Решение по дело №45/2024 на Административен съд - Добрич

Производството по делото е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, във връзка с чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето.

Образувано е по жалба на Р. П. Д., с [ЕГН], от гр. Добрич, бул. Трети Март, [адрес]. срещу Експертно решение (ЕР) № 90049 от заседание № 4 от 08.01.2024 г. на Специализиран състав по вътрешни, белодробни и ССЗ на НЕЛК, с което е отменено ЕР № 92971 от заседание № 129 от 08.07.2022 г. на ТЕЛК към „МБАЛ – Добрич“ АД и е определена ТНР от 80% със срок от две години – до 01.07.2024 г. Излагат се доводи за неправилност на решението на НЕЛК поради допуснати съществени процесуални нарушения и нарушение на материалния закон. В жалбата си да съда и с допълнителните молби поддържа, че неправилно при постановяване на оспореното решение решаващият орган е възприел констатациите на освидетелстваща комисия на ТЕЛК към „МБАЛ – Добрич“ АД, като макар в изпълнение на решение № 373/27.10.2023 г. на АС Добрич да е увеличил процентите на ТНР същите не са в реалния размер. Сочи се наличие на ограничено и подборно оценяване само на 3-4 ефективни заболявания, като освидетелстващият орган е пропуснал други заболявания, които според жалбоподателя би следвало да обуславят ТНР в степен от 190 %. Оспорват се и констатациите на НЕЛК за началната дата относно срока за освидетелстване, като счита, че същата следва да е 02.06.2022 г, а не както е посочено в решението на ТЕЛК при МБАЛ Добрич АД – 01.07.2022 г. Оспорва срока до който е определен ТНР - 01.07.2024 г. две години. В тази връзка сочи, че на 08.11.2023 г. е навършил пенсионна възраст, поради което освидетелстването му съгласно чл. 69, ал. 7 НМЕ е следвало да бъде пожизнено и че е неправилен изводът в решението, че към датата на освидетелстването същият не попада в условията на чл. 69, ал. 7 НМЕ. Твърди се, че в досието на жалбоподателя е налице медицинска документация, която е достатъчна, за да се произнесе комисията по наличието допълнителните проценти ТНР. Сочи се, че погрешно в решението на НЕЛК е прието, че поради консултацията от ендокринолог, проведена на 06.05.2022 г. е установен неинсулинозависим захарен диабет, на перорално лечение, без данни за усложнения на прицелни органи, поради което се следват 20% т.н.р. по т. 1.1, р.1, част 9 от наредбата, за липса на последици от мозъчно-съдови болести, за липса на следващ се процент на ТНР относно състоянието на слуховите му нерви. По тези съображения се иска отмяна на оспореното решение и връщане на преписката на административния орган за ново произнасяне по същество.

Ответникът – НЕЛК – София не изразява становище по съществото на спора.

Заинтересованите страни - ТЕЛК към „МБАЛ – Добрич“ АД, ТП на НОИ – Добрич, РДСП – Добрич и АХУ – София, не изразяват становище по жалбата.

Добричкият административен съд, като взе предвид становищата на страните и след преценка на събраните по делото доказателства, приема за установено следното от фактическа и правна страна:

Жалбата е подадена в законоустановения срок, от легитимирано лице, срещу годен за оспорване индивидуален административен акт, поради което е процесуално допустима.

Разгледана по същество, жалбата е основателна по следните съображения:

От данните по делото се установява, че ТЕЛК при „МБАЛ – Добрич“ АД е преосвидетелствала Р. П. Д. поради изтичане на срока на действие на предходното ЕР на ТЕЛК, с което му е определена 50 % ТНР за срок от две години – до 01.06.2022 г. В резултат на това е взела ЕР № 92971 от заседание № 129 от 08.07.2022 г., с което е определила същия процент на ТНР за срок от три години - до 01.07.2025 г. Комисията се е произнесла по документи, като е приела за водеща диагноза „астма с преобладаващ алергичен компонент“, а за придружаващи заболявания – други уточнени видове хипотиреоидизъм; стенокардия; хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност; увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия; неинсулинозависим захарен диабет, без усложнения; двустранна невросензорна загуба на слуха.

Р. Д. е обжалвал решението по административен ред, възразявайки срещу срока на инвалидността и датата, на която изтича този срок. Изразил е несъгласие със заключенията на ТЕЛК с изключение на заключението относно белодробното му заболяване. Изложил е оплаквания, че са игнорирани някои части от медицинската документация (примерно за мозъчните и сърдечните влошавания), като има неанализирани и невключени (пропуснати) заболявания. Отправил е искане за начална дата на ЕР на ТЕЛК да бъде определен 01.06.22 г., а не 01.07.2022 г., както и да му бъде определен пожизнен срок на инвалидност.

Жалбата е разгледана от Специализирания състав по вътрешни, белодробни и ССЗ на НЕЛК, който с ЕР № 90802 от заседание № 156 от 15.09.2022 г. е отменил изцяло ЕР на ТЕЛК и е върнал преписката за ново освидетелстване.

С решение № 373 от 27.10.2023 г. по адм. д. № 585/2022 г. по описа на Административен съд - Добрич е отменено ЕР № 90802 от заседание № 156 от 15.09.2022 г, като преписката е върната на Специализиран състав по вътрешни, белодробни и ССЗ на НЕЛК за ново произнасяне при спазване на указанията на съда по тълкуването и прилагането на закона, дадени в мотивите към същото решение. Решение № 373 от 27.10.2023 г. по адм. д. № 585/2022 г. по описа на Административен съд – Добрич не е обжалвано и е влязло в сила.

При повторното разглеждане на жалбата Специализирания състав по вътрешни, белодробни и ССЗ на НЕЛК се е произнесъл с оспореното в настоящото производство ЕР № 90049 от заседание № 4 от 08.01.2024 г. е отменил ЕР на ТЕЛК по отношение определената ТНР от 50%, като е увеличил същите на 80% за срок до 01.07.2024 г. две години от освидетелстването. Относно определеения процент ТНР органът се е позовал на решение на Административен съд - Добрич № 373/27.10.2023г, с което се отменя ЕР на НЕЛК № 90802/15.09.2022г. посочено е, че на основание т. 1 и т. 4 НМЕ се променя кодът на водещата диагноза. Като водеща диагноза е посочена Атеросклеротична сърдечно-съдова болест, ведно с допълнителните диагнози Астма с преобладаващ алергичен компонент; Неинсулинозависим захарен диабет, Без усложнения; Други уточнени видове хипотиреоидизъм; Увреждания на межлрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия; Двустранна невросензорна загуба на слуха; Начална старческа катаракта и Смесени дисоциативни конверсионни разстройства. По отношение на срока на определения % ТНР не са конкретизирани мотиви, като единствено е изложено, че към датата на освидетелстване лицето не попада в условията на чл. 69, ал. 7, НМЕ. Не е посочена началната дата относно срока за освидетелстване, като е фиксирана само датата на инвалидизация – 04.07.2017 г.

В мотивите си към решението съставът на НЕЛК се е позовал на Решение № 373/27.10.23г на Административен съд град Добрич, с което е кредитирана изцяло комплексната съдебномедицинска експертиза. Позовавайки се на кредитираната от съда комплексна съдебномедицинска експертиза, относно кардиологичните заболявания на освидетелствания по която, вещите лица са приели диагнози “Исхемична болест на сърцето-ангина пекторис при усилие. Коронарна атеросклероза-едносъдова болест. Стентиране на лява коронарна артерия с един стент - м. 03.2023г. След постановяване на ЕР на ТЕЛК и НЕЛК. Позовал се е на Протокол от заседание на АС от 29.09.2023г. в който е вписана констатацията за издадено искане за издаване на медицинско направление за хоспитализация на 25.04.2023г. за поставяне на втори стент, но на каротидната артерия/“. Хипертонична болест 3 стадий, висока степен сърдечна и мозъчна форма. Хипертонично сърце. Хронична левостранна сърдечна недостатъчност 3 ФК по НИХА. Дислипидемия.

Посочен е извършено Холтер ЕКГ от 06.2022г. - Синусов ритъм с чести камерни и надкамерни екстрасистоли, данни за исхемична активност при физически усилия и след тахикардните епизоди. Селективна коронарография проведена през 2013 и 2020 г. когато не са установени значими стенози на коронарните артерии. Позовал се е на Ехокардиография-данни за запазена систолна функция на ЛК. Диастолна дисфункция на ЛК при хипертрофия на ЛК, както и на констатациите че няма значими лезии по клапния апарат.

Съобразявайки се с указанията на АС и кредитираната от него СМЕ, Специализиран състав по В. Б. и ССБ е приел цитираните по-горе диагнози, включително приетите от вещите лица данни за извършеното м.03.2023г.след постановяване на ЕР на ТЕЛК и НЕЛК стентиране с един стент. Предвид установената ехокардиографски диастолна дисфункция, при съхранена систолна такава, но с приет от вещите лица синдром на сърдечна недостатъчност от 3 ФК по НИХА, е определил 60% ТНР по т. З, б. а) и б) на Раздел 6, Част 4, по Раздел 2 и във връзка с т. 3.1 Раздел 1 Част 4 на НМЕ. Съобразено е, че в приетата от АС Добрич комплексна СМЕ вещите лица не са приели наличието на периферен застой. Констатирани са и ИБС - ангина пекторис при усилие. Коронарна атеросклероза-едносъдова коронарна болест. Стентиране на лявата коронарна артерия с един стент. Хипертонична болест 3 стадий, висока степен сърдечна и мозъчна форма. Хипертонично сърце. Хронична левостранна сърдечна недостатъчност 3 ФК по НИХА. Дислипидемия. Надкамерна и камерна екстрасистолия. Диастолна дисфункция на ЛК. Код по МКБ I.25.0.

Въз основа на приложените към медико експертното досие на освидетелствания медицински документи за диагностициран захарен диабет тип 2 с давност от около 2018 г. Консултация от ендокринолог, проведена на 06.05.2022 г. и на данни за Гликиран хемоглобин 6.7% е изведена диагноза - Неинсулинозависим захарен диабет, на перорално лечение, без данни за усложнения на прицелни органи. Въз основа на тази диагноза органът е приел, че на жалбоподателя се следват допълнителни 20% ТНР по т. 1.1, аздел.1, част 9 ( МКБ Е 11.9). Посочено е, че в същата консултация е отразена и ехография на щитовидната жлеза, увеличена IA ст., плътна консистенция, без нодозни формации. С прояви на хипотиреоидна фаза, преодоляна със заместителна терапия. TSH - 2.986/1.7 mlU/l и е изведена диагнозата Хипотиреоидизъм, в компенсирано състояние, на субституираща терапия. Прието е, че се следват 0% ТНР по т. 2.1, раздел 2, част 9 с код по МКБ Е 03.8 т.к. заболяването е добре компенсирано със заместително лечение.

Въз основа на съдържащите се в медико-експертното досие -амб.листове от невролог, КТ и ЕМГ е изведено заключение относно заболяването Лумбо-сакрална радикулопатия, по-изразена вдясно при поясна спондилоза, дисков бьджинг на нива Л4-Л5 и Л5-Ес1 /КГ 18.08.2017/ - 30% ТНР по т.15.2, 4.VII/HME / М51.1/. Прието е, че е приема Д. ДПНП - наличен един единствен амб.лист с вписано придр.заболяване - диабетна полиневропатия /16.06.22г./, което не се установява от ЕМГ /16.05.22г./. По отношение на състоянието Преходна церебрална исхемична атака, неуточнена е прието, че е остро състояние и не се обхваща от мед. експертиза на трайно намалената работоспособност. Относно Синдром на вертебро-базиларната артериална система и като придружаващо заболяване е направено аключение, че не са установени обективно дискоординационна симптоматика, двигателен дефицит, значими отклонения в параклиничните изследвания и обективирано системно лечение, като е прието, че в тази посока не обуславя % ТНР по НМЕ. За нарушенията в заспиването и продължителността на съня /вписвано като придружаващо заболяване/ - симптом на соматичните болести или на конверсионното разстройство е посочено, че не се покриват от критериите на НМЕ. Анализирано е и приложеното аудиометрично изследване от 27.10.22г с резутат ДУ-40дб. и ЛУ-40дб. С констатиран двустранен неврит на слуховите нерви с ФД в степен лека на тежко чуване. Посочено е че не се следва- %ТНР. Констатирано е също, че в медицинската документация в МЕД няма верифицирани патологични изменения от страна на артериалните магистрали на долните крайници при лице със Захарен диабет. Изведено е заключение, ме няма документални данни за Диабетна макроангиопатия на долните крайници. Записано е, че в срока на определения % следва да се осъществи консултация със съдов хирург - подробен ангиологичен статус и УЗ Доплер на долните крайници с ABI. За диагнозата Дисоциативно /конверсионно/ разстройство, неуточнено и диагноза Смесени дисоциативни /конверсионни/ разстройства е посочено, че диагноза не е обсъждани в обжалваното ЕР на ТЕЛК от 08.07.2022 г., какго и в обжалваното ЕР на НЕЛК от 15.09.2022 година. Позовават се на приетата СМЕ в Решение № 373/27.10.2023 г. на Добричкия административен съд, в която е отразено, че цитираното заболяване не предвижда определяне на процент ТНР. В представените медицински документи са описани тревожност, хипохондрична фиксация при наличие на коморбидно състояние, състояние което трудно се повлиява медикаментозно. Анамнестични данни за дисоциативни пристъпи с "акушерска ръка" веднъж годишно. Констатирана е липса на данни за провеждано системно лечение, включ. с психотерапия. Не са изпълнени критерите на т. 1, раздел. 6, аст.2 на НМЕ за определяне на тежко невротично състояние, което определя трайно намалена работоспособност, както и забележката към раздел 6, част. 2 на НМЕ, поради което НЕЛК не определила трайно намалена работоспособност. Органът е констатирал, че в МЕД не са приложени обективни изследвания и не е приложена медицинска документация, вкл. и периодични прегледи от офталмолог с отразени степен, стадий, наблюдение и лечение на очно заболяване съгл. чл. 62 НМЕ. Анализиран е амб.лист №1337/5.05.2022г. по повод освидетелстване от ТЕЛК, с данни - Зрение на дясно око = 1,0 с +0,5 /50 Зрение на ляво око = 0,8 без опит за оптична корекция. Посочено е, че АРМ не е приложена и не са изпълнени изискванията на част.5, раздел.8, т.2 - за изследване на зрителната острота с най - добра оптична корекцияна всяко око поотделно. Въз основа на данните в НМЕ е прието, че жалбоподателят е без функционален дефицит и не се следва оценка - ТНР по част 5, раздел 1 и раздел 2. В тази част НЕЛК потвърждава ЕР на ТЕЛК. Посочено е, че НЕЛК отменя ЕР на ТЕЛК по оценката, като определя 80% трайно намалена работоспособност в съответствие с т. ІV от Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност в проценти от Приложение № 2 към чл. 63, ал. З НМЕ и определя срок на инвалидността - две години до 01.07.2024г.

ЕР на НЕЛК е връчено на Р. Д. на 19.01.2024 г. и е обжалвано пред административния съд на 25.01.2024 г.

Въз основа на така установената фактическа обстановка съдът прави следните правни изводи:

Оспореното решение е издадено от компетентен орган по смисъла на чл. 112, ал. 1, т. 3, във вр. чл. 103, ал. 4 от Закона за здравето и чл. 49, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ, от специализиран състав, определен съобразно водеща диагноза, в предписаната от закона писмена форма, но при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и нарушение на материалния закон.

В изпълнение на съдебното решение е издадено оспорваното в настоящото производство ЕР № 90049 от 08.01.2024 г. на НЕЛК, с което е отменено ЕР № 92971 от 08.07.2022 г. на ТЕЛК към „МБАЛ – Добрич“ АД по оценката на трайно намалената работоспособност и по срока на инвалидността като при оценката на работоспособността е увеличена ТНР от 50% на 80% ТНР, а срокът на определената ТНР е намален от 3 години – до 01.07.25 г. на 2 години - до 01.07.2024 г. Началната дата на инвалидността е посочена като 04.07.2017 г. В решението изрично е посочено, че се издава по обжалване на лицето и след решение на АС като освидетелстването е извършено по документи.

В този смисъл процесното ЕР кореспондира изцяло с мотивите на съда в посоченото по-горе решение на Ас Добрич като в него е приет за установен процентът ТНР, посочен от вещите лица, въз основа на приетото по делото експертно заключение. Твърденията на оспорващия, че процентът на ТНР следва да е 190 % не се подкрепят от доказателствата по делото. Освен това в случая следва да бъде съобразено, че определеният от НЕЛК процент съответства на обективното състояние и обусловеният функционален дефицит към датата на постановяване на обжалваното решение на НЕЛК – 08.01.2024 г., като съобразно указанията на съда са взети предвид и настъпилите след ЕР № 92971 от 08.07.2022 г. на ТЕЛК към „МБАЛ – Добрич“ АД изменения в здравословното състояние на освидетелствания. Всички последващи заболявания, респ. влошаването на състоянието от установените към този момент, е основание за преосвидетелстване на лицето, но не и за промяна на определения в конкретния случай процент ТНР, тъй като той следва да съответства на здравословното състояние и обусловения функционален дефицит към тази дата и се определя въз основа на наличната медицинска документация, която ги установява.

Оспорваното по настоящото дело решение обаче, е издадено при съществено нарушение на административнопроизводствените правила, което е довело да противоречието му с материалния закон в частта относно определения от НЕЛК срок на ТНР от 2 години – до 01.06.2024 г.

В тази връзка следва да се има предвид, че НЕЛК се е произнесла в противоречие с диспозитивното начало, регламентирано в чл. 45, ал. 1 ПУОРОМЕРКМЕ, тъй като е отменила ЕР на ТЕЛК, по отношение на срока на ТНР, намалявайки го от три на две години. Законодателят императивно е установил, че при обжалване НЕЛК се произнася само по поводите, посочени в жалбата и предвидени в наредбата по чл. 101, ал. 7 от Закона за здравето. В случая Р. Д. е оспорил определения от ТЕЛК срок за ТНР, но с аргументите, че началната дата на освидетелстване не следва да е 01.07.2022 г, а да е с осем дни преди това, както и относно наличието на предвиден срок за ТНР до 01.07.2025 г, при възражения, че ТНР следва да е безсрочна. Поради това неправилно, незаконосъобразно, в ущърб на жалбоподателя и противно на възраженията му в жалбата срещу решението на ТЕЛК, комисията е намалила срока за ТНР от три години – до 01.07.2025 г. на две години – до 01.07.2024 г. Произнасяйки се свръх петитум и при влошаване положението на жалбоподателя, НЕЛК е допуснала съществено нарушение на административнопроизводствените правила, което е абсолютно основание за незаконосъобразност на обжалваното решение. От друга страна следва да се има предвид и че в съдържанието на оспорения акт липсва изложение и не е ясно как е определен срокът на ТНР. Липсата на изложени по този въпрос мотиви се явява нарушение на чл. 49, ал. 1 ПУОРОМЕРКМЕ, който изисква НЕЛК да се произнася с мотивирано експертно решение.

Отново в тази връзка и предвид възражението на оспорващия за придобито към момента на постановяване на процесния адм. акт право на пенсия по чл. 68 КСО, НЕЛК е следвало да съобрази и да се произнесе по отношение на приложимостта на разпоредбата на чл. 69, ал. 7 НМЕ, според която, при лица, придобили право на пенсия за осигурителен стаж и възраст по чл. 68 КСО, се определя пожизнен срок на инвалидността. Безсъмнено е, че съобразно правилото на чл. 15, ал. 1, т. 8 НПОС на 08.11.2023 г. жалбоподателят е придобил изискуемата пенсионна възраст по чл. 68, ал. 1 КСО – 64 г. и 6м. Към датата на оспореното решение на НЕЛК Джендов е би на възраст 64 години и 8 месеца. Срокът на инвалидността по чл. 69, ал. 7 НМЕ, в посочената редакция, се определя съобразно изискуемата възраст за придобиване правото на пенсия по чл. 68 КСО и чл. 15, ал. 1 НПОС. Аргумент в тази насока се явява нормата на чл. 73, ал. 3 КСО, съгласно която пенсиите за инвалидност на лицата, навършили възрастта по чл. 68, се отпускат пожизнено. Предвид данните по делото още към дата 08.11.2023 г. Джендов е имал навършени 64 години и 6 месеца, следователно е достигнал възрастта, която е необходима за придобиване правото на пенсия по ал. 1 на чл. 68 КСО. В аналогичен смисъл на чл. 69, ал. 7 НМЕ е и разпоредбата на чл. 101, ал. 5 ЗЗ.

На следващо място, във връзка с направените от жалбоподателя възражения, както в жалбата срещу процесното решение на НЕЛК, така и в тази срещу решението на ТЕЛК съдът констатира, че в оспореното решение на НЕЛК, а също и в това на ТЕЛК липсват мотиви, които да сочат какви са съображенията на органа да определи именно 01.07.2022 г. като началната дата на преосвидетелстване за определената степен на увреждане от 50, в последствие от 80 %. По този начин е допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила, а оттам и нарушение на материалния закон, обуславящи неправилност на процесното решение. Освен това и в тази част на решението административният орган не е спазил разпоредбата на чл. 45, ал. 1 ПУОРОМЕРКМЕ, като не се е произнесъл по всички възражения в жалбата срещу ЕР на ТЕЛК, в т.ч. и относно началната дата на освидетелстване. Това от една страна уврежда правото на защита на жалбоподателя, който е поставен в неведение относно начина по който е определен този момент, респ. срока на ТНР, а от друга страна поставя в невъзможност съда да установи правилно ли е приложен материалния закон.

С оглед на изложеното съдът намира, че обжалваното решение е материално незаконосъобразно и подлежи на отмяна на основание чл. 146, т. 3 и т. 4 АПК. Доколкото естеството на спора не позволява решаването му по същество, делото като преписка следва да се върне на НЕЛК за ново произнасяне при съобразяване с мотивите към настоящото решение. На основание чл. 174 АПК съдът следва да определи тримесечен срок за постановяване на решение по същество по аргумент от чл. 47, ал. 1 ПУОРОМЕРКМЕ.

Жалбоподателят не е претендирал разноски по делото, поради което и съдът не се произнася по дължимостта им.

Водим от изложеното, както и на основание чл. 172, ал. 2, във връзка с чл. 173, ал. 2 и чл. 174 от АПК, Административният съд

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ Експертно решение № 90049 от заседание № 4 от 08.01.2024 г. на Специализиран състав по вътрешни, белодробни и ССЗ на НЕЛК, с което е отменено Експертно решение № 92971 от заседание № 129 от 08.07.2022 г. на ТЕЛК към „МБАЛ – Добрич“ АД и е определена ТНР от 80% със срок от две години – до 01.07.2024 г.

ВРЪЩА делото като преписка на Специализиран състав по вътрешни, белодробни и ССЗ на НЕЛК за ново произнасяне при спазване на указанията на съда по тълкуването и прилагането на закона, дадени в мотивите към настоящото решение, като определя тримесечен срок за издаване на решение, считано от датата на получаване на преписката след влизане в сила на съдебното решение.

РЕШЕНИЕТО може да се оспорва с касационна жалба пред Върховния административен съд в четиринадесетдневен срок от съобщаването му на страните.