Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 420/25.5.2022г.
гр. Пазарджик
В ИМЕТО
НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ПАЗАРДЖИК, в публично заседание на пети
май, две
хиляди двадесет и втора
година, в състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ:
СВЕТОМИР БАБАКОВ
При участието
на секретаря Янка Вукева, като разгледа докладваното от административния съдия административно дело № 1121 по описа на
съда за 2021
година, за
да се произнесе,
съобрази следното:
Производството е
по реда на чл. 145 и сл. от
Административно-процесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по
постъпила жалба от МБАЛ „УНИ ХОСПИТАЛ“ ООД гр. Панагюрище подадена
против писмена покана № 13/РД-25ПП-13/01.09.2021 г. на Директора
на РЗОК Пазарджик.
В жалбата се развиват
съображения,
че оспорената заповед е незаконосъобразна, тъй като същата е
издадена при неспазване на материалния закон и при съществени нарушения на
административните правила. Иска се от съда оспорената заповед на Директора на РЗОК Пазарджик да бъде отменена. Претендират се сторените по делото разноски.
В съдебно заседание, жалбоподателят не
се представлява.
Ответникът –
Директорът на Районната здравноосигурителна каса Пазарджик се
представлява от юрк.М., който оспорва жалбата. Подробни съображения развива в
писмени бележки. Претендира юрисконсултско възнаграждение.
Жалбата е
подадена от лице, което има правен интерес от оспорването, в законоустановения
срок, поради което се явява допустима.
Разгледана по същество,
същата е неоснователна.
От фактическа страна по делото се
установява следното:
Жалбоподателят е юридическо лице сключило с
НЗОК. чрез РЗОК - Пазарджик, договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки (КП) и
извършване на амбулаторни процедури (АПр) и клинични процедури (КПр) № 13/РД-02-411/05.03.2020 г. (договор №
13/РД-02-411/05.03.2020 г.). С процесния договор, жалбоподателят се е задължил да предоставя
медицински услуги на здравноосигурени лица (ЗОЛ) по посочените
в договора КП, АПр и КПр в съответствие
с изискванията на техните алгоритми на лечение, посочени в приложения № 17, 18
и 19 на НРД за МД за 2020 - 2022 г. Във връзка с изпълнение на договора е била назначена проверка от директора на РЗОК
Пазарджик с негова Заповед №
13/РД - 09 - 363/20.04.2021 г. на лечебното заведение. Екипът посочен в заповедта е прегледал историите
на заболяванията (ИЗ) на пациенти, лекувани в лечебното заведение (ЛЗ). при
което е установил общо 82 случая на неизпълнение на задължителни изисквания на
съответните КП.
По КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и
бронхиолит при лица над 18-годишна възраст“ Извърши се контрол в „МБАЛ-Уни Хоспитал” ООД
гр.Панагюрище на отчетените хоспитализации с COVID-19 по КП № 39 „Диагностика и лечение на
бронхопневмония и бронхиолит при лица над
18-годишна възраст“ за месец март 2021г. в изпълнение на индивидуален договор
№13/РД-29-411/05.03.2020г. Извърши се съпоставка между приложените в ИЗ-та
лабораторно изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ /PCR-тест/ и въведените такива в Националната
информационна система за борба е COVID-19.
За периода от 01.03.2021г. до 31.03.2021г.
в „МБАЛ-Уни Хоспитал” ООД гр.Панагюрище са отчетени 3 броя хоспитализации по КП
№ 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над
18-годишна възраст“.
Всички отчетени 3 броя хоспитализации по КП
№ 39 в „МБАЛ-Уни Хоспитал” ООД гр.Панагюрище за проверявания период
01.03.2021г. до 31.03.2021г. са с регистрирана диагноза U07.1 Covid -19, идентифициран вирус. Констатира се:
ИЗ № 2961/2021г. на ЗОЛ А.Г.К.с период на хоспитализация от
23.02.2021г. до 01.03.2021г., е.основна диагноза по МКБ U07.1 „COVID-19, идентифициран вирус“ и придружаващо
заболяване по МКБ Л5.9 „Бактериална пневмония, неуточнена“. В направлението за
хоспитализация на ЗОЛ е отчетен код *91.92 “Други лабораторни изследвания“, но
в медицинската документация „История на заболяването“ не е приложено ВСМДИ
„Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ /PCR-тест/, а тест Anti SARS-CoV-2. Съгласно справка от Националната
информационна система за борба с COVID 19
през месец февруари 2021г. за ЗОЛ А.К.няма регистриран „PCR-тест“ и „Бърз тест за антигени“.
В медицинската документация към ИЗ №
2961/2021г. не е отразено и няма приложен документ, доказващ извършена
диагностична процедура ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“. При проверка в Националната информационна
система за борба с COVID-19 за ЗОЛ А.К.през
месец февруари 2021г. няма регистриран „PCR-тест“. КП № 78.1
“Диагностика и лечение на декомпенсирани захарен диабет при лица над 18 години“.
ИЗ № 3065/2021г. на ЗОЛ М. И. А. с период на
хоспитализация от 24.02.2021г. до 01.03.2021г. с окончателна диагноза: П 11.4
неинсулинов захарен диабет с неврологични усложнения.
При проверката на документацията, свързана
с лечението на пациента по КП № 78.1 се установило следното:
В ИЗ № 3065/2021г. е приложен протокол от
ехография на щитовидна жлеза и шийна област извършена на 25.02.2021г. 09:05ч., извършена
от д-р С.П..
На 25.02.2021г. са извършени две ежедневни
визитации от лекуващия и/или дежурния лекар 8:47:00ч. от д-р Е.К.и в 17:39:08ч.
извършена от д-р С.П..
При извършената проверка се установило, че д-р С. П. не е включен в Приложение №1 „Списък на
специалистите, работещи по КП, АПр и КПр през 2020г,- 2022г.“ към договор
№13/РД-29-411/05.03.2020г., както и в Приложение № 16, съдържащо списък на
лекарите-специалисти, оказващи консултативна медицинска помощ към ИД №
13/РД-29-411/05.03.2020г. При проверката се установило също, че д-р С.П. не попада в хипотезите на чл. 262,
ал. 2 и чл. 263 от НРД за МД 2020-2022
От изложеното по-горе било прието, че
„МБАЛ-Уни Хоспитал” ООД гр.Панагюрище е отчело
пред РЗОК - Пазарджик за дата 25.02.2021г./ на 02.03.2021г. в ПИС на НЗОК
дейност по K1I № 78.1 на
„Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години“,
извършена от лекар - д-р С.П., който не е бил посочен в Приложение № 1 на
договора като специалист на основен трудов договор, както и в Приложение 16
като специалист оказващ консултативна медицинска помощ.
ИЗ № 3103/2021 г. на ЗОЛ М. С.С.с период на хоспитализация
от 25.02.2021г. до 01.03-2021 г. с окончателна диагноза: Е11.4 Неинсулинов
захарен диабет без усложнения. При
проверката на документацията, свързана с лечението на пациента по КП № 78.1 се
установи следното: В ИЗ № 3103/2021г. е
приложен протокол от ехография на щитовидна жлеза и шийна област извършена на 25.02.2021г.,
извършена от д-р С. П.. На
25.02.2021г. са извършени две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния
лекар 12:06:39ч. от д-р Х.Ч.и в 17:41:59ч. извършена от д-р С.П.. При извършената проверка се установило, че д-р С. П. не е включен в Приложение №1 „Списък на
специалистите, работещи по КП, АПр и КПр през 2020г.-2022г. към договор №13/ГД-29-411/05.03.2020г., както
и в Приложение № 16, съдържащо сниськ на лекарите- специалисти, оказващи
консултативна медицинска помощ към ИД № 13/РД-29- 411/05.03.2020г. При
проверката се установило също, че д-р С.П. не
попада в хипотезите на чл. 262, ал. 2 и чл. 263 от НРД за МД 2020-2022г.
От изложеното било прието, че „МБАЛ-Уни
Хоспитал” ООД гр.Панагюрище е отчело пред
РЗОК - Пазарджик за дата 25.02.2021г./ на 02.03.2021г. в ПИС на НЗОК дейност по
КП № 78.1 на „Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица
над 18 години“, извършена от лекар - д-р С.П., който не е бил посочен в
Приложение № 1 на договора като специалист на основен трудов договор, както и в
Приложение 16 като специалист оказващ консултативна медицинска помощ.
При проверката бил извършен и
контрол в „МБАЛ-Уни Хоспитал” ООД гр. Панагюрище на отчетените
хоспитализации с COVID-19 по КП № 104
„Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро
протичащи, с усложнения“ за месец март 2021г. в изпълнение на индивидуален
договор №13/РД-29-411/05.03.2020г. Извършeна била
съпоставка между приложените в ИЗ-тата лабораторно изследване „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“ /PCR-тест/ и въведените такива в Националната
информационна система за борба с COV1D-19. За периода от 01.03.2021г. до 31.03.2021г.
в „МБАЛ-Уни Хоспитал” ООД гр.Панагюрище са отчетени 147 броя хоспитализации по
КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и
бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“. Всички отчетени 147 броя хоспитализации по
КП № 104 в „МБАЛ-Уни Хоспитал” ООД гр. Панагюрище
за проверявания период 01.03.2021г. до 31.03.2021г. са с регистрирана диагноза U 07.1 Covid -19, идентифициран вирус. За 78 бр. хоспитализации били приложени „Бърз тест за антигени“ за COVID- 19
антиген, като от тях 71 бр. са с резултат положителен /+/ и 7 бр. са с резултат
отрицателен /-/. В
табличен вид в оспорената покана били описани 78 ИЗ, за които не било
отбелязано и нямало приложен документ за извършено ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция
за доказване на КОВИД 19“. При
проверка в Националната информационна система за борба с COVID-19 има регистрирано единствено изследване
„Бърз тест за антигени“.
За резултатите от проверката е съставен
Протокол за неоснователно получени суми № 38/11.06.2021г., връчен и подписан на
18.06.2021г. от д-р А.П.- прокурист на ЛЗ.
В законоустановения срок - 7 дни от датата
на връчване в РЗОК - Пазарджик от страна на ЛЗ е постъпило възражение с вх. № 13/29-02-1430/22.06.2021г. против Протокола
за неоснователно получени суми № 38/11.06.2021г.
При тази фактология е издадена писмена покана № 13/РД-25ПП-13/01.09.2021 г.
на Директора на РЗОК Пазарджик.
По делото е изготвена съдебно-
медицинска експертиза, която съдът кредитира като компетентно изготвена от вещо
лице, притежаващо съответните специални знания и неоспорена от страните. Съгласно
заключението, през м. март 2021 г., при 74 пациенти е налице потвърден случай,
съгласно действащата заповед № РД-01-724 на министъра на здравеопазването.
Всички потвърдени случаи са регистрирани в НИС, а само при 10 случая има
издадени предписания от РЗИ за изолация в здравно заведение. При 4 пациенти не
е налице потвърден случай. При всички пациенти са били индикации за
хоспитализация, съгласно изискванията на клиничната пътека и индикациите за
хоспитализация. Лечението на пациентите, които са потвърден случай /без
значение дали ПСР или бърз антигенен тест/ се извършва по един и същи начин.
При 4 пациенти, при които не е налице потвърден случай, лечението трябва да
бъде хоспитализация и лечение по КП 104,
но предвид отрицателния резултат о ПСР или антигенен тест се изписва с
окончателна диагноза КОВИД 19 неидентифициран вирус с код U07.2. Хоспитализация или лечение по клинична пътека № 39. При
липса или отрицателен резултата от ПСР или антигенен тест, заболяването
„вирусна пневмония“ или „бронхиолит“ се отчитат като такива които не са
причинени от КОВИД 19. При всички 78 случаи непосредствено преди
или по време на хоспитализацията не е извършвано ВСМДИ „Полимеразна верижна
реакция за доказване на Ковид 19- ПСР, поради което не е налице разминаване между
резултатите.
Въз основа на описаната фактическа обстановка съдът
прави следните изводи:
Съгласно
разпоредбата на чл. 146 от АПК,
съдът преценява законосъобразността на административния акт, като проверява
дали е издаден от компетентен за това орган и в съответната форма, спазени ли
са процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и
съобразен ли е с целта, която преследва закона. Извън правомощията на съда е да
преценява целесъобразността на административния акт.
При извършената
служебна проверка на законосъобразността на писмената покана на
основанията посочени в чл. 146 от АПК,
съдът намира, че същата е издадена от компетентен орган, в кръга на
предоставените му от закона правомощия. Поканата е
издадена в предписаната от закона форма и съдържание и в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби, както и целта на закона.
Проведената
процедура е съобразно правилата установени в чл. 76а ал. 2 във
връзка с ал. 1 от ЗЗО -
писмената покана е издадена след извършена проверка от контролни органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО,
назначена със заповед № 13-РД-09-363/20.04.2021 г. на директора на
РЗОК Пазарджик, а констатациите за изплатените без
основание суми на лечебното заведение са отразени в надлежно съставен, на
основание чл. 76а ал. 1 от ЗЗО,
Протокол № 38/11.06.2021 г. Последният е връчен на
лицето – обект на проверката на 18.06.21 г.,
което е упражнило правото си на възражения по чл. 76а ал. 2 пр. 2 от ЗЗО. При
издаване на акта органът е съобразил и общите правила на чл. 35 и чл. 36 от АПК
събирайки медицинската документация /ИЗ/ на пациентите и вземайки предвид
неоходимите за обосноваване на отговорността юридически факти.
Неоснователно е възражението, че административният орган не е обсъдил
задълбочено възражението на жалбоподателя и не е свикал арбитражна комисия, с
което е допуснато съществено нарушение на административните правила. В тази
връзка следва да се посочи, че производството е проведено по реда на чл. 76а от ЗЗО, която норма не предвижда разглеждане на възраженията от арбитражна
комисия, а само и единствено от директора на съответната РЗОК. Депозираните
възражения са били подробно обсъдени от административния орган в издадената
писмена покана и доводите в противната насока не могат да бъдат споделени.
По съществото на спора:
Не се спори, че между страните е сключен договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП) и извършване на
амбулаторни процедури (АПр) и клинични процедури (КПр) №
13/РД-02-411/05.03.2020 г., въз основа на който
жалбоподателят се е задължил да предоставя медицински услуги на здравноосигурени лица (ЗОЛ) по посочените
в договора КП, АПр и КПр в съответствие
с изискванията на техните алгоритми на лечение, посочени в приложения № 17, 18
и 19 на НРД за МД за 2020 - 2022 г.
По аргумент от чл. 292, т. 6, б.
"б" от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.,
диагностично-лечебният алгоритъм, като основен компонент на клиничната пътека,
е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е
задължителен за изпълнение от лечебните заведения. Съобразяването на
компонентите на клиничната пътека в т. ч. и диагностично - лечебния алгоритъм,
е условие за точното изпълнение на задължението по чл. 1 от сключения договор
за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и съответно за заплащане на
дейностите по клиничната пътека. Следователно, за да бъде заплатена от НЗОК
медицинската дейност, то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с диагностично-лечебния
алгоритъм.
Относно КП 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания:
За да
отчете КП № 104 с
поставена окончателна диагноза заболяване, причинено от COVID-19 с код U07. 1,
идентифициран вирус, е необходимо тази диагноза да бъде доказана чрез ВМСДИ
"Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID – 19" (PCR тест),
което изследване може да бъде направено при прием на пациента или в хода на/
лечението и престоя му в болничното заведение. Съгласно алгоритъма на КП № 104 –
Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро
протичащи с усложнения, кодове за болест по МКБ-10 (международната класификация
на болестите 10-ревизия) код U07. 1 COVID-19 – идентифициран вирус се използва
когато COVID-19 е потвърден чрез лабораторно изследване, независимо от тежестта
на клиничните признаци или симптоми. В основните клинични процедури на пътеката
е предвидена такава с код *91. 92 други лабораторни изследвания, код 92191-00 –
изследване на различни инфекциозни причинители. Съответно, в изискванията при
обявена епидемична обстановка по повод на инфекция с COVID-19 е записано, че
основна процедура **91. 92 /92191-00/
се осъществява при необходимост и се прилага при диагностициране на всички
инфекциозни причинители, като тази процедура се извършва и се отчита като
допълнителна диагностична процедура към другите диагностични процедури,
посочени във всеки диагностично-лечебен алгоритъм на съответната клинична
пътека. При отчитане на заболяване, причинено от COVID – 19 с код U07. 1,
изпълнителят е задължен да отчита и основна процедура с код **91. 92 (92191-00)
независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на
здравеопазването и има сключен договор с НЗОК за ВМСДИ "Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID – 19" е извършено това изследване.
В случая, релевантния за
предмета на доказване факт е, че по отношение на
горепосочените 74 ИЗ по клинична пътека № 104, в
рамките на престоя и лечението им не е проведен и отчетен PCR тест, макар че
същият е бил задължителен елемент от алгоритъма на клиничната пътека. Не е
налице законово основание да се приеме, че наличието на проведен антиенен тест
по отношение на горепосочените хоспитализации, с който е диагностицирано
заболяването на ЗОЛ към онзи момент, освобождава лечебното заведение от
задължението да спази предвидения в КП ред. След като това е основна
процедура/изследване в алгоритъма на КП и подлежи на отчитане от изпълнителя,
то следва да бъде проведена, съответно преценката за нейната необходимост е
извършена със самото й включване в диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 104.
Следва да се отбележи, че за четирима пациенти изобщо не е бил налице
потвърден случай на COVID 19- извършен тест за
антитела/ИЗ 3363/; отрицателен резултат от бърз антигенен тест/ИЗ 3536/; липса
на приложен резултат от бърз антигенен тест/ИЗ 4070; 4262/.
Поставянето на
диагноза U07. 1 COVID – 19 идентифициран вирус, като основание за
хоспитализиране, доказана чрез съответното лабораторно изследване, изискуемо
съгласно диагностично – лечебния алгоритъм на КП № 104, е
основание за нейното заплащане.
Изменението в НРД 2020-2022 г., не
обосновава извод, различен от изложения, доколкото едва с промяната на Приложение № 17 от 1.04.2021 г. е
въведена възможност за диагностициране на заболяването освен с PCR тест, но и с
бърз антигенен тест, т. е. за хоспитализирани до месец март 2021 г. пациенти
доказването на заболяването е било възможно единствено чрез PCR тест, като част
от алгоритъма на клиничната пътека № 104.
Няма как да бъдат споделени и твърденията, че при лечението на пациентите и
заплащането на предоставената медицинска помощ е относима заповед № РД-01-724/22.12.2020 г. на Министъра на
здравеопазването, с която за потвърждаване на КОВИД- 19 може да се ползват
и бързи антигенни тестове. Както вече се
посочи, по силата на чл. 292, т. 6, б. "б" от
НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., диагностично-лечебният
алгоритъм е задължителен за изпълнение от лечебните заведения и след като този алгоритъм въвежда изискване за PCR тест при изпълнението на конкретна клинична пътека, издадената заповед №
РД-01-724/22.12.2020 г. на Министъра на здравеопазването е непротивопоставима
за заплащане на клиничната пътека.
Относно КП 78.1 „Диагностика и лечение на декомпенсирани захарен
диабет за лица под 18 години/:
Установено е, че д-р С.П. не е включен в Приложение 1/Списък на
специалистите, работещи по КП АПр и КПр през 2020-2022/ като специалист на основен трудов договор,
както и в приложение № 1б, съдържащо списък на лекарите- специалисти, оказващи
консултативна медицинска помощ към договора с „МБАЛ- УНИ Хоспитал“ ООД. Същият
е извършил ехографско изследване на щитовидна жлеза и шийна област и ежедневно наблюдение на
болния по два броя ИЗ /3103 и 3065/ в нарушение на чл. 364 ал.1 от НРД за
2020-2022 г.
Относно КП № 39 „диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при
лица над 17 годишна възраст.
Констатирано е, че по ИЗ 2961/21 пациентът е с регистрирана диагноза U07.1
Covid- 19, а в медицинската документация не е приложено ВСМДИ „Полимеразна верижна
реакция за доказване на Ковид 19“. При направена справка в НИС е установено, че
ЗОЛ няма регистриран PCR тест и бърз тест
за антигени. Ето защо, правилно е прието нарушение на чл. 338в ал.23 от
НРД за МД за 2020-22 г.
Като краен се налага изводът, че оспорения
административен акт е материално и процесуално законосъобразен, а
жалбата срещу него като неоснователна, подлежи на отхвърляне.
При този изход от спора и предвид своевременно направеното искане, на
ответника следва да бъде присъдена
сумата от 100 лв. юрисконсултско възнаграждение, на основание чл. 24 от
Наредбата за правната помощ.
Воден от горното, Административен съд – Пазарджик,
осми състав,
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на МБАЛ „УНИ ХОСПИТАЛ“ ООД гр. Панагюрище против писмена покана № 13/РД-25ПП-13/01.09.2021 г. на Директора на РЗОК
Пазарджик.
ОСЪЖДА МБАЛ „УНИ ХОСПИТАЛ“ ООД гр. Панагюрище да заплати на РЗОК Пазарджик
сумата от 100 /сто лева/ разноски.
Решението ПОДЛЕЖИ на касационно обжалване в 14-дневен
срок от съобщението за изготвянето му пред Върховния административен съд.
Съдия: /п/