Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 261504
18.05.2021 година,
град Пловдив
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
ПЛОВДИВСКИЯТ
РАЙОНЕН СЪД,
гражданско отделение, XIV граждански състав, в публично заседание на
петнадесети април две хиляди двадесет и първа година, в състав:
РАЙОНЕН СЪДИЯ: ТОСКО АНГЕЛОВ
при участието на секретаря Росица Марджева,
като разгледа докладваното от съдията гражданско дело № 14094 по описа на съда
за 2020 г. и, за да се произнесе, взе предвид следното:
Предявени са искове с
правна квалификация чл. 79, ал. 1, пред. 1 ЗЗД във вр. с чл. 56 ЗЗО и чл. 86 ЗЗД от „Многопрофилна болница за активно лечение Тримонциум” ООД срещу НЗОК.
Ищецът твърди, че е
лечебно заведение за болнична помощ със съответната регистрация и разрешение,
което имало сключен договор с НЗОК от 19.02.2015г. Наред с това, било сключено
и допълнително споразумение, както и подписано приложение № 2 към него,
определящо месечната стойност на дейността, като за септември 2015г. тя била в
размер на 164 383 лева. Счита, че тази стойност е била неправилно определена
поради несъответствието и със стойностите от предходната година и поради
незаконосъобразно решение на НЗОК. Задължителното здравно осигуряване
гарантирало свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, както и свободен
избор на изпълнител. Поради това намира за нищожни клаузите на чл. 20, ал. 1, 6
и чл. 40, ал. 6 от договора, които ограничавали плащаният до стойностите по
приложение № 2. С ДВ бр. 84 от 2020г. била създадена нова ал. 3 на § 1 от
ЗБНЗОК за 2020г., с която била предвидена възможност средства до 75 млн. лева
да се използват за заплащането на отчетни незаплатени дейности в болничната
медицинска помощ за 2015г. и 2016г. В изпълнение на ал. 4 на § 1 бил утвърден
ред за това, чрез сключването на споразумение по чл. 365 ЗЗД. Условие за
сключването му било лечебното заведение да се откаже от исканията си за законна
лихва, поради което и ищецът не бил съгласен с горепосочения ред. Счита, че
ответникът дължи плащане и на отчетената дейност над стойността по Приложение 2
и иска осъждането му да заплати сумата от 20142 лева за клинични пътеки по
спецификация от 07.10.2015г. за месец септември 2015г. и 6138 лева обезщетение
за забава за периода от 26.10.2017г. до 26.10.2020г., както и законната лихва и
разноските.
В срока по чл. 131 ГПК е постъпил отговор на исковата молба, с който се оспорва претенцията. Прави възражение
за изтекла погасителна давност. Възразява, че ако извършената дейност е над
посочените стойности, реално е извън договора и плащане не се дължи. С
приложение 2 изпълнителят се е съгласил с определени лимити за осъществяваната
от него медицинска дейност, като е предвиден ред за увеличаването на тази
стойност с мотивирано искане. Отказът за увеличаване- мълчалив или изричен,
подлежал на съдебен контрол. Счита, че съгласно действалата нормативна база
НЗОК заплаща отчетената дейност само до сумата по приложение 2, като с
ежеседмичните отчети на РЗОК за достигането на тази граница, имали за цел да
информират лечебното заведение, че изработеното над уговореното в договора
оставало за негова сметка. В този процес изпълнителят имал възможност да оформи
надлежно или да откаже да извърши корекция. В последният случай, разполагал с
възможност по съдебен ред по АПК да докаже твърденията си. Счита, че клаузите на
договора са действителни, защото не съществувало изискване болничната помощ да
бъде осъществена именно от ищеца, а лечебните задължения следвало да следят за
достигането на договорените лимити. Ищецът бил длъжен да спазва своя договор и
да съобразява отчетената дейност с определената му стойност. НЗОК не дължала
плащане на 100% от извършените от лечебното заведение дейности. По отношение на
обезщетението за забава, намира че разпоредбата на чл. 86 ЗЗД не намирала
приложение. Иска се отхвърляне на претенциите и присъждането на разноски.
След
преценка на събраните по делото доказателства и във връзка със становищата на
страните, съдът намира за установено от фактическа и правна страна следното:
Относно иска по чл. 79, ал. 1, пред. 1 ЗЗД във вр. с чл. 56 ЗЗО:
По делото не е
спорно, че ищецът е регистриран като лечебно заведение за болнична помощ и в
това си качество е имал сключен индивидуален договор за оказване на болнична
медицинска помощ по клинични пътеки с НЗОК, на основание чл.59, ал.1 ЗЗО. Той е
изменен с доп. споразумения. По силата на договора, НЗОК възлага на ищеца
оказване на болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица и на тези по
пар.2, ал.1 и пар.7, ал.1 ЗБНЗОК. За извършената медицинска дейност, ответникът
дължи плащане до 30 число на месеца, следващ съответния отчетен период.
Няма спор и, че
ищецът като изпълнител по този договор е предоставил на здравноосигурени лица
през м. септември 2015 г. медицинска помощ по клинични пътеки, включени в
договора и основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
Ответникът не прави възражения и относно реда на отчитане и относно стойностите
на отделните клинични пътеки. Спорният въпрос е дали така предоставената
медицинска помощ подлежи на заплащане от ответника, доколкото стойността на
извършената дейност по клинични пътеки е надлимитна – т.е. над стойностите по
приложение № 2 към договора.
Уредбата на
обществените отношения, касаещи здравното осигуряване, е регламентирана в ЗЗО,
като това е дейност по управление и разходване на средства от задължителни
здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности, която се
осъществява от НЗОК. Така законодателят е предвидил, че основният пакет от
здравни дейности е гарантиран от бюджета на НЗОК, като в чл. 25 ЗЗО е посочено,
че в бюджета задължително се предвижда резерв, със средствата от който се
плащат разходи в случай на отклонение от разходването на средствата за
здравноосигурителните плащания /чл. 26, ал. 2 ЗЗО/.
Задължителното
здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска
помощ, чрез определен по вид, обем и обхват пакет от здравни дейности, както и
свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл. 4 ЗЗО/. Следователно,
щом правото на избор е гарантирано от задължителното здравно осигуряване, което
се осъществява от НЗОК, не е допустимо да се ограничава дейността на изпълнител
по индивидуален договор, защото на правото на осигурените лица на избор на
изпълнител, съответства реципрочното задължение на НЗОК да изплати на
изпълнителя, свободно избран от осигурените лица, извършената и отчетена
дейност от гарантирания пакет здравни дейности.
По въпроса за
задължението на НЗОК за заплащане на медицинска дейност и вложени медицински
изделия, надхвърлящи стойностите по приложение № 2 към индивидуален договор за
оказване на болнична помощ, и валидността на клаузата в такъв договор,
ограничаваща дължимите плащания до определените в посоченото приложение
стойности, е формирана практика на ВКС с Решение № 169 от 16.02.2021 г. по т. д. № 1916/2019 г. на ВКС, II т.
о., постановено по реда на чл. 290 ГПК. В него е прието, че
уговорената в сключения между НЗОК и изпълнител на медицинска помощ
индивидуален договор за оказване на болнична помощ клауза, съгласно която на
изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки само,
ако е в рамките на стойностите по приложение № 2, не е нищожна на основание чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД. Тази клауза не
противоречи на императивни разпоредби на Закона за здравното осигуряване и
съответства на чл. 4, ал. 1, т. 2 от Закона за
бюджета на НЗОК за 2015 г. и чл. 29, ал. 1 от Националния рамков договор за 2015 г.
Посочената договорна клауза обаче няма за последица отказ за плащане на
медицинската дейност и вложените медицински изделия, когато са в обхвата на
гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности.
Здравноосигурените
лица не са страна по Националния рамков договор за медицинските дейности, нито
по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО. Те имат право на
свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет
от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с
РЗОК /чл. 4, ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да
заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет /чл. 45, ал. 1 ЗЗО/ на съответния
изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В
случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не
надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден
в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за
съответния месец на конкретния изпълнител.
Предвидените в
договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни
и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински
дейности при превишаване на месечния лимит.
В чл. 20, т. 6 и
чл. 40 от процесния индивидуален договор, във вр. с допълнителните споразумения,
е предвидено, че изпълнителят не може да отчита дейности на стойност,
надвишаваща стойността за съответния месец в приложение № 2, т.е. възложителят
се задължава да изплаща на изпълнителя само
извършената и отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени в
приложение № 2. Договорено е
включително, че дори изпълнителят за дадено тримесечие да е отчел по–ниска
стойност от тази по Приложение № 2, разликата не може да се начислява за
следващите тримесечия (чл.40, ал. 4). Тези клаузи въвеждат ограничения, каквито
законодателят не е предвидил и следва да се считат за нищожни, на
основание чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД като
противоречащи на императивни правни норми – чл. 4, ал. 1, чл. 55, ал. 3, т. 2, 5 и 6 ЗЗО (редакция преди изм. с ДВ, бр.
48 от 27.06.2015 г) и чл. 35, т. 1 (редакция преди изм. с
ДВ, бр. 48 от 27.06.2015 г.) във връзка с чл. 26, ал. 2 и чл. 25 ЗЗО. (Решение № 169 от 16.02.2021 г.
на ВКС по т. д. № 1916/2019 г., II т. о.)
Не се спори, че
ищецът е извършил дейности, изискващи финансиране в размер по-голям от
договорения, но те са осъществени при зачитане правата на здравноосигурените
лица, които са потърсили лечение при него в съответния период, още повече, че
се касае за действителни разходи за извършване на медицинска дейност по
клинични пътеки, по които са обслужени здравноосигурени пациенти. Не се
въвеждат възражения за нарушения в алгоритъма на клиничните пътеки, като от
предствените документи- пълната история на заболяванията, може да се направи
извод, че медицинска помощ е изпълнена. Налага се изводът, че ищецът надлежно е
изпълнил задълженията си по индивидуалния договор да окаже медицинска помощ на
здравноосигурени лица, работата му е отчетена чрез съответната документация,
липсват твърдения в отговора за некачествено изпълнение или такова в отклонение
от медицинските стандарти, поради което не са налице основания за отказване
плащането на търсената сума, отразяваща стойност на оказаната болнична помощ за
конкретния период.
Когато
здравноосигурени лица са избрали за лечение конкретното болнично заведение и
като резултат на упражненото от тях право на избор, безусловно признато им и
гарантирано от Конституцията и ЗЗО, изпълнителят е извършил реално
дейностите по чл. 45 ЗЗО последните,
дори и да надхвърлят определените с индивидуалния договор и Приложение № 2 към
него лимити не сочат на виновно договорно неизпълнение от негова страна, което
да освобождава възложителя от договорната му отговорност за насрещната
престация.
Неоснователно е
възражението за изтекла 3-годишна погасителна давност. Вземането на ищеца за
надлимитна дейност не притежава правната характеристика на периодично плащане,
според разясненията в Тълкувателно решение № 3 от 18.05.2012
г., по т. д. № 3/2011 г. на ОСГТК на ВКС. Извършената от
изпълнителя надлимитна дейност има случаен характер, тъй като с процесния
индивидуален договор между страните не е уговорено изрично задължение на
изпълнителя да осъществява такава през определен период от време, нито е
уговорено, че плащането й ще се осъществява ежемесечно. Извършването й зависи
изцяло то избора на здравноосигурените лица, които не са страни по
правоотношението между лечебното заведение и НЗОК. (Решение № 152 от
2.02.2021 г. на ВКС по т. д. № 385/2020 г., II т. о., ТК)
Не е изтекла и
предвидената в закона 5-годишна давност по чл. 110 ЗЗД. Претенцията е за
незаплатени клинични пътеки през периода месец септември 2015г. Исковата молба
е постъпила в съда на 27.10.2020г., а изискуемостта на задължението не би могла
да настъпи преди 30.10.2020г., когато изтича срокът за плащане по месечния
период съгласно самия договор.
Предвид горно
предявеният главен иск е основателен и следва да бъде уважен в пълен размер.
Относно иска по чл.
86 ЗЗД:
В чл. 35 от
договора е уговорено, че плащанията се извършват в срок до 30-о число на
месеца, следващ отчетния. Дори да се приеме тезата на ответника, че клаузата е относима
единствено към стойностите уговорени в Приложение № 2 към договора, за които
предварително е осигурен бюджет, ответникът дължи обезщетение за забава по
общите правила на ЗЗД- чл. 84. След като денят за изпълнение на задължението не
е определен, длъжникът изпада в забава след поканата му от кредитора. В случая,
такава е отправена още на 07.10.2015г., видно от представеното на лист 46
писмо, която е получено от ответника към 12.10.2015г., видно от представения в
отговор- лист 47. Претендираното обезщетение е за периода от 26.10.2017г.,
който се явява след приключване на бюджетната 2015г. година, поради което съдът
намира, че ответникът е изпаднал в забава и дължи обезщетение. Същото е дължимо
за периода от 27.10.2017г.- три години преди подаването на исковата молба,
предвид възражение за изтекла погасителна давност. За периода до 26.10.2020г.,
определено на основание чл. 162 ГПК чрез електронен калкулатор, обезщетението се
равнява на 6132.13 лева. За разликата
до 6138 лева искът е неоснователен и следва да бъде отхвърлен.
По
разноските:
На
основание чл. 78, ал. 1 ГПК в полза на ищеца следва да бъдат присъдени
направените разноски в размер на 1050.97 за д.т. и 1317.71 лева за адв.
възнаграждение по съразмерност.
С оглед изхода на
спора и на основание чл. 78, ал. 3 ГПК в полза на ответника следва да бъде присъдена
сумата от 0.04 лева за юрисконсултско възнаграждение по съразмерност.
Така
мотивиран, съдът
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса, гр. София, ул. „Кричим” № 1, БУЛСТАТ *********, да заплати на „МБАЛ Тримонциум“ ООД,
ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, бул. „Цар Борис
III Обединител“ № 126, сумата от 20 142.00 лева- главница, представляваща
неплатена сума за болнична медицинска помощ по клинични пътеки, оказана през
месец септември 2015 г. над посочения в приложение № 2 лимит по сключения между
страните договор от 19.02.2015 г., изменен с допълнителни споразумения; сумата от 6132.13 лева-
обезщетение за забава за периода 27.10.2017 г.– 26.10.2020 г.; ведно със законната лихва върху главницата от постъпване на исковата молба в
съда- 27.10.2020 г. до окончателното погасяване, както ОТХВЪРЛЯ претенцията за обезщетение за забава за разликата над 6132.13 лева до 6138.00 лева и за датата
26.10.2017г.
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса, гр. София, ул. „Кричим” № 1, БУЛСТАТ *********, да заплати на „МБАЛ Тримонциум“ ООД,
ЕИК *********, сумата от 2368.68 лева
разноски по съразмерност.
ОСЪЖДА „МБАЛ
Тримонциум“ ООД, ЕИК *********, да заплати
на Национална здравноосигурителна каса, гр. София, ул.”Кричим” № 1, БУЛСТАТ
*********, сумата от 0.04 лева
разноски по съразмерност.
Решението подлежи на обжалване пред
Окръжен съд- Пловдив в двуседмичен срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ : /п/
/Тоско
Ангелов/
Вярно с оригинала.
Р.М.