Решение по адм. дело №499/2025 на Административен съд - Стара Загора

Образувано е във връзка с подадена жалба от „Медицински център - Медицински комплекс Берое" ЕООД [населено място] представлявано от управителя д-р Н. С., чрез адвокат С. В. – АК Благоевград срещу Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание изх. № 29-02-654/22.04.2025г.. издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса Стара Загора, с която на „Медицински център - Медицински комплекс Берое" ЕООД,“ е постановено възстановяване на сума в размер на 4960.0 лева, на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). В жалбата се иска отмяна на оспореното решение, като издадено при допуснато съществено нарушение на административно производствените правила, тъй като директорът на РЗОК [населено място] бил издал акта си при неправилно установена фактическа обстановка. По отношение на лицата в т. 2 до т 10 ИЗ, контролните органи неправилно твърдели, че на лицата първо е провеждана „костна сцинтиграфия по АПр № 35“, както и че са приети в „МЦ-МК Берое“ въз основа на издадено направление от самия медицински център, в който след това е проведено изследване по АПр 37. В нарушение на чл. 35 от АПК, органът не бил изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая Административното производство в случая било проведено при сериозно нарушаване на процесуалните правила, а писмената покана в частта по т 2 до т 10 е издадена в нарушение на изискването за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая. Неспазването на административнопроизводствените правила по чл. 35 от АПК било винаги съществено. Според жалбоподателя в писмената покана едни и същи фактически констатации се квалифицирали като две различни нарушения, които се санкционират по различен ред. Административният орган бил приел, че липсата на решение на комисията за извършване на SPECT/CT изследване представлява нарушение на диагностично-лечебния алгоритъм ЩЛА), а едновременно с това липсата на решение на комисията за извършване на SPECT/CT изследване се квалифицира и като незавършеност на амбулаторната процедура. При квалифицирането на едни и същи факти като две различни нарушения (нарушение на ДЛА и незавършеност на АПр), за проверяваното лице възниква неяснота относно основанието за издаване на оспорения административен акт, както и приложимия ред, което възпрепятства и извършването на надлежна проверка от съда по приложението на закона. Поканата следвало да бъде отменена като издадена на неотносимо правно основание - по чл. 76а от 330 вместо по чл. 766 от 330, и издадена при липсата на задължителна предпоставка - влязло в сила НП и/или заповед за налагане на санкция. В процесния случай, видно от съдържанието на писмената покана, административният орган бил подвел нарушенията като такива по НРД и ЗЗО. Претендират се сторените по делото разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят редовно призован, не изпраща представител.

Ответникът – директорът на РЗОК –Стара Загора, редовно призован се представлява от юрк. П.., която оспорва жалбата и моли съда да потвърди издадената писмена покана по съображения, изложени в отговора на жалбата.

Административен съд Стара Загора, след като обсъди релевираните с жалбата основания, доводите на страните, прецени събраните по делото доказателства, приема за установена следната фактическа обстановка:

Жалбоподателят е лечебно заведение по смисъла на чл. 9, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и в това си качество е сключил с Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ Договор № 242142/17.04.2024 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП) и извършване на амбулаторни процедури (АПр), на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023-2025 г. /НРД МД 2023-2025 г/.

Със Заповед № РД-18-371/20.03.2025 г. на директора на РЗОК –Стара Загора на основание чл.20,ал.1т. и т.2 и чл. 72, ал. 2, 3 и 10 от ЗЗО и чл. 11 от Инструкция № РД-16-46/03.07.2023 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72 от ЗЗО било наредено извършването на планова, тематична проверка на „Медицински център – Медицински комплекс“ -Берое" ЕООД, [населено място] със задача: Контрол по изпълнението на горепосочения договор. Определен бил срок за извършване на проверката: 24.03.2025 г. – 04.04.2025 г., както и длъжностни лица от РЗОК –Стара Загора – трима контрольори в отдел ДКБМП, които да извършат проверката.

Вследствие направените констатации при извършената в горепосочения период проверка, отразени в протокол № Р-501-1/04.04.2025 г., на лечебното заведение бил съставен и Протокол за неоснователно получени суми № Р-501/04.04.2025 година., в който били описани следните несъответствия:

1.При прегледа на медицинската документация за месец февруари по АПр № 37 „Еднофотонна емисионна компютърна томография с компютърна томография - spect/ct на хибриден скенер" е установено, че пациентът Х. Д. К. е насочен с Медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. M3- НЗОК № 8А) за АПр № 37. издадено от „МЦ-МК Берое" ЕООД- планов прием, след проведена костна сцинтиграфия по АПр № 35. От амбулаторен лист № 89/27.02.2025 r. е установено , че в 11:20 часа е проведена АПр № 37 на пациента Х. Д. К.. Според констатациите на проверяващите дейностите и услугите в обхвата по тази АПр се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Решение за осъществяване на изследването следвало да се взема от ЛКК, която се сформира на основание чл.77 от ЗЛЗ в структурите по нуклеарна медицина в лечебното заведение, изпълнител на това изследване. Установено е, че към медицинската документация не е приложено Решение на ЛКК за осъществяване на изследването и че не са спазени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм на АПр № 37 при пациента Х. Д. К., ЕГН и амбулаторната процедура не може да се счита за завършена. Поради неспазване на изискването на чл. 312 ал. 1. чл. 337, ал.1. ал. 2, чл. 343. във връзка с чл. 374, ал. 1. т. 2. буква „а", чл. 382. ал. 1, т. 3 и т. 4. чл. 383. ал. 1 и чл. 431. ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. сумата заплатена от НЗОК/РЗОК е получена без правно основание и следва да бъде възстановена.

2. При прегледа на медицинската документация за месец февруари по АПр № 37 „Еднофотонна емисионна компютърна томография с компютърна томография - spect/ct на хибриден скенер" е установено, че пациентът Д. С. С. е насочена с Медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. M3- НЗОК № 8А) за АПр № 37. издадено от „МЦ-МК Берое" ЕООД- планов прием, след проведена костна сцинтиграфия по АПр № 35. От амбулаторен лист № 75/27.02.2025 r. е установено, че 9,40 часа. е проведена АПр № 37 на пациент Д. С. С.. Според проверяващите дейностите и услугите в обхвата по тази АПр се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Решение за осъществяване на изследването следвало да се вземе от ЛКК, която се сформира на основание чл.77 от ЗЛЗ в структурите по нуклеарна медицина в лечебното заведение, изпълнител на това изследване. Към медицинската документация не е приложено Решение на ЛКК за осъществяване на изследването. Прието е, че не са спазени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм на АПр № 37 при пациента Д. С. С. и че амбулаторната процедура не може да се счита за завършена. Поради неспазено изискването на чл. 312 ал. 1. чл. 337, ал.1. ал. 2, чл. 343. във връзка с чл. 374, ал. 1. т. 2. буква „а", чл. 382. ал. 1, т. 3 и т. 4. чл. 383. ал. 1 и съобразно чл. 431. ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. и сумата заплатена от НЗОК/РЗОК е получена без правно основание и следва да бъде възстановена.

3. При прегледа на медицинската документация за месец февруари по АПр № 37 „Еднофотонна емисионна компютърна томография с компютърна томография - spect/ct на хибриден скенер" е установено, че пациентът Р. В. А. е насочена с .Медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. M3- НЗОК № 8А) за АПр № 37. издадено от „МЦ-МК Берое" ЕООД. планов прием, след проведена костна сцинтиграфия по АПр № 35. От амбулаторен лист № 74/26.02.2025 г. е установено, че в 9,20 часа. е проведена АПр № 37 на пациента Р. В. А.. Според проверяващите дейностите и услугите в обхвата по тази АПр се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Решение за осъществяване на изследването следва да се вземе от ЛКК, която се сформира на основание чл.77 от ЗЛЗ в структурите по нуклеарна медицина в лечебното заведение, изпълнител на това изследване. Към медицинската документация не е приложено Решение на ЛКК за осъществяване на изследването. Направен е извода, че не са спазени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм на АПр № 37 при пациента Р. В. А. и че Апр не можело да се приеме за завършена. Поради неспазено изискването на чл. 312 ал. 1. чл. 337, ал.1. ал. 2, чл. 343. във връзка с чл. 374, ал. 1. т. 2. буква „а", чл. 382. ал. 1, т. 3 и т. 4. чл. 383. ал. 1 и чл. 431. ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. сумата заплатена от НЗОК/РЗОК е получена без правно основание и следва да бъде възстановена.

4. При прегледа на медицинската документация за месец февруари по АПр № 37 „Еднофотонна емисионна компютърна томография с компютърна томография - spect/ct на хибриден скенер" е установено, че пациентът Ц. В. А. е насочена с Медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. M3- НЗОК № 8А) за АПр № 37., издадено от „МЦ-МК Берое" ЕООД- планов прием, след проведена костна сцинтиграфия по АПр № 35 . От амбулаторен лист № 73/26.02.2025 r. е установено, че в 9,00 часа е проведена АПр № 37 на пациента Ц. В. А.. Според проверяващите дейностите и услугите в обхвата по тази АПр се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Решение за осъществяване на изследването следвало да се взема от ЛКК, която се сформира на основание чл.77 от ЗЛЗ в структурите по нуклеарна медицина в лечебното заведение, изпълнител на това изследване. Към медицинската документация не е приложено Решение на ЛКК за осъществяване на изследването. Направен е извода, че не са спазени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм на АПр № 37 при пациента Ц. В. А. и че АПр не можело да се приеме за завършена. Поради неспазено изискването на чл. 312 ал. 1. чл. 337, ал.1. ал. 2, чл. 343. във връзка с чл. 374, ал. 1. т. 2. буква „а", чл. 382. ал. 1, т. 3 и т. 4. чл. 383. ал. 1 и съобразно чл. 431. ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. и сумата заплатена от НЗОК/РЗОК е получена без правно основание и следва да бъде възстановена.

5. При прегледа на медицинската документация за месец февруари по АПр № 37 „Еднофотонна емисионна компютърна томография с компютърна томография - spect/ct на хибриден скенер" е установено, че пациентът С. И. Н. е насочена с Медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. M3- НЗОК № 8А) за АПр № 37. издадено от “МЦ-МК Берое" ЕООД - планов прием, след проведена костна сцинтиграфия по АПр № 35. От амбулаторен лист № 57/11.02.2025 r. е установено , че в 9,00 часа. е проведена АПр № 37 на пациента С. И. Н.. Според проверяващите дейностите и услугите в обхвата по тази АПр се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план .Решение за осъществяване на изследването е следвало да се вземе от ЛКК, която се сформира на основание чл.77 от ЗЛЗ в структурите по нуклеарна медицина в лечебното заведение, изпълнител на това изследване. Към медицинската документация не е приложено Решение на ЛКК за осъществяване на изследването. Направен е извода, че не са спазени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм на АПр № 37 при пациента С. И. Н. и АПр не е завършена. Поради неспазването на изискването на чл. 312 ал. 1. чл. 337, ал.1. ал. 2, чл. 343. във връзка с чл. 374, ал. 1. т. 2. буква „а", чл. 382. ал. 1, т. 3 и т. 4. чл. 383. ал. 1 и съобразно чл. 431. ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. сумата заплатена от НЗОК/РЗОК е получена без правно основание и следва да бъде възстановена..

6. При прегледа на медицинската документация за месец февруари по АПр № 37 „Еднофотонна емисионна компютърна томография с компютърна томография - spect/ct на хибриден скенер" е установено, че пациентът Н. И. Н. е насочена с Медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. M3- НЗОК № 8А) за АПр № 37, издадено от „МЦ-МК Берое" ЕООД- планов прием, след проведена костна сцинтиграфия по АПр № 35. От амбулаторен лист №56/11.02.2025 г. е установено , че в 11,00 часа. е проведена АПр № 37 на пациента Н. И. Н.. Според проверяващите дейностите и услугите в обхвата по тази АПр се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Решение за осъществяване на изследването следвало да се вземе от ЛКК, която се сформира на основание чл.77 от ЗЛЗ в структурите по нуклеарна медицина в лечебното заведение, изпълнител на това изследване. Към медицинската документация не е приложено Решение на ЛКК за осъществяване на изследването. Направен е извода, че не са спазени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм на АПр № 37 при пациента Н. И. Н. и че АПр не можело да се приеме за завършена. Поради неспазено изискването на чл. 312 ал. 1. чл. 337, ал.1. ал. 2, чл. 343. във връзка с чл. 374, ал. 1. т. 2. буква „а", чл. 382. ал. 1, т. 3 и т. 4. чл. 383. ал. 1 и съобразно чл. 431. ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. сумата заплатена от НЗОК/РЗОК е получена без правно основание и следва да бъде възстановена

7.При прегледа на медицинската документация за месец февруари по АПр № 37 „Еднофотонна емисионна компютърна томография с компютърна томография - spect/ct на хибриден скенер" е установено, че пациентът С. Б. Т. е насочена с ..Медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. M3- НЗОК № 8А) за АПр № 37, издадено от „МЦ-МК Берое" ЕООД- планов прием, след проведена костна сцинтиграфия по АПр № 35. От амбулаторен лист №55/11.02.2025 r. е установено , че 10,40 часа. е проведена АПр № 37 на пациента С. Б. Т.. Според проверяващите дейностите и услугите в обхвата по тази АПр се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Решение за осъществяване на изследването се следвало да се вземе от ЛКК, която се сформира на основание чл.77 от ЗЛЗ в структурите по нуклеарна медицина в лечебното заведение, изпълнител на това изследване. Към медицинската документация не е приложено Решение на ЛКК за осъществяване на изследването. Направен е извода, че не са спазени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм на АПр № 37 при пациента С. Б. Т. и че АПр не можело да се приеме за завършена. Поради неспазено изискването на чл. 312 ал. 1. чл. 337, ал.1. ал. 2, чл. 343. във връзка с чл. 374, ал. 1. т. 2. буква „а", чл. 382. ал. 1, т. 3 и т. 4. чл. 383. ал. 1 и съобразно чл. 431. ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. сумата заплатена от НЗОК/РЗОК е получена без правно основание и следва да бъде възстановена

8. При прегледа на медицинската документация за месец февруари по АПр № 37 „Еднофотонна емисионна компютърна томография с компютърна томография - spect/ct на хибриден скенер" е установено, че пациентът М. П. К. е насочена с Медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. M3- НЗОК № 8А) за АПр № 37. издадено от „МЦ-МК Берое" ЕООД- планов прием, след проведена костна сцинтиграфия по АПр № 35. От амбулаторен лист №46/11.02.2025 г. е установено , че в 10,20 часа. е проведена АПр № 37 на пациента М. П. К.. Според проверяващите дейностите и услугите в обхвата по тази АПр се осъществяват незабавно. Решение за осъществяване на изследването следвало да се вземе от ЛКК, която се сформира на основание чл.77 от ЗЛЗ в структурите по нуклеарна медицина в лечебното заведение, изпълнител на това изследване. Към медицинската документация не е приложено Решение на ЛКК за осъществяване на изследването. Направен е извода, че не са спазени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм на АПр № 37 при пациента М. П. К. и че Апр не можело да се приеме за завършена. Поради неспазено изискването на чл. 312 ал. 1. чл. 337, ал.1. ал. 2, чл. 343. във връзка с чл. 374, ал. 1. т. 2. буква „а", чл. 382. ал. 1, т. 3 и т. 4. чл. 383. ал. 1 и и чл. 431. ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. сумата заплатена от НЗОК/РЗОК е получена без правно основание и следва да бъде възстановена

9. При прегледа на медицинската документация за месец февруари по АПр № 37 „Еднофотонна емисионна компютърна томография с компютърна томография - spect/ct на хибриден скенер" е установено, че пациентът Р. Г. М. е насочена с Медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. M3- НЗОК № 8А) за АПр № 37, . издадено от „МЦ-МК Берое" ЕООД- планов прием, след проведена костна сцинтиграфия по АПр № 35. От амбулаторен лист №50/11.02.2025 r. е установено , че в 10,00часа. е проведена АПр № 37 на пациента Р. Г. М.. Според проверяващите дейностите и услугите в обхвата по тази АПр се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Решение за осъществяване на изследването е следвало да вземе от ЛКК, която се сформира на основание чл.77 от ЗЛЗ в структурите по нуклеарна медицина в лечебното заведение, изпълнител на това изследване. Към медицинската документация не е приложено Решение на ЛКК за осъществяване на изследването. Направен е извода, че не са спазени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм на АПр № 37 при пациента Р. Г. М. и че АПр не можело да се приеме за завършена. Поради неспазено изискването на чл. 312 ал. 1. чл. 337, ал.1. ал. 2, чл. 343. във връзка с чл. 374, ал. 1. т. 2. буква „а", чл. 382. ал. 1, т. 3 и т. 4. чл. 383. ал. 1 и съобразно чл. 431. ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. сумата заплатена от НЗОК/РЗОК е получена без правно основание и следва да бъде възстановена

10.При прегледа на медицинската документация за месец февруари по АПр № 37 „Еднофотонна емисионна компютърна томография с компютърна томография - spect/ct на хибриден скенер" е установено, че пациентът К. М. С. е насочена с Медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. M3- НЗОК № 8А) за АПр № 37, издадено от „МЦ-МК Берое" ЕООД - планов прием, след проведена костна сцинтиграфия по АПр № 35. От амбулаторен лист №52/11.02.2025 r. е установено, че в 9,20 часа. е проведена АПр № 37 на пациента К. М. С.. Според проверяващите дейностите и услугите в обхвата по тази АПр се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Решение за осъществяване на изследването следвало да се вземе от ЛКК, която се сформира на основание чл.77 от ЗЛЗ в структурите по нуклеарна медицина в лечебното заведение, изпълнител на това изследване. Към медицинската документация не е приложено Решение на ЛКК за осъществяване на изследването. Направен е извода, че не са спазени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм на АПр № 37 при пациента К. М. С. и че Апр не можело да се приеме за завършена. Поради неспазено изискването на чл. 312 ал. 1. чл. 337, ал.1. ал. 2, чл. 343. във връзка с чл. 374, ал. 1. т. 2. буква „а", чл. 382. ал. 1, т. 3 и т. 4. чл. 383. ал. 1 и съобразно чл. 431. ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. сумата заплатена от НЗОК/РЗОК е получена без правно основание и следва да бъде възстановена

Проверяващия екип е установил, че по т. 1 до т. 10 - не са спазени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм на АПр № 37 и амбулаторната процедура не може да се счита за завършена по отношение на ИЗ/Амб. лист № 89/27.02.2025 г., ИЗ/Амб. лист № 75/26.02.2025 г., ИЗ/Амб. лист № 74/26.02.2025 г., ИЗ/Амб. лист № 73/26.02.2025 г.. ИЗ/Амб. лист № 57/11.02.2025 г.. ИЗ/Амб. лист № 56/11.02.2025 г.. ИЗ/Амб. лист № 55/11.02.2025 г., ИЗ/Амб. лист № 54/11.02.2025 г.. ИЗ/Амб. лист № 53/11.02.2025 г. и ИЗ/Амб. лист № 52/11.02.2025 г. по АПр № 37. Не е спазено изискването на чл. 312 ал. 1, чл. 337. ал.1, ал. 2, чл. 343. във връзка с чл. 374. ал. 1. т. 2. буква,.а", чл. 382. ал. 1, т. 3 и т. 4. чл. 383. ал. 1 и съобразно чл. 431. ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г.

Отчетената дейност, която подлежи на възстановяване е, както следва: медицинска дейност по АПр № 37, отчетена с НХ по ИЗ/Амб. лист № 89/27.02.2025 г., ИЗ/Амб. лист № 75/26.02.2025 г., ИЗ/Амб. лист № 74/26.02.2025 г., ИЗ/Амб. лист № 73/26.02.2025 г., ИЗ/Амб. лист № 57/11.02.2025 г., ИЗ/Амб. лист № 56/11.02.2025 г., ИЗ/Амб. лист № 55/11.02.2025 г., ИЗ/Амб. лист № 54/11.02.2025 г., ИЗ/Амб. лист № 53/11.02.2025 г. и ИЗ/Амб. лист № 52/11.02.2025 г. в размер на 4960.00 лв.

Протоколът е връчен на проверяваното лице на 09.04.2025 година и той не се възползвало от правото си на възражение по реда на чл. 76а, ал. 2 ЗЗО срещу констатациите в протокола за неоснователно получени суми.

Въз основа на горното, директорът на РЗОК [населено място] е постановил оспорената в настоящото производство Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-654/22.04.2025 г. на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, с която били възприети и възпроизведени направените от контролните органи констатации в протокола за неоснователно получени суми и било прието, че поради неспазване на изискванията на чл. 312 ал. 1, чл. 337. ал.1, ал. 2, чл. 343. във връзка с чл. 374. ал. 1. т. 2. буква,.а", чл. 382. ал. 1, т. 3 и т. 4. чл. 383. ал. 1 и съобразно чл. 431. ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. медицинска дейност по АПр № 37, отчетена с НХ по ИЗ/Амб. лист № 89/27.02.2025 г., ИЗ/Амб. лист № 75/26.02.2025 г., ИЗ/Амб. лист № 74/26.02.2025 г., ИЗ/Амб. лист № 73/26.02.2025 г., ИЗ/Амб. лист № 57/11.02.2025 г., ИЗ/Амб. лист № 56/11.02.2025 г., ИЗ/Амб. лист № 55/11.02.2025 г., ИЗ/Амб. лист № 54/11.02.2025 г., ИЗ/Амб. лист № 53/11.02.2025 г. и ИЗ/Амб. лист № 52/11.02.2025 г. в размер на 4960.00 лв подлежи на възстановяване .

При така установеното от фактическа страна, съдът обосновава следните правни изводи:

Жалбата е процесуално допустима. Насочена е срещу акт, подлежащ на пряк съдебен контрол за законосъобразност по аргумент от нормата на чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО. Подадена е от субект – адресат на акта, засегнат неблагоприятно от обективираното в същия властническо волеизявление, депозирана е в преклузивния срок по чл. 149, ал. 1 от АПК.

Разгледана по същество същата е неоснователна, поради следните съображения:

Оспореният акт е издаден от компетентен орган – директорът на РЗОК [населено място], в съответствие с чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, съгласно който в правомощията на директора на съответната РЗОК е да издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.

Актът е издаден в предписаната от закона писмена форма, визирани са фактическите и правните основания за издаването му, налице е и разпоредителна част, с която се определят задълженията за адресата му, начина и срока на изпълнението им.

По принцип са верни релевираните доводи, че производството по издаване на писмена покана по чл. 76а ЗЗО е приложимо за изпълнител на медицинска и /или дентална помощ и по отношение контрола по изпълнение на договорите за отпускане на лекарствени продукти. То започва със заповед за назначаване на комисия, която да извърши проверка на дейността на изпълнителите по договори с НЗОК, която проверка завършва с протокол за констатации, наречен протокол за неоснователно получени суми. Въз основа на този протокол се издава писмената покана, която се основава на констатациите от протокола, в който се установяват нарушения или се установява, че няма нарушения, но са получени суми без основание. Производството по чл. 76б ЗЗО по издаване на заповед за налагане на санкции, започва със заповед за определяне на комисия, която извършва проверка и отразява в протокол констатираните нарушения, които описва по фактически състав и в какво се изразяват. След съставяне на протокола, който се връчва на нарушителя и при възражения от него се изпраща на арбитражна комисия, след което се издава заповед за налагане на санкции. Двете производства по чл. 76а и по чл. 76б от ЗЗО са самостоятелни производства и е в преценката на административния орган дали да ги започне и да ги завърши, и кое от тях да предпочете, което израз на оперативната му самостоятелност. В разпоредбата на чл. 76б, ал. 2 ЗЗО е предвидено, че в случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или заповедта за налагане на санкции. Това означава, че когато е предприето издаване на заповед за налагане на санкции, писмената покана следва да се издаде след влизането в сила на тази заповед. Това не означава, че когато административният орган е установил, че има извършени нарушения, вследствие на което неоснователно са получени суми, е задължен първо да издаде заповед за налагане на санкции, след влизане в сила на която, да издаде писмена покана. Негова е преценката без да налага санкции да издаде писмена покана за възстановяване на сумите. Още по малко дружеството може да се позове на нарушение на административно производствените правила в такъв смисъл, защото когато административният орган е предпочел да не налага санкция, а само да възстанови сумите е по благоприятен резултат за нарушителя, отколкото да му бъде наложена санкция и след това да възстанови и сумите. Поради което съдът приема, че при издаване на поканата са спазени административно производствените правила.

По материалната законосъобразност на оспорения административен акт, съдът приема следното:

Безспорно от доказателствата по делото се установява, направената в оспорената писмена покана констатация, за неспазване на изискванията на НРД за МД 2023-2025 г. В разпоредбата на §3 от ДР н от Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса е дадена легална дефиниция на термина „амбулаторна процедура“: това е система от определени с националния рамков договор за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности в лечебни заведения за болнична помощ, комплексни онкологични центрове, центрове за кожно-венерически заболявания и лечебни заведения за извънболнична помощ с легла, съответно с диализни постове (диализни места) по отношение на пациенти, чието състояние не налага непрекъснат престой в лечебното заведение.

Съгласно чл. 382. (1 ) от НРД ЗА МД 2023-2025 г. за МД националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по АПр и КПр при наличие на следните условия: т. 3 - спазени са условията за завършена АПр и КПри 4. ; извършената дейност по АПр и КПр е отчетена при условията и по реда на тази методика; Според чл.. 343.от горния НРД амбулаторните процедури се извършват в съответствие с алгоритмите по приложение № 18 и се отразяват в посочените в тези алгоритми документи. Видно от амбулаторна процедура № 37 в точка в 5 индикации за осъществяване на процедурата е посочено, че дейностите и услугите в обхвата по тази е посочено АПр се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Решението за осъществяване на изследването се взема от ЛКК, която се сформира на основание чл.77 ЗЛЗ в структурите на нуклеарна медицина на лечебното заведение, изпълнител на изследването Пациентите се насочван въз основа на направление № 8а и подават документи , като комисията в двуседмичен срок разглежда и одобрява индицираните пациенти. Само в случай на спешност ЛКК взема веднага решение. Според чл. 383. (1) от НРД 2023-2025 г. за МД при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр. А според чл. Чл. 431. (1) от НРД 2023-2025 г. за МД при отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми.

В приложение № 7 към чл. 1 от Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса за Апр 37 изричано в точка е предвидено 1.4.1. оценка на медицинската необходимост от осъществяване на изследването от лекарска консултативна комисия в лечебното заведение, извършващо процедурата. Същото задължение за лечебното заведение е предвидено в сключения между лечебното заведение и НЗОК договор № 242142/17.04.2024г. година. Така съгласно чл. 28,ал.1 от този договор за изпълнението на Апр № 37 пациентите са насочват към ЛКК, сформирата на основание чл. 77 от ЗЛЗ в структурата на нуклеарна медицина на лечебното заведение – изпълнител , като според ал.2 от същата разпоредба комисията следа решение за извършването й

Не следва да се възприеме тезата, че административния акт е издаден при неизяснена фактическа обстановка и че неправилното посочване на лечебното заведение, издало направлението за извършване на АПР 37 е съществено нарушение на административно процесуалните, поради неправилно установена фактическа обстановка , Дали процедура №35 е извършвана или не е без значение към констатираните неспазвания към изискванията на амбулаторна процедура 37, тъй като извършването на амб. процедура № 35 преди № 37 обуславя единствено задължението на лечебното заведение да събере ЛКК, която да обоснове извършването на процедура № 37.

Следователно, за да бъде заплатена (закупена от НЗОК) медицинската дейност, то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с ДЛА. И обратното, заплатена МД, която не е изпълнена в съответствие с диагностично - лечебния алгоритъм, се явява недължимо платена или получените средства са без правно основание. Предвид горното, правилно е прието, че Апр № 37 е незавършена, тъй като не е спазен ДЛА за нея. След като не е спазен диагностично –лечебният алгоритъм, което е условие за заплащане на изпълнителя, следва извод, че ИМП е получил суми без правно основание, които следва да възстанови.

В заключение съдът приема, че оспорената писмена покана изх. № 29-02-654/22.04.2024 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на РЗОК Стара Загора е законосъобразен административен акт, с която поради неспазване на изискванията на 312 ал. 1, чл. 337. ал.1, ал. 2, чл. 343. във връзка с чл. 374. ал. 1. т. 2. буква,.а", чл. 382. ал. 1, т. 3 и т. 4. чл. 383. ал. 1 и о чл. 431. ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. жалбоподателят е задължен да възстанови стойността на отчетена дейност па АПр 37 в размер на 4960 лева, и не страда от пороци, съставляващи отменителни основания по чл. 146 от АПК.

Воден от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдът

РЕШИ:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Медицински център - Медицински комплекс Берое" ЕООД [населено място], представлявано от управителя д-р Н. С.. срещу писмена покана изх. № 29-02-654/22.04.2025 г., с която е постановена възстановяване на суми от „Медицински център - Медицински комплекс Берое" ЕООД [населено място],, получени без правно основание, издадена от директора на РЗОК [населено място] в размер на 4960/ четири хиляди деветстотин и шестдесет / лева.

Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му.