплатени амбулаторни процедури; - м.декември -
17 901 лв., незаплатени клинични пътеки, ведно със законната лихва от датата на
предявяване на иска до окончателното ѝ изплащане.
Предявените искове са
с правно основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД, във вр. с чл. 59 от ЗЗО и чл. 86, ал.
1 от ЗЗД.
Съдът,
след съвкупна преценка на представените по делото доказателства, приема за
установено следното от фактическа и правна страна:
Не е налице спор относно фактите по делото,
установени надлежно при разглеждане на производството пред ОС- Разград, както
следва:
Между НЗОК и МБАЛ
„СВ. ИВАН РИЛСКИ - Разград“ АД, гр. Разград са сключени договори, както следва:
1/ Договор за оказване на болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки
№170197/25.02.2015г. и Допълнителни споразумения към него № 35/21.12.15г.;
№38/25.01.16.г; №40/07.03.16г; 2/ Договор за извършване на амбулаторни
процедури №170423/27.05.2016г. и Допълнителни споразумения към него
№15/09.11.2016г.; 3/ Договор №170337/
25.02.2015г. за извършване на процедури и Допълнителни споразумения към него
№15/11.01.2016г., №16/25.01.2016г., №17/07.03.2016г. и №18/12.07.2016 г.
Въз основа на същите
ищецът, в качеството на изпълнител, се е задължил да оказва на
здравноосигурените лица и на лицата по §8, ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК,
медицински дейности, чието заплащане е гарантирано от бюджета на НЗОК. Възложителят,
РЗОК се е задължил да заплаща извършената и отчетена дейност при условията, в
сроковете и по реда определени по в решението.
За периода им на
действие договорите са били изменяни в частта по Приложение №2, в което са
определени стойностите на медицинските услуги с представените по делото анекси.
За времето от месец
01.2016г. до месец 01.2017г. ищецът, в качеството си на изпълнител, е предоставял
болнична медицинска помощ по изрично указани клинични пътеки на
здравноосигурени лица и е извършвал амбулаторни процедури.
Във връзка с осъществените
дейности са издадени процесните фактури: № **********/10.02.16г. за дейността
за м. януари 2016г., на стойност 576 811 лв. и за м. декември 2015г., на
стойност 18 544 лв., в общ размер от 595 355лв.; №**********/
11.03.2016г. за дейността за м. 02.2016
г. на стойност 573 695лв. и за м.01.2016г. на стойност 14 280лв., в
общ размер от 587 975лв. с приложена спецификация;
№**********/12.04.16г. за дейността през
м.03.16г. на стойност 584 541лв. и за м.02.16г. за 9 435 лв., в общ
размер от 593976лв.; №**********/27.05.16г. за дейността през м.04.16г. на
стойност 573 812лв.; №**********/10.06.16г. за дейността през м.05.16г. на
стойност 574 050 лв.; №**********/12.07.16г. за дейността през м.06.16г.
на стойност 522 219 лв.; №**********/10.08.16г. за дейността през
м.07.16г. на стойност 569 361лв.; №**********/13.09.16г. за дейността през
м.08.16г. за 560 034 лв.; №**********/11.10.16г. за дейността през
м.09.16г. на стойност 538 659 лв.; №**********/10.11.16г. за дейността
през м.10.16г. на стойност 577 141 лв.; №**********/12.12.16г. за
дейността през м.11.16г. за сумата 577 344 лв.; №********** за дейност през
м.11.16г. на стойност 15 382лв. и спецификация; №**********/11.01.17г. за
дейността през м.12.16г. на стойност 567 344лв.
Не е спорно между
страните и обстоятелството, че исковата сума е формирана от надвишаване на
месечните стойности по клинични пътеки, съобразно договорите за процесната 2016
година.
Повдигнатите пред
настоящата инстанция въпроси са: налице ли са основания за заплащане, респ. за
отказ за такова на стойността на процесните клинични пътеки и амбулаторни
процедури, обосновано със сключените между страните договори и въведените
лимити на плащанията за осъществяване на болничната медицинска помощ, заплащана
от бюджета на НЗОК, както и погасени ли са същите по давност.
За да даде отговор на
първия въпрос, съдът съобразява нормативната уредба, действала за процесния
период и послужила като основание за сключване на договора за 2016г. между
страните по делото.
Съгласно чл.52 от Конституцията на РБ гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо
им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при
условия и по ред, определени със закон. Този закон е Закона за здравното
осигуряване, който предвижда, че задължителното здравно осигуряване се
осъществява от НЗОК и от нейните териториални поделения – РЗОК и представлява
дейност по управление и разходване на средствата от задължителни
здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности. Задължителното
здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на НЗОК /чл.2, ал.1/.
Обхватът на
медицинска помощ при задължителното здравно осигуряване е определен в чл.45 и
сл. от ЗЗО, а конкретния ред за предоставяне на медицинската помощ се урежда от
Националния рамков договор и сключените въз основа на него индивидуални
договори между изпълнителите и съответната РЗОК /чл.46 от ЗОО/. Съобразно
чл.55а от ЗОО (в редакцията му към процесния период - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в
сила от 1.01.2016 г.) НЗОК договаря и закупува за здравноосигурените лица
медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 в рамките на обемите, договорени в националните
рамкови договори и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на
НЗОК, определени в закона за бюджета на НЗОК за съответната година.
С последния се
определят размерът на задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и
разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните разходи по
здравноосигурителните плащания, подробно разписани в чл.29 от ЗОО, обхващащи и
годишните стойности на разходите за отделните видове медицинска помощ,
изплащана от НЗОК. От своя страна, съобразно чл.4 от ЗБНЗОК за 2016г., НЗОК е
компетентна да определи, в рамките на стойностите по чл.1, ал.2, ред 1.1.3.5.1,
ред 1.1.3.6 и ред 1.1.3.7 за прилагане на чл.55а от ЗЗО и на Националния рамков
договор за медицинските дейности за съответната година годишна обща стойност на
разходите, разпределена по месеци за всяка РЗОК, която от своя страна определя
стойностите за дейностите по договорите с изпълнителите на болнична медицинска
помощ, разпределени по месеци. Предвидено е, също така, изпълнението на дейностите
да се контролира по месеци и да се коригира на тримесечие в рамките на
утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Условията и редът за наблюдение, анализ
и контрол по изпълнението на обемите по чл.55а от ЗЗО и стойностите по ал. 1,
т. 2 от изпълнителите на болнична медицинска помощ се определят в Националния
рамков договор за медицинските дейности за 2016 г., а ако не е приет такъв – в
решението по чл.54, ал.9 от ЗЗО.
С оглед така
очертаната правна рамка, съдът намира, че при осъществяване на дейностите по
предоставяне на болнична медицинска помощ заплащането на същата се извършва в
рамките на предварително определен по месеци, тримесечия и за годината бюджет.
Коригиране на месечните стойности е възможно в рамките на предварително
определения бюджет и по предвидения в правилата ред.
Предвиденото в
законите ограничение в заплащането на оказваната от изпълнителите болнична
медицинска помощ е разписано и в подписаните между страните по делото договори,
както и в приетите за съответната година правила за прилагане на чл.4 от ЗБНЗОК
за 2016г. В същите изрично е предвидено, че възложителят закупува от
изпълнителя дейностите по договора в рамките на договорените стойности и обеми.
Договорено е още, че
изпълнителите не могат да отчитат с финансово-отчетни документи, дейности на
стойност, надвишаваща стойностите за съответния месец в приложение №2 към
договорите. Надвишаването на лимитите следва да се заяви по нарочно предвидена
процедура, като приоритет за заплащане е даден на дейностите извършени при
оказване на спешна медицинска помощ.
С
постановеното решение по т.д.№1916/2019г. на ВКС, ІІ т.о., по реда на чл.290 от ГПК, е прието, че клаузата от индивидуалните договори за болнична помощ между
РЗОК и изпълнител на медицинска помощ, с която е предвидено, че на изпълнителя
се заплаща извършената и отчетената дейност по клинични пътеки, която е в
рамките на стойностите на приложение №2 не е нищожна на основание чл.26, ал.1,
предл.1 от ЗЗД. Същата не противоречи на императивни правни разпоредби на ЗОО и
съответства на чл.4, ал.1, т.2 от ЗБНЗОК за 2015г. и чл.29, ал.1 НРД за 2015г.,
но не може да има за последица отхвърляне на плащанията на медицинската дейност
и вложените медицински изделия, когато са в обхвата на гарантирания от бюджета
на НЗОК основен пакет здравни дейности.
Прието
е още, че бюджетът на НЗОК е законово регламентиран като задължителен финансов
способ и принцип за финансиране дейността в областта на болничната медицинска
помощ, заплащана чрез системата на задължителното здравно осигуряване, но
здравноосигурените лица не са страна по НРД за медицинските дейности, нито по
договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2
от ЗЗО. Те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по
вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на
изпълнител, сключил договор с РЗОК, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни
дейности в обхвата на този пакет /чл.45, ал.1 от ЗЗО/ на съответния изпълнител,
предоставил медицинската помощ на здравноосигурено лице.
Въз основа на
изложеното е направен извод, че уговорените клаузи, в индивидуалния договор за
болнична помощ между РЗОК и изпълнител на медицинска помощ, според които
изпълнителя не може да отчита с финансово – отчетни документи дейности,
лекарствени продукти или медицински изделия на стойности надвишаващи
стойностите за съответния месец в Приложение №2, и се дава право на възложителя
да не извършва плащане на изпълнителя, когато сумите по фактурите и
спецификациите надвишават стойностите на съответния месец в Приложение №2, са
нищожни, на основание чл.26, ал.1, предл.1 от ЗЗД като противоречащи на
императивни правни норми – чл.4, ал.1, чл.55, ал.3, т.2, 5 и 6 от ЗОО и чл.35,
т.1 във вр. с чл.26, ал.2 и чл.25 от ЗОО.
Още повече, че в
договора липсва предвидена по общо съгласие възможност при изчерпване на
предварително определените лимитирани месечни стойности болничното заведение да
откаже или преустанови изцяло, респ. за процесния период предоставянето на
болнична медицинска помощ на правоимащите здравноосигурени лица в рамките на
здравните дейности – предмет на договора.
Аналогично тълкуване
на договорите за предоставяне на болнична медицинска помощ по клинични пътеки е
дадено и в постановеното решение по т.д.№2530/2019г. на ВКС, ІІ т.о. В същото е
прието, че смисълът на нормите, към които препраща предвиденото в договорите
ограничение относно отчитане и заплащане на дейностите само в обхвата на
Приложение №2, е да се планира дейността, с оглед бюджета на НЗОК, но никъде не
е посочено, че се изключва правото на уговореното заплащане за извършена
дейност. Изпълнението на задължението от страна на болницата да осигури правата
на здравноосигурените лица не може да лиши болницата от право на плащане,
дължимо от НЗОК. Ограничението, предвидено в чл.40, ал.2 от договора, не може
да изключи това право, защото поставя болницата в невъзможност да изпълни
задължението си точно и в съответствие с уговореното, с което пряко се
накърняват правата на здравноосигурените лица. На изпълнителя на болнична
медицинска помощ се дължи заплащане на стойността на възложената в чл.1 от
договора дейност по клинични пътеки, когато същата е осъществена съобразно
предвиденото в договора и в изпълнение на възложеното. Извършването, отчитането
на дейността не може да се ограничи поради достигане на предвидените в договора
по Приложение №2 лимити.
Възприетите изводи в
посочените решения се споделят изцяло и от настоящия състав.
Още повече, че
процесните вземания представляват заплащане на предоставена помощ, която в
преобладаващата си част е спешна, подробно индивидуализирана с индекс „С“ в
приложените по делото справки и установено в заключението по допуснатата ССЕ.
Посоченото обстоятелство, както и фактическото извършване на дейностите не са
оспорени в производството. Спешните дейности са отчетени, като са подадени
заявления по чл.16, ал.2 от Правилата за увеличение на месечните стойности. По
отношение на останалата дейност с планов характер са подадени уведомления, в
които са посочени причините за провеждането им – лицата са били включени в
листа на чакащите или са били с хронични заболявания, които са обострили
състоянието им /л.232-249 и заключението по допуснатата ССЕ/.
В хода на
производството не са наведени твърдения, че неплащането на процесните суми се
дължи на надхвърлен бюджет на НЗОК. Действително, по делото е приложено решение
на Надзорния съвет на НЗОК за освобождаване на останалите средства в „Резерв,
включтелно и за непредвидени и неотложни разходи“ към 20.12.2016г., но
съобразно същото освободените средства са насочени за плащане на заявените и
отчетени дейности и предоставени лекарствени продукти, каквито процесните не
са, предвид приложените доказателства за връщане на представените от ищеца
отчети за осъществената „надлимитна дейност“.
С оглед на горното
съдът намира, че претенциите за заплащане на стойността на извършените от ищеца
надлимитни дейности за процесните периоди са основателни и като такива следва
да бъдат уважени.
По отношение на
възражението за погасяване на вземанията по давност:
С решението
постановено по т.д.№285/2020г. на ВКС, ІІ т.о., постановено по реда на чл.290
от ГПК, е прието, че вземането на ищеца за извършена надлимитна болнична
дейност, стойността на която е предмет на предявения осъдителен иск, не
притежава правната характеристика на периодично плащане, тъй като няма повтарящ
се характер. Извършената надлимитна дейност има случаен характер, доколкото с
подписаните между страните договори не е уговорено предоставянето на такава
през определени периоди от време, нито е поето повтарящо се задължение за
плащането ѝ от страна на възложителя. Извършването ѝ е обусловено
изцяло от здравноосигурените пациенти, явяващи се трети лица по отношение на
сключения между страните договор, осъществяващи правото си на свободен достъп
до медицинска помощ и избор на болнично
заведение. Вземането няма сумарните белези на „периодично плащане“ по смисъла
на ТР №3/2011г. на ОСГТК на ВКС, поради което същото не е погасено с изтичане
на кратката давност по чл.111, б.“в“ от ЗЗД.
За периода от
настъпване на изискуемостта на процесните вземания до предявяване на исковата
молба – 20.01.2020г. не е изтекла и общата пет годишна давност, поради което
възражението е неоснователно.
Предвид
основателността на главния иск, основателна е и акцесорната претенция за
заплащане на законната лихва върху главницата, считано от подаване на исковата
молба до окончателното ѝ изплащане.
Предвид съвпадане
правните изводи на двете инстанции, обжалваното решение следва да бъде
потвърдено.
Предвид липсата на
направено от въззиваемата страна искане за разноски, такива не следва да се
присъждат за разглеждане на делото пред настоящата инстанция.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА решение № 260011/03.11.2020г.
по т.д.№6/2020г. на ОС – РАЗГРАД.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в едномесечен срок от връчването му на страните
пред ВКС при условията на чл. 280, ал.1 и ал.2 ГПК.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: