Р Е
Ш Е Н
И Е
№.............град
Шумен, 12.07.2018г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
АдминиС.ративен съд - град
Шумен, в публичното заседание на тринадесети
юни две хиляди и осемнадесета година в съС.ав:
АдминиС.ративен съдия: Татяна Димитрова
при учаС.ието на секретаря Св.Атанасова,
като разгледа докладваното от админиС.ративния съдия АД № 20 по описа за
2018 година на АдминиС.ративен съд - гр.Шумен, за да се произнесе, взе
предвид следното:
ПроизводС.во по реда на чл. 145 и сл. от АдминиС.ративно
процесуалния кодекс (АПК), във вр. чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното
осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба от „МБАЛ-Шумен”АД, ЕИК
*********, гр.Шумен, ул. „Васил Априлов“ № 63, предС.авлявано от изпълнителния
директор д-р А.А., против Писмена покана за възС.ановяване на суми, получени
без правно основание, в общ размер на 19 841 лева, изх.№ 29-02-24/22.12.2017г.,
на Директора на Районна здравно осигурителна каса /РЗОК/-гр.Шумен.
В жалбата се твърди, че оспорената покана е незаконосъобразна, тъй като посочените в
нея суми не са получени без правно основание. Излагат се аргументи, че при издаване на
поканата са допуснати същеС.вени нарушения на процедурните правила, като проверката
е извършена извън определеният със заповедта за възлагане обект, а заповедта е издадена
извън уС.ановения с разпоредбата на чл.24 ал.7 от ИнС.рукция №
РД-16-31/23.06.2016г. за условията и реда за осъщеС.вяване на контрол по чл.72,
ал.2,3,4,5,6,7 и 8 от ЗЗО, издадена от управителя на НЗОК, двумесечен срок след
изтичане срока за възражение. Твърди се също така, че поканата е издадена на
основание §11от ПЗР от НРД МД 2017г., въпреки, че той, както и § 2, ал.2 са
неприложими в случая. С оглед на това се иска съдът да отмени оспорената покана
като незаконосъобразна. В съдебно заседание, оспорващото дружеС.во, чрез
процесуалния си предС.авител адвокат С.П.от АК-Шумен, поддържа жалбата и
изложените в нея аргументи, както и искането за отмяна на атакуваната покана. Претендира
се и присъждане на направените по делото разноски съобразно предС.авения по
делото списък на същите.
Ответникът - директорът на РЗОК - гр. Шумен, чрез
процесуалния си предС.авител адвокат С..С. от АК-Шумен, в съдебно заседание и в
писмена защита, оспорва подадената жалба като неоснователна и недоказана. Излага
аргументи, че в производС.вото по издаване на оспорения админиС.ративен акт не
са допуснати нарушения на процесуалните правила, които да са довели до
ограничаване правата и законните интереси на оспорващото дружеС.во. Твърди, че
същата е издадена от компетентен орган, при спазване на процедурата по ЗЗО и в
предвидената в чл.59 ал.2 от АПК форма. Излага аргументи, че в заключенията си
вещите лица по същеС.во потвърждават конС.атациите на директора на РЗОК,
залегнали в атакуваната заповед и извършените от лечебното заведение нарушения.
Въз основа на изложените аргументи иска съдът да отхвърли депозираната жалба
като неоснователна и недоказана. Претендира и присъждане на направените по
делото разноски съобразно предС.авения по делото списък на същите.
Шуменският админиС.ративен съд, като прецени
процесуалните предпоС.авки за допуС.имоС. на производС.вото, събраните по
делото доказателС.ва и доводите на С.раните, намира за уС.ановено следното:
Директорът на РЗОК разпоредил със заповед
№ РД-09-150 от 20.06.2017г./л.109/ на основание чл.20, ал.1, т.2, във вр. с чл.
72, ал.2 от ЗЗО, във вр. с чл.383, ал.2
и чл.388, ал.3 и § 11 от ПЗР на НРД за МД 2017г. да бъде извършена тематична
проверка на „МБАЛ - Шумен” АД, със задача: 1. Изпълнение на договорите за
болнична медицинска помощ в съответС.вие с НРД за МД за 2015г. и НРД за МД за
2017г., като определил проверката да бъде извършена от 22.06.-30.06.2017г. и от
екип в съС.ав: д-р В.С.Е.Д., д-р И.Н.Б., В.И.К.и Д.П.К., четиримата контрольори
в РЗОК-Шумен. Проверката приключила с
издаване на Протокол за неоснователно получени суми № VI-152-150/30.06.2017г. (л.
27-55), изготвен от проверяващия екип.
На 30.06.2017г. протоколът бил връчен срещу подпис на д-р
А.А., изпълнителния директор на „МБАЛ-Шумен“ АД, а на 07.07.2017г., дружеС.вото
подало възражение с вх.№ 29-02-12#103/07.07.2017г./л.56-102/ срещу протокола, в
което оспорило конС.атациите в него.
С писмена покана изх. № 29-02-24/22.12.2017г.,
директорът на РЗОК-Шумен отхвърлил като неоснователни възраженията на дружеС.вото,
че проверката е извършена в лечебно заведение с меС.оположение, различно от
посоченото в заповедта, доколкото в издаденото от миниС.ерС.вото на
здравеопазването разрешение е посочен единС.вен адрес на лечебното
заведение. Директорът на РЗОК отхвърлил като неоснователни и възраженията
на дружеС.вото срещу приетото в Протокола
за неоснователно получени суми в т.т. 1.1, 1.2, 1.3,1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 1.8,
2.1, 2.2, 3.2, 4, 5, 6, 7, 8.2, 8.3, 9, 10.1, 10.2, 10.3,10.4, 10.5, 10.6, 13 и
14 и приел, че в изброените случаи, както и по неоспорените от дружеС.вото т.3.1,
т.8.1, т.11, т.12.1, т.12.2 и т.12.3, лечебното заведение неоснователно е
получило сумите за лечението на пациентите в общ размер на 19 841 лева и на
основание чл.76а от ЗЗО поканил дружеС.вото в 14-дневен срок от получаване на
поканата да заплати доброволно тези суми.
За случаите по т.15.1 и следващите от Протокол за неоснователно получени суми № VI-152-150/30.06.2017г.,
на съдът е служебно извеС.но, че е същите са били оспорени с жалба, по която е
образувано друго АД № 21/2017г. по описа на ШАдмС.
Посочената покана е получена от дружеС.вото на
28.12.2017г., а на 11.01.2018г. дружеС.вото подало жалба срещу нея до АдминиС.ративен
съд-гр.Шумен.
По делото са приети и приложени като доказателС.ва Договор
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270305/24.02.2015г., ведно с
приложение, Договор за извършване на
клинични процедури № 270666/26.05.2016г., ведно с приложения, Договор за извършване на амбулаторни
процедури № 270667/26.05.2016г., ведно с приложения, Договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки № 270305/29.05.2017г., ведно с приложение, Договор
за извършване на клинични процедури № 270666/29.05.2017г., ведно с
приложения, Договор за извършване на
амбулаторни процедури № 270667/29.05.2017г., ведно с приложения, всичките сключени между НЗОК и „МБАЛ-Шумен“ АД, както
и заверено копие от цялата админиС.ративна преписка по издаване на оспорената
покана.
По искане на оспорващото дружеС.во, съдът е назначил по
делото съдебно-медицинска експертиза, изготвена от лекари, специалиС.и по кардиология,
пневмология, инфекциозни болеС.и и урология, заключението по която не е оспорено
от С.раните и е прието от съда като компетентно и обективно, и е приобщено към
доказателС.вения материал. Съгласно заключението на СМЕ, в случаите по точки 1.1,
1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 1.6, 1.7 и 1.8 са изпълнени всички медицински критерии за
дехоспитализация, отразяващи контрол на здравното съС.ояние на пациентите при
изписването им, както и липсата на медицински риск при приключване на
болничното лечение, като тези критерии са обективирани в документацията с
надлежно отразяване на овладяна симптоматика при тях и оптимизирана терапия за
домашно и амбулаторно лечение/л.975-976/; в случаите по точки 8.2, 8.3 и 9 от
протокола медицинската документация е водена съобразно диагноС.ично-лечебния
алгоритъм и са извършени всички медицински дейноС.и, като са изпълнени в пълен
обем критериите за дехоспитализация на пациентите и изискванията за
проследяването им/л.937-943/; в случаите по точки 2.1, 2.2 и 3.2 от протокола
са спазени всички минимални и задължителни диагноС.ични процедури при
приемането на болните и изписването им, но липсва проведено кислородолечение, в
първия случая проведените изследвания ФИД не са подписани от лекар, а в третия
не е проведена предписаната след консулт с ендокринолог терапия/л.946-949/; в
случаите по точки 10.1, 10.2, 10.3, 10.4, 10.5 и 10.6 са изпълнени критериите,
индикациите и алгоритъма на КП № 145, в т.ч. са изпълнени и критериите за
дехоспитализация на пациентите/л.952-953/.
Въз основа на така уС.ановените факти, съдът намира,
че жалбата е процесуално допуС.има като насочена срещу акт, подлежащ на пряк
съдебен контрол за законосъобразноС. по аргумент от нормата на чл. 76а, ал. 4 ЗЗО. Подадена е от субект - адресат на акта,
засегнат неблагоприятно от обективираното
в същия влаС.ническо волеизявление и е депозирана в преклузивния срок по чл. 149, ал.1 АПК.
Разгледано по същеС.во, оспорването се явява чаС.ично основателно по следните съображения:
Оспорената
покана е издадена при условията и по реда на чл. 76а от ЗЗО, регламентиращ случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ
е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на
нарушение по този закон и това е уС.ановено при проверка от контролните органи.
От събрания доказателС.вен материал се уС.ановява, че обжалваната покана е
издадена от компетентен по С.епен, материя и мяС.о орган - директор на РЗОК -
гр. Шумен, чиито правомощия са разписани в чл. 76а, ал.
3 от ЗЗО. Поканата е издадена в писмена форма и съдържа изискуемите
реквизити. В админиС.ративния акт са посочени фактическите основания -
извършена проверка, конС.атациите при която са отразени в съС.авения за това Протокол
за неоснователно получени суми № VI-152-150/30.06.2017г. /в чаС.та му до т.14 включително/,
съдържащ подробно посочване на фактите, квалифицирани като нарушения.
Протоколът за неоснователно получени суми е приложен към админиС.ративния акт и
изпълнява функциите на мотиви за издаването на поканата. С горните реквизити
админиС.ративният акт следва да се счита надлежно мотивиран.
Проверката
е възложена и извършена в съответС.вие с процедурните правила, при липса на
същеС.вени процесуални нарушения. Издадена е нарочна заповед на директора на
РЗОК. СъС.авен е протокол за неоснователно получени суми, които са връчени на
лечебното заведение. Изчакан е 7-дневният срок за депозиране на възражение
против конС.атациите на длъжноС.ните лица, след което директорът на РЗОК е
издал писмена покана за възС.ановяване на сумите, получени без правно основание, като в нея е изложил аргументи относно неоснователноС.та
на направените възражения. ДейС.вително, поканата не е издадена в двумесечния
срок посочен в разпоредбата на чл.24, ал.7, изр.2 от ИнС.рукция № РД-16-31/23.06.2016г.
за условията и реда за осъщеС.вяване на контрол
по чл.72, ал.2-8 от ЗЗО, но доколкото този срок е инС.руктивен, а не
преклузивен, съдът намира, че неспазването му не води до незаконосъобразноС. на
поС.ановения акт и не е основание за отмяна на акта.
Съдът намира за неоснователни и необосновани възраженията
на оспорващото дружеС.во, че Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК, в чаС.та, с която урежда нова
процедура по осъщеС.вяване на контрол
по изпълнение на договорите с НЗОК, е неприложимо поради противоречие с
§ 45 от ПЗР на ЗИД ЗЗО, доколкото § 45 касае налагането на санкции и тяхното
обжалване, а не възС.ановяването на суми получени без правно основание. В
случая е проведена процедура по чл. 76а ЗЗО,
съгласно която в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална
помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на
нарушение по този закон или на НРД, и това е уС.ановено при проверка от
контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възС.анови
сумите. В правомощията на директора на РЗОК е да реши дали във всеки от
процесните случаи неоснователноС.та на получените суми е свързана с админиС.ративно
нарушение /в този смисъл решение по адм.д. № 15024/2013 г. на ВАС/. Органът не
е уС.ановил нарушение на закона (ЗЗО), за който да е предвидено налагане на
наказание, а е конС.атирал неизпълнение на условията за заплащане на дейноС.та
- неспазване на правилата (алгоритъма на поведение и условията) по посочените
клинични пътеки.
При уС.ановената липса на процесуални нарушения,
водещи до отмяна на обжалвания акт, правният спор се свежда до изследване
наличието на материалноправните предпоС.авки за ангажиране на отговорноС.та на
изпълнителя на болнична помощ за възС.ановяване на заплатената от РЗОК сума в
общ размер 19 841 лева.
По делото липсва спор относно
наличието на сключен договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки, дейС.ващ до 31.03.2017г. и на договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, дейС.ващ от 01.04.2017г., както
и че изпълнителят на болнична помощ съгласно
чл.5 от тези договори се задължава да осигурява договорената БМП на ЗОЛ,
съгласно посочените условия в НРД за МД за 2015г. и 2017г., както и утвърдените
медицински С.андарти.
По силата на чл. 1 от Договор № 270305/24.02.2015г. и Договор
№ 270305/29.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, „МБАЛ-Шумен“
АД, като изпълнител, се задължава да оказва на посочените в него лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки
от приложение съответно № 5 към член единС.вен на Наредба № 40 от 24.11.2004г. за
определяне на основния пакет от здравни дейноС.и, гарантирани от бюджета на
НЗОК и посочени съответно в Приложение № 16 от НРД за МД за 2015г. и от
приложение № 9 към чл.1 от Наредба № 2 от 2016г. за определяне на основния
пакет от здравни дейноС.и, гарантирани от бюджета на НЗОК и посочени съответно
в Приложение № 16 „Клинични пътеки“ на НРД за МД за 2017г., като възложителя, се задължава да заплаща тези дейноС.и.
Съгласно чл.18 и съответно чл.19 от договорите,
възложителят заплаща на изпълнителя договорената в чл.1, ал.1 от договорите,
извършена и отчетена от изпълнителя БМП по КП, а съгласно чл.20 и съответно
чл.25 от договорите - възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен
случай на КП при наличие на следните
условия-отчетената КП да е включена в предмета на договорите и да е извършена
от посочените в него специалиС.и, включени в Приложение № 1 към договора по
съответната КП, да са спазени условията на завършена КП, в т.ч. да са спазени изискванията
за хоспитализация и ДЛА, поС.авена окончателна диагноза и критериите за
дехоспитализация по съответната КП, изпълнителят да е изпълнил всички свои
задължения по осигуряване на пациентите и извършената дейноС. по КП да е
отчетена при условията и реда на
Методика за заплащане и договорите.
Съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на
медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с
извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е уС.ановено при
проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2
изпълнителят е длъжен да възС.анови сумите.
Законът не дава дефиниция кога липсва правно
основание, поради което следва да се преценява изпълнението на клаузите по
индивидуалния договор и изискванията на съответния НРД.
По т. 1,
2, 3 и 4 от Поканата
/т.1.1, 1.2, 1.3 и 1.4 от протокола за неоснователно
получени суми/
За всеки един от тези случаи от лечебното заведение се
иска да възС.анови сумата от по 420 лв. за проведеното лечение по КП № 029
„ДиагноС.ика и лечение на оС.ра и изоС.рена хронична сърдечна недоС.атъчноС.
без механична вентилация“ на следните ЗОЛ: на ЗОЛ Е.М.А. с ИЗ № 4026/2017г., лекувана
от 07.03.2017г. до 10.03.2017г.; на ЗОЛ А.М.Х.с ИЗ № 4015/2017г., лекувана от
07.03.-12.03.2017г.; на ЗОЛ А.М.Я.с ИЗ № 4407/2017г. лекувана от
13.03-16.03.2017г. и на ЗОЛ М.И.А.с ИЗ № 4073/2017г., лекувана от
08.03.-13.03.2017г., за това, че приложения във всяка от ИЗ „Фиш за
дехоспитализация“ е празен и в него не е отразено обективното съС.ояние на
пациента при изписването. АдминиС.ративният орган е приел, че в случая е налице
неизпълнение на чл.154, във вр. с чл.210, ал.1, т.3 от РЕШЕНИЕ №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016г./Решението/, тъй като не са спазени критериите за
дехоспитализация, съгласно ДЛА на КП 29 от Приложение № 11 от решението.
Съгласно чл.210, ал.1, т.3 от посоченото Решение възложителят
заплаща на изпълнителя за БМП по КП, ако са спазени индикациите за
хоспитализация и диагноС.ично-лечебният алгоритъм, поС.авена е окончателна
диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са
изпълнени условията за завършена КП. От заключението на извършената СМЕ се уС.ановява,
че във всяка от посочените ИЗ, е приложен надлежно попълнен Фиш за
дехоспитализация, извършени са всички необходими медицински дейноС.и по
посочената КП, като е спазен нейният алгоритъм, а пациентите са изписани с
подобрение и уточнена терапия за дома, описана в ИЗ и епикриза. Съдът кредитира напълно заключението на вещото
лице и приема, че в тези 4 случая лечебното заведение е спазило критериите за
дехоспитализация, съгласно ДЛА на КП № 29 от Приложение № 11 на Решението,
поради което не са налице суми, получени без правно основание и за изпълнителя
не възниква задължение да възС.анови платените му за тези лечения суми в общ
размер на 1680лв. С оглед на изложеното, съдът приема, че в тази си чаС.
оспорената покана е издадена в нарушение на закона и следва да бъде отменена.
По т. 5
от Поканата
/т.1.5 от протокола за неоснователно получени суми/
В случая от лечебното заведение се иска да възС.анови
сумата от 420 лв. за проведеното лечение по КП № 029 „ДиагноС.ика и лечение на
оС.ра и изоС.рена хронична сърдечна недоС.атъчноС. без механична вентилация“ на
ЗОЛ В.Д.Г., с ИЗ № 4440/2017г., лекуван от 13.03.2017г. до 20.03.2017г., за
това, че в ИЗ няма приложен Фиш за дехоспитализация отразяващ обективното съС.ояние
на пациента, поради което е прието, че в случая не са спазени критериите за
дехоспитализация, съгласно ДЛА на КП № 29 от Приложение № 11 от Решението. От заключението на вещото лице д-р Й./л.975/,
което съдът кредитира напълно, се уС.ановява, че дейС.вително в тази ИЗ не
фигурира Фиш за дехоспитализация. Вещото лице обаче е категорично в
заключението си, че независимо от липсата на Фиш за дехоспитализация, лечебното
заведение е изпълнило всички критерии и е спазило всички медицински дейноС.и и
алгоритъм за изпълнение на КП, като пациентът е изписан с подобрение и уточнена
терапия за дома, описана в ИЗ и епикриза, а показателите, които е следвало да
се отразят в този фиш, са отразени в ИЗ и епикризата при дехоспитализацията на
пациента. Въз основа на това, съдът
приема, че в случая лечебното заведение е спазило критериите за
дехоспитализация, съгласно ДЛА на КП № 29 от Приложение № 11 от Решението, поради
което заплатените от възложителя 420лв. за лечението на този пациент, не са получени
без правно основание и за изпълнителя
не възниква задължение за тяхното връщане. С оглед на изложеното, съдът приема,
че в тази си чаС. оспорената покана е издадена в нарушение на закона и следва
да бъде отменена.
По т. 6
от Поканата
/т.1.6 от протокола за неоснователно получени суми/
В случая от лечебното заведение се иска да възС.анови
сумата от 420 лв. за проведеното лечение по КП № 029 „ДиагноС.ика и лечение на
оС.ра и изоС.рена хронична сърдечна недоС.атъчноС. без механична вентилация“ на
ЗОЛ А.М.М., с ИЗ № 4502/2017г., лекувана от 14.03.2017г. до 23.03.2017г., за
това, че пациентът е дехоспитализиран с високи С.ойноС.и на кръвна захар, от
което следва, че изпълнителят не е изпълнил задължението си за комплексно
лечение на основно и придружаващо заболяване и няма проведена координация между
специалиС.и, което е неизпълнение на чл.210, ал.1 т.3 и т.4, във вр. с чл.208
от Решението. От заключението на вещото
лице, което не е оспорено от С.раните и съдът го кредитира напълно се уС.ановява,
че пациентката е с придружаващо заболяване неинсулинозависим захарен диабет с
неврологични усложнения, който е с давноС., не е контролиран адекватно в
амбулаторни условия преди наС.оящата хоспитализация и не е възможно в рамките
на клиничната пътека за сърдечно заболяване да бъде нормализирана кръвната
захар до приемливи С.ойноС.и. В същото
време, пациентката е дехоспитализирана в С.абилно хемодинамично съС.ояние и
заключението на вещото лице е, че са спазени всички медицински дейноС.и и
алгоритъм за провеждане на КП. Въз основа на това, съдът приема, че в случая
лечебното заведение е спазило критериите за дехоспитализация, съгласно ДЛА на
КП № 29 от Приложение № 11 от Решението, поради което заплатените от
възложителя 420лв. за лечението на тази пациентка, не са получени без правно основание и за изпълнителя не възниква
задължение за тяхното връщане. С оглед на изложеното, съдът приема, че в тази
си чаС. оспорената покана е издадена в нарушение на закона и следва да бъде
отменена.
По т. 7 и
т.8 от Поканата
/т.1.7 и т.1.8 от протокола за неоснователно получени
суми/
За всеки един от тези случаи от лечебното заведение се
иска да възС.анови сумата от по 420 лв. за проведеното лечение по КП № 029
„ДиагноС.ика и лечение на оС.ра и изоС.рена хронична сърдечна недоС.атъчноС.
без механична вентилация“ на ЗОЛ С.П.Е.с ИЗ № 6375/2017г., лекувана от
13.04.2017г. до 17.04.2017г. и на ЗОЛ Е.И.А.с ИЗ № 6640/2017г., лекуван от
19.04.-24.04.2017г., за това, че приложения във всяка от двете ИЗ „Фиш за
дехоспитализация“ е празен и в него не е отразено обективното съС.ояние на
пациента при изписването. АдминиС.ративният орган е приел, че в случая е налице
неизпълнение на чл.344, ал.1, т.3 от НРД2017МД, тъй като не са спазени
критериите за дехоспитализация, съгласно ДЛА на КП № 29 от Приложение № 16 на
НРД2017МД.
Съгласно чл.344, ал.1, т.3 от НРД2017МД възложителят
заплаща на изпълнителя за БМП за всеки отделен случай по КП, ако са спазени
индикациите за хоспитализация и диагноС.ично-лечебният алгоритъм, поС.авена е
окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както
и са изпълнени условията за завършена КП. От заключението на извършената СМЕ/л.976/ се уС.ановява,
че във всяка от посочените ИЗ, е приложен надлежно попълнен Фиш за
дехоспитализация, извършени са всички необходими медицински дейноС.и по
посочената КП, като е спазен нейният алгоритъм, а пациентите са изписани с
подобрение, С.абилна хемодинамика, овладяна симптоматика и надлежно отразена в
ИЗ и епикриза терапия за дома. Съдът
кредитира напълно заключението на вещото лице и приема, че в тези 2 случая
лечебното заведение е спазило критериите за дехоспитализация, съгласно ДЛА на
КП № 29 от Приложение № 16 на НРД2017МД, поради което не са налице суми,
получени без правно основание и за изпълнителя не възниква задължение да възС.анови
платените му за тези лечения суми в общ размер на 840 лв. С оглед на
изложеното, съдът приема, че в тази си чаС. оспорената покана е издадена в
нарушение на закона и следва да бъде отменена.
По т. 9
от Поканата
/т.2.1 от протокола за неоснователно получени суми/
В
случая от лечебното заведение се иска да възС.анови сумата от 420 лв. за
проведеното лечение по КП № 038 „ДиагноС.ика и лечение на хронична обС.руктивна
белодробна болеС.-оС.ра екзацербация“ на ЗОЛ Х..о Й.М., с ИЗ № 3963/2017г.,
лекуван от 06.03.2017г. до 11.03.2017г., за това, че в протокола от
изследването на витален капацитет липсва саморъчно положено име и подпис на
специалиС.а, разчел изследването, а спирометрията не е извършена от лекар,
посочен в Приложение № 1 към ИД, което прието за неизпълнение на чл.210, ал.1
т.1 и т.3, във вр. с чл.158, т.10 и чл.240 от Решението. От заключението на
извършената по делото СМЕ/л.946/ е видно, че на пациента не е проведено
кислородолечение и проследяване на по-нататъшни газови показатели, а приложените
изследвания на витален капацитет не са подписани от лекар. Съгласно чл.210,
ал.1 т.1 и т.3 от Решението, НЗОК
заплаща на изпълнителя на БМП за всеки отделен случай по КП, ако отчетената КП
е включена в предмета на договора с изпълнителя на БМП и е извършена от
специалиС.и, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП и ако са
спазени индикациите за хоспитализация и диагноС.ично-лечебният алгоритъм, поС.авена
е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП,
както и са изпълнени условията за завършена КП. И след като в случая няма спор,
че не е проведено кислородолечение и проследяване на по-нататъшни газови
показатели, а основна диагноС.ична процедура спирометрия не е подписана от
лекар включен в Приложение № 1 от договора, съдът приема, че лечебното
заведение не е изпълнило изискванията на ДЛА на Кп № 38 от Приложение № 11 и за
изпълнителя възниква задължение да възС.анови платените му за лечението по тази
КП сума в размер на 420лв., т.е. в тази си чаС. оспорената покана е
законосъобразна.
По т. 10
от Поканата
/т.2.2 от протокола за неоснователно получени суми/
В случая от лечебното заведение се иска да възС.анови
сумата от 420 лв. за проведеното лечение по КП № 038 „ДиагноС.ика и лечение на
хронична обС.руктивна белодробна болеС.-оС.ра екзацербация“ на ЗОЛ И.Р.А., с ИЗ
№ 3962/2017г., лекуван от 06.03.2017г. до 11.03.2017г., за това, че в НХ е
отчетена диагноС.ична процедура с МКБ 89.37 определяне на витален
капацитет/спирометрия/, но в ИЗ няма приложен документ, удоС.оверяващ извършена
спирометрия, което прието за неизпълнение на чл.210, ал.1, т.3 от Решението,
тъй като не са изпълнени изискванията на ДЛА на КП № 38 от Приложение № 11. От
заключението на вещото лице /л.947/, неоспорено от С.раните и кредитирано от
съда, се уС.ановява, че на пациента са отчетени в документ-направление за
хоспитализация, като проведени всички задължителни според С.андарта изследвания
и лечения, но липсват-документ на ФИД/задължителна процедура/ и проведено
кислородолечение с проследяване на КГ анализ. Съгласно чл.210, ал.1, т.3 от Решението НЗОК заплаща на изпълнителя на БМП
за всеки отделен случай по КП, ако са спазени индикациите за хоспитализация и
диагноС.ично-лечебният алгоритъм, поС.авена е окончателна диагноза и критериите
за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за
завършена КП. И след като в случая няма спор, че не е проведено кислородолечение
и проследяване на КГ анализ и липсва документ, удоС.оверяващ извършена
спирометрия, съдът приема, че лечебното заведение не е изпълнило изискванията
на ДЛА на КП № 38 от Приложение № 11 и за изпълнителя възниква задължение да
възС.анови платените му за лечението по тази КП сума в размер на 420лв. Т.е. в
тази си чаС. оспорената покана е издадена в съответС.вие със закона и жалбата
срещу нея следва да бъде отхвърлена.
По т. 11
от Поканата
/т.3.2 от протокола за неоснователно получени суми/
В случая от лечебното заведение се иска да възС.анови
сумата от 450 лв. за проведеното лечение по КП № 039 „ДиагноС.ика и лечение на бронхопневмония
и бронхолит при лица над 18 годишна възраС.“ на ЗОЛ Х.О.М., с ИЗ № 5319/2017г.,
лекувана от 27.03.2017г. до 02.04.2017г., за това, че пациентът е
дехоспитализиран с високи С.ойноС.и на кръвна захар, което сочи, че
изпълнителят не е изпълнил задължението си за комплексно лечение на основно и
придружаващо заболяване и няма проведена координация между специалиС.и при
пациент лекуван и дехоспитализиран при високи С.ойноС.и на кръвна захар по КП
39, което е прието за неизпълнение на чл.210, ал.1 т.3 и т.4, във вр. с чл.208
от Решението. От заключението на вещото
лице, което не е оспорено от С.раните и съдът го кредитира напълно се уС.ановява,
че пациентката е с придружаващо заболяване захарен диабет, който се лекува с
инсулин. При средно-тежка и тежка пневмония, за която се твърди, че е лекувана
болната са нужни допълнително лечение - кислородолечение, лечение на важни
придружаващи заболявания, имащи отношение към прогнозата, в случая Захарен
диабет, и проследяване - на кръвно-газов
анализ, кръвно-захарен профил, които обаче липсват в документацията. Не е
провеждана и предписаната след консулт с ендокринолог терапия. Въз основа на
това, независимо, че вещото лице сочи, че са спазени всички минимални и
задължителни диагноС.ични процедури при приемането и изписването на пациента,
съдът намира, че в случая лечебното заведение не е изпълнило задължението си за
комплексно лечение на основно и придружаващо заболяване и няма проведена
координация между специалиС.и при пациент лекуван и дехоспитализиран с високи С.ойноС.и
на кръвна захар по КП 39, което предС.авлява неизпълнение на чл.210, ал.1, т.3
и т.4, във вр. с чл.208 от Решението, поради което заплатените от възложителя 450лв.
за лечението на тази пациентка, са получени без правно основание и подлежат на връщане. С
оглед на изложеното, съдът приема, че в тази си чаС. оспорената покана е
издадена в съответС.вие със закона и следва да бъде потвърдена.
По т. 12 от
Поканата
/т.4 от протокола за неоснователно получени суми/
В този случай от лечебното заведение
се иска да възС.анови сумата от 545 лв. за проведеното лечение по КП № 048 „ДиагноС.ика и лечение на бронхопневмония в детска възраС.“ на ЗОЛ С.П.П., с ИЗ № 6058/2017г., лекувана от 07.04.2017г. до 15.04.2017г., за това, че контролната
рентгенография е извършена от д-р С. който не е изпълнител по КП 48 от
Приложение № 1 към договор № 270305/29.05.2017г., не е проконтролирана и
подписана от специалиС. образна диагноС.ика от Приложение № 1.
Съгласно чл.374 от НРД МД за 2017г., документи за
извършени основни диагноС.ични и терапевтични процедури се подписват само от
лекари, включени в Приложение № 1 към
договора, а съгласно чл.344, ал.1 т.1 от
НРД МД за 2017г. НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен
случай по КП при наличие на следните условия - отчетената КП е включена в
предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалиС.и,
посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП. И след като в случая
основна диагноС.ична процедура-рентгенография не е извършена от лекар включен в
Приложение № 1 от договора, съдът приема, че за изпълнителя възниква задължение
да възС.анови платените му за това лечение суми в размер на 545 лв. От това
следва, че в тази чаС. оспорената покана е издадена в съответС.вие със закона и
жалбата срещу нея следва да бъде отхвърлена.
По т. 13 от
Поканата
/т.5 от протокола за неоснователно получени суми/
В този случай от лечебното заведение
се иска да възС.анови сумата от 431 лв. за проведеното лечение по КП № 049 „ДиагноС.ика и лечение на бронхиолит в детска възраС.“ на ЗОЛ А.Р.Ю., с ИЗ № 6050/2017г., лекувана от 07.04.2017г. до 13.04.2017г., за това, че контролната
рентгенография е извършена от д-р М. Н., който не е изпълнител по КП 49 от
Приложение № 1 към договор № 270305/29.05.2017г., не е проконтролирана и
подписана от специалиС. образна диагноС.ика от Приложение № 1 и е отчетена в НХ
като задължителна съгласно ДЛА на КП № 49.
Съгласно чл.374 от НРД МД за 2017г., документи за
извършени основни диагноС.ични и терапевтични процедури се подписват само от
лекари, включени в Приложение № 1 към
договора, а съгласно чл.344, ал.1 т.1 от
НРД МД за 2017г. НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен
случай по КП при наличие на следните условия - отчетената КП да е включена в
предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и да е извършена от
специалиС.и, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП. В случая
е безспорно, че основна диагноС.ична процедура-рентгенография не е извършена от
лекар включен в Приложение № 1 от договора, поради което съдът приема, че за
изпълнителя възниква задължение да възС.анови платените му за това лечение суми
в размер на 431 лв. От това следва, че в тази чаС. оспорената покана е издадена
в съответС.вие със закона и жалбата срещу нея следва да бъде отхвърлена.
По т. 14 от
Поканата
/т.6 от протокола за неоснователно получени суми/
В този случай от лечебното заведение
се иска да възС.анови сумата от 620 лв. за проведеното лечение по КП № 050 „ДиагноС.ика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза“ на ЗОЛ М.Н.Ж., с ИЗ № 5313/2017г., лекувана от 27.03.2017г. до 03.04.2017г., за това, че проведената на
29.03.2017г. рентгенография на бели дробове в седнало положение е извършена от
д-р М.Н., който не е изпълнител по КП 50 от Приложение № 1 към Допълнително споразумение № 47/26.05.2016г. към
договор № 270305/24.02.2015г., не
е проконтролирана и подписана от специалиС. образна диагноС.ика от Приложение №
1 и е отчетена като основна диагноС.ична процедура в НХ.
Съгласно чл.240 от РЕШЕНИЕТО документи за извършени
основни диагноС.ични и терапевтични процедури се подписват само от лекари,
включени в Приложение № 1 към договора с изпълнителя на болнична помощ, а съгласно чл.210, ал.1 т.1 същото Решение НЗОК
заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при наличие на следните
условия - отчетената КП да е включена в предмета на договора между НЗОК и
изпълнителя на БМП и да е извършена от специалиС.и, посочени в приложение № 1
към договора по съответната КП. И след като в случая отчетената като основна
диагноС.ична процедура-рентгенография не е извършена от лекар включен в
Приложение № 1 от договора, съдът приема, че за изпълнителя възниква задължение
да възС.анови платените му за това лечение суми в размер на 620 лв. От това
следва, че в тази чаС. оспорената покана е издадена в съответС.вие със закона и
жалбата срещу нея следва да бъде отхвърлена.
По т. 15 от
Поканата
/т.7 от протокола за неоснователно получени суми/
В този случай от лечебното заведение
се иска да възС.анови сумата от 600 лв. за проведеното лечение по КП № 068 „ДиагноС.ика и лечение на заболявания на горния гаС.роинтеС.инален тракт“ на ЗОЛ С.А.С.,
с ИЗ № 6281/2017г., лекуван от
12.04.2017г. до 15.04.2017г.,
за това, че рентгеновото изследване на С.Б.глътка е извършено от д-р М.Н.,
който не е изпълнител по КП 68 от Приложение № 1 към договор №
270305/29.05.2017г., не е проконтролирана и подписана от специалиС. образна
диагноС.ика от Приложение № 1 и е отчетена като основна диагноС.ична процедура
в НХ.
Съгласно чл.374 от НРД МД за 2017г., документи за
извършени основни диагноС.ични и терапевтични процедури се подписват само от
лекари, включени в Приложение № 1 към
договора, а съгласно чл.344, ал.1 т.1 от
НРД МД за 2017г. НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен
случай по КП при наличие на следните условия - отчетената КП е включена в
предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалиС.и,
посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП. И след като в случая отчетеното
като основна диагноС.ична процедура-рентгеново изследване на С.омаха, не е
извършено от лекар включен в Приложение № 1 от договора, съдът приема, че за
изпълнителя възниква задължение да възС.анови платените му за това лечение суми
в размер на 600 лв. От това следва, че в тази чаС. оспорената покана е издадена
в съответС.вие със закона и жалбата срещу нея следва да бъде отхвърлена.
По т. 16
от Поканата
/т.8.2 от протокола за неоснователно получени суми/
В случая от лечебното заведение се иска да възС.анови
сумата от 572 лв. за проведеното лечение по КП № 098 „ДиагноС.ика и лечение на
оС.ропротичащи чревни инфекциозни болеС.и с диаричен синдром“ на ЗОЛ Х.И.Н.с ИЗ
№ 5908/2017г., лекуван от 05.04.2017г. до 09.04.2017г., за това, че пациентът е
дехоспитализиран с високи С.ойноС.и CRP, без препоръка за контрола, което е
прието за неизпълнение на чл.344, ал.1, т.3 от
НРД2017МД, тъй като не са спазени критериите за дехоспитализация,
съгласно ДЛА на КП № 98 от Приложение № 16 на НРД2017МД.
Съгласно чл.344, ал.1, т.3 от НРД2017МД възложителят
заплаща на изпълнителя за БМП за всеки отделен случай по КП, ако са спазени
индикациите за хоспитализация и диагноС.ично-лечебният алгоритъм, поС.авена е
окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както
и са изпълнени условията за завършена КП. От заключението на извършената СМЕ/л.940/ се уС.ановява,
че в случая са извършени всички медицински дейноС.и и е спазен алгоритъмът на
КП 98, а именно-индикации за хоспитализация (клинични и параклинични данни за
дехидратация II С.епен и клинични данни за инфекциозна диярия), спазен е ДЛА на
КП 98 (взет е биологичен материал за фекална проба в указания срок, проведено е
патогенетично и симптоматично, както и емпирично антибактериално лечение) и са
изпълнени критериите за дехоспитализация (овладян диаричен синдром, трайна
липса на фибрилитет, овладяни прояви на дехидратация и ТИС, възС.ановен
апетит). Заключението на вещото лице е категорично, че болният е изписан здрав,
като изолирано високата С.ойноС. на CRP/86.2/ към момента на дехоспитализацията
не корелира с гореизложените конС.атации, поради което в епикризата е назначено
контролно изследване. Съдът кредитира
напълно заключението на вещото лице и приема, че в в случая лечебното заведение
е спазило критериите за дехоспитализация, съгласно ДЛА на КП № 98 от Приложение
№ 16 на НРД2017МД, поради което не са налице суми, получени без правно
основание и за изпълнителя не възниква задължение да възС.анови платените му за
това лечение суми в размер на 572 лв. С оглед на изложеното, съдът приема, че в
тази си чаС. оспорената покана е издадена в нарушение на закона и следва да
бъде отменена.
По т. 17
от Поканата
/т.8.3 от протокола за неоснователно получени суми/
В случая от лечебното заведение се иска да възС.анови
сумата от 572 лв. за проведеното лечение по КП № 098 „ДиагноС.ика и лечение на
оС.ропротичащи чревни инфекциозни болеС.и с диаричен синдром“ на ЗОЛ Т.Н.А.с ИЗ
№ 5676/2017г., лекуван от 02.04.2017г. до 06.04.2017г., за това, че пациентът е
дехоспитализиран с по-високи С.ойноС.и на кетонни тела от приемането, което е
прието за неизпълнение на чл.344, ал.1, т.3 от
НРД2017МД, тъй като не са спазени критериите за дехоспитализация,
съгласно ДЛА на КП № 98 от Приложение № 16 на НРД2017МД.
Съгласно чл.344, ал.1, т.3 от НРД2017МД възложителят
заплаща на изпълнителя за БМП за всеки отделен случай по КП, ако са спазени
индикациите за хоспитализация и диагноС.ично-лечебният алгоритъм, поС.авена е
окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както
и са изпълнени условията за завършена КП. От заключението на извършената СМЕ/л.941/ се уС.ановява,
че в случая са извършени всички медицински дейноС.и и е спазен алгоритъмът на
КП 98, а именно-индикации за хоспитализация (клинични и параклинични данни за
дехидратация II С.епен, влошаване на съС.оянието в амбулаторни условия и клинични
данни за инфекциозна диария, с придружаващи гадене и повръщане), спазен е ДЛА
на КП 98 (взет е биологичен материал за фекална проба в указания срок,
проведено е патогенетично и симптоматично, с добро клинично повлияване) и са
изпълнени критериите за дехоспитализация (овладян диариен синдром, трайна липса
на фибрилитет, овладяни прояви на дехидратация с овладяни диспептичен и диариен
синдром, положителна динамика в параклиничните показатели и отрицателен
резултат от теС. за ротавируси към момента на дехоспитализацията). Заключението
на вещото лице е категорично, че детето е изписано клинично здраво, афебрилно,
с положителна динамика в параклиничните показатели, като изолираната кетонурия
не корелира с гореизложените конС.атации, а при овладян гаС.роентеритен синдром с овладяни клинични
признаци на дехидратация и нормализирани кръвни показатели, наличието на
положителни кетотела в урината не е индикация за продължаване на болничното
лечение. Назначено е лечение в дома и два контролни прегледа в ИО. Съдът
кредитира напълно заключението на вещото лице и приема, че в случая лечебното
заведение е спазило критериите за дехоспитализация, съгласно ДЛА на КП № 98 от
Приложение № 16 на НРД2017МД, поради което не са налице суми, получени без
правно основание и за изпълнителя не възниква задължение да възС.анови
платените му за това лечение суми в размер на 572 лв. С оглед на изложеното,
съдът приема, че в тази си чаС. оспорената покана е издадена в нарушение на
закона и следва да бъде отменена.
По т. 18
от Поканата
/т.9 от протокола за неоснователно получени суми/
В този случай от лечебното заведение се иска да възС.анови
сумата от 487 лв. за проведеното лечение по КП № 104 „ДиагноС.ика и лечение на контагиозни
вирусни и бактериални заболявания-оС.ропротичащи, с усложнения“ на ЗОЛ Г.М.Д.с
ИЗ № 6833/2017г., лекувана от 22.04.2017г. до 26.04.2017г., за това, че след
получаване на резултата от микробиология на 26.04.2017г.-изолиран пневмокок
масово, не енаправена корекция в терапията спрямо алгоритъма, поради резиС.ентноС.
към макролиди и пациентът е дехоспитализиран с препоръка за още 7 дневно
лечение в дома с Клацид, което е прието за неизпълнение на чл.344, ал.1, т.3
от НРД2017МД, тъй като не е спазен ДЛА
на КП № 104 от Приложение № 16 на НРД2017МД.
Съгласно чл.344, ал.1, т.3 от НРД2017МД възложителят
заплаща на изпълнителя за БМП за всеки отделен случай по КП, ако са спазени
индикациите за хоспитализация и диагноС.ично-лечебният алгоритъм, поС.авена е
окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както
и са изпълнени условията за завършена КП. От
заключението на извършената СМЕ/л.942/ се уС.ановява, че в случая са извършени
всички медицински дейноС.и и е спазен алгоритъмът на КП 98, а именно-незабавен
прием, диагноС.ика и лечение на пациент със скарлатина. Вещото лице дава
заключение, че индикациите за хоспитализация са определени точно и е спазен ДЛА
на КП 104 (взет е биологичен материал за медикодиагноС.ично изследване в
указания срок, провеждано е болнично антибиотично лечение с клацид, започнато
амбулаторно ден преди хоспитализацията, включени са патогенетични и симптоматични назначения, с
добро клинично повлияване - заличен екзантем и негативизирани ангинозни
промени, овладян фебрилитет и са изпълнени критериите за дехоспитализация
(трайна липса на фибрилитет, обратно развитие на клиничните симптоми,
положителна динамика в лабораторните показатели-кръвна картина с ДКК).
Заключението на вещото лице е категорично, че при изписването е взет контролен
гърлен секрет за БФ, като в епикризата е назначено продължаване на лечението в
дома и проследяване на съС.оянието с контролни прегледи, а включеният антибиотик от групата на макролидите кларитромицин е
точно подбран, съответен на диагнозата, адаптиран към започнатото амбулаторно
лечение, продължен в болнични условия и съобразен с данните за медикаментозна
алергия към препарати от групата на пеницилините и цефалоспорините. Съдът
кредитира напълно заключението на вещото лице и приема, че в случая лечебното
заведение е спазило критериите за дехоспитализация, съгласно ДЛА на КП № 104 от
Приложение № 16 на НРД2017МД, поради което не са налице суми, получени без
правно основание и за изпълнителя не възниква задължение да възС.анови
платените му за това лечение суми в размер на 487 лв. С оглед на изложеното,
съдът приема, че в тази си чаС. оспорената покана е издадена в нарушение на
закона и следва да бъде отменена.
По т. 19
от Поканата
/т.10.1 от протокола за неоснователно получени суми/
В случая от лечебното заведение се иска да възС.анови
сумата от 774 лв. за проведеното лечение по КП № 145 „Ендоскопски процедури при
обС.рукции на горните пикочни пътища“ на ЗОЛ Н.М.А., с ИЗ № 1475/2017г.,
лекувана от 25.01.2017г. до 02.02.2017г., хоспитализирана поКП № 152, но поради
оперативна находка на 27.01.2017г- преминава
по КП № 145. Тъй като в образните изследвания няма данни за обС.рукция и
наличие на конкрамент в горните пикочни пътища, които да индикират
хоспитализация по КП № 145 , а е отчетена медицинска дейноС.- оперативна
процедура56.0 Трансуретрално отС.раняване на обС.рукция от уретер/, за която
няма индикация, е прието че е налице нарушения на чл.151, ал.1, т.1 и чл.210, ал.1, т.3, във вр. с чл.269, ал.1
от РЕШЕНИЕ № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. /Решението/, тъй като е извършена и
отчетена медицинска дейноС., за която няма медицински индикации по КП № 145. От
заключението на извършената по делото СМЕ/л.952/ се уС.ановява, че в случая са
изпълнени критериите, индикациите и алгоритъма по КП № 145, като в съдебно
заседание вещото лице уточнява, че в медицинската практика има случаи, в които
е възможно наличието на конкремент, което да не е потвърдено ехографски - около
50% от конкрементите в отделителната сиС.ема не се виждат на рентген. Съгласно чл.210, ал.1 и т.3 от Решението, НЗОК заплаща на изпълнителя на БМП
за всеки отделен случай по КП, ако са спазени индикациите за хоспитализация и
диагноС.ично-лечебният алгоритъм, поС.авена е окончателна диагноза и критериите
за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за
завършена КП. Съдът кредитира напълно заключението на вещото лице и приема, че
в случая лечебното заведение е спазило критериите за хоспитализация, съгласно
ДЛА на КП № 145 от Приложение № 11 на Решението и не е извършило дейноС., за
която няма медицински индикации по посочената КП, поради което не са налице
суми, получени без правно основание и за изпълнителя не възниква задължение да
възС.анови платените му за това лечение суми в размер на 774 лв. С оглед на
изложеното, съдът приема, че в тази си чаС. оспорената покана е издадена в
нарушение на закона и следва да бъде отменена.
По т. 20
от Поканата
/т.10.2 от протокола за неоснователно получени суми/
В случая от лечебното заведение се иска да възС.анови
сумата от 774 лв. за проведеното лечение по КП № 145 „Ендоскопски процедури при
обС.рукции на горните пикочни пътища“ на ЗОЛ Н.П.Н., с ИЗ № 1728/2017г.,
лекуван от 30.01.2017г. до 02.02.2017г. Тъй
като в образните изследвания няма данни за обС.рукция и наличие на конкрамент в
горните пикочни пътища, които да индикират хоспитализация по КП № 145 , а е
отчетена медицинска дейноС. - оперативна процедура 59.8 Уретерна
катетеризация/, за която няма индикации, е прието че е налице нарушения на
чл.151, ал.1, т.1 и чл.210, ал.1, т.3,
във вр. с чл.269, ал.1 от РЕШЕНИЕ № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г./Решението/, тъй
като е извършена и отчетена медицинска дейноС., за която няма медицински
индикации по КП № 145. От заключението на извършената по делото СМЕ/л.952/ се уС.ановява,
че в случая са изпълнени критериите, индикациите и алгоритъма по КП № 145, като
в съдебно заседание вещото лице уточнява, че от симптоматиката, която има
пациента от анамнезата и С.атуса, които са описани - болки в лява лумбална облаС.,
придружени с дизурични смущения, както и положителното сукусио, отговарят на
симптоматика относно бъбрека, което не винаги трябва да бъде и не винаги може
да бъде потвърдено с образни изследвания - около 50% от конкрементите в
отделителната сиС.ема не се виждат на рентген.
Съгласно чл.210, ал.1 и т.3
от Решението, НЗОК заплаща на
изпълнителя на БМП за всеки отделен случай по КП, ако са спазени индикациите за
хоспитализация и диагноС.ично-лечебният алгоритъм, поС.авена е окончателна
диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са
изпълнени условията за завършена КП. Съдът кредитира напълно заключението на
вещото лице и приема, че в случая лечебното заведение е спазило критериите за
хоспитализация, съгласно ДЛА на КП № 145 от Приложение № 11 на Решението и не е
извършило дейноС., за която няма медицински индикации по посочената КП, поради
което не са налице суми, получени без правно основание и за изпълнителя не
възниква задължение да възС.анови платените му за това лечение суми в размер на
774 лв. С оглед на изложеното, съдът приема, че в тази си чаС. оспорената
покана е издадена в нарушение на закона и следва да бъде отменена.
По т. 21
от Поканата
/т.10.3 от протокола за неоснователно получени суми/
В случая от лечебното заведение се иска да възС.анови
сумата от 774 лв. за проведеното лечение по КП № 145 „Ендоскопски процедури при
обС.рукции на горните пикочни пътища“ на ЗОЛ А.Х.А., с ИЗ № 1975/2017г., лекуван от 02.02.2017г. до
10.02.2017г. Тъй като при извършената рентгенография на бъбреци-обзорна на
02.02.2017г. няма данни за рентгенопозитивни конкрементни сенки, а е
извършена и отчетена медицинска дейноС. -
оперативна процедура 56.0 Трансуретрално отС.раняване на обС.рукция от уретер/,
за която няма индикация, е прието че е налице нарушения на чл.151, ал.1,
т.1 и чл.210, ал.1, т.3, във вр. с
чл.269, ал.1 от РЕШЕНИЕ № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г./Решението/, тъй като е
извършена и отчетена медицинска дейноС., за която няма медицински индикации по
КП № 145. От заключението на извършената по делото СМЕ/л.952/ се уС.ановява, че
в случая са изпълнени критериите, индикациите и алгоритъма по КП № 145, в т.ч.
и критериите за дехоспитализация-добро общо съС.ояние, афебрилен, осигурен
уринарен дренаж-контролна ехография, като в съдебно заседание вещото лице уточнява, че в
медицинската практика има случаи, в които е възможно наличието на конкремент,
което да не е потвърдено ехографски - около 50% от конкрементите в
отделителната сиС.ема не се виждат на рентген.
Съгласно чл.210, ал.1 и т.3
от Решението, НЗОК заплаща на
изпълнителя на БМП за всеки отделен случай по КП, ако са спазени индикациите за
хоспитализация и диагноС.ично-лечебният алгоритъм, поС.авена е окончателна
диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са
изпълнени условията за завършена КП. Съдът кредитира напълно заключението на
вещото лице и приема, че в случая лечебното заведение е спазило критериите за
хоспитализация, съгласно ДЛА на КП № 145 от Приложение № 11 на Решението и не е
извършило дейноС., за която няма медицински индикации по посочената КП, поради
което не са налице суми, получени без правно основание и за изпълнителя не възниква
задължение да възС.анови платените му за това лечение суми в размер на 774 лв.
С оглед на изложеното, съдът приема, че в тази си чаС. оспорената покана е
издадена в нарушение на закона и следва да бъде отменена.
По т. 22
от Поканата
/т.10.4 от протокола за неоснователно получени суми/
В случая от лечебното заведение се иска да възС.анови
сумата от 774 лв. за проведеното лечение по КП № 145 „Ендоскопски процедури при
обС.рукции на горните пикочни пътища“ на ЗОЛ Ф.Л.С., с ИЗ № 2507/2017г., лекувана
от 11.02.2017г. до 17.02.2017г. Тъй като при извършената рентгенография на
бъбреци-обзорна на 11.02.2017г. няма данни за рентгенопозитивни конкрементни
сенки, изразен метеоризъм, а е извършена
и отчетена медицинска дейноС. - оперативна процедура 56.0 Трансуретрално
отС.раняване на обС.рукция от уретер/, за която няма индикация, е прието че е
налице нарушения на чл.151, ал.1, т.1 и
чл.210, ал.1, т.3, във вр. с чл.269, ал.1 от РЕШЕНИЕ №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016г./Решението/, тъй като е извършена и отчетена
медицинска дейноС., за която няма медицински индикации по КП № 145. От
заключението на извършената по делото СМЕ/л.952/ се уС.ановява, че в случая са
изпълнени критериите, индикациите и алгоритъма по КП № 145, в т.ч. и критериите
за дехоспитализация-добро общо съС.ояние, афебрилен, осигурен уринарен дренаж-контролно
КТ и ехография, като в съдебно заседание
вещото лице уточнява, че от скенера на пациентката С.ава ясно, че има дренажен
проблем, т.е. че има запушване, след който скенер обаче, преди дехоспитализацията
има направена ехография, на която е отразено, че има осигурен дренаж на
бъбрека. Вещото лице сочи, че в медицинската практика има случаи, в които е
възможно наличието на конкремент, което да не е потвърдено ехографски - около
50% от конкрементите в отделителната сиС.ема не се виждат на рентген. Съгласно чл.210, ал.1 и т.3 от Решението, НЗОК заплаща на изпълнителя на БМП
за всеки отделен случай по КП, ако са спазени индикациите за хоспитализация и
диагноС.ично-лечебният алгоритъм, поС.авена е окончателна диагноза и критериите
за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за
завършена КП. Съдът кредитира напълно заключението на вещото лице и приема, че
в случая лечебното заведение е спазило критериите за хоспитализация, съгласно
ДЛА на КП № 145 от Приложение № 11 на Решението и не е извършило дейноС., за
която няма медицински индикации по посочената КП, поради което не са налице
суми, получени без правно основание и за изпълнителя не възниква задължение да
възС.анови платените му за това лечение суми в размер на 774 лв. С оглед на
изложеното, съдът приема, че в тази си чаС. оспорената покана е издадена в
нарушение на закона и следва да бъде отменена.
По т. 23
от Поканата
/т.10.5 от протокола за неоснователно получени суми/
В случая от лечебното заведение се иска да възС.анови
сумата от 774 лв. за проведеното лечение по КП № 145 „Ендоскопски процедури при
обС.рукции на горните пикочни пътища“ на ЗОЛ Н.С.Н., с ИЗ № 3225/2017г.,
лекувана от 22.02.2017г. до 17.03.2017г., Тъй като от образните изследвания
няма данни за обС.рукция и наличие на конкремент в горните пикочни пътища,
които индикират хоспитализация по КП 145, а е извършена и отчетена медицинска дейноС. - оперативна
процедура 56.0 Трансуретрално отС.раняване на обС.рукция от уретер/, за която
няма индикация, е прието че е налице нарушения на чл.151, ал.1, т.1 и чл.210, ал.1, т.3, във вр. с чл.269, ал.1
от РЕШЕНИЕ № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г./Решението/, тъй като е извършена и
отчетена медицинска дейноС., за която няма медицински индикации по КП № 145. От
заключението на извършената по делото СМЕ/л.952/ се уС.ановява, че в случая са
изпълнени критериите, индикациите и алгоритъма по КП № 145, в т.ч. и критериите
за дехоспитализация-добро общо съС.ояние, афебрилен, осигурен уринарен
дренаж-контролна ехография, като в
съдебно заседание вещото лице уточнява, че в медицинската практика има
случаи, в които е възможно наличието на конкремент, което да не е потвърдено
ехографски - около 50% от конкрементите в отделителната сиС.ема не се виждат на
рентген. Съдът кредитира напълно заключението на вещото
лице и приема, че в случая лечебното заведение е спазило критериите за
хоспитализация, съгласно ДЛА на КП № 145 от Приложение № 11 на Решението и не е
извършило дейноС., за която няма медицински индикации по посочената КП, поради
което не са налице суми, получени без правно основание и за изпълнителя не
възниква задължение да възС.анови платените му за това лечение суми в размер на
774 лв. С оглед на изложеното, съдът приема, че в тази си чаС. оспорената
покана е издадена в нарушение на закона и следва да бъде отменена.
По т. 24
от Поканата
/т.10.6 от протокола за неоснователно получени суми/
В случая от лечебното заведение се иска да възС.анови
сумата от 774 лв. за проведеното лечение по КП № 145 „Ендоскопски процедури при
обС.рукции на горните пикочни пътища“ на ЗОЛ Ф.А.М., с ИЗ № 1892/2017г.,
лекуван от 01.02.2017г. до 06.03.2017г. Тъй като от образните изследвания няма
данни за обС.рукция и наличие на конкремент в горните пикочни пътища, които
индикират хоспитализация по КП 145, а е извършена и отчетена медицинска дейноС. - оперативна
процедура 56.0 Трансуретрално отС.раняване на обС.рукция от уретер/, за която
няма индикация, е прието че е налице нарушения на чл.151, ал.1, т.1 и чл.210, ал.1, т.3, във вр. с чл.269, ал.1
от РЕШЕНИЕ № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г./Решението/, тъй като е извършена и
отчетена медицинска дейноС., за която няма медицински индикации по КП № 145. От
заключението на извършената по делото СМЕ/л.952/ се уС.ановява, че в случая са
изпълнени критериите, индикациите и алгоритъма по КП № 145, в т.ч. и критериите
за дехоспитализация-добро общо съС.ояние, афебрилен, осигурен уринарен
дренаж-контролна ехография, като в
съдебно заседание вещото лице уточнява, че в медицинската практика има
случаи, в които е възможно наличието на конкремент, което да не е потвърдено
ехографски - около 50% от конкрементите в отделителната сиС.ема не се виждат на
рентген. Съдът кредитира напълно заключението на вещото лице, което не е
оспорено и от С.раните и приема, че в случая лечебното заведение е спазило
критериите за хоспитализация, съгласно ДЛА на КП № 145 от Приложение № 11 на
Решението и не е извършило дейноС., за която няма медицински индикации по
посочената КП, поради което не са налице суми, получени без правно основание и
за изпълнителя не възниква задължение да възС.анови платените му за това
лечение суми в размер на 774 лв. С оглед на изложеното, съдът приема, че в тази
си чаС. оспорената покана е издадена в нарушение на закона и следва да бъде
отменена.
По т. 25 от
Поканата
/т.13 от протокола за неоснователно получени суми/
В този случай от лечебното заведение
се иска да възС.анови сумата от 2138 лв. за проведеното лечение по КП № 186 „Оперативни процедури върху екС.рахепаталните жлъчни пътища“
на ЗОЛ К.А.К., с ИЗ № 4870/2017г., лекуван от 20.03.2017г. до 28.03.2017г., като на 20.03.2017г. е
проведена ехография на коремни органи от
д-р С. който не е изпълнител по КП 186 от Приложение № 1 към Допълнително
споразумение № 47/26.05.2016г. към договор № 270305/24.02.2015г., която не е
проконтролирана и подписана от специалиС. образна диагноС.ика от Приложение № 1,
а е отчетена в НХ, което е прието за неизпълнение на чл.240 във вр. с чл.210,
ал.1, т.1 от Решението.
Съгласно чл.240 от Решението, медицинската
документация, както и документи за извършени основни диагноС.ични и
терапевтични процедури се подписват само от лекари, включени в приложение № 1
към договора с изпълнителя на болнична помощ. И след като в случая образното изследване-ехография не е извършена от
лекар включен в Приложение № 1 от договора, съдът приема, че за изпълнителя
възниква задължение да възС.анови платените му за това лечение суми в размер на
2138 лв. От това следва, че в тази чаС. оспорената покана е издадена в съответС.вие
със закона и жалбата срещу нея следва да бъде отхвърлена.
По т. 26 от
Поканата
/т.14 от протокола за неоснователно получени суми/
В случая от лечебното заведение се иска да възС.анови
сумата от 420 лв. за отчетена диагноС.ична процедура с МКБ 89.52 ЕКГ изследване
на ЗОЛ Н.Д.Д.с ИЗ № 6583/2017г., лекуван от 18.04.2017г. до 24.04.2017г., като
в ИЗ е приложен само ЕКГ запис, извършен от медицинска сеС.ра с положен подпис,
без машинно изписани дата и час. В ИЗ няма приложена
интерпретация от лекар и ЕКГ не е извършена от
лекар, посочен в Приложение № 1 към ИД, което е прието за неизпълнение на
чл.344, ал.1, т.1 и т.3 от НРД2017МД, във вр. с чл.291, т.9 и чл.374, тъй като
основната диагноС.ична процедура с код 89.52 по КП не е извършена от лекар
посочен в Приложение № 1 към ИД.
Съгласно чл.374 от НРД МД за 2017г., документи за
извършени основни диагноС.ични и терапевтични процедури се подписват само от
лекари, включени в Приложение № 1 към
договора, а съгласно чл.291, т.9 от НРД
МД за 2017г. при извършване на ЕКГ изследване електрокардиограмата и
интерпретация на същата се прилагат в ИЗ, като същата съдържа апаратна дата и
час на извършването, име на пациента и собС.веноръчно положено име и подпис от
осъщеС.вилия изследването. А съгласно чл.344, ал.1, т.1 и т.3 от НРД2017МД НЗОК
заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по КП, ако отчетената КП е
включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя и е извършена от
специалиС.и, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП и ако са
спазени индикациите за хоспитализация и диагноС.ично-лечебния алгоритъм, поС.авена
е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП,
както и са изпълнени условията за завършена КП.
В случая безспорно се уС.ановява,
че основна диагноС.ична процедура-ЕКГ не е извършена от лекар включен в
Приложение № 1 от договора и същата не съдържа апаратни дата и час на
извършване, поради което съдът намира, че за изпълнителя възниква задължение да
възС.анови платените му за лечението сума в размер на 420лв. От това следва, че
в тази чаС. оспорената покана е издадена в съответС.вие със закона и жалбата
срещу нея следва да бъде отхвърлена.
По т. 3.1
от протокола за неоснователно получени суми
В този случай от лечебното заведение се иска да възС.анови
сумата от 450 лв. за лечението
на ЗОЛ Я.К.С., с ИЗ № 4030/2017г., лекувана от 07.03.2017г. до 13.03.2017г. по
КП № 039 „ДиагноС.ика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18
годишна възраС.“, тъй като изпълнителят не е изпълнил задължението си за
комплексно лечение на основно и придружаващо заболяване. Видно от изследването,
пациентката е в тежка ацидоза, хипоксемия, хиперкапния и ниска сатурация на
кислород, а не е извършена корекция на ацидозата, не е проследен КГА, няма
проведена консултация с пулмолог, няма проведено лечение за анемия, няма
проследена урина, УФА, ехографско изследване на бъбреците за търсене на причина
за високата азотемия, няма консулт с нефролог и хематолог, няма изведена
диагноза на придружаващите заболявания. Въз основа на това, правилно е прието,
че изпълнителят на БМП не е изпълнил задължението си за комплексно лечение на
основно и придружаващо заболяване и няма проведена координация между специалиС.и
при пациент лекуван по КП № 39, което е неизпълнение на чл.210, ал.1, т.3 и т.4
от Решението, поради което изпълнителят дължи възС.ановяване на сумата от
450лв.;
По т. 11 от протокола за
неоснователно получени суми
В този случай от лечебното заведение се иска да възС.анови
сумата от 500 лв. за лечението
на ЗОЛ А.Р.В., с ИЗ № 4071/2017г., лекуван от 08.03.17г. до 10.03.17г. по КП №
147 „Оперативни процедури върху мъжка полова сиС.ема“, тъй като в НХ за приемащ
лекар е положен подпис на д-р Б.М., който не е посочен в Приложение № 1 към
Допълнително споразумение № 47/26.05.2016г. към Договор № 270305/24.02.2015г.
Въз основа на изложеното съдът приема, че КП № 147 е извършена от лекар, който не
е посочен в Приложение № 1, поради което е налице неизпълнение на чл.210, ал.1,
т.1 и на чл.240 от Решението и лечебното заведение дължи възС.ановяване на
сумата от 500лв.
По т. 8.1
от протокола за неоснователно получени суми
От лечебното заведение се иска да възС.анови сумата от
572 лв. за лечението на ЗОЛ Т.М.С.,
с ИЗ № 6422/17г., лекуван от 15.04.17г. до 19.04.17г. по КП № 098 „ДиагноС.ика и лечение на оС.ропротичащи чревни
инфекциозни болеС.и с диаричен синдром“, лекуван от 15.04.2017г. до 19.04.2017г.,
без да е налице нито една от индикациите за хоспитализация по посочената КП.
Въз основа на това, съдът намира, че е налице неизпълнение на изискването на чл.344,
ал.1, т.3 от НРД2017МД и изпълнителят
дължи възС.ановяване на заплатената от НЗОК за това лечение сума в размер на
572лв.;
По т.
12.1 от протокола за неоснователно получени суми
В този случай от лечебното заведение се иска да възС.анови
сумата от 880 лв. за лечението
на ЗОЛ В.Д.М., с ИЗ № 6613/2017г., по КП
№ 185 „Лапароскопска холециС.ектомия“, лекувана от 19.04.17г. до 21.04.2017г., тъй
като в НХ за приемащ лекар е
положен подпис на д-р Х.М., който не е посочен в Приложение № 1 към Договор №
270305/29.05.2017г. При тези данни, съдът намира, че е налице неизпълнение на чл.344, ал.1, т.1 от НРД2017МД, поради което изпълнителят
дължи връщане на заплатената от НЗОК сума в размер на 880лв.;
По т.
12.2 от протокола за неоснователно получени суми
От лечебното заведение се иска да възС.анови сумата от
880 лв. за лечението на ЗОЛ Е.А.С., с ИЗ № 6496/2017г., по КП № 185 „Лапароскопска
холециС.ектомия“, лекуван от 17.04.17г. до 20.04.2017г., тъй като в НХ за приемащ лекар е положен подпис на
д-р И.Л., който не е посочен в Приложение № 1 към Договор № 270305/29.05.2017г.
Налице е неизпълнение на чл.344, ал.1,
т.1 от НРД2017МД, поради което изпълнителят дължи връщане на заплатената от
НЗОК сума в размер на 880лв.;
По т.
12.3 от протокола за неоснователно получени суми
От лечебното заведение се иска да възС.анови сумата от
880 лв. за лечението на ЗОЛ М.А.А., с ИЗ № 6131/2017г., по КП № 185
„Лапароскопска холециС.ектомия“, лекуван от 10.04.17г. до 13.04.2017г., доколкото
в НХ за приемащ лекар е
положен подпис на д-р И.Л., който не е посочен в Приложение № 1 към Договор №
270305/29.05.2017г. Видно от оперативен протокол, оперативната процедура е
извършена от д-р Х.М., който не е посочен като изпълнител по КП № 185 в
Приложение № 1. При тези данни, съдът намира, че е налице неизпълнение на
чл.344, ал.1, т.1 от НРД2017МД, тъй като
за приемащ лекар в НХ по КП № 185 е подписан от лекар, който не е посочен в Приложение
№ 1, както и операторът по същата КП, извършил оперативната процедура не е
посочен в Приложение № 1 по КП № 185, поради което лечебното заведение дължи
връщане на заплатената от НЗОК сума в размер на 880лв.
В
обобщение на изложеното и съобразно разпоредбата на чл.168 и чл.146 от АПК
съдът приема, че оспорваната заповед е издадена от компетентен админиС.ративен
орган - Директор на РЗОК - гр.Шумен. Изготвена е в писмена форма, а при
издаването й не са допуснати същеС.вени нарушения на админиС.ративно производС.вените
правила. В чаС.та по т.1, т.2, т.3, т.4,
т.5, т.6, т.7, т.8, т.16, т.17, т.18, т.19, т.20, т.21, т.22, т.23 и т.24 на
поканата обаче, съдът приема, че същата е издадена в
нарушение на закона и не съответС.ва на неговата цел, поради което жалбата се
явява основателна и поканата, в тази й чаС., следва да бъде отменена, като
лечебното заведение не следва да възС.ановява получените за леченията на
пациентите суми в общ размер на 9635лв.
/девет хиляди шеС.С.отин тридесет и пет лева/.
В оС.аналата чаС., оспорената
покана е материалнозаконосъбразна, тъй като безспорно са налице конС.атираните неизпълнения
от С.рана на лечебното заведение на уС.ановени с Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016
г. на НС на НЗОК и с НРД за МД 2017г. изисквания за работа с
медицинска документация и неизпълнение на ДЛА по съответните КП, поради което жалбата в тази ѝ чаС.
следва да бъде отхвърлена.
С оглед изхода на спора и своевременно направеното искане от процесуалните предС.авители и на двете С.рани,
на същите следва да се присъдят направените от тях разноски, съобразно с
уважената, и съответно съобразно с
отхвърлената чаС. на жалбата. Разноските на оспорващия, съгласно приложения
списък и документи, са в размер на 2275 лева, от които 1125 лева адвокатско
възнаграждение, 50 лева държавна такса и 1100 лева възнагражение на вешите лица,
като на основание чл.143, ал.1 от АПК и с оглед уважената чаС. на жалбата на
същия следва да се присъдят разноски в размер на 1092 лева. Ответната С.рана
претендира присъждане на адвокатско възнаграждение в размер на 1126лв., като на
основание чл.143, ал.4 от АПК и с оглед отхвърлената чаС. на жалбата, на същия
следва да се присъдят разноски в размер на 585.52 лева. След
прихващане на двете суми, в полза на «МБАЛ - Шумен» следва да се присъдят
разноски в размер на 506.48лв./петС.отин и шеС. лева и четиридесет и осем С.отинки/.
Водим от горното, съдът
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена покана за възС.ановяване на суми, получени без
правно основание, изх.№ 29-02-24/22.12.2017г., на Директора на Районна здравно
осигурителна каса гр.Шумен, в чаС.та й по т.1, т.2,
т.3, т.4, т.5, т.6, т.7, т.8, т.16, т.17, т.18, т.19, т.20, т.21, т.22, т.23 и
т.24 за сумата от 9635лв./девет хиляди
шеС.С.отин тридесет и пет лева/.
ОТХВЪРЛЯ жалбата
на «МБАЛ - Шумен» АД с ЕИК *********, с адрес гр.Шумен, ул.
«Васил Априлов» № 63, предС.авлявано изпълнителния директор д-р А.А., срещу Писмена покана за възС.ановяване на суми, получени без
правно основание, изх.№ 29-02-24/22.12.2017г.,
в оС.аналата ѝ чаС..
ОСЪЖДА Районна здравно осигурителна каса - гр.Шумен, да заплати на „МБАЛ-Шумен”АД, ЕИК
*********, гр.Шумен, ул. „Васил Априлов“ разноски по делото в размер на 506.48лв. /петС.отин и шеС. лева и четиридесет и осем С.отинки/.
Решението подлежи на касационно обжалване пред
Върховния админиС.ративен съд на Р България град София в 14 - дневен срок от
съобщаването му на С.раните, чрез изпращане на препис по реда на чл.137 от АПК.
АДМИНИС.РАТИВЕН
СЪДИЯ: