№ 162
гр. Варна , 14.06.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – ВАРНА в публично заседание на четиринадесети май,
през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:
Председател:Десислава Г. Жекова
при участието на секретаря Мария Д. Манолова
като разгледа докладваното от Десислава Г. Жекова Търговско дело №
20203100901233 по описа за 2020 година
за да се произнесе, взе предвид следното:
Предявени са от УМБАЛ „Св. М.” ЕАД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление гр. Варна, бул. Хр. Смирненски №1, срещу
Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, със
седалище и адрес на управление гр. София, ул. Кричим №1, обективно
кумулативно съединени искове с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД, вр. с
чл.59 ЗЗО и чл.86, ал.1 ЗЗД за осъждане на ответника да заплати на ищеца
следните суми: сумата от 50 278 лв. главница – стойност на оказана
болнична помощ на здравноосигурени пациенти и вложени медицински
изделия, както и за извършени амбулаторни и клинични процедури в периода
01.05.2017г. до 31.05.2017г., дължими по договори №030811/31.05.2017г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, №031895/31.05.2017г. за
извършване на амбулаторни процедури и №032104/31.05.2017г. за
извършване на клинични процедури, ведно със законната лихва, считано от
датата на подаване на исковата молба – 03.11.2020г., до окончателното
заплащане, както и сумата от 17053.99лв. обезщетение за забава за периода
01.07.2017г. до 02.11.2020г.
Ищецът твърди, че между страните били сключени горепосочените
договори, по силата на които лечебното заведение се е задължило да оказва
1
болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица на
здравно неосигурени лица и на лица по пар.8, ал.1 ЗБНЗОК за 2017г., да
оказва медицинска помощ по клинични пътеки. НЗОК от своя страна поела
задължението да закупува и заплаща осъществените и отчетени от
болничното заведение дейности по конкретно договорени цени до 30-то
число на месеца, следващ отчетния. Договорите влизали в сила считано от
01.04.2017г. Ищецът бил изправна страна по договорите и изпълнил своите
задължения по извършване и отчитане на дейността за м. май 2017г. Сочи се,
че болницата ежедневно е отчитала по електронен път в утвърдени от НЗОК
формати дейността за денонощие, включена в предмета на договорите, а в
срок до осмия работен ден от месеца, следващ месеца на дейността, е
предоставила на РЗОК отчетни документи. Отчетената дейност се обработва в
информационната система на НЗОК, като Касата изпраща месечно известие,
съдържащо отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и
медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на клиничната
пътека. Излага се, че съгласно договорите, финансовоотчетните документи на
изпълнителя не се приемат, когато обемите и стойностите в спецификациите
не отговарят на чл.37, чл.41 и чл.28 от договорите, т.е. когато надхвърлят
определените в Приложение 2 стойности, а изпълнителят е принуден да
издава дебитни известия за отхвърлените стойности, които РЗОК връща и
дава указания за нанасяне на корекции, въз основа на които са издадени други
дебитни известия. Излагат се аргументи, че разписаните в НРД за 2017г.
разпоредби за отчитане с финансовоотчетни документи на стойност,
надвишаваща определената месечна стойност за първите два месеца на
отчетните периоди с до 3 % спрямо определените стойности за съответния
месец, само създава впечатление, че се предвижда възможност да бъде
заплатена цялата осъществявана от лечебните заведения дейност. В резултат
на така разписаната процедура, се сочи, че за м. май 2017г. незаплатена
остава сумата от 50 278лв. по дебитно известие №**********/13.06.2017г.
към фактура №16141/12.06.2017г. Излага се, че се достига до ситуация, в
която лечебното заведение е осъществило лечението на всички пациенти, но
НЗОК отказва да заплати отчетената дейност. Обръща се внимание, че по
силата на чл.35 ЗЗО, здравноосигурените лица имат право да получават
медицинска помощ, като изберат болнично заведение и лекуващ лекар.
Поддържа се, че НЗОК е длъжна да осигури бюджет, заплащайки лечението
2
на тези лица. Твърди се нищожност на клаузите от договорите,в които се
посочва, че НЗОК ще заплаща за всеки отделен случай, при условие че
извършената и отчетената дейност е в рамките на определените стойности на
Приложение 2. Поддържа се, че тези клаузи противоречат на чл.35 ЗЗО и
чл.52 КРБ. Настоява се и че НЗОК е в неизпълнение на задължението си да
предостави своевременно на ищеца делегирания бюджет за м. май 2017г.,
което бездействие е довело до невъзможност за болничното заведение да
планира разходите си. Предвид изложеното, се счита, че УМБАЛ „Св. М.”
ЕАД не е обвързана от определения лимитиран бюджет от НЗОК за м. май
2017г. и на лечебното заведение се дължи заплащане на всички суми за
осъществена, отчетена и призната от НЗОК дейност. Моли за уважаване на
предявените искове и присъждане на сторените по делото разноски.
В срока по чл. 367 ГПК, ответникът НЗОК, чрез РЗОК – Варна, е
депозирал отговор на исковата молба, с който оспорва исковете като
неоснователни. Излага съображения, че договорите с изпълнителите на
медицинска помощ се сключват в условия на обвързана компетентност, при
каквито са сключени и описаните три договора в исковата молба. Цитират се
клаузите от договорите и тези на НРД, въз основа на които ответникът
поддържа, че потвърдените за заплащане дейности и медицински изделия в
месечните известия следва да са в рамките на стойностите за съответния
месец в приложение 2, с което императивно е вменено на НЗОК да не заплаща
над определените месечни стойности. Настоява се, че договорът има сила на
закон за тези, които са го сключили. В този смисъл се оспорват
претендираните задължения, като се поддържа, че за същите няма годно
правно основание. Сочи се, че сключването на договор с НЗОК не е
задължително за изпълнителите на медицинска помощ. Излагат се
съображения, че НЗОК е орган на бюджетна издръжка, който има финансова
рамка, определна със ЗБНЗОК за 2017г., която трябва да спазва и гарантира на
задължително здравноосигурените лица, чрез изпълнителите на медицинска
помощ, определени по вид и количество дейности, но в рамките на бюджета
на НЗОК. Сочи се, че текстът на чл.4, ал.1 ЗЗО води до извода, че пакетът от
здравни дейности, до които здравноосигурените лица имат свободен достъп,
не е неограничен. Поддържа се, че съобразно чл. 52, ал.1 КРБ, гражданите
имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъп до мед. помощ,
3
при условия и по ред, определени със закон, а именно ЗЗО. Настоява се, че
чл.29 ЗЗО определя бюджетът на касата като елемент от системата на
осигуряването. Излага се, че законът предвижда създаване на листа на чакащи
по отношение на помощта, заплащана от НЗОК и лечебното заведение има
пълна възможност така да организира приемите, че да се вмести в
определените месечни стойности по договора. Обръща се внимание и че
приходите от НЗОК не са единствени за лечебното заведение. Не се оспорват
претендираните суми по размер. Оспорва се дължимостта и на обезщетение за
забава, като в допълнение се поддържа и че в договорите са определени
срокове само за заплащане на осъществената медицинска дейност в рамките
на предвидените лимити, но липсват такива за надлимитната дейност. Моли
за отхвърляне на предявените искове и присъждане на сторените по делото
разноски.
В срока по чл.372, ал.1 ГПК ищецът е депозирал допълнителна
искова молба, в която изразява становище за неоснователност на
възраженията на ответника. Твърди се, че УМБАЛ „Св. М.” ЕАД е спазила
изцяло правилата за определяне на условията и реда за оказване на болнична
медицинска помощ, както и за информационно осигуряване и обмен на
информация, документация и отчитане на дейността. В допълнение се излага,
че в случай че лечебното заведение реши стриктно да изпълнява условията в
индивидуалните договори и въведените лимити, би се стигнало до
невъзможност от даден момент да приема пациенти – планови и по спешност.
Поддържа се, че отлагането на планов прием може да доведе до сериозни
последици за здравето на пациентите. Счита се, че поставянето на
конституционно гарантираното право на всеки да получи лечение в
зависимост от лимитите на НЗОК, е незаконосъобразно и противоречи на
морала и добрите нрави и директно поставя в неравноправно положение
пациентите, които са имали нужда от лечение преди достигане на лимита и
тези след това. Поддържа, че след като в договора не е поставено
ограничение на приема на здравноосигурени лица съобразно лимита на
договорените средства, то всяка извършена дейност следва да бъде заплатена
от възложителя.
В срока по чл.373, ал.1 ГПК, ответникът не е депозирал
допълнителен отговор на исковата молба.
4
В открито съдебно заседание главните страни поддържат твърденията
и възраженията си. Претендират и сторените по делото разноски.
Съдът, като взе предвид събраните и проверени по делото
доказателства в тяхната съвкупност и приложимата законова уредба, прие за
установено от фактическа и правна страна следното:
Между страните не са спорни въведените с исковата молба факти, както
следва: че между тях са сключени договори №030811/31.05.2017г. за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки, №031895/31.05.2017г. за
извършване на амбулаторни процедури и №032104/31.05.2017г. за
извършване на клинични процедури; че ищецът е осъществил и отчел по
предвидения ред за м. май 2017г. дейностите, предмет на дебитно известие
№**********/13.06.2017г. към фактура №16141/12.06.2017г., чиято стойност
възлиза на 50278лв.
Спорен в производството въпрос е дължи ли възложителят заплащане
на дейностите, извършени извън договорено определени лимити за м. май
2017г. По този въпрос, настоящият съдебен състав намира следното:
Основен принцип, залегнал в законодателството на държавата в сферата
на здравеопазването и национален приоритет е опазването на здравето на
гражданите. В чл.4 ЗЗО са закрепени гаранции на свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем
пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил
договор с районната здравноосигурителна каса. Съгласно чл.35, ал.1, т.1 ЗЗО,
задължително осигурените лица имат право да получават медицинска помощ
в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК,
който е основен финансов план за набиране и разходване на паричните
средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния
бюджет, а годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ,
изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната
година /чл.22 ЗЗО/. От съществено значение е и императивно разпреденото
в чл.45 ЗЗО задължение на НЗОК да заплаща определени видове медицинска
помощ, които в конкретният казус съвпадат с договорените. В този смисъл,
съдът намира, че въвеждането по договорен път на лимит за заплащане от
националния осигурителен орган в здравеопазването на осъществената
5
болнична помощ на здравноосигурени лица, противоречи на цитираните
разпоредби и целта на ЗЗО.
Ведно с гореизложеното, от значение за разрешаване на спора е и че в
нормативната уредба последователно е залегнало предвиждането на резерв в
бюджета на НЗОК, включително за непредвидени и неотложни разходи
– чл. 25 и 26 ЗЗО. Съобразно чл.4, чл. 1, т.1 от ЗБНЗОК за 2017г., Надзорният
съвет на НЗОК – а/ утвърждава за всяка РЗОК годишна обща стойност на
разходите за здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци; и б)
наблюдава, анализира и коригира стойността на разходите по буква „а“
ежемесечно и на тримесечие. Освен това, в § 1 от ПЗР на ЗБНЗОК за 2017г. е
предвидено преизпълнението на приходите от здравноосигурителни вноски и
неданъчни приходи, да се ползва като източник за допълнителни
здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи и предоставени
трансфери по бюджета на НЗОК по решение на Надзорния съвет на НЗОК. А
видно от публикуваната обяснителна записка към годишния финансов отчет
на НЗОК за 2017г., в изпълнение на бюджета е формиран излишък на
стойност 10 344 542лв. В чл.355, ал.7-15 от Националния рамков договор за
медицински дейности за 2017г. също е разписана процедура, по силата на
която при извършени медицински дейности от основния пакет по чл. 1, ал. 2
на Наредба № 2 от 2016 г. на стойност, надвишаваща определената месечна
стойност в приложение № 2, изпълнителят на БМП подава в сроковете за
отчитане писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на
месечната стойност, като е предвиден ред за прехвърляне на средства от
изпълнители, които не са усвоили средствата в пълен размер, към такива,
които са извършили дейности, превишаващи тези в Приложение 2, в който
случай компетентността е на РЗОК. А съобразно чл.355, ал.15, в случай че на
ниво РЗОК не са налични средства за закупуване на допълнителни дейности,
директорът на РЗОК извършва проверка на всички изпълнители на БМП и
при невъзможност да се приложи ал. 9, изготвя доклад до управителя на
НЗОК за резултатите от извършените проверки, мотивирано искане за
корекции на стойностите по ал. 1, което управителят внася за разглеждане от
НС на НЗОК. Такъв ред е предвиден и в чл.15 от Правилата за условията и
реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2017г., а също и в
сключените между страните договори.
6
Следователно, законодателят е предвидил механизми за корекции на
предварително заложените разходи, както и съществуването и разходването
на резерв, което изцяло да гарантира предвиденото в чл. 52 от Конституцията
на РБългария право на гражданите на достъпна и безплатна медицинска
помощ, както и на правата, предвидени в ЗЗО и е аргумент за
неоснователност на наведените в този смисъл възражения от ответника.
Видно от видно от писмо изх. №29-02-1435/1/ 20.06.2017г. на Директора
на РЗОК – Варна /л.164/, че РЗОК връща на изпълнителя спецификациите за
процесните надлимитни дейности за м. май 2017г., което недвусмислено
сочи, че изпълнителят е отправил съответно искане за корекции на
стойностите. Въпреки, че ответникът не оспорва надлежното извършване и
отчитане на надлимитните дейности, липсват данни да е предприел действия
по иницииране на гореописаните процедури с оглед изследване на въпроса и
откриване на възможност за изплащането им чрез корекции, основани на
формиран излишък, а напротив, веднага е отказал заплащане на дейностите,
при което се явява неизправна страна в правоотношението.
Поради изложеното, съдът приема, че НЗОК дължи заплащане на
извършените и надлежно отчетени дейности за м. май по Договор №
030811/31.05.2017 год., Договор № 031895/31.05.2017 год. и Договор №
032104/31.05.2017 год. на стойност 50278лв., която сума следва да се присъди
ведно със законната лихва, считано от датата на подаване на исковата молба –
03.11.2020г., до окончателното изплащане.
По отношение на предявения иск за заплащане на обезщетение за забава
и отправените от ответника възражения срещу основателността му,
настоящият съдебен състав намира, че в действителност сключените договори
не въвеждат срокове за заплащане на надлимитните дейности. Съобразно
чл.84, ал.2 ЗЗД, когато няма определен ден за изпълнение, длъжникът изпада
в забава, след като бъде поканен от кредитора. В случая, лечебното заведение
е издало дебитно известие /спецификация/ №**********/13.06.2017г. /л.160-
162/, което е достигнало до НЗОК в рамките на м. юни 2017г., съобразно
писмо изх. №29-02-1435/1/ 20.06.2017г. на Директора на РЗОК – Варна
/л.164/. По този начин ищецът е отправил покана до ответника за заплащане
на дължимата стойност на оказана болнична помощ, респективно ответникът
7
е бил в забава в заявения период 01.07.2017г. до 02.11.2020г. Няма данни
възложителят да е предприел действия по иницииране на гореописаните
процедури по изследване на искането за корекция, за да се приеме, че се е
освободил от забавата си, поради което дължи заплащане и на обезщетение за
забава в размер от 17 053.99 лв., който размер съответства на изчисления от
съда.
По разноските в процеса:
С оглед изхода на спора, отправеното своевременно искане и
представените доказателства, ответникът следва да бъде осъден да заплати на
ищеца сторените по делото разноски в общ размер от 2993.28лв., от които
2693.28лв. за заплатена държавна такса и 300лв. юрисконсултско
възнаграждение, определено по реда на чл.78, ал.8 ГПК, вр. с чл.25, ал.1 от
Наредбата за заплащането на правната помощ.
По изложените съображения, съдът
РЕШИ:
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ
*********, със седалище и адрес на управление гр. София, ул. Кричим №1 да
заплати на УМБАЛ „Св. М.” ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление гр. Варна, бул. Хр. Смирненски №1, следните суми: сумата от
50 278 лв. /петдесет хиляди и двеста седемдесет и осем лева/ главница –
стойност на оказана болнична помощ на здравноосигурени пациенти и
вложени медицински изделия, както и за извършени амбулаторни и клинични
процедури в периода 01.05.2017г. до 31.05.2017г., дължима по договори
№030811/31.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
№031895/31.05.2017г. за извършване на амбулаторни процедури и
№032104/31.05.2017г. за извършване на клинични процедури, за която е
издадено дебитно известие №**********/13.06.2017г., ведно със законната
лихва, считано от датата на подаване на исковата молба – 03.11.2020г., до
окончателното заплащане, както и сумата от 17 053.99 лв. /седемнадесет
хиляди петдесет и три лева и деветдесет и девет стотинки/, представляваща
обезщетение за забава за периода 01.07.2017г. до 02.11.2020г., на основание
чл.79, ал.1 ЗЗД, вр. с чл.59 ЗЗО и чл.86, ал.1 ЗЗД.
8
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ
*********, със седалище и адрес на управление гр. София, ул. Кричим №1, да
заплати на УМБАЛ „Св. М.” ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление гр. Варна, бул. Хр. Смирненски №1, сумата от 2993.28лв. /две
хиляди деветстотин деветдесет и три лева и двадесет и осем стотинки/,
представляваща сторени по делото разноски, на основание чл.78, ал.1 и 8
ГПК.
Присъдените суми могат да бъдат заплатени от ответника в полза на
ищеца по следната, посочена в исковата молба, банкова сметка в „Банка
ДСК” ЕАД, с титуляр УМБАЛ „Св. М.” ЕАД: IBAN:
BG41STSA93000021833955.
Решението подлежи на въззивно обжалване пред Апелативен съд -
Варна в двуседмичен срок от съобщаването му.
Съдия при Окръжен съд – Варна: _______________________
9