РЕШЕНИЕ
№1167 дата 25 октомври 2022г. град Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД – Бургас, ІХ-ти състав,
в
публично заседание на 06 октомври 2022г., в следния състав:
Съдия: ПАВЛИНА СТОЙЧЕВА
Секретар:
Илияна Георгиева
Прокурор:
………………………
разгледа
адм. дело № 1347 по описа за 2022г.
и
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.76а, ал.3 от ЗЗО.
Съдът е сезиран
с жалба, подадена от МБАЛ “Лайф Хоспитал“ ЕООД, гр.Бургас против писмена покана
№ РД-25-4294/12.07.2022г., изх.№ 29-02-1014/13.07.2022г. на директора на РЗОК
Бургас, в частта по т.1 и т.5 от същата, с която, на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО лечебното заведение е поканено да възстанови неоснователно получени суми в
общ размер от 2 520лв.
Поканата,
в оспорените ù части, се обжалва като издадена в нарушение на материалноправните
разпоредби и при съществено процесуално нарушение. Жалбоподателят възразява, че
исканата сума не е била получена неоснователно, без правно основание, като при
хоспитализацията на пациентите не са били установени нарушения в качеството и обема
на извършените медикодиагностични дейности, както и липсват констатации за неизпълнен диагностично-лечебен алгоритъм по
КП №104. Посочва се също така, че процесната покана е издадена при липса на
мотиви и посочени критерии, предвид обстоятелството, че се касае за пациенти,
които са били хоспитализирани в рамките на 30-дневния срок в две лечебни
заведения, защо е счетено, че поканата за възстановяване на суми следва да бъде
издадена именно по отношение на второто лечебно заведение. Позовава се също така
и на издадени заповеди на директора на РЗИ Бургас относно определяне на лечебни
заведения, в които могат да се лекуват пациенти с настъпили усложнения от
заболяването Covid-19, налагащо интензивно лечение и поради възникналата
необходимост от това, тези пациенти са били приведени в друго лечебно
заведение. Иска се отмяна на издадената
писмена покана, както и присъждане на разноските по делото.
В съдебно
заседание жалбоподателят се представлява от пълномощник, който поддържа жалбата
на сочените в нея основания.
Ответникът –
директор на РЗОК Бургас се представлява от юрисконсулт, който оспорва
основателността на жалбата, като поддържа становището за правилно приложение на
хипотезата на чл.357, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.,
която не прави разграничение дали се касае за усложнено или не състояние на
пациента.
Жалбата е
процесуално допустима за разглеждане, като подадена от надлежна страна,
засегната от действието на издадения административен акт и депозирана в
предвидения от закона срок.
Разгледана по
същество е основателна.
Данните от
административната преписка сочат, че със Заповед № РД-25-429/01.04.2022г. на
директора на РЗОК Бургас е разпоредено извършването на медицинска проверка на
„Многопрофилна болница за активно лечение – Лайф Хоспитал“ ЕООД, гр.Бургас, със
задачи конкретно описани.
За извършената проверка
е съставен протокол № 537/31.05.2022г., съдържащ
фактическите констатации на контрольорите за наличие на различни
нарушения, в частност дублирани хоспитализации на двама пациенти в рамките на
30 дни по клинична пътека №104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и
бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения“ в две лечебни
заведения, както следва:
- т.1 от
протокола – ЗОЛ с И3 № 6736, хоспитализирано в „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД
от 04.06.2021г. - 06.11.2021г. и с ИЗ № 21132 в „УМБАЛ - Бургас“ АД от 06.11.2021г. – 16.11.2021г. и
- т.5 от протокола – ЗОЛ с И3 № 549, хоспитализирано в „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД
от 01.02.2022г. – 04.02.2022г. и с ИЗ № 2276 в „УМБАЛ - Бургас“ АД от 04.02.2022г. – 05.02.2022г.
Съставен е и протокол за
неоснователно получени суми № 636/31.05.2022г.
Против този протокол е подадено възражение от жалбоподателя с вх.№ 29-02-924/20.06.2022г., видно от което, възразил
е срещу констатациите в т.1 и т.5 от протокола, като е посочил, че в периода на
проведените лечения, касаещи тези пациенти, със заповеди на Директора на РЗИ –
Бургас е наредено на всички лечебни заведения в област Бургас като временна
мярка във връзка с Covid-19
лечението и наблюдението на пациенти с това заболяване в неусложнено състояние
да се извършва в конкретно изброени лечебни заведения, включително и МБАЛ „Лайф
Хоспитал“ ЕООД, а лечение и наблюдение на пациенти в състояние, нуждаещо се от
интензивно лечение - само в отделенията по анестезиология и интензивно лечение
на конкретно определени в заповедта болници. Възразил е също така, че не е
налице основание за прилагане на чл.357 от НРД за 2020-2022г.
По
възражението на жалбоподателя е изготвено становище с изх.№
02/259-175/01.07.2022г. от Началник отдел ДИОКМДПА в РЗОК Бургас, видно от което
възражението е счетено за неоснователно, като по отношение на т.1 от
констатациите е посочено, че още преди изтичане на минималния болничен престой
по клинична пътека № 104, пациентът е бил приведен за реанимация в УМБАЛ Бургас
поради настъпила белодробна тромбоемболия и дихателна недостатъчност, а по
отношение на т.2 от констатациите е посочено, че лечението на пациента е
започнало на 01.02.2022г., но поради настъпили усложнения - анурия, азотна
задръжка и хиперкалиемия, пациентът е бил изписан и насочен за лечение към
УМБАЛ Бургас
На
основание съставения Протокол за неоснователно получени суми №
636/31.05.2022г. е издадена процесната Писмена покана № РД-25-4294/
12.07.2022г., изх.№ 29-02-1014/13.07.2022г. на директора на РЗОК – Бургас, в обжалваната част на която е разпоредено възстановяване на
неоснователно получена сума в общ размер от 2 520лв. за леченията по
хоспитализациите по т.1 и т.5 от Протокол № 537/30.05.2022г.
Писмената покана е незаконосъобразна.
Безспорно е по делото, че дружеството-жалбоподател се явява първо
по ред лечебно заведение, което е приело за хоспитализация пациенти по клинична пътека №104
„Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро
протичащи с усложнения“, за които, в рамките на
30-дневен срок се е наложило да бъдат хоспитализирани в последващо лечебно
заведение за лечение по същата клинична пътека. В хода на проверката
контрольорите не са констатирали никакви нарушения по изпълнението на
клиничните пътеки, като е констатиран само факта на две поредни хоспитализации
в рамките на 30-дневен период по отношение две здравноосигурени лица по
идентична клинична пътека и това е счетено като нарушение на чл.357, ал.1 от
НРД за 2020-2022г.
Разпоредбата
на чл.357, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г. предвижда, че когато в срок до 30
дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата
КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите
по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Така
цитирана уредбата налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в
нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния
договор и Закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на
повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши и проверка
на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не
се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската
логика налага извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно
медицинско обслужване на здравноосигурено лице, за което се дължи заплащане от
НЗОК за извършеното лечение. В този
смисъл позоваването на тази норма е необходимо, но не
е достатъчно, за да се претендира възстановяване на сума от лечебното
заведение, като в случая от административния орган не са установени нарушения в
качеството и обема на извършените медико-диагностични дейности, в частност
липсват констатации за изпълнен или неизпълнен диагностично-лечебен алгоритъм по
КП № 104, а единствените такива касаят лечението на пациентите в УМБАЛ Бургас,
за което е отбелязано, че също е проверено. В първия от разглежданите
случаи е посочено единствено, че преди
изтичане на минималния болничен престой по КП №104 пациент с ИЗ № 6736 на „МБАЛ
Лайф Хоспитал“ ЕООД е преведен в реанимацията на УМБАЛ Бургас, а за втория
случай - този с ИЗ № 549 е посочено, че поради настъпили усложнения е изписан и
също е насочен към това лечебно заведение. Следва
да се посочи, че хоспитализациите по КП № 104 са извършени в периода на
действие на Заповед № РД-01-166/01.11.2020г. и Заповед № РД-01-17/18.01.2022г.
на Директора на РЗИ – Бургас, които заповеди са издадени като част от
дейностите по осъществяване и организация на държавната здравна политика на
територията на областта, след извършен анализ на заболеваемостта и
разпространение на Sars-Cov-2 и с оглед извършена оценка на потребностите от
хоспитализиране на пациенти с основна или с придружаваща коронавирусна
инфекция. С тези заповеди е въведена временна мярка и e определен задължителният брой
легла за болнична помощ за активно лечение в лечебни заведения, конкретно
посочени, под № 1.5 „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД с 25 легла за пациенти с Covid
-19 в Заповед №
РД-01-166/01.11.2020г. и под № 1.4 същото лечебно заведение с
капацитет 30 легла в Заповед № РД-01-17/18.01.2022г., за осъществяване на
дейности по диагностика и лечение на пациенти с основна или с придружаваща
коронавирусна инфекция. В заповедите са определени лечебните заведения за
лечение и наблюдение на пациенти с Covid -19 в състояние, нуждаещо се от
интензивно лечение, което обстоятелство в случая е било налице и е обосновало
непосредствената втора хоспитализация за тези пациенти по КП № 104 в УМБАЛ
Бургас, посочена под № 2.1 в заповедите като лечебно заведение, обезпечаващо
интензивно лечение. В направеното възражение лечебното заведение се е позовало
на действието на тези заповеди, но в тази насока няма изложени мотиви от
административния орган дали се зачита тяхното действие. Предвид
обстоятелството, че се касае за пациенти с последвало влошаване на състоянието,
вкл. изискващо реанимация, не може да се очаква изчакване изтичане на
нормативния период на хоспитализация по КП и едва тогава да се предприемат
дейности по реанимация в друго лечебно заведение. Ако
се установи при проверките, че няма нарушения на лечебния алгоритъм и в двете
лечебни заведения, то и за двете хоспитализации няма законово основание за
възстановяване на суми от лечебните заведения. Обратното разбиране
води до ограничаване заплащането на болничната помощ, съответно и до
ограничаване на болничната помощ за сметка на здравноосигурените лица.
Допълнително съдът констатира съществено процесуално нарушение, тъй като част
от проверката е извън обхвата на възложения период на изследване – видно от
Заповед № РД-25-429/01.04.2022г. обхватът на проверката е по спазване
изисквания на НРД за МД за 2020-2022г. по отношение на дейност през м.февруари
2022г. по клинична пътека № 104, поради което констатацията по т.1 от протокола
е извън този времеви обхват, тъй като касае дейност през м.ноември 2021г.
На основание изложените мотиви издадената покана следва да бъде
отменена като незаконосъобразна поради неправилно приложение на материалния
закон и допуснати съществени процесуални нарушения.
Съобразно този изход на процеса в полза на жалбоподателя следва да
бъдат присъдени разноските по делото в размер на 470лв., от които 50лв.
представляващи внесена държавна такса и 420лв. адвокатско възнаграждение.
Така мотивиран и на основание
чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд Бургас, IX-ти състав
РЕШИ:
ОТМЕНЯ
Писмена покана №
РД-25-4294/12.07.2022г., изх.№ 29-02-1014/13.07.2022г. на директора на РЗОК
Бургас, в частта по т.1 и т.5, за възстановяване на неоснователно получени суми
в общ размер от 2 520лв.
ОСЪЖДА РЗОК Бургас, гр.Бургас, Парк Езеро, да ЗАПЛАТИ на М“ногопрофилна болница за
активно лечение – Лайф Хоспитал“ ЕООД, гр.Бургас,
ж.к.“Изгрев“, бул. „Д.Димов“/Панорамен път/, с ЕИК *********, сумата от 470лв.
разноски по делото.
Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд в
14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: