№ 13936
гр. София, 17.07.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД, 55 СЪСТАВ, в публично заседание на
седемнадесети юни през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:
Председател:КАМЕЛИЯ ПЛ. КОЛЕВА
при участието на секретаря РОСИЦА М. ЛАШОВА
като разгледа докладваното от КАМЕЛИЯ ПЛ. КОЛЕВА Гражданско дело №
20251110108009 по описа за 2025 година
за да се произнесе, взе предвид следното:
Предявен е осъдителен иск от Е. К. М. с правно основание чл. 427 вр. чл. 441 Кодекса
на застраховането /КЗ/ срещу ЗК БЪЛГАРИЯ ИНШУРЪНС АД, за осъждане на ответника
да заплати на ищеца застрахователно обезщетение в размер на 1 625 лв., представляващо
направени разходи за здравни стоки и услуги по повод настъпил покрит застрахователен
риск по застрахователен договор - медицинска застраховка с полица № 231010000110.
Ищецът твърди, че е налице валидно сключен между ответника и трето за спора лице –
работодателя на ищеца Бенефин системс България ООД застрахователен договор №
231010000110 от 09.03.2023 г., по който ищецът имал качеството на застраховано лице.
Посочва, че на 05.02.2024 г., при посещение на уролог в Хил Клиник бил диагностициран с
„фимозис“ и му било предложено лечение циркумцизио. На 21.02.2024 г. била извършена
лазерно-оперативна процедура и последващи здравни услуги за лечение. Операцията била
извършена от ДИАГНОСТИЧНО-КОНСУЛТАТИВЕН АНТИЕЙДЖИНГ И
РЕДЖУВЕНЕЙШЪН ЦЕНТЪР ХИЛ КЛИНИК, което заведение притежавало удостоверение
за регистрация на лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ. Издадена била
епикриза № 43934/102379. Твърди, че извършените здравни услуги са на стойност от 1 625
лв. и следва да бъдат покрити от посочения застрахователен договор. Сочи, че на 28.02.2024
г. заявил претенцията си към застрахователя-ответник под № 24010008112 чрез интернет
платформа за образуване на щети от сайта на застрахователя. Към искането приложил
епикриза, фактура № 6371/21.02.2024 г. и касов бон. Заявява, че на няколко пъти
застрахователят отправял до него искания за представяне на допълнителни документи, за
уточнение на претенцията и доказателства за извършени плащания, които той изпълнил,
твърдейки че сумата от 700 лева, представляваща част от общо търсената сума, е стойността
1
на оперативна процедура лазерно обрязване при фимозис, а не плащане за избор на екип.
Релевира, че въпреки това застрахователят отказал изплащане на застрахователно
обезщетение по образуваната претенция с аргумент, че предоставените медицински услуги и
стоки се гарантират от бюджета на НЗОК по клинична пътека № 147, както и че съгласно чл.
17(33) от общите условия на застрахователния договор не се покриват разходи изцяло или
частично покрити от други застрахователи, обществена или частна медицинска програма,
както и суми, определени в Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, в частта му за
задължително здравно осигуряване. Ищецът излага, че извършената операция е частна, а не
по НЗОК, който аргумент навел и пред застрахователя в ново писмо, като застрахователят
постановил нов отказ на претенцията с аргумент чл. 17(51) и т. 9(2) от общите условия на
застрахователния договор. Ищецът твърди, че постановеният отказ на застрахователя е
неоснователен. Посочва, че ищецът не е обвързан от посочените разпоредби от общите
условия. Твърди, че извършената операция попада в обхвата на риск "извънболнична
медицинска помощ", която се покрива от застрахователя, и по тази причина не попада в
приложното поле на клинична пътека № 147 от бюджета на НЗОК, нито в приложното поле
на задължително здравно осигуряване по ЗЗО. Моли съда да постанови решение, с което да
осъди ответника да заплати застрахователно обезщетение.
В срока за отговор на исковата молба, ответникът ЗК БЪЛГАРИЯ ИНШУРЪНС АД е
депозирал отговор на исковата молба. Ответникът посочва, че депозираната искова молба от
ищеца не отговаря на изискванията на чл. 127, ал. 4 ГПК и моли да бъдат дадени указания и
същата да бъде върната като нередовна. Твърди, че предявеният иск е неоснователен в
цялост и по размер, като счита, че посочената медицинска манипулация – циркумцизио, не
попада в обхвата на застрахователното покритие по застрахователен договр № 231010000110
от 29.03.2023 г., излагайки, че същата представлява изключен риск съгласно т. 17, ал. 33 от
приложимите общи условия. Посочва, че действително между него и БЕНЕФИТ СИСТЕМ
БЪЛГАРИЯ ООД е сключен застрахователе договор, като съгласно условията на полицата
покритите рискове са както следва: Ивънболнична медицинска помощ, с лимит на
отговорността на застрахователя 2 000 лв., болнична медицинска помощ - с лимите на
отговорността на застрахователя 20 000 лв., възстановяване на разходи за лекарства и
здравни стоки - с лимите на отговорността на застрахователя 300 лв., дентална медицина с
лимите на застрахователя 300 лв. Периодът на застрахователно покритие бил от 01.04.2023 г.
до 31.03.2024 г., като ищецът притежавал качеството застраховано лице от 01.06.2023 г.
Посочва, че е образувана щета с № 24010008112 за направени разходи по фактура в размер
на 1 600 лв. - лазерно обрязване при фимоза и nCov-19 - експресен тест - 25 лв. Сочи, че при
предоставена спецификация на фактурата по щетата били описани следните медицински
стоки и услуги: изследвания за кръв - 15 лв.; оперативни процедури – лазерно -хирургично
отстраняване на препуциума – 700 лв., локална анестезия – 120 лв., следоперативно
наблюдение и стационар – 150 лв., контролни прегледи и превръзки – 175 лв., медикаменти
и консумативи – 290 лв., информационно и административно обслужване – 150 лв. Твърди,
че всички изборени медициснки стоки и услуги са покрити от НЗОК по клинична пътека
147. Твърди, че съгласно т. 15, ал. 2 от приложимите към застрахователния договор общи
2
условия Пакет "Болнична медицинска помощ" се ползва само като надграждащ съответната
клинична пътека на НЗОК и застрахователят възстановява разходи, които не са включени в
клинична пътека и са включени в застрахователното покритие. Посочва, че в разглеждания
случай би бил покрит единствено избор на екип, който да извърши манипулацията, но такъв
не е бил направен от ищеца. Моли съда да отхвърли предявеният иск като неоснователен.
Притендира разноски и юрисконсултско възнаграждение в размер на 300 лв.
При проверка на материалите по делото, съдът намира от фактическа страна
следното:
Страните не спорят и се доказва от представената полица № 231010000110 от
01.04.2023г. /л.68/ се извежда, че между ответника в качеството на застраховател – от една
страна, и Бенефин системс България ООД – като застраховащ – от друга, е сключен договор
за здравна застраховка „България здраве“, по силата на който застраховани са 80 броя лица,
посочени по списък Приложение № 4 за застрахователен период 01.04.2023г.-31.03.2024г.,
т.е. за срок от една година, при застрахователно покритие, както следва: извънболнична
медицинска помощ – разширена опция с лимит 2000.00 лева; болнична медицинска помощ –
разширена опция с лимит 20000.00 лева; възстановяване на разходи за лекарства и здравни
стоки (05 самоучастие) – луксозна опция с лимит 300.00 лева; дентална медицина
(стоматология, 0% самоучастие) – луксозна опция с лимит 300.00 лева. Неразделна част от
полицата са приложения от № 1 до № 4 съответно здравни пакети, специални условия, общи
условия, списък на застрахованите лица, включващ три имена, ЕГН и населено място,
предложение за сключване на застраховка и споразумение за защита на лични данни на
застрахованите лица. Полицата носи подписа на страните по нея, поради което и след като
не е оспорена от страните, съдът приема, че се ползва с формална доказателствена сила и
валидно е обвързала страните, щом като действието и не се оспорва. Обявено е за безспорно
с доклада по делото, в която част срещу него няма възражения, че ищецът е притежавал
качеството застраховано лице от 01.06.2023 г. по посочената полица.
Извежда се от представената епикриза, че на ищеца е поставена диагноза
„фимоза.циркумцизия“, както и че постъпил в лечебно заведение „Хил клиник“ на
21.02.2024г. и е изписан на същата дата след проведена оперативна интервенция съгласно
оперативен протокол № 114/21.02.2024г. в условията на локална анестезия след щателно
почистване на оперативното поле се наложило поставянето на метален пръстен, по който
циркулярно се изрязвали едновременно двата листа на препуциума посредством диоден
лазер. Направена е щателна хемостаза. Оперативната рана е била затворена с единични
шевове, направени са компресивна стерилна превръзка с мнение за 5-дневен постелен
режим.
Установява се, че за проведената процедура е издадена фактура на ищеца с основание
лазерно обрязване при фимоза и nCoV-19 – антиген на стойност 1625.00 лева, която сума
ищецът е заплатил. Посоченото обстоятелство не се спори между страните. Видно от
представената по делото справка /л.13/ разходи за медицински стоки и услуги по повод на
диагностицираното заболяване в общ размер на 1 625 лв. включват следните услуги и
3
стойност: nCov-19 - експресен тест - 25 лв., изследвания за кръв - 15 лв., оперативни
процедури – лазерно -хирургично отстраняване на препуциума – 700 лв., локална анестезия
– 120 лв., следоперативно наблюдение и стационар – 150 лв., контролни прегледи и
превръзки – 175 лв., медикаменти и консумативи – 290 лв., информационно и
административно обслужване – 150 лв.
Видно от представеното удостоверение, Диагностично-консултативен антиейджинг и
реджувенейшън център Хил клиник ЕАД е регистрирано като лечебно заведение:
диагностично-консултативен център (134).
Страните не спорят, обявено е за безспорно с доклада по делото, срещу който няма
възражения в тази част, че ищецът е отправил към застрахователя покана за плащане, по
която е релевиран отказ.
Страните не спорят, обявено е за безспорно с доклада по делото, срещу който няма
възражения в тази част, че в обхвата на клинична пътека № 147 на НЗОК оперативна
интервенция Циркумцизия попада лечение за поставената диагноза фимоза. Медицинската
интервенция циркумцизия представлява изрязване на кожичката, която покрива пениса
(препуциум) при невъзможност за оголване на главичката и невъзможност за уриниране в
най-тежкия случай.
Представени са общи условия към договора за застраховка. В раздела, уреждащ
застрахователното покритие, е предвидено следното: Покритите по застраховката рискове,
попадащи в обхвата на застрахователното покритие, са групирани в здравни пакета.
Конкретно избраните от Застраховащия здравни пакета са подробно описани в Приложение
№ 1 към застрахователната полица и са неразделна част от застрахователния договор.
Застраховащият може свободно да избере вида на пакетите и продуктовите опции, които да
бъдат включени в него. Предвидените лимити на отговорност на Застрахователя,
самоучастието и отлагателните периоди се посочват в застрахователния договор. Обособени
са следните здравни пакети: Подобряване на здравето и предпазване от заболяване
(Профилактика); Извън болнична медицинска помощ и Болнична медицинска помощ;
Услуги свързани с битови и други допълнителни условия при предоставяне на медицинска
помощ; Възстановяване на разходи за лекарства и здравни стоки; Дентално лечение
(Стоматология); Медицинско асистиране. Във всеки от здравните пакети, покритите здравни
стоки и услуги са обособени в три продуктови опции на покритие в зависимост от техния
обем или допълнителни условия, както следва: Базова, Разширена и Луксозна. Пакет
„Извънболнична медицинска помощ" е основен и задължително се включва в
застрахователното покритие. Пакет „Болнична медицинска помощ" се ползва само като
надграждащ съответната клинична пътека на Националната здравноосигурителна каса, като
Застрахователят покрива само изрично договорените разходи в пакета и Специалните
условия – т. 15, ал. 2. Съобразно раздела, предвиждащ изключения от застрахователното
покритие – т. 17, ал. 33 - независимо от покритите рискове и избраните форми на финансово
обезпечаване, по смисъла на настоящите Общи условия, Застрахователят не покрива и не
възстановява разходи за настъпили събития и последиците от тях, ако са възникнали или са в
4
резултат на: За разходи изцяло или частично поети от други застрахователни дружества,
обществена или частна медицинска програма, както и суми, определени в Закона за здравно
осигуряване, в частта му за задължително здравно осигуряване.
Според чл. 3 от приложение № 2 „Специални условия към застрахователна полица №
231010000110/29.03.2023г. по здравна застраховка България здраве“ разходите за медицинска
помощ по амбулаторни процедури по смисъла на Националния рамков договор, извършени в
лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ, се покриват съгласно условията на
пакет Извънболнична медицинска помощ. Според чл. 4 от приложението застрахователят
няма да прилага следните клаузи от общите условия по застраховка „България здраве“: т.
17(28) по отношение на „предшестващи и хронични заболявания“ и т.17(38) – по отношение
на „разумни и обичайни разходи“.
В приложение № 1 „здравни пакети по здравна застраховка България здраве“, касащи
извънболничната медицинска помощ, е предвиден лимит за различните лечения,
консултации и изследвания, сред които има посочване на конкретни такива и на общо
понятие – „други амбулаторни манипулации при извънболнична помощ, където няма
посочен конкретен лимит“, както и амбулаторни хирургични операции с лимит до 300.00
лева, включително анестезия, обработка и превръзка на рана, лабораторни изследвания.
При възприетата фактическа обстановка, съдебният състав достигна до следните правни
изводи:
Съобразно разпоредбата на чл. 427, ал. 1 КЗ с договора за медицинска застраховка
застрахователят се задължава да покрие разходите за здравни стоки и услуги, произтичащи
от заболяване или вследствие на злополука, или други договорени здравни стоки и услуги,
включително свързани с профилактика, бременност и раждане на застрахованото лице или
временна загуба на доход вследствие на заболяване или злополука, както и комбинация от
изброените покрития. Според чл. 405, ал. 1 КЗ при настъпване на застрахователното събитие
застрахователят е длъжен да плати застрахователно обезщетение в уговорения срок. Срокът
не може да е по-дълъг от срока по чл. 108, ал. 1 – 3 или 5 КЗ.
От цитирания текст се извежда, че за доказване на претенцията е необходимо да се
установи пълно и главно в производството валидно сключен договор за медицинска
застраховка, настъпването на застрахователно събитие, представляващо покрит
застрахователен риск и понасянето на имуществени вреди, които подлежат на обезщетяване.
По делото несъмнено се установява наличието на договора за медицинска застраховка,
сключен между ответника и трето за спора лице, по силата на който ищецът има качеството
на застраховано лице от 01.06.2023 г.
Доказва се по делото, че в срока на действие на договора и след придобиване на
качеството застраховано лице ищецът е бил диагностициран с диагнозата „фимоза“ и му е
извършено лазерно обрязване, за което е заплатил посочената по-горе сума.
Както се посочи по-горе, за да е налице една от предпоставките за уважаване на иска, е
необходимо направените разходи, които се иска да бъдат покрити от застрахователя по
5
договора за медицинска застраховка, да бъдат направени за здравни стоки и услуги,
произтичащи от заболяване. Видно от представените медицински документи и в частност
епикризата, ищецът в срока на действие на договора е диагностициран със заболяване
„фимоза“. Заболяването „фимоза“ представлява стеснение на тънката кожа (препуциум),
която покрива кР.та зона на мъжкият полов орган. По делото не се твърди от ответника, че
такова заболяване не съществува или че сторените разходи за проведеното лечение не са по
повод на констатираното заболява, а на естетична корекция, поради което и след като има
доказателства за поставена диагноза за „фимоза“, съдът приема, че сторените от ищеца
разходи са направени за здравни стоки и услуги, произтичащи от заболяване.
Сторените от ищеца разходи касаят лечение за констатираното заболяване, видно от
основание на издадената по този повод фактура, епикризата и изготвената справка на л. 13
от делото. Касае се за разход за извършена оперативна процедура – лазерно -хирургично
отстраняване на препуциума на стойност 700.00 лева, nCov-19 - експресен тест - 25 лв.,
изследвания за кръв - 15 лв., локална анестезия – 120 лв., следоперативно наблюдение и
стационар – 150 лв., контролни прегледи и превръзки – 175 лв., медикаменти и консумативи
– 290 лв., информационно и административно обслужване – 150 лв. Всички тези разходи
несъмнено са свързани и произтичат от констатираното заболяване. По своето естество,
извършената процедура по лазерно-хирургично отстраняване на препуциума в случая влиза
в обхвата на извънболничната медицинска грижа по смисъла на чл. 5, т. 8 ЗЗО. Законовото
понятие е изпълнители на медицинска помощ, което по смисъла на чл. 58 ЗЗО обхваща
лечебни заведения или техни обединения по Закона за лечебните заведения, с изключение на
лечебните заведения по чл. 8, ал. 1, т. 5 от Закона за лечебните заведения, и национални
центрове по проблемите на общественото здраве по Закона за здравето. Лечебните
заведения за извънболнична помощ и хосписите се регистрират съгласно Закон за лечебните
заведения, каквато регистрация на лечебното заведение, където е извършена процедурата, е
доказана по делото /л.7/.
Посочени в този вид, разходите по повод на това заболяване попадат на обезщетяване
по силата на сключения договор за медицинска застраховка и от клаузите, уговорени в него.
Видно от полицата, застрахователното покритие обхваща извънболнична медицинска помощ
– разширена опция с лимит 2000.00 лева; болнична медицинска помощ – разширена опция с
лимит 20000.00 лева; възстановяване на разходи за лекарства и здравни стоки (0%
самоучастие) – луксозна опция с лимит 300.00 лева; дентална медицина (стоматология, 0%
самоучастие) – луксозна опция с лимит 300.00 лева. След като е налице заболяване, което е
лекувано посредством извънболнична медицинска помощ – в случая извършване на
процедура по лазерно -хирургично отстраняване на препуциума, то тези разходи спадат в
покрития риск за извънболнична медицинска помощ с лимит 2000.00 лева. Съпътстващите
лечението разходи също влизат в този обхват. Това е така, както защото са свързани със
заболяването и попадат под в общото понятие на покрит застрахователен риск, предвиден в
полицата като извънболнична медицинска помощ, така и от примерното им изброяване,
съдържащо се в приложение № 1 към договора. Там изрично е предвидено, че здравният
6
пакет по здравна застраховка „България здраве“ за извънболнична медицинска помощ с
лимит 2000.00 лева може да бъде използвана под формата на „абонаментно обслужване“ и
на „възстановяване на разходи“, включително потребителски такси, заплащани по
задължителното осигуряване и следва списък на процедурите, за които се покриват
разходите и сред които „други амбулаторни манипулации при извънболнична помощ, където
няма посочен конкретен лимит“, както и амбулаторни хирургични операции с лимит до
300.00 лева, включително анестезия, обработка и превръзка на рана, лабораторни
изследвания.
Изложеното по-горе дава основание на този съдебен състав да приеме, че по делото е
доказано пълно и главно, че ищецът е сторил разходи за здравни стоки и услуги,
произтичащи от заболяването „фимоза“ на стойност от 1625.00 лева, която стойност не е и
спорна между страните, които разходи подлежат на обезщетяване от застрахователя по
договор за медицинска - здравна застраховка „България здраве“ по полица № 231010000110
от 01.04.2023г., сключена между ответника в качеството на застраховател – от една страна, и
Бенефин системс България ООД – като застраховащ – от друга, по която ищецът има
качеството на застраховано лице.
Съдебният състав не споделя релевираното от ответника възражение, че се касае за
изключен застрахователен риск по смисъла на т. 17, ал. 33 от ОУ и на т. 15, ал. 2 от ОУ. Точка
15, ал. 2 ОУ касае ограничение на обезщетяването по застрахователния договор в случаите
на болнична медицинска помощ, в който случай Пакет „Болнична медицинска помощ" се
ползва само като надграждащ съответната клинична пътека на Националната
здравноосигурителна каса, като Застрахователят покрива само изрично договорените
разходи в пакета и Специалните условия. В настоящия случай проведеното лечение е
резултат на извънболнична медицинска помощ от лечебно заведение за извънболнична
помощ по смисъла на чл. 8, ал. 1, т. 2 Закон за лечебните заведения. Извършената процедура
попада под обхвата на понятието извънболнична помощ, което, макар и да няма легално
определение, в практиката се разбира като предоставяне на медицински услуги извън
болнична обстановка. Логиката следва и от вида на медицински грижи и дейности, които
едно лечебно заведение за извънболнична помощ може да извършва съгласно чл. 11 от
Закона за лечебните заведения. Освен това и както се посочи, лечебното заведение, където е
извършена процедурата, е регистрирано като такова, а самата процедура е приключила в
рамките на деня и ищецът е бил изписан. По изложените мотиви, ограничението по т. 15, ал.
2 ОУ е неприложимо в конкретния случай. Същото ограничение е предвидено и досежно
разходите за лечение по извънболнична медицинска помощ съгласно т. 17, ал. 33 ОУ, на
която ответникът се позовава. В този текст е записано, че независимо от покритите рискове
и избраните форми на финансово обезпечаване, по смисъла на настоящите Общи условия,
Застрахователят не покрива и не възстановява разходи за настъпили събития и последиците
от тях, ако са възникнали или са в резултат на: За разходи изцяло или частично поети от
други застрахователни дружества, обществена или частна медицинска програма, както и
суми, определени в Закона за здравно осигуряване, в частта му за задължително здравно
7
осигуряване.
Независимо дали се касае за болнична или извънболнична помощ, по повод на която са
сторени разходите за лечение на констатираното заболяване, този съдебен състав е на
мнение, че отговорността не може да бъде изключена с оглед предвидените в ОУ изключени
застрахователни покрити рискове, които в случая са идентични.
Съобразно задължителните тълкувателни разяснения на Тълкувателно решение №
1/2020 г. от 27.04.2022 г. по Тълкувателно дело № 1/2020 г. на ОСГТК на ВКС, следва да се
произнесе в мотивите на решението по нищожността на правни сделки или на отделни
клаузи от тях, които са от значение за решаване на правния спор, без да е направено
възражение от заинтересованата страна, ако нищожността произтича пряко от сделката или
от събраните по делото доказателства.
Несъмнено по делото е, че в обхвата на клинична пътека № 147 на НЗОК оперативна
интервенция Циркумцизия попада лечение за поставената диагноза „фимоза“.
Обстоятелството касае лечение в лечебно заведение при болнична медицинска помощ,
каквато в случая не е проведено. Както се прие по-горе, лазерното обрязване е било
проведено в лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ. Независимо от това,
законът – чл. 45, ал. 2 ЗЗО, предвижда, че медицинската помощ по ал. 1, с изключение на т.
11, 12 и 15, се определя като пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, с наредба на
министъра на здравеопазването. Според тази наредба - Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за
определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната
здравноосигурителна каса, извънболничната медицинска помощ, гарантирана от бюджета на
НЗОК, включва дейностите, посочени в приложение № 1 и № 2, сред които присъства
циркумсцизия /приложение № 2, раздел Урология, т. 18/. Казано по друг начин, разходите за
извършената лазерна операция се покриват от НЗОК, независимо дали са извършени в
лечебно заведение за болнична или извънболнична медицинска помощ. И в двата случая е
необходимо лечебното заведение за болнична или извънболнична медицинска помощ да има
сключен договор за оказване на болнична или извънболнична медицинска помощ с НЗОК за
лечение на съответното заболяване по клинична пътека. Законът стъпва на разбирането, че
НЗОК сключва договори с изпълнители на медицинска помощ – лечебните заведения, които
желаят да бъдат финансирани от бюджета й. това е така, тъй като здравноосигуреното лица
има правото да посети това лечебно заведение и да получи тази медицинска помощ, от
която се нуждае. Това лице не заплаща медицинската помощ на лечебното заведение, а за
извършените дейности /преглед, операция , образна диагностика и пр./ лечебното заведение
ежемесечно представя отчети в НЗОК и съответно касата му заплаща дължимата сума,
уговорена по цените, заложени в Националния Рамков Договор. Правната природа на този
договор е административен договор, според чл.19а от АПК и ЗЗО. Водещ принцип на
административния договор е защитата на значим обществен интерес, какъвто е осигуряване
здравето на населението в условията на задължително здравно осигуряване като социална
система в страната ни. Осигуряването на достъпна и качествена медицинска помощ на
здравноосигурените лица е гарантирано и от чл.52, ал.1 и ал.3 от Конституцията ни. При
8
подаване на заявления от лечебните заведения за сключване на този договор, актуалната
уредба въвежда съгласувателен режим с Изпълнителната агенция медицински надзор
/ИАМН/ относно преценката й за „достатъчност”, съотв. „недостатъчност” на болничните
лечебните заведения, съобразно действащата на територията на страната НЗОК. А за
доболничните лечебни заведения тази преценка се извършва от районните здравни
инспекции, съгласно чл.59б, ал.8 ЗЗО. По този начин се реализира осигуряване на равен
достъп на гражданите до медицинска помощ, който е гарантиран от чл.52, ал. 1 на
Конституцията на Република България по отношение на здравноосигурените
лица. Договорите между лечебните заведения и НЗОК не могат да бъдат сключени при
условия, по-неизгодни от приетите с НРД. При подаване на заявление за сключване на
договора, здравната каса осъществява предварителен контрол относно наличието на
изискуемите от НРД апаратура, квалифицирани кадри и редица, изрично предвидени
условия. В случай, че лечебното заведение не отговаря на някое от тези условия, НЗОК
отказва да сключи договор. Ако лечебното заведение счита, че отказът е незаконосъобразен,
има право да оспори отказа на касата пред административния съд по реда на АПК.
Прекратяването на договора със здравната каса може да е по взаимно съгласие на лечебното
заведение и здравната каса, както и с едностранно прекратяване от здравната каса поради
неизпълнение. Казаното дава основание да се заключи, че използването на здравното
осигуряване е право на здравно осигуреното лице, тъй като то гарантира свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от
здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса /чл. 4, ал. 1 ЗЗО/.
Казаното по-горе дава основание да се заключи, че предвиденото в ОУ ограничение,
изключващо покритие поради покриване на разноските за лечение от НЗОК, влиза в
противоречие със закона и добрите нрави и прави клаузата на т. 17, чл. 33 и на т. 15, ал. 2 ОУ
нищожна. Както Конституцията на Република България, така и Закона за здравето и Закона
за здравното осигуряване уреждат правото на всеки един български гражданин, а и на
чужденец, пребиваващ на територията на страната, който е здравно осигурен, свободен
достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса. Цитираната уредба създава възможност осигурените лица да се
ползват от достъпната по този ред медицинска помощ, но не превръщат тази възможност в
задължение. Законът оставя свобода на преценка на всеки гражданин да избере мястото,
персоналния състав и начина, по който желае да ползва лечение. Именно по тази причина
посочените в ОУ на ответника клаузи обезсмислят свободата на преценка по отношение
избора на лечение и поставят застрахования в положение да бъде задължен да ползва
лечение, покрито от НЗОК. Нещо повече, цитираните клаузи ограничават застрахования и да
избира само онова лечебно заведение, което има сключен договор с НЗОК, щом като е
необходимо по смисъла на клауза от ОУ да се използват средствата от НЗОК. Подобна
уредба противоречи на закона, тъй като пряко ограничава свободната преценка за достъп до
медицинска помощ, така и на добрите нрави. Добрите нрави не са писани, систематизирани
9
и конкретизирани правила, а съществуват като общи принципи или произтичат от тях. Те са
критерии за норми за поведение, които се установяват в обществото, поради това, че
значителна част от хората според вътрешното си убеждение ги приемат и се съобразяват с
тях. За противоречащи на добрите нрави се считат договорки, с които неравноправно се
третират икономически слаби участници в оборота, използва се недостиг на материални
средства на един субект за облагодетелстване на друг. Добрите нрави съществуват като
общи принципи или произтичат от тях. Един от най-съществените от тях е принципът на
справедливостта, който в гражданските правоотношения изисква да се защитава всеки
признат от законовите разпоредби интерес /така и в определение № 326 от 3.04.2009 година
на ВКС по гражд. дело № 4588/2008 година, IV г. о./. Съставът на чл. 26, ал. 1, предл. 3-то от
ЗЗД е бланкетен, т.е. при прилагането му следва да се конкретизира неписано правило, което
се нарушава и да се прецени дали то се включва в тесния обхват на понятието „добри нрави“
по смисъла на закона. В случая, нарушението на добрите нрави се свързва с общото правило
за свобода на достъпа до медицински услуги, който бива ограничен от съдържащите се в
Общите условия на застрахователя-ответник клаузи. По този начин изначално и ограничава
икономически своята отговорност, бидейки наясно с обема на медицински грижи и лечение,
който се покрива от НЗОК и така се поставя в положение да се облагодетелства за сметка на
икономически по-слаби лице – потребители на застрахователни услуги. Разбирането се
извежда и от обстоятелството, че инак застрахователят не би предвидил конкретни рискове в
Приложението към договора, които подлежат на обезщетяване, идентични в голяма степен с
предвидените клинични пътеки на НЗОК.
Предвид изложеното, този съдебен състав счита, че претенцията се явява доказана по
основание и размер и като такава следва да бъде уважена в цялост. Сумата се присъжда
ведно със законната лихва от датата на подаване на исковата молба – 11.02.2025г., до
окончателното плащане, като акцесорна последица.
По разноските
Разноските се разпределят по правилата на чл. 78, ал. 1 ГПК.
Ищецът своевременно е претендирал разноски, които възлизат в общ размер на 535.00
лева, включващи 65.00 лева държавна такса и 470.00 адвокатско възнаграждение, за
плащането на което има доказателства. Срещу размера на търсеното адвокатско
възнаграждение е релевирано възражение по чл. 78, ал. 5 ГПК, което съдът намира за
неоснователно. Възнаграждението в търсения размер съответства на правната и фактическа
сложност на делото, която не се отличава от останалите дела от този вид, делото е протекло
в едно о.с.з., на което е присъствал представителят на ищеца, който е водил активна защита.
Съобразно изложените критерии, материалния интерес и текста на чл. 7, ал. 2, т. 2 НВАР,
служещ като ориентир, възнаграждението не надхвърля необходимото за овъзмездяване
положения от адвоката труд и рискът, който е поел, оказвайки представителство на ищеца в
настоящото производство.
10
Мотивиран от гореизложеното, Софийският районен съд, Второ гражданско отделение,
-ти
55 състав,
РЕШИ:
ОСЪЖДА, на основание чл. 427 вр. чл. 441 Кодекса на застраховането, ЗК „България
Иншурънс“ АД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление: гр. София, бул. „България“
№ 110, вх. В, ет. 3, да заплати на Е. К. М., ЕГН **********, с адрес гр. София, ул. „Янко
Забунов“ ***, сумата от 1625.00 лева, представляващо направени разходи за здравни стоки и
услуги по повод настъпил на 21.02.2024г. покрит застрахователен риск – заболяване
„фимоза“ и проведено лечение посредством извънболнична медицинска помощ, свеждаща
се до оперативна процедура – лазерно-хирургично отстраняване на препуциума, по
застрахователен договор за здравна застраховка „България здраве“ с полица №
231010000110/29.03.2023г., сключен между ЗК „България Иншурънс“ АД в качеството на
застраховател – от една страна, и Бенефин системс България ООД – като застраховащ – от
друга, по силата на който Е. К. М. има качеството на застраховано лице, по повод на които
разходи е образувана застрахователна претенция № 240100008112, ведно със законната
лихва от датата на предявяване на претенцията – 11.02.2025г., до окончателното изплащане
на същото.
ОСЪЖДА, на основание чл. 78, ал. 1 ГПК, „България Иншурънс“ АД, ЕИК ***, да
заплати на Е. К. М., ЕГН **********, сумата 535.00 лева – разноски по делото.
УКАЗВА на ответника, че присъденото вземане може да бъде платено по следната
банкова сметка с титуляр ищеца, посочена от него в молба вх. № 177237/21.06.2025г., а
именно: BG42 STSA 9300 0017 7638 17 при „Банка ДСК“.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред Софийския градски съд с въззивна жалба в
двуседмичен срок от съобщаването му на страните.
ПРЕПИС от решението да се връчи на страните.
Съдия при Софийски районен съд: _______________________
11