Р Е Ш Е Н И Е
№ 530 / 21.6.2022г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД-ПАЗАРДЖИК, IХ-ти състав, в открито заседание на седми юни две хиляди двадесет и втора
година в състав:
СЪДИЯ: МАРИЯ КОЛЕВА
при участието на секретаря Антоанета Метанова,
като разгледа докладваното от съдията адм. дело № 1407 по описа за 2021
г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 от Административнопроцесуалния
кодекс (АПК) във вр. чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „МБАЛ
Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Пещера, ул. „Нешо
Чипев“ № 1, представлявано
от д-р С. Г. А., срещу заповед за налагане на санкции № РД-25-1763/03.12.2021
г. на директора на РЗОК-Бургас, с която е наложена санкция „финансова
неустойка“ в размер на 200 лв. за нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО във
вр. чл. 280 и чл. 292, т. 8 от Националния рамков договор за медицински
дейности за 2020-2022 г. (НРД) и чл. 414, ал. 3 НРД. Релевирани са
доводи за допуснати съществени нарушения на административнопроизводствени
правила и противоречие с материалноправни разпоредби – основания по чл. 146, т.
3 и т. 4 АПК, по които се претендира отмяната на акта, ведно с присъждане на
разноски.
Ответникът – директорът на РЗОК-Бургас, в
представени писмени бележки чрез процесуален представител юрисконсулт М.Г., излага
становище за неоснователност на жалбата и претендира присъждане на
юрисконсултско възнаграждение.
Административен съд-Пазарджик, IХ-ти състав, като
обсъди събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност,
съобрази доводите на страните и извърши цялостна проверка на акта във връзка с
правомощията си по чл. 168 АПК, приема за установено следното:
Между Националната здравноосигурителна каса и МБАЛ
Бургасмед е сключен договор № 021372/20.02.2020 г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на
клинични процедури с НЗОК (л. 48–78). Със заповед № РД-25-1245/02.09.2021 г., директорът
на РЗОК-Бургас на посочено основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 ЗЗО, и
глава 20 и 21 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., е разпоредил
извършване на проверка на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД, със срок на проверката до 22.10.2021
г., вид и обхват на проверката - тематична, със подробно изброени задачи и е
определил екипа от контрольори (л. 13). Съставен е протокол № 1106/07.10.2021
г. (л. 14) от извършената проверка, въз основа на който е издадена обжалваната
заповед и на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД е наложена санкция „финансова неустойка“ в
размер на 200 лв. на основание чл. 414, ал. 3 НРД. При извършената проверка от
служители на РЗОК-Бургас е констатирано нарушение на условията и реда за
оказване на болнична медицинска помощ – неизпълнение на диагностично-лечебния
алгоритъм поради неспазени критерии за дехоспитализация. В заповедта е
посочено, че в образните изследвания – КТ от 16.07.2021 г. и ехография от
18.07.2021 г. на ЗОЛ не е налице патология на жлъчния мехур, а ехографското
изследване от 19.07.2021 г. показва влошаване на състоянието – задебелени стени
– 3.7мм слуз в съдържимото. В хода на хоспитализацията е установен карцином на
ендометриума, депозити в оментума, променени парааортни и илиачни лимфни възли,
умерено количество свободна течност в коремната кухина. Посочено е, че съгласно
т. II.4 от алгоритъма на КП № 74.1 „Дехоспитализация и
определяне на следболничен режим“ е необходимо при възпалителни заболявания на жлъчния мехур лицето
да се дехоспитализира само при позитивна ехографска находка или позитивна
находка от друго образно изследване. Прието е, че е извършено нарушение на чл.
55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО, като е бил налице риск за здравето и живота на
пациентката, поради което е издадена оспорената заповед.
За изясняване на релевантните за делото
обстоятелства е изслушана и приета съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), която
съдът кредитира изцяло. Според заключението на вещото лице не е нарушение на
диагностично-лечебния алгоритъм и изискването за дехоспитализация по КП 74.1,
тъй като в КП са изброени пет критерия, като следва да бъде изпълнено едно или
повече от поставените условия. Експертът посочва, че условието за
възпалителните заболявания на жлъчния мехур не е посочено отделно като
изискване за изпълнение, като пациентката е дехоспитализирана с подобрение в
соматичния статус, в добро клинично състояние и подобрение в параклиничните
изследвания. Посочва, че стената на жлъчния мехур обикновено е с дебелина до
4мм, като при деца е по-тънка и с напредването на възрастта проявява тенденция
към леко задебеляване. Задебеляването на стената на жлъчния мехур над 4мм е
неспецифичен признак и може да се наблюдава при остри и хронични заболявания,
както и при постпрандиално състояние, което е често срещано. Посочва, че
измереният размер на дебелината на стената на жлъчния мехур на пациентката е
3,7мм.
При така установеното от фактическа страна,
Административен съд-Пазарджик обуславя следните правни изводи:
Жалбата срещу заповедта за налагане на санкции е
подадена в законоустановения срок, от активно легитимирано лице и при наличие
на правен интерес от търсената защита, поради което е допустима, а разгледана
по същество – основателна, по следните съображения:
Заповедта е издадена от компетентен орган – директорът
на РЗОК-Бургас, в кръга на неговите правомощия съгласно чл. 74, ал. 5 ЗЗО, в
предвидената от закона форма. Заповедта съдържа изискуемите реквизити по чл.
59, ал. 2 АПК. В производството по издаването й не е допуснато съществено
процесуално нарушение. Проверката е възложена на основание чл. 20, ал. 1, т. 2
и чл. 72, ал. 2 ЗЗО, глава 20 и 21 НРД за медицински дейности 2020-2022 г. Съгласно
чл. 72, ал. 3 ЗЗО, служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на
територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на
оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК – контрольори, могат
да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния
директор или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или
на оправомощено от него длъжностно лице. В конкретния случай, според издадената
заповед, проверката е инициирана от директора на РЗОК, т. е. възложена е в
съответствие с приложимите процесуални правила. За резултатите от проверката е
изготвен протокол в съответствие с разпоредбата на чл. 74, ал. 3 ЗЗО, който е
връчен на представител на лечебното заведение на 11.10.2021 г. (погрешно
посочена 2020 г.). В указания срок дружеството се е възползвало от правото си и
е подало възражение срещу установеното в протокола. С писмо изх.№
32-01-74/19.10.2021 г. (л. 20), директорът на РЗОК-Бургас е поискал от
председателя на БЛС на основание чл. 75, ал. 5 ЗЗО да посочи представители от
квотата на РК на БЛС Бургас, които да участват в арбитражна комисия за
разглеждане на възражението. Такава не е сформирана, поради което след
прилагане на чл. 75, ал. 6 ЗЗО, директорът на РЗОК-Бургас е издал оспорената в
настоящото производство заповед за налагане на санкция „финансова неустойка“.
Съгласно § 1 от ДР на
Наредба № 9/10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса – „клинична
пътека“ е система от определени с националния рамков договор за медицинските
дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински
специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по
отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат
болничен престой не по-кратък от 48 часа.
Съгласно чл. 292, т. 8 НРД - клиничните пътеки се
състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от
лечебните заведения: дехоспитализация при определяне на следболничен режим;
обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии
при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП.
Клинична пътека № 74 е с наименование „Диагностика
и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума“.
Точка 4 от раздел II на
КП № 74 съдържа изисквания за „Дехоспитализация и определяне на следболничен
режим“. Посочено е, че контрола на здравното състояние на пациента и медицинско
заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз
основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието
(клинични/параклинични) и изпълнение на едно или повече от следните условия: 1)
осигуряване на коректна диагноза, според алгоритъма; 2) добро клинично
състояние на пациента; 3) стабилизиране и корекция на отклоненията на жизнените
параметри и данните от лабораторния анализ, спрямо стойностите при
хоспитализацията; 4) контролно образно изследване при констатирани патологични
промени при първото изследване, които е възможно да бъдат повлияни от
проведеното лечение; 5) за възпалителни заболявания на жлъчния мехур –
позитивна ехографска находка или позитивна находка от друго образно изследване.
Административният орган приема, че е допуснато
нарушение на клиничната пътека в частта й „Дехоспитализация и определяне на
следболничен режим“, като посочва, че за възпалителни заболявания на жлъчния
мехур е необходимо само позитивна ехографска находка или позитивна находка от
друго образно изследване, без да е необходимо прилагане на другите посочени в
КП изисквания. Съгласно приложената експертиза (л. 38), пациентката е изписана
на 19.07.2021 г. от хирургичното отделение със статус добро общо състояние, с
подобрение и с наставления за ХДР, насочена е към гинеколог за по-нататъшно
лечение. Изрично е записано, че липсва медицински риск от прекратяване на
болничното лечение. В епикризата подробно са записани изследванията, които са
направени и начина на лечение, като е посочено, че на 19.07.2021 г. е извършена
ехография на коремни органи, което е видно и от рентгеновото изследване (л.
34). В него е посочено, че жлъчният мехур е със задебелени стени – 3,7мм и има
слуз в съдържимото. В заключението си вещото лице посочва, че за изследване на
жлъчния мехур задължително условие е пациентът да не се е хранил през
последните 8 часа, както и да не е приемал течности, стимулиращи неговата
контракция. Позовавайки се на „атлас по абдоминална ехография“ посочва, че не е
налице на диагностично-лечебният алгоритъм по КП № 74.1, като описва, че
големината на жлъчния мехур е вариабилна, като обикновено е с дебелина до 4мм и
с напредването на възрастта проявява тенденция към леко задебеляване. Съдът
кредитира заключението на вещото лице като обективно дадено и неоспорено от
страните, поради което приема, че възпалението на жлъчния мехур на пациентката,
която е на 75 г. е до 4мм и отговаря на приетите медицински изисквания.
Посоченото в заповедта за налагане на санкции, че пациентката е насочена към
гинеколог за по-нататъшно лечение и че е налице риск за здравето и живота й, не
кореспондира с изискванията за дехоспитализация по КП, а има значение при
определяне на следболничния режим и в тази връзка касае медицинското заключение
на лекуващия лекар, който въз основа на своята специалност, извършени процедури
и лечение взема компетентно за конкретния случай решение какво следва да се
предприеме за довършване на лечебен процес, респ. проследяване състоянието на
пациента след неговата дехоспитализация. Видно е, че медицинските дейности и
услуги, освен строго специфични и дефинирани по вид и брой, същите са обект и
на индивидуална преценка от съответния лекуващ лекар спрямо конкретния случай.
В тази връзка съдът приема, че след като самото наименование на група 4 от КП 74.1,
е не само дехоспитализация, а и определяне на следболничен режим, то в тази
група са дадени, както изискванията за изписването на пациента, така и такива,
имащи значение към следболничния режим. Самият начин на отразяване в тази точка
само по себе си навежда на извод, че изискванията за следболничния режим не са
част от диагностично-лечебния алгоритъм, т. е. не са част от болничното лечение
и изискванията към него, в т. ч. и към изискванията за дехоспитализация, а се
свързва с препоръките/становището на лекуващия лекар за определено поведение на
пациента, но след болничното му лечение. Още повече, че органът е санкционирал
МБАЛ Бургасмед за това, че пациентката не е имала позитивна ехографска находка,
което се опровергава от заключението на вещото лице и насочванеот й към
гинеколог няма отношение към изискванията за дехоспитализация. Постъпването на
ЗОЛ в друго отделение/клиника за лечение на друго заболяване всъщност е начало
на нова КП и не е изискване за завършеност на предходната. С изписването на
пациента и без да са констатирани нарушения на задължителните диагностични,
лечебни или рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията,
клиничната пътека се счита за завършена, в който смисъл са, както ДР на НРД,
където императивно е дефинирано понятието „завършена клинична пътека“, така и
по смисъла и конкретните специфични изисквания на КП 74.1. Останалите
изисквания касаят преценката на лекуващия лекар при определяне на следболничния
режим, които са строго индивидуални, неимперативни, а съответни на конкретното
състояние на ЗОЛ.
Предвид изложеното, съдът намира, че административният
акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона форма, при липсата
на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но в
противоречие с материалния закон и неговата цел, поради което следва да бъде
отменен като незаконосъобразен.
С оглед изхода на делото и предявеното от жалбоподателя
искане за присъждане на съдебно-деловодни разноски, ответникът следва да бъде
осъден да заплати на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД сумата в общ размер от 476 лв.,
представляваща 50 лв. заплатена държавна такса и 426 лв. депозит за вещо лице.
Водим от гореизложеното и на основание чл. 172,
ал. 2 АПК, Административен съд-Пазарджик, IХ-ти състав
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ заповед за налагане на санкции № РД-25-1763/03.12.2021 г. на
директора на РЗОК-Бургас.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса-Бургас, с адрес: гр. Бургас,
парк „Езеро“, да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение
Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Пещера,
ул. „Нешо Чипев“ № 1, сумата от 476 (четиристотин седемдесет и шест) лева,
представляваща разноски по делото.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба
пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му.
На основание чл. 138, ал. 3 АПК препис от
решението да се изпрати на страните по реда на чл. 137 АПК.
СЪДИЯ:
/п/