Р Е
Ш Е Н
И Е
№.............
град Шумен 02.11.2022г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд- Шумен, в
публичното заседание на тринадесети октомври през две хиляди двадесет и втора
година в състав:
Съдия:
Бистра Бойн
при участието на секретаря Ив.Велчева, като разгледа
докладваното от съдията адм.д. № 97 по
описа за 2022г. на Административен съд Шумен,
за да се произнесе, взе предвид следното:
Административното дело е образувано
по реда на Дял трети от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) на основание
чл.19ж ал.2 от АПК въз основа на искова молба депозирана от „С.б.з.а.л.п.к.М.”
ЕАД, със седалище и адрес на управление *** с ЕИК ********* представлявано от
изпълнителния директор д-р М.С., чрез адвокат Д.С. от САК срещу Национална
здравноосигурителна каса- гр.София, с управител д-р Д.П.. С исковата молба са
предявени два обективно съединени главни иска- 1. за сумата 5016.00лв.,
представляваща извършена и отчетена болнична медицинска помощ на
здравноосигурено лице Р.Х.по КП № 28 за месец ноември 2021г. и 2. за сумата
896.00лв., представляваща вложени и отчетени медицински изделия по
спецификация- 2 бр. стент „Supraflex“ 2.5х22 и 2.75х28 на здравноосигурено лице
Р.Х.по КП № 28 за месец ноември 2021г. Предявяват се и акцесорни искове за
законната лихва върху всяка от главниците, считано от датата на предявяване на
исковата молба до окончателното им заплащане. В исковата молба се твърди, че от
страна на ответника е налице неизпълнение на договорно задължение за извършена
дейност съгласно Договор №270538/20.02.2020г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури, на осн. чл.59 ал.1
от ЗЗО и в съответствие с Национален рамков договор за медицински дейности 2020-2022(НРД
за МД), във връзка с болнична медицинска помощ на посоченото лице, изпълнена по
договора за оказване на болнична медицинска помощ с НЗОК. Посочва се още, че
при администрирането на ежедневния отчет от лечебното заведение е била
допусната техническа грешка, изразяваща се в отбелязване на отметка „ПМС 17“,
относима към здравно неосигурени лица, каквото конкретният пациент не е била.
Горното представлявало явна фактическа грешка и е следвало да се даде
възможност на изпълнителя да я коригира чрез премахване на отметка „ПМС 17“.
Твърди се, че не е налице основание за отказ за плащане по чл.49 ал.5 от
договора между страните и чл.336 ал.12 от НРД 2020-2022г. и се моли да бъде
осъдена ответната страна да заплати горепосочените суми, ведно с направените
деловодни разноски.
В съдебно заседание не явява процесуален представител на ищеца. В
депозирана молба на 13.10.2022г. се поддържа исковата молба и се моли да бъде
даден ход на делото. Поставят се въпроси на вещите лица и се взима становище по
приемането на експертните заключения.
Ответната страна НЗОК-
гр.София, чрез процесуалните си представители ст.Юрисконсулт А.и адвокат С.С.от
АК- Шумен, в съдебно заседание оспорват исковата молба и считат същата за
неоснователна. В писмен отговор, депозиран от ответната страна по реда на
чл.131 от ГПК, доколкото производството по делото е започнало и се е развило пред
Районен съд-Шумен, препратено по компетентност на Административен съд Шумен с
Определение №568/08.03.2022г., се оспорват исковите претенции по основание и
размер, като почиващи на неверни факти. Поради това, се иска съда да постанови
решение, с което да отхвърли исковете като неоснователни и да присъди на
ответника направените по делото разноски.
Шуменският
административен съд, като прецени поотделно и в тяхната съвкупност събраните по
делото доказателства, намира за установено от фактическа страна следното:
„С.б.з.а.л.п.к.М.”
ЕАД- *** е изпълнител по Договор № 270538/20.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, сключен с НЗОК-
гр.София, на осн.чл.59 ал.1 от ЗЗО и Национален Рамков Договор за медицинските
дейности за 2020- 2022г., приложен на стр.10 и сл.
от гр.дело №123/22г. по описа на ШРС, приложено по настоящото дело. Видно от
чл.1 ал.1 от договора, изпълнителят извършва на здравноосигурени лица по §2
ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2020г. медицинска помощ по КП от
приложение №17“Клинични пътеки“ на НРД за МД за 2020- 2022г. за сърдечно-съдови заболявания и на лицата по §8 ал.1 от с.з
медицински дейности по АПр от приложение №18“Амбулаторни процедури“ на НРД от
Приложение №18 „Амбулаторни процедури“ на НРД за МД. Съгласно чл.1 ал.2 от
договора, възложителят НЗОК се задължава да заплаща дейностите по ал.1, съгласно
глава 19, раздел 6, 7 и 9 от НРД за МД 2020-2022г., като според чл.2 упражнява и контрол по изпълнението на договора и оказаната медицинска помощ. Съгласно
чл.4 ал.1, изпълнителят има право да получава договореното заплащане за
извършената и отчетена дейност по КП/АПр/КПр при условията, в сроковете и по
реда определени в НРД. Съгласно Допълнително
споразумение № 20 от 04.02.2021г. към този договор, същият е приложим в
отношенията между страните и през 2021г.
Между НЗОК и „ТЛ
-ГАЦ“АД-гр.София, в качеството на изпълнител, на 30.06.2021г. е сключен Договор
№ РД-14МИ-41 за доставка на медицински изделия по чл.30а от Закон за
медицинските изделия, подробно описани в Приложение №1 към него. Съгласно чл.4
от договора, търговецът се задължава да доставя медицински изделия/МИ/, предмет
на договора на лечебни заведения за болнична помощ. С оглед на така сключения
договор, между ищецът по настоящото дело и „ТЛ -ГАЦ“АД-гр.София на 01.07.2021г.
бил сключен договор, по силата на който търговецът доставял на лечебното
заведение медицински изделия, съгласно Приложение №1, което се задължавало да
ги приеме и вложи само по клинични пътеки/амбулаторни процедури, изпълнени по
договор с НЗОК.
П.отношение на
извършените медицински дейности за периода 01.11.2021г. -30.11.2021г. от страна
на „С.б.з.а.л.по к.М.“ ЕАД на 01.12.2021г. била изготвена Спецификация за
клинични пътеки и амбулаторна процедура „Предсрочно изпълнение на дейностите по
клинични пътеки“ по договор №270538 от 20.02.2020г., според която случаите по Клинична
пътека № 28: „Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с персистираща
елевация на ST-сегмент с интервенционално лечение“ са 23 на брой /стр.61 от
гр.д.№ 123/22г. на ШРС/. Издадена била фактура №********** от 06.12.2021г. на
обща стойност 411988,50лв. като плащане от НЗОК е постъпило само по 22 броя
клинична пътека №28. Според Спецификация за вложени медицински изделия за същия
период по КП№ 28 били вложени 35 бр. стента Supraflex. Видно от месечна справка– спецификация за отхвърлени
случаи по КП за месец ноември 2021г., случаят по Клинична пътека № 28 по ИЗ №1632
с пациент Р.М.Ф. с ЕГН: ********** на стойност 5016.00лв., както и вложените
медицински изделия п.КП бил отхвърлен за плащане поради причина „отчетен от ЛЗ
като чакащ документ от АСП“/стр.47/.
На 08.12.2021г. от
„С.б.з.а.л.по к. – Мадара“ ЕАД, по реда на чл.366 ал.14 от НРД за МД, било
депозирано Възражение до Директор на РЗОК-Шумен, в което се посочва, че
пациентката Р.Х.била непрекъснати осигурителни права по данни на НАП. Същата
била хоспитализирана и лекувана на 14.11.2021г. с диагноза „остър инфаркт на
миокарда“ съобразно всички изисквания на КП и добрата медицинска практика.
Поради техническа грешка, при регистриране на здравноосигурителния ѝ
статус в програмата на GamaConsult била маркирана отметката в
съседство „ПМС 17“, която касае здравно неосигурени лица и случаят бил обявен
като чакащ документ от АСП. Моли се за справедливо решение по казуса и
разрешаване на заплащането от РЗОК на КП и вложените импланти.
На 10.12.2021г. от комисия, сформирана
по силата на Заповед №РД-8-66/0.04.2021г. на Директор на РЗОК, на осн.чл.20
ал.1 т.2 от ЗЗО, било проведено заседание, на което било разгледано постъпилото
възражение, като същото било прието за неоснователно. Заседанието било
документирано по съответния ред с Протокол, приложен по делото на стр.19, като
въз основа на него била изготвена Докладна записка от Началник сектор ДКМДПА
при РЗОК- Шумен до Директора. На 14.12.2021г., Изпълнителният директор на
болничното заведение- ищец, с писмо изх.№29-02-1411#1, бил уведомен от ИД Директор на РЗОК- Шумен, че липсва нормативно
основание случаят за този пациент да бъде заплатен. Изложени са мотиви, че ежедневният
файл по КП за 14.11.2021г. бил успешно подаден и обработен на 15.11.2021г.
Въвеждането на грешни данни във файла от изпълнителя на БМП не било повод за
корекция, като в случая не били налице непредвидени форсмажорни обстоятелства.
Видно от Фактура №
**********/30.12.2021г. и платежно нареждане от 06.01.2022г., ищецът заплатил
на „ТЛ -ГАЦ“АД-гр.София сумата 896.00лв. представляваща стойността на 2 бр.
стент „Supraflex“ 2.5х22 и 2.75х28.
По делото са
приети като писмени доказателства материалите, съдържащи се в гр.д. №123/22г.
по описа на ШРС, представените от ищеца и описани в исковата молба и с отговора
на исковата молба доказателства и изисканите допълнително от съда такива.
По искане на
процесуалния представител на ищеца е назначена съдебно- медицинска експертиза,
при която вещото лице след като се запознае с материалите по делото и извърши
проверка при наличната по него медицинска документация и тази налична в
лечебното заведение на ищеца да отговори на въпросите поставени в исковата
молба. Заключението на вещото лице д-р К.- специалист по инвазивна кардиология не
е оспорено от страните по делото и се кредитира изцяло от съда. Видно от
същото, пациентката Р.Х.е била приета по спешност в ЛЗ и лекувана по КП № 28,
като били предприети всички алгоритми при лечение на остър инфаркт на миокарда,
в случая усложнен с кардиогенен шок и смърт. Били спазени и отчетени четири
основни диагностични процедури и интервенционална такава, при която са вложени
два медикамент излъчващи стента „Supraflex“.
По делото е
назначена и съдебно компютърно- техническа експертиза, с поставени от страните
и съда въпроси. Заключението на вещото лице инж.Б. не е оспорено от страните,
прието е от съда и следва да се цени съобразно останалите събрани
доказателства. Видно от същото, програмният продукт, ползван от ЛЗ към датата
на подаване на процесния отчет- „Гама Кодмастер“, версия 8.64.5.24949, по
своята същност е болнична информационна система, функционираща като
клиент-сървър система за управление на база данни, инсталирана върху сървър в
ЛЗ. Същата е въведена по силата на договор с производителя. Чрез нея се
обработва информацията за прием, лечение, лабораторни изследвания и всякаква
медицинска информация за пациентите, включително отчитането на дейността на ЛЗ
към РЗОК, като същата е съвместима с информационната система на НЗОК. Няма
данни програмата да е одобрена от НЗОК чрез нарочна процедура.
Здравноосигурителният статус на пациента се проверява автоматично при условия
на свързаност- интернет връзка със сървъра на НАП и посочване на валидно ЕГН. Чрез
бутон „Проверка“ може да бъде осъществена и ръчна проверка на статуса.
Отметката „ПМС 17“ се намира между падащото меню „Осигурителен статус“ и бутон
„Проверка“, като информацията се въвежда от служител на регистратура при прием
на пациент в ЛЗ. Тази отметка се прилага само в случаите, когато пациентът е с
прекъснати здравно- осигурителни права, социално слаб и отговарящ на условия по
чл.1 ал.4 от ПМС №17/31.01.2017г., в който случай разноските по КП се заплащат
от АСП. При НЗОК даденият случай се обявява като чакащ документ от АСП. При
отбелязването на тази отметка, системата не показва автоматична нотификация.
Корекция на отметката може да се направи само до изпращането на ежедневния
отчет към НЗОК до 17.00ч. на съответния ден. При подаване на ежедневните
файлове в информационната система на НЗОК не се извършва проверка на
здравноосигурителния статус на пациентите, а това се прави на седмична база.
Персонализираната информационна система на НЗОК при успешно подаден файл не
позволява извършване на корекции, освен посочените като грешки по чл.366 ал.6,
7 и 8 от НРД.
По делото бяха
събрани гласни доказателствени средства- разпит на служител на РЗОК-Шумен- св.Д.Т.,
Началник сектор „Контрол изпълнители на медицинска помощ“, която свидетелства,
че отговаря за начина на отчитане на дейността на ЛЗ. Свидетелства, че в
случаите, когато даден пациент е отчетен като неосигурен и лице за подпомагане
от АСП, той не попада в утвърдените за плащане на дейността стойности. Конкретната
пациентка е била установена като отчетена по този начин при обработване на
месечната информация и е било прието, че отговаря на съответните условия
въведени от ЛЗ. Корекция не била възможна на вече приети за отчет файлове.
Програмата на НЗОК не показва, че пациентът е осигурен, когато е отчетен като
неосигурен, но автоматично показва обратната хипотеза, когато е отчетен като
осигурен, а няма такъв статус и това било се случвало по-често. Посочва още, че
има възможност да извърши справка в регистъра на НАП за статуса на пациент, но
това не ѝ е вменено като задължение.
При извършена
служебна проверка на сайта на НЗОК, съдът установи, че в раздел „Софтуер–
болници“ са указани форматите на XML файлове за електронно
дистанционно подаване на договорената и извършена дейност по клинични пътеки и
описание на уеб услугата за обмен на данни с Персонализираната информационна
система на НЗОК(ПИС), съгласно което, уеб услугата е предназначена за обмен на
данни между информационните системи на договорните партньори и ПИС. Уеб
услугата може да се използва за отчитане на извършени медицински дейности,
както и за получаване на информация за вече отчетените дейности- статус на
обработка, списък с дейности и др.
Видно от писмо от
НОИ, изискано по реда на чл.192 от ГПК, пациентката е лице с отпусната лична
пенсия за инвалидност поради общо състояние от 16.07.2012г., поради което съдът
намира, че същата е била здравно-осигурена от държавното обществено осигуряване
към релевантния по делото момент, като по отношение на този факт липсва спор
между страните.
При така установената
фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:
Разгледани по
същество и при преценка на фактическите обстоятелства, релевантни за правния
спор, административният съд приема исковете за допустими и основателни,
по следните съображения:
Съгласно чл.19а
ал.1 от АПК, в производство пред административните органи страните могат да
сключат административен договор по въпроси от значим обществен интерес, когато
това е предвидено в специален закон. Съгласно чл.45а ал.4 от ЗЗО, договорите,
сключени между НЗОК/ РЗОК по чл.45 с физически или юридически лица, са
административни договори. Правният режим на административния договор е уреден в
ЗУСЕСИФ. Разпоредбата на чл.19ж от АПК, в сила от 01.01.2019г., изрично
предвижда, че споровете относно действителност, изпълнение, изменение или
прекратяване на административните договори се решават от компетентния
административен съд. В текстът на чл.128 ал.1 т.3 от АПК е предвидено
административните съдилища да разглеждат дела по искания за изпълнение на
административен договор, доколкото не е предвидено друго в специален закон. Горното
обуславя допустимостта на така предявения иск, като същият е подсъден за
разглеждане и произнасяне от настоящия съд.
В настоящия казус,
договорът между НЗОК, като възложител и лечебното заведение- ищец, като
изпълнител на медицинска помощ, по своята правна същност представлява административен
договор- съглашение на договарящите в съответствие с действащата правна уредба
на задължителното здравно осигуряване. Разрешаването на спора се свежда до
отговора на въпросите дали са изпълнени коректно от страна на изпълнителя на
болнична помощ дейностите, за които ответникът дължи плащане, дали са коректно
отчетени и ако не са, поради каква причина.
Съгласно
приложимите разпоредби на НРД за МД 2020-2022г., Раздел IX „Условия и срокове
за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ“, в чл.366 ал.1 е
посочен начина на отчитане на дейностите, а именно изпълнителите на БМП,
сключили договор с НЗОК, ежедневно подават файлове по електронен път в
утвърдени от НЗОК формати за оказаната за денонощие дейност, включена в
предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга. В ал.2
от същата норма е посочено съдържанието на файловете по ал.1, които съдържат: информация
за хоспитализираните, преведените и дехоспитализираните пациенти по съответните
КП, включваща извършените дейности съгласно ДЛА на съответната КП, вложените
медицински изделия, които се заплащат извън цената на съответните КП, приложените
лекарствени продукти, които се заплащат извън цената на съответните КП, по
пациенти; уточнена основна диагноза; данните от епикризата и др., като
файловете по ал.1 се подписват от изпълнителите на БМП с усъвършенстван
електронен подпис по смисъла на чл.13 ал.2 от ЗЕДЕУУ. В ал.5 е посочено, че оказаната болнична медицинска помощ по ал.2 се подава
най-късно до 17,00ч. на първия работен ден, следващ деня на извършване на
дейността.
Според ал.6, при
констатиране на грешки в подадената информация, свързани с регистрационни
данни, номенклатури, договорена дейност и договорен капацитет на лечебното
заведение, като брой и вид болнични легла и елементите на верификационния код
(Data Matrix) на приложените лекарствени продукти, изпълнителят на БМП получава
автоматична нотификация от информационната система на НЗОК и подаденият файл не
се обработва от НЗОК до получаване на нов с коректни данни. Грешки по ал.6
могат да са: 1. регистрационни номера на лечебните заведения, УИН на лекарите,
отразени в първичните медицински документи, код на специалност на лекаря, номер
на договора с НЗОК, регистрационните данни на ЗОЛ; подадена дейност извън
предмета на договора с НЗОК; несъответствия с установените номенклатури в
нормативната уредба, относима към заплащаната от НЗОК дейност/лекарствени
продукти/медицински изделия и данните за верификационните кодове на приложените
лекарствени продукти, заплащани извън цената на КП/АПр/КПр; несъответствия
между приема на пациенти по КП и КПр и брой и вид болнични легла. Файл с
коригирани данни се приема най-късно до 10,00ч. на втория работен ден, следващ
деня на извършване на дейността. Въвеждане на други грешни данни във файла от
изпълнителя на БМП не е повод за корекция на данните.
Съгласно ал.10 на
чл.366 от НРД, ежедневно подадената по електронен път информация се обработва в
информационната система на НЗОК. След окончателната обработка за календарен
месец в срок до 15,00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК
изпраща по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо
одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или
медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/АПр/КПр, и
съответните основания за отхвърляне. Такива могат да бъдат посочените в ал.12,
а именно лицето, на което е оказана медицинската помощ, няма право да получава
БМП по КП, АПр или КПр, заплащана от НЗОК, понеже не е от категорията лица,
задължително здравноосигурени в НЗОК, съгласно чл.33 ал.1 от ЗЗО; не е
осигурено в друга държава, за което се прилагат правилата за координация на
системите за социална сигурност/двустранни спогодби; подлежи на задължително
здравно осигуряване в НЗОК, но е с прекъснати здравноосигурителни права и не е
възстановило същите до датата на дехоспитализацията/извършване/завършване на
дейността и др.
Съгласно ал.15 на
чл.366 от НРД, не се разрешават корекции на ежедневно подадени файлове, приети
и успешно обработени в електронната система на НЗОК.
В ал.9 на чл.366
от НРД е посочено и че НЗОК не заплаща за дейност, която не е подадена в
ежедневните файлове и не е приета от информационната система на НЗОК в
сроковете по ал.5 и 8. В случая, като основание за отказ на претендираната за заплащане
дейност, е посочено, че същата не е отчетена по надлежния процедурен ред от
страна на изпълнителя, като следва да се отбележи, че в отговора на Директора
на РЗОК до ЛЗ липсва посочено конкретно правно основание.
Установено е по
делото, че Клинична Пътека № 28, за която ищецът претендира плащане от
ответника, е включена в обхвата на Договор № 270538/20.02.2020г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури. От
приетите по делото писмени доказателства- документи от медицинско досие на
пациента, приложени към гр.д.№123/22г. и СМЕ се установява, че на 14.11.2021г.,
ЗОЛ Р.Х., с ИЗ № 1632/21г. е била приета за лечение в „СБАЛ по кардиология Мадара“ЕАД,
след насочване от спешно отделение при МБАЛ- Шумен в тежко състояние и е била
лекувана съобразно медицинските стандарти по КП № 28. Безспорно е установено
още, че пациентката е била здравноосигурено лице.
От приетите
писмени доказателства и изслушаната СТЕ е видно, че на 15.11.2021г. чрез
системата „Гама кодмастър“ е бил изпратен до информационната система на НЗОК ежедневен
файл за 14.11.2021г. съдържащ изпълнените медицински дейности и вложени МИ по
отношение на пациентката, който е бил успешно обработен. Поради технически
пропуск при подаване на файла е била активирана отметката „ПМС 17“,
обозначаваща случай на здравно неосигурен пациент, какъвто не е бил налице.
Горното е обосновало отказ от плащане на извършените от изпълнителя дейности и
вложени изделия от страна на ответника.
Според вещото лице
по СТЕ, което отговаря на поставени от страните въпроси в съдебно заседание, не
е възможно от техническа гледна точка да бъде своевременно коригирана тази
грешка, освен ако НЗОК не подаде индикация за нея, каквато възможност липсва
заложена в двете информационни системи, въпреки тяхната синхронизация. Посочва,
че е спорен въпросът относно понятието „обработен успешно“ файл, което би
трябвало да означава, че НЗОК няма забележки спрямо него. Според експертът, при
различно разположение на отметката в интерфейсът на програмата ще се изключат
подобни грешки, още повече, когато неволното ѝ отбелязване е в
противоречие със здравноосигурителния статус на пациента и същите взаимно се
изключват, какъвто е именно настоящия казус.
С оглед на събраните
доказателства, съдът намира, че спорният въпрос по делото е възникнал
вследствие на несъвършенства в ползвания от ЛЗ програмен продукт,
синхронизацията между него и информационната програма на НЗОК, както и на друг
фактор, който е следвало да бъде отчетен като вероятен при ръчно попълване на
файловете от служители в ЛЗ, а именно човешка грешка. От значение в случая е,
че изпълнителят на медицинска помощ не е имал начин да се увери, че подадената информация
за здравноосигурителния статус на пациентката е погрешно нанесена и взаимно
противоречива, без лечебното заведение да е било уведомено по технически или по
друг начин от НЗОК за това.
Разпоредбата на
чл.366 ал.6 от НРД предвижда, че при констатиране на грешки в подадената
информация, свързани с регистрационни данни, номенклатури, договорена дейност и
договорен капацитет на лечебното заведение като брой и вид болнични легла,
изпълнителят на болнична медицинска помощ получава автоматична нотификация от
информационната система на НЗОК и подаденият файл не се обработва от НЗОК до
получаване на нов с коректни данни. Съгласно чл.366 ал.7, грешки по ал.6 могат
да бъдат регистрационните данни на ЗОЛ, сред които съдът намира, че могат да
бъдат включени и данните за здравноосигурителния статус на пациентите,
доколкото информацията за хоспитализираните е част от съдържанието на файла,
посочено в чл.366 ал.2 т.1 от НРД. Още повече, че съгласно чл.63 от ЗЗО, именно
НЗОК, изгражда информационна система, която съдържа регистър на осигурените
лица, включващ: паспортни данни; уникален идентификационен номер; основанието
за осигуряване по чл.33; заплатените вноски др.
С оглед на
изложеното съдът намира, че в настоящия казус погрешно отчитане на извършената
дейност за ЗЗОЛ по ИЗ №1632/21 се е дължало освен на човешка грешка и на
обективни причини, намиращи се извън волята и контрола на изпълнителя, което се
потвърждава и от заключението на съдебно-техническата компютърна експертиза. Техническите
несъвършенства в информационните системи на страните, не би следвало да водят
до засягане по негативен начин на правата и интересите на изпълнителя на
болничната медицинска помощ, като изправна страна по договора с НЗОК. Правилното
отчитане на изпълнените дейности по КП е главно в интерес на изпълнителя, но
той не е можел да установи системния проблем и да реагира в допустимите
срокове, защото не е получил никаква информация от ползваната програма на НЗОК.
Съдът установи
още, че отказът на ответника да заплати на ищеца за извършените дейности по
лечението на ЗОЛ е обоснован от фактическа страна с неотчитане на дейността по
надлежния ред, регламентиран в НРД чрез въвеждане на погрешни данни в
ежедневния отчет, като не е посочено конкретно правно основание. Едва в отговор
на исковата молба, както и в писмена защита от ответника се сочи като основание
чл.366 ал.9 от НРД. Този извод не се споделя от настоящия състав, който намира,
че не е налице нито едно от основанията за отхвърляне по чл.366 ал.9 и ал.12 от НРД, посочени
по-горе в решението. Дейността на ищецът по отношение на пациентката е била
подадена в ежедневните файлове и е била приета от информационната система на
НЗОК в сроковете по ал. 5 и 8. Лицето, на което е оказана медицинската помощ, има
право да получава БМП по КП, заплащана от НЗОК, понеже е била здравно
осигурена. При изпълнението на КП е бил спазен съответният
ДЛА и условията за завършеност на КП, като медицинското изделие, вложено при
лечението на лице по КП е от видовете медицински изделия, заплащани от НЗОК. В
този случай при наличие на надлежно установено по делото извършване на дейности
по КП № 28 по отношение на пациентката, ответникът дължи заплащане на
договорената и извършена дейност по тази КП, съгласно чл.353 ал.1 от НРД. Погрешното
отчитане на неотносим здравноосигурителен статус на пациента не може да се
вмени на ищеца, поради изложените по-горе в решението причини и на същия не са
били посочени основания за отхвърляне от заплащане дейност. Поради това, съдът
приема предявеният иск за заплащане на
сумата от 5016.00лв. за оказана БМП за ЗОЛ Р.Х.за основателен и доказан. Такъв
се явява и акцесорният иск за заплащане на законна лихва върху тази сума,
считано от датата на завеждане на исковата молба до окончателното изплащане на
сумата.
По отношение на исковата
претенция по втория главен осъдителен иск, съдът намира следното от правна
страна: В чл.45 ал.4 от ЗЗО законодателят е предвидил за медицинските изделия,
включени в списъка по чл.30а от Закона за медицинските изделия/ЗМИ/, НЗОК да
договаря с производителите или с търговците на едро с медицински изделия и/или
с техните упълномощени представители, като договорите, които се сключват по
своята правна същност са също административни договори/ Определение №16234/28.11.2019г.
на ВАС по АД №12614/2019г./.
Ищецът претендира
заплащане на сумата от 896.00лв., представляваща стойността на медицинско
изделие- 2 бр. стент „Supraflex“ 2.5х22 и 2.75х28, вложени при лечението на Р.Х.по
КП № 28 за месец ноември 2021г. Съгласно чл.8 ал.1-10 от договор № РД-14МИ-41/30.06.2021г.,
НЗОК заплаща на доставчика „ТЛ -ГАЦ“АД-гр.София вложените МИ съгласно справка
по образец в срок за плащане от 15 работни дни след представяне на изискуемите
документи. В настоящия казус, от страна на ищеца е била заплатена стойността на
МИ в размер на 896.00лв., видно от издадената фактура и платежно нареждане към „ТЛ
-ГАЦ“АД-гр.София, като НЗОК не е заплатила тази сума.
При надлежно установяване
на закупуване на медицинското изделие, влагането му при извършване на дейности
по КП № 28, видно от медицинската документация по делото и назначената СМЕ, и
надлежното документиране на разхода съобразно изискванията по договор, съдът
намира че са налице, както специалните, така и общите предпоставки на чл.74 ЗЗД за встъпването на ищеца в правата
на кредитора срещу длъжника по договора за доставка на МИ. По силата на отделно
правоотношение по Договор за оказване на болнична помощ по КП, ищецът е имал
правен интерес да изпълни чуждо задължение, изпълнил го е точно, в следствие на
което неговото имущество е намаляло със стойността на заплатеното МИ за сметка
на ответника, който са е обогатил неоснователно. Следователно, е доказана исковата
претенция за заплащане на сумата от 896.00лв., представляваща стойността на
вложен в лечението на ЗОЛ 2 бр. стент. Основателен се явява и акцесорният иск
за заплащане на законна лихва върху тази сума, считано от датата на завеждане
на исковата молба до окончателното изплащане на сумата.
При постановяване
на настоящото решение, съдът съобрази практиката на ВАС п.почти идентичен казус
в Решение № 9379 от 08.09.2021г. по адм. дело № 3768/2021г. по описа на ВАС.
При този изход на спора
и на основание чл.143 ал.1 от АПК, основателно се явява искането на ищеца за
присъждане на разноски по делото, за които са представени доказателства и
списък на разноските п.чл.80 от ГПК. Сторените от ищеца деловодни разноски са в
общ размер на 1875,64лв., от които 250,64лв. държавна такса, 625.00лв.
адвокатско възнаграждение, заплатено в брой по Договор за правна защита и
съдействие, приложен на стр.40 по делото и 1000.00лв. депозит за съдебни
експертизи.
Водим от горното,
Административен съд Шумен
Р
Е Ш
И :
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса- гр.София да заплати на „С.б.з.а.л.по к.М.“ ЕАД с
ЕИК ********* със седалище и адрес на
управление ***, представлявано от изпълнителния директор д-р М.С. сума в размер
на 5016.00лв./пет хиляди и шестнадесет
лева/, представляваща главница- неизпълнено договорно задължение за
заплащане на извършена болнична помощ п.Клиничната пътека № 28 за месец ноември
2021г. за здравноосигуреното лице по ИЗ №1632/21г., съгласно Договор №
270538/20.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
извършване на амбулаторни процедури, на осн.чл.59 ал.1 и чл.45 ал.1 т.3
предложение второ от ЗЗО, във връзка с чл.353 ал.1 от НРД за МД 2020-2022г.,
ведно със законната лихва върху тази сума, считано от 24.01.2022г./датата на
подаване на исковата молба/ до окончателното изплащане на сумата.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса- гр.София да заплати на „С.б.з.а.л.по к.М.“ ЕАД с
ЕИК ********* със седалище и адрес на
управление ***, представлявано от изпълнителния директор д-р М.С. сума в размер
на 896.00лв./осемстотин деветдесет и
шест лева/, представляваща доставено, вложено и отчетено по Клиничната
пътека № 28 за месец ноември 2021г. за здравноосигуреното лице по ИЗ №1632/21г.
медицинско изделие по спецификация– 2 бр. стент „Supraflex“ 2.5х22 и 2.75х28, на
осн.чл.74 от ЗЗД, ведно със законната лихва върху тази сума, считано от
24.01.2022г./датата на подаване на исковата молба/ до окончателното изплащане
на сумата.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса- гр.София да заплати на „С.б.з.а.л.по к.М.“ ЕАД с
ЕИК ********* със седалище и адрес на
управление ***, представлявано от изпълнителния директор д-р М.С. разноски по
делото в размер на 1875,64 лв./хиляда осемстотин
седемдесет и пет лева и шестдесет и четири стотинки/ лв.
Решението подлежи
на касационно обжалване пред Върховния административен съд на Република
България гр. София в 14- дневен срок от съобщаването му на страните чрез
изпращане на препис по реда на чл.137, във вр. с чл.138 ал.1 от АПК.
Съдия: