Р Е Ш Е Н И Е
№
гр. Кърджали, 14.02.2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Кърджали в открито заседание на седми февруари през две
хиляди двадесет и трета година в състав:
СЪДИЯ: АЙГЮЛ ШЕФКИ
при секретаря Павлина Петрова, като разгледа
докладваното от съдия Шефки адм. дело №468 по описа
за 2022 г. на КАС и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс, във връзка с чл.76а, ал.4 от Закона за
здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по жалба от МБАЛ “Д-р Атанас Дафовски”
АД, ***, ***, ЕИК ***, срещу Писмена
покана за възстановяване на
суми,
получени без правно основание с изх. №РД-14-205/04.10.2022
г., издадена от директора
на РЗОК - Кърджали, в частта й по
т.1-5 и т.7, за възстановяване на
неоснователно получени суми,
общо в размер
на 9 350,70
лв.
Жалбоподателят
намира оспорената писмена покана за незаконосъобразна, като постановена при неправилно
приложение на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на процесуалните
правила. Твърди, че дейностите, описани в оспорения акт са действително
извършени, при спазване изискванията на НРД МД 2020-2022 и ЗЗО, както и на тези,
установени в съответната клинична пътека. Претендира направените по делото разноски.
Ответникът – Директор на
РЗОК - Кърджали, чрез процесуалния си представител, оспорва жалбата и моли за отхвърлянето
й, като неоснователна. Намира оспорената писмена покана за законосъобразна, като
издадена от компетентен орган, при спазване на материалния закон и административнопроизводствените правила. В писмено становище
излага подробни съображения за неизпълнение на диагностично – лечебния алгоритъм на клинични пътеки №№104, №45 и №52.1, както и
на условията за завършеност на КП. Счита,
че приложените в горните случаи диагностични и терапевтични процедури, не са били
извършени в отделение „***“ /***/, поради краткия престой на пациентите в последните
звена, а в отделение „***“ /***/, където лицата били преведени непосредствено след
приема им в ЛЗ. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли подадената жалба.
Претендира юрисконсултско възнаграждение.
След
като обсъди събраните по делото доказателства и доводите на страните, настоящият
съд прие за установено следното:
Със Заповед №РД-20-273/13.07.2022
г. на директора на РЗОК - Кърджали, изменена със Заповеди №№РД-20-339/02.09.2022
г. и №РД-20-351/16.09.2022 г. на директора на РЗОК – Кърджали, е наредена пълна проверка на ЛЗБП - МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, ***, по
изпълнение на изискванията на НРД 2020-2022 и на Индивидуален договор №090229/25.02.2020
г. Във връзка с извършената проверка е изготвен Протокол за неоснователно
получени суми № РД-32-199/20.09.2022 г., за
случаи по КП №104, КП №45 и КП №52.1,
описани в т. 1.1 – 1.8, по отношение на които е констатирано неспазване на условията
и реда за оказване на медицинска помощ, поради неизпълнение на диагностично-лечебния
алгоритъм, както и на условията за завършеност на клиничните пътеки.
На 27.09.2022 г., в РЗОК - Кърджали е постъпило възражение вх.№29-02-496 от ИД на МБАЛ “Д-р Атанас Дафовски” АД /л.29/, срещу констатациите, съдържащи се в
Протокол за неоснователно получени суми № РД-32-199/20.09.2022 г. Във възражението е посочено, че при отчетените случаи по
т.1.1 - 1.7 са спазени индикациите хоспитализация, изпълнен е ДЛА, съобразен с утвърдените
медицински стандарти или консенсусни протоколи, както и фармако-терапевтичните
ръководства. Отразено е, че са извършени и всички необходими диагностични и терапевтични
процедури по клиничните пътеки и документацията е водена изрядно. Горните възражения
са били отхвърлени, видно от писмо изх.№29-02-502/04.10.2022 г. /л.11/. на директора
на РЗОК – Кърджали.
С Писмена покана изх. № РД-14-205/04.10.2022
г.,
издадена от директора на РЗОК – Кърджали, предмет на настоящия спор, в частта й по т.1-5
и т.7, жалбоподателят е приканен да възстанови неоснователно получени
суми,
отчетени по КП №104,
КП №45 и КП №52.1,
общо в размер
на 9 350.70
лв., от които: по 1 400 лв. за
случаите по т.1 и т.3-5; 858 лв. за случая по т.2, както
и 1492.70 лв. - за случая по
т.7, за нарушенията, описани в т.1-5 и т.7. Писмената покана е получена
на 04.10.2022 г., от упълномощено лице, а жалбата срещу нея е подадена на
18.10.2022 г., чрез органа, чийто акт се оспорва.
По делото е представена
и медицинската документация на ЗОЛ, посочени в т.1-5 и т.7 на процесната писмена покана /ПП/.
Според
приетото по делото заключение на вещото лице д-р Р.К. - лекар със специалности:
„***“ и „***“, в периода на постъпване и пролежаване в МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“, на пациентите, описани в т.1-5 от писмената покана,
са извършени всички необходими диагностични и терапевтични процедури и са спазени
диагностично-лечебните алгоритми по КП №45 и КП №104, като се вземат предвид обстоятелствата
по чл. 350, чл.351 и чл.354, ал.2 от НРД
МД 2020-2022 г. В с.з. вещото лице пояснява, че в рамките на престоя на пациентите по т.1-5 от ПП в отделение
„***“/**/, не може да се изпълни целия
обем на дейност по съответната клинична пътека. Сочи, че става въпрос за тежко
болни пациенти, при които част от изследванията, консултациите и терапията
са осъществени
при приема им в спешното отделение – включен
е кислород,
започнати са вливания на медикаменти за стабилизиране на състоянието,
като поради влошаване или преоценка на състоянието им, се е наложило привеждането им от ***/** - в ***. Счита,
че диагностично-лечебният алгоритъм е изпълнен,
в рамките на общия
им престой в *** отделение, *** или ** и в ***.
Според
заключението на вещото лице д-р К.И. - лекар със специалност „***“, КП №52.1 „***“
се счита завършена , ако са приложени две основни диагностични процедури- *** и
***, както и две основни терапевтични процедури – *** и ***. Счита, че по отношение
на ЗОЛ Д. М. с ИЗ №*** са били извършени всички необходими диагностични и терапевтични
процедури и е бил спазен диагностично лечебния алгоритъм. Според поясненията на
вещото лице в съдебно заседание, терапията на пациента е започнала при приема му
в *** отделение, с ***. В представената медицинска документация няма данни да са
извършени терапевтични процедури в *** отделение, като такива са извършени в ***
отделение и в ***.
При така описаните факти
се налагат следните правни изводи:
Жалбата е допустима, като подадена
в срок, срещу подлежащ на оспорване акт и от лице с правен интерес от оспорването.
Разгледана по същество жалбата е частично основателна.
Оспореният акт е издаден от компетентен орган – директора на РЗОК Кърджали,
който по силата на чл.76а, ал.3 от ЗЗО, разполага с правомощието да издава писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание.
При
извършената проверка не се констатираха и нарушения на административнопроизводствените
правила, като при издаването на писмена поканата е спазена процедурата, регламентирана
в чл.72-74 и чл. 76а, ал.2 и ал.3 от ЗЗО. Актът е издаден
след извършена проверка от контролни органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, надлежно възложена
от директора на РЗОК-Кърджали. Констатациите за сумите, изплатени на лечебното заведение
без основание са отразени в надлежно съставен протокол, който е връчен на проверяваното ЛЗБП. В установения срок,
жалбоподателят е упражнил правото си на възражение, което е обсъдено и взето предвид
при издаване на писмената покана.
Съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят
на медицинска помощ /ИМП/ е получил суми без
правно основание, които не
са свързани с извършване на нарушение по този закон
или на НРД,
и това е установено
при проверка от контролните органи по чл. 72, ал.
2, изпълнителят е длъжен да възстанови
сумите.
Сходно е и съдържанието на чл. 409, ал.1 от НРД
МД 2020-2022.
Безспорно
е, че жалбоподателят е сключил договор с НЗОК за оказване на БМП по обем, вид и
сложност, съответстващи договорените, в т.ч.
и по КП №104, КП №45 и КП № 52.1, както и
по КПр 03 и КПр 04. Безспорно
е също, че ЛЗБП е отчело случаите по т.1-5 и т.7 от ПП, както по КП №104, КП №45
и КП №52.1, така и по КПр 03/КПр04. По делото не се спори
също, че отчетените дейности са заплатени от бюджета на НЗОК, съобразно приложените
електронни фактури и справки /л.254-257 от делото/.
В т.1-5 и т.7
от писмена покана са описани случаи по: КП №104
„***“ и с МКБ на основна диагноза: *** – *** /т.1, т.3, т.4
и т.5 от ПП/; по КП №45 „***“ /т.2 от ПП/ с МКБ
на основна диагноза: *** – ***, както и по КП №52.1 „***“ /т.7 от ПП/. По отношение на горните
случаи са приети нарушения на условията и реда за
оказване на медицинска помощ. Посочено е, че пациентите
са били приети
в отделение „***“, непосредствено след
приема им в лечебното заведение и на практика не бил
осъществен престой в: отделение „***“/отделение „***“ или в „*** отделение“, поради което приложените диагностични
и терапевтични процедури, не са били извършени в последните звена, а в *** и отчетени по клинична процедура /КПр
№04 или КПр №03/. Поради прието нарушение на изискванията на чл.292, т.6, б.
„б“, вр. с чл.30,
т.1 от НРД МД 2020-2022 е посочено, че неоснователно получените суми
по горните КП, подлежат на възстановяване, на основание чл. 76а, ал.1 от ЗЗО, чл.409,
ал.1, чл.352, ал.1,
т.3 и чл.354, ал.1
от НРД МД 2020-2022, вр. с §1, т.2, б.“б“ от ДР на НРД МД 2020-2022.
Съгласно разпоредбата на чл. 292, т.6, б.„б“ от НРД МД 2020-2022, диагностично-лечебният алгоритъм
/ДЛА/,
съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни
протоколи,
е основен компонент на КП и е задължителен за
изпълнение от лечебните заведения.
Според
чл. 351, ал.3 от НРДМД 2020-2022, в случай на хоспитализация по
определена КП и необходимост от провеждане на КПр в рамките
на същия болничен престой, престоят по КПр не следва да
се счита като престой по съответната КП.
В чл. 352, ал.1, т.3
от НРДМД 2020-2022, е предвидено НЗОК да заплаща
на изпълнител на БМП за случай по КП когато са спазени индикациите за хоспитализация,
диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/ и критериите за дехоспитализация
по съответната КП, поставена е окончателна диагноза и са изпълнени условията за
завършена КП. По отношение на КП, които не са завършени, индикациите за хоспитализация,
ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени,
е указано дейността да не се заплаща, като изключения са предвидени при смърт на
пациент в случаите, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени
всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на
КП, /чл.354, ал.1 и ал.2/.
Съгласно
§1, т.2, б. „б“ от ДР на НРД МД 2020-2022, "завършена клинична пътека"
е: за терапевтична КП – когато са извършени основните диагностични и терапевтични
процедури, заложени в нея, и е спазен задължителният минимален болничен престой,
посочен в съответната КП.
Съгласно изискването в КП № 104 „***“, по която са
хоспитализирани ЗОЛ по т.1, т.3-5 от ПП, клиничната пътека се счита за завършена,
ако са приложени и отчетени две основни диагностични и една основна терапевтична
процедура, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ/АКМП. Посочено
е, че при отчитане на заболяване, причинено от *** с код ***, изпълнителят задължително
отчита и основна процедура с код ***: ***“ (код ***) или *** (код ***). Посочено
е също, че основна процедура *** се осъществява при необходимост и се прилага при
диагностициране на всички инфекциозни причинители. Тази
процедура се извършва при показания и се отчита като допълнителна диагностична процедура
към другите диагностични процедури, посочени във всеки диагностично-лечебен алгоритъм
на съответната клинична пътека. Според предвиденото в КП №45 „***“ /ЗОЛ по т.2 от
ПП/, клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни
диагностични процедури, две от които са задължителни: *** и *** и две основни терапевтични процедури,
посочени в таблица Кодове на основни процедури. Тук
отново е предвидено, основна процедура *** или *** да се осъществява при необходимост,
при диагностициране на *** и да се отчита като допълнителна диагностична процедура.
От своя страна, според посоченото в КП №52.1 /ЗОЛ по т.7 от ПП/, същата се счита
за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични и две основни
терапевтични процедури, посочени в блок Кодове
на основни процедури. Процедура ***, *** или ***, ***), е задължителна диагностична
процедура, която се провежда в първите 24 часа (по изключение до 72 час) от хоспитализацията.
Установи се от приложената по
делото медицинска документация на лицата, визирани в т.1-5 и т.7 от писмената покана,
както и от поясненията на вещите лица, че
пациентите са били приемани в *** състояние в *** отделение /***/ на ЛЗ, в което
са им били назначавани: ***, като в някои от случаите са извършвани и терапевтични
процедури - ***, видно от Амбулаторни листове и Листове за преглед на пациент ***. След прегледа и извършването
на диагностични и терапевтични процедури в ***, пациентите са насочвани за незабавна
хоспитализация, съответно в ***/***/ *** отделение на ЛЗ. От данните в медицинската
документация се установява също, че времето на престой на пациентите в последните
отделения е от 10 до 40 минути.
По преценка на лекари от горните три отделения, поради *** състояние на пациентите,
последните са били насочени към ***, ***. Видно от приложените по делото изследвания ***, горните
изследвания са назначени в ***, ***, като в медицинската документация липсват данни,
някоя от диагностичните/терапевтичните процедури
да е назначена/извършена в ***/***/*** ***. При така установените
факти, не са изпълнени изискванията за завършеност на КП №104, №45, както
и на КП №52.1, според посочените в тях изисквания за минималните основни диагностични и терапевтични
процедури, които не се установи да са били извършени в обсъжданите случаи, в рамките
на престоя по съответната клинична пътека. В тази връзка, съдът
намира, че в горните случаи не е налице и хипотезата на чл.354, ал.2 от НРД МД
2020-2022, защото последната се прилага само по отношение на случаите, в които не
е спазен минималният болничен престой, поради смърт на пациента, но са извършени
всички основни диагностични и терапевтични процедури съгласно ДЛА на КП. Предвид
изложеното и посочената по-горе разпоредба на чл.
351, ал.3 от НРД МД 2020-2022, според която престоят по КПр не следва
да се счита като престой по съответната КП, съдът не кредитира заключението на вещите лица в частта им, в която е прието,
че са извършени всички необходими диагностични и терапевтични процедури по
КП №104, КП№45 и КП №52.1.
По изложените съображения, по отношение на случаите по т.1-5 и т.7 от ПП, не са
изпълнени изискванията за завършеност на КП №104, КП №45 и КП №52.1, поради което сумите са неоснователно получени
и съобразно разпоредбата на чл. 390, ал. 2, т.1 от НРД за МД 2020-2022 г.,
във вр. с чл. 76а от ЗЗО, подлежат на възстановяване.
Горното води до извод за законосъобразност на издадената писмена покана, в оспорената
й част по т.1-5 и т.7, а подадената жалба следва да се отхвърли, като неоснователна.
При този изход на делото и своевременно заявеното искане
за присъждане на разноски, на ответника се следват разноски за юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лв., определени
съгласно чл.78, ал. 8 ГПК (Изм. – ДВ, бр. 8 от 2017 г.), вр.
с чл.24 от Наредба за заплащането на правната помощ.
Ето защо и на основание чл. 172, ал.2 от АПК, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата
на МБАЛ “Д-р Атанас Дафовски”
АД, ***, ***, ЕИК *** срещу Писмена покана
за възстановяване на суми,
получени без правно основание с изх.
№РД-14-205/04.10.2022
г., издадена от директора
на РЗОК - Кърджали.
ОСЪЖДА МБАЛ “Д-р Атанас Дафовски”
АД, ***, ***, ЕИК ***, да заплати на Районна здравноосигурителна каса, гр.Кърджали разноски по делото
в размер на 100 лв.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен
съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: