Решение по дело №1686/2023 на Административен съд - Бургас

Производството е по чл. 145 - 178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76 ал. 5 във връзка с ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД с ЕИК *********, с адрес [населено място], [улица] (УМБАЛ - Бургас) против заповед за налагане на санкции № РД - 25 - 1137/15.08.2023 година на директора на Районна здравноосигурителна каса – Бургас (РЗОК).

С оспорената заповед (лист 43 - 44), за пет отделни еднотипни нарушения на Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022 година (НРД), на дружеството са наложени пет отделни санкции „финансова неустойка“ в размер на по 200 (двеста) лева по т. 4.1 – 4.5 или общо 1 000 (хиляда) лева.

С жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на заповедта. Изтъква се, че установените случаи представляват „маловажен случай“ на нарушения, съгласно нормата на § 1, т. 4, т. 4.2 б. „б“ от Допълнителните разпоредби на НРД, тъй като за всички пациенти в записите от визитациите преди и след съответните дати, на които са установени липсващи визитации, е посочено, че лечението е довело до подобрение, че пациентите не са в тежко състояние (не са тежко болни), а са спокойни, афебрилни и с липсващ медицински риск от приключването на болничното лечение.

Иска се отмяната на заповедта. Претендират се разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят, чрез процесуален представител, поддържа жалбата и иска отмяна на оспорената заповед.

Ответникът, чрез процесуален представител, оспорва жалбата. Представя административната преписка.

След като прецени доводите на страните и събраните по делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна следното:

Между НЗОК и УМБАЛ - Бургас е сключен договор от 18.02.2020 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК. Към дата на проверката този договор е действал между страните (лист 10 - 42).

Със заповед № РД-25-809/12.06.2023 година, на основание чл. 20 ал. 1 т. 2, чл. 54 ал. 8, чл. 72 ал. 2 от ЗЗО, и глава 20 и 21 от НРД, директорът на РЗОК е разпоредил извършване на проверка на УМБАЛ - Бургас, със срок на проверката до 15.07.2023 година при вид и обхват на проверката - тематична, със следните задачи: контрол относно спазване изискванията на НРД по отношение на дейност за месец май 2023 година, извън Приложение № 1; контрол относно спазване на изискванията на НРД по отношение на дейности през май 2023 година с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на клиничната пътека (лист 50).

На 12.06.2023 година заповедта е връчена на представляващия дружеството д-р Б. М. (лист 50).

В изпълнение на заповедта, определените лекар - контрольор и контрольори са извършили проверка на УМБАЛ Бургас, резултатите от която са изложени в протокол № 791/30.06.2023 година (лист 51 – 54).

При проверката с т. 4.1 – 4.5 от протокола са констатирани пет еднотипни нарушения:

- от история на заболяването (ИЗ) № 9699 на здравноосигурено лице (ЗОЛ) с [ЕГН], хоспитализирано в периода 19 – 22.05.2023 година, е установено, че на 20.05.2023 година не са отразени две ежедневни визитации от лекуващия лекар или от дежурния лекар (като при липса на промяна в състоянието на пациента се записва „статус идем“), с което не са спазени изискванията на чл. 294 ал. 1 във връзка с чл. 344 ал. 1 т. 1б, втора хипотеза от НРД, представляващо нарушение на чл. 55 ал. 2 т. 2 – 3 от ЗЗО;

- от ИЗ № 10121 на ЗОЛ с [ЕГН], хоспитализирано в периода 25 – 29.05.2023 година, е установено, че на 27.05.2023 година не са отразени две ежедневни визитации от лекуващия лекар или от дежурния лекар (като при липса на промяна в състоянието на пациента се записва „статус идем“), с което не са спазени изискванията на чл. 294 ал. 1 във връзка с чл. 344 ал. 1 т. 1б, втора хипотеза от НРД, представляващо нарушение на чл. 55 ал. 2 т. 2 – 3 от ЗЗО;

- от ИЗ № 9740 на ЗОЛ с [ЕГН], хоспитализирано в периода 19 – 25.05.2023 година, е установено, че на 24.05.2023 година не са отразени две ежедневни визитации от лекуващия лекар или от дежурния лекар (като при липса на промяна в състоянието на пациента се записва „статус идем“), с което не са спазени изискванията на чл. 294 ал. 1 във връзка с чл. 344 ал. 1 т. 1б, втора хипотеза от НРД, представляващо нарушение на чл. 55 ал. 2 т. 2 – 3 от ЗЗО;

- от ИЗ № 9779 на ЗОЛ с [ЕГН], хоспитализирано в периода 20 – 25.05.2023 година, е установено, че на 24.05.2023 година не са отразени две ежедневни визитации от лекуващия лекар или от дежурния лекар (като при липса на промяна в състоянието на пациента се записва „статус идем“), с което не са спазени изискванията на чл. 294 ал. 1 във връзка с чл. 344 ал. 1 т. 1б, втора хипотеза от НРД, представляващо нарушение на чл. 55 ал. 2 т. 2 – 3 от ЗЗО;

- от ИЗ № 9916 на ЗОЛ с [ЕГН], хоспитализирано в периода 22 – 26.05.2023 година, е установено, че на 24.05.2023 година не са отразени две ежедневни визитации от лекуващия лекар или от дежурния лекар (като при липса на промяна в състоянието на пациента се записва „статус идем“), с което не са спазени изискванията на чл. 294 ал. 1 във връзка с чл. 344 ал. 1 т. 1б, втора хипотеза от НРД, представляващо нарушение на чл. 55 ал. 2 т. 2 – 3 от ЗЗО.

Всички пациенти са хоспитализирани по КП № 84 с диагноза „Остър тубулоинтерстициален нефрит, неуточнен“.

Протоколът с резултата от извършената проверка е връчен на проверяваното лице на 04.07.2023 година.

На 10.07.2023 година изпълнителният директор на УМБАЛ – Бургас е подал възражение в РЗОК срещу констатациите в протокол № 791/30.06.2023 година. В частта по т. 4.1 – 4.5 във възражението е изложена тезата, че е налице „маловажен случай“ – за всяко едно от констатираните нарушения, като е посочено, че всички пациенти не са били „тежко болни“ (установено по отразеното в декурзусите, предхождащи датите, на които липсват отразени визитации). Със същото възражение изпълнителният директор на УМБАЛ – Бургас е посочил, че липсва ясно и точно фактическо основание за налагането на санкциите, а липсата на мотиви засяга правото на защита на лечебното заведение и има за последица процесуална незаконосъобразност на образуваното производство. Отделно от това, във възражението е заявено, че правната квалификация на установеното нарушение е погрешна – не е извършено нарушение на чл. 55 ал. 2 т. 2 – 3 от ЗЗО, защото в случая е налице нарушение по водене на документацията, а не неизпълнение в пълен обем на договорените медицински дейности (лист 56 - 58).

На 13.07.2023 година, предвид постъпилото писмено възражение от 10.07.2023 година, директорът на РЗОК – Бургас е изпратил писмо до председателя на бургаската структура на Българския лекарски съюз с искане структурата на съюза да посочи представители от квотата на съюза, които да участват в арбитражна комисия (трима редовни и трима резервни членове). Директорът на РЗОК е уточнил и че представителите на съюза следва да са със специалност „Нефрология“. Писмото е получено на 24.07.2023 година от технически сътрудник в БЛС (лист 62 - 63).

На 08.08.2023 година контрольор в отдел „ДКБМП“ в РЗОК е изготвила докладна записка, в която е посочила, че въпреки отправената покана, БЛС не е излъчил представители за участие в арбитражната комисия в срока по чл. 75 ал. 6 от ЗЗО, поради което административното производство следва да продължи, а изпълнителят на медицинска помощ подлежи на санкция финансова неустойка за всяко едно от констатираните нарушения по т. 4.1 – 4.5 от протокола (лист 64 - 68).

На 15.08.2023 година от директора на РЗОК - Бургас е издадена обжалваната заповед, с която за петте отделни нарушения на ЗЗО и НРД, на дружеството са наложени пет отделни санкции „финансова неустойка“ в размер на по 200 (двеста) лева по точки от 4.1 до 4.5 или общо 1000 (хиляда) лева.

По делото е допусната и приета съдебно – медицинска експертиза със задача вещото лице да установи – по приложената медицинска документация – какво е било състоянието на пациентите, описани в т. 4.1 – 4.5 от заповедта към датите, когато в ИЗ не са били отбелязани две ежедневни визитации. Вещото лице е дало заключение, че всички пациенти са били в състояние, което може да се определи „стабилно – леко за момента“, а лечението е било правилно и резултатно (лист 435 - 436).

Като доказателство за компетентност на издателя на заповедта по делото е изискана и представена заповед № РД – 09 – 44/22.07.2021 година на директора на РЗОК, според която Н. А. Д. - заместник – директорът на РЗОК, е оправомощена да замества директора на РЗОК при негово отсъствие, като в т. 6 от тази заповед на оправомощения орган е възложено изрично и правомощието да издава заповеди за извършване на проверки, както и да определя вида и размера на санкциите със заповед за налагане на санкции. Заместник – директорът Н. Д. е фактически издател на обжалваната заповед, а към датата на издаването директорът Т. се е намирал в отпуск по болест, съгласно представения болничен лист за временна неработоспособност № Е/2023/19.07.939 (лист 482 и 481).

При така установените факти съдът прави следните правни изводи.

Жалбата е допустима.

Подадена е срещу административен акт, за който е предвидена възможност за съдебен контрол и от лице, чиито права и законни интереси са засегнати неблагоприятно от издаването му. Жалбата е подадена в законоустановения срок.

Административният акт е издаден от компетентен орган, в законоустановената форма.

Фактическият издател на заповедта за налагане на санкции – Н. А. Д. (заместник – директор на РЗОК) – е оправомощена да издава административни актове с процесното съдържание по силата на заповед № РД – 09 – 44/22.07.2021 година на директора на РЗОК, цитирана във финалната част на обжалвания акт, а към датата на издаване на заповедта директорът на РЗОК е отсъствал от работа поради общо заболяване, т.е. заместник - директорът на РЗОК е била компетентна да наложи санкциите с процесната заповед.

В заповедта, като право основание за издаването , са посочени чл. 75 ал. 6 и чл. 54 ал. 8 от ЗЗО, както и чл. 423 ал. 3 от НРД.

Съгласно чл. 75 ал. 6 от ЗЗО, арбитражът по ал. 1 – 4 не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации.

Според чл. 54 ал. 8 от ЗЗО, когато Националният рамков договор за медицинските, съответно за денталните дейности, и анексите към тях не бъдат приети при условията, по реда и в сроковете, определени в този закон, се прилагат действащите до момента НРД и анекси към тях.

Нормата на чл. 423 ал. 3 от НРД предвижда, че арбитражът не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на чл. 75, ал. 5 от ЗЗО в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации.

Цитираните норми нямат пряка връзка с компетентността на издателя, която – в конкретния случай - е уредена в текста на чл. 76 ал. 4 от ЗЗО.

Съгласно чл. 76 ал. 4 от ЗЗО, в случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите или на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия.

Настоящият състав приема, че при посочване на нормите, от които произтича компетентността на издателя, е допусната неточност, но тя няма съществен характер и не води до извод за нищожност на издадената заповед поради липса на компетентност. Компетентността на издателя да наложи санкции произтича от закона, а не от посочените в заповедта правни основания.

Според ЗЗО, именно директорът на РЗОК е компетентния административен орган, който може да издаде административен акт с процесното съдържание, а в случая неговите правомощия са били законосъобразно предоставени на заместващия го орган в същата структура, според заповед № РД – 09 – 44/22.07.2021 година.

Спазени са изисквания за форма на акта. Заповедта е в писмена форма и съдържа всички реквизити по чл.59 ал.2 от АПК.

Административният акт е мотивиран, съдържа както фактически, така и материалноправни основания. В административното производство не са допуснати процесуални нарушения. Проверяваното лице е уведомено своевременно за назначената проверка и се е запознало със съдържанието на изготвения протокол от нея. То е оспорило надлежно, по реда на чл. 74 ал. 4 от ЗЗО, констатациите по протокола, изготвен от проверяващите служители на РЗОК. С писмо директорът на РЗОК – Бургас на основание чл. 75 ал. 5 от ЗЗО е изискал от председателя на РК – Бургас на БЛС да посочи представители от квотата на БЛС, които да участват в арбитражна комисия. В установения срок БЛС не е посочил свои представители, поради което законосъобразно директорът на РЗОК – Бургас е пристъпил към самостоятелно издаване на заповедта, с която са наложени санкциите.

По приложението на материалния закон.

Налице е пълна идентичност в твърденията на страните относно релевантните факти на случаите, описани в акта.

Материалноправното основание за налагане на санкциите е приетото от ответника нарушение на чл. 55 ал. 2 т. 2 – 3 от ЗЗО, чл. 294 ал. 1 във връзка с чл. 344 ал. 1 т. „1б)“, втора хипотеза от НРД, във връзка с чл. 414 ал. 3 от НРД.

Според чл. 55 ал. 2 т. 2 – 3 от ЗЗО, националните рамкови договори съдържат отделните видове медицинска помощ по чл. 45, условията и реда за оказване на помощта по т. 2.

Съгласно чл. 294 ал. 1 от НРД, клиничното проследяване на състоянието на пациента и извършените диагностично-лечебни дейности се вписват в ИЗ.

Текстът на чл. 344 ал. 1 т. 1 б. „б“ от НРД предвижда, че Националната здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г., както следва: за дейностите по КП, които включват медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се включват: необходимите прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес; две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента се записва "статус идем"); необходимите за дейността лекарствени продукти (извън тези по чл. 329, ал. 1, т. 1 и 2); основни лекарствени продукти (есенциална листа на Световната здравна организация (СЗО) за осъществяване на анестезия и седация; основни контрастни вещества (с изключение на тези за ЯМР) съгласно есенциална листа на СЗО; медицински изделия (извън тези в списъците по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г., както и извън тези, за които изрично в ДЛА е посочено, че НЗОК не заплаща за тях); услуги, включващи професионални здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно (Наредба № 1 от 2011 г.); минимум трикратно диетично хранене, предоставено на пациентите по време на тяхната хоспитализация.

Според чл. 414 ал. 3 от НРД, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лева.

Анализът на цитираните правни норми и на доказателствата по делото, показва, че материалноправната квалификация на нарушенията, направена от ответника, е коректна. УМБАЛ – Бургас е санкционирано за неизпълнението на изискванията към изпълнителите на медицинска помощ, съдържащи се в НРД, т.е. за неосигуряване на медицинска помощ, съответстваща по вид, обем и качество на договорената с НЗОК.

Съдът не споделя възражението, направено в оспорващото становище на законния представител на УМБАЛ – Бургас срещу констатациите в протокола от проверката, че нарушенията не са свързани с изискванията за качествено и пълно медицинско обслужване, а с воденето на документацията от лечебното заведение (което би обусловило и различна правна квалификация от ответника). Действително, нарушението е описано като липса на отразяване на две ежедневни визитации на пациентите, но в административното производство, а и по делото, от жалбоподателя не са представени каквито и да е достоверни доказателства, че такива визитации на съответните пациенти действително са били извършени, за да бъде прието, че е налице нарушение, свързано с документооборота. В административния процес от контрольорите е установен отрицателен факт, а за доказателствената тежест по опровергаването му е възложена върху проверяваното лице. В становището на изпълнителния директор на УМБАЛ – Бургас АД се твърди, че практиката, наложена в лечебното заведение, е да се извършват всички дължими визитации. Едновременно с това, обаче, не са представени никакви данни кой/кои лекар/лекари и на коя дата са извършили визитацията на съответния пациент, за която не са съставили съответното отбелязване (декурзус).

По делото от жалбоподателя не се спори, че в ИЗ на пациентите не са били отразени нужните две ежедневни визитации – на съответните дати.

Спорът е дали неотразяването на тези две ежедневни визитации (на съответните дати в ИЗ на пациентите), установено от контрольорите, представлява „маловажен случай“ по смисъла на § 1 т. 4, т. 4.2, б. „б“ от ДР на НРД, обуславящ приложението на чл. 408 ал. 4 от НРД, като от страна на жалбоподателя се поддържа, че всички пациенти, при които е установена липса на отразени визитации, не са били пациенти в тежко състояние (обстоятелство, което се потвърждава и от назначеното вещо лице).

Разпоредбата на § 1 т. 4, т. 4.2, б. „б“ от ДР на НРД съдържа определение за „маловажен случай“ на нарушение. Според този текст, За болнична медицинска помощ "маловажни случаи" по смисъла на чл. 408, ал. 4 от НРД са:

а) липса на подпис на декурзус от лекуващ лекар;

б) липса на декурзус в почивни дни на нетежко болни;

в) технически грешки в медицинската документация;

г) липса на печат върху епикризата.

С термина „декурзус“ в медицината се означава ход на болестта. Декурзусът представлява запис, който лекарят поставя след визитация в историята на заболяването на пациента. Нормата на чл. 344 ал. 1 от НРД изисква такава визитация и запис да се извършват най - малко два пъти на ден, през целия престой на болния в болницата, като при липса на промяна в състоянието на пациента декурзусът следва да гласи - "статус идем" (status idem – „същото положение“).

В случая тезата на жалбоподателя, че е налице „маловажен случай“ по смисъла на § 1 т. 4, т. 4.2, б. „б“ от ДР на НРД - с установените липси на отразени две последователни (ежедневни) визитации на пациентите, не може да бъде споделена. Граматичното тълкуване на цитираната норма, и по - специално на относимия текст на § 1 т. 4, т. 4.2, б. „б“ от ДР на НРД, показва, че „маловажен случай“ би бил налице, когато в ИЗ липсва само един декурзус (за извършена визитация). Без изключение, в процесния казус от ответника е установена липсата на отразени два последователни декурзуса (две последователни визитации) в ИЗ на пациентите – в рамките на един ден. Този факт изключва приложението на § 1 т. 4, т. 4.2, б. „б“ от ДР на НРД във връзка с чл. 408 ал. 4 от НРД. Предвид липсата на първия съществен елемент от фактическия състав на § 1 т. 4, т. 4.2, б. „б“ от ДР на НРД, за приложението на тази хипотеза от НРД е безпредметно да се обсъжда дали липсващите декурзуси са в почивни дни и какво е било здравословното състояние на пациентите към този момент. Затова изводите на експерта, които съдът кредитира напълно, нямат връзка със законосъобразността на наложените санкции.

С оглед на изложеното, съдът приема, че ответникът в производството е доказал, че изпълнителят на болнична медицинска помощ е нарушил условията и реда за оказване на медицинска помощ, поради което законосъобразно са били наложени санкции по чл. 414 ал. 3 от НРД, а не по чл. 416 ал. 3 от НРД, както жалбоподателят е претендирал, че следва да бъде квалифициран казуса.

Жалбата следва да се отхвърли.

При този изход от спора и предвид своевременно направеното искане от процесуалния представител на ответника за присъждане на юрисконсултско възнаграждение, съдът приема, че жалбоподателят следва да заплати на НЗОК – юридическото лице, в чиято структура е ответникът, разноски за юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 (сто) лева, на основание чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ във връзка с чл. 143 ал. 3 от АПК и чл. 37 от Закона за правната помощ.

По изложените съображения, на основание чл.172 ал.2 от АПК, съдът

Р Е Ш И

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД с ЕИК *********, с адрес [населено място], [улица]против заповед за налагане на санкции № РД - 25 - 1137/15.08.2023 година на директора на Районна здравноосигурителна каса – Бургас

ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД с ЕИК *********, с адрес [населено място], [улица]да заплати на Националната здравноосигурителна каса сумата от 100 (сто) лева – разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му.