Решение по дело №39/2025 на Административен съд - Варна

Производството е по реда на 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по жалба от Б. И. М., [ЕГН], с адрес: [населено място], [улица], ет. 2, ап. 11, чрез представител по пълномощие адв. Д. С., против Заповед № РД-Е113-01-2570/13.12.2024 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, с която е отказано заплащане на медицинска услуга по заявление с вх. № Е113-01-2226 от 13.11.2024 г. за заплащане на лекарствен продукт [Наименование].

Жалбоподателката оспорва акта като незаконосъобразен, издаден в противоречие на материалноправните разпоредби и при допуснати нарушения на административнопроизводствените правила. В жалбата са изложени съображения, че неправилно административният орган е констатирал, че не са налице предпоставките за одобряването на лечението на Б. М.. Твърди се, че съображенията на административния орган са в противоречие с чл. 82, ал. 1а във връзка с ал. 3 от Закона за здравето и чл. 1, ал. 2 от Наредба № 2/2019 година. Изложени са доводи, че към подаденото до органа заявление са приложени необходимите документи, от които се установява, че са налице предпоставките за одобряването и заплащането на лечението от бюджета на НЗОК. Според жалбоподателката неправилно административният орган е отказал заплащането на лекарствения продукт, като е обвързал отказа си с момента на диагностициране и започване на лечението. Сочи се, че отказът е незаконосъобразен, тъй като в настоящия случай не е приложима разпоредбата на чл. 83, ал. 3 от Закона за здравето. Моли съда да отмени като незаконосъобразна издадената заповед на Управителя на НЗОК. Отправя искане за присъждане на сторените по делото разноски.

В проведеното по делото открито съдебно заседание жалбоподателката се представлява от адв. А., която поддържа депозираната жалба и моли съда да отмени процесната заповед. По делото са представени писмени бележки, в които са развити подробни съображения за основателност на жалбата.

Ответникът по делото – Управителят на Националната здравноосигурителна каса, се представлява от гл. ю.к. П. С., която в съдебно заседание оспорва жалбата като неоснователна и недоказана. Поддържа депозирания писмен отговор. Сочи, че разпоредбата на чл. 82, ал. 1а от ЗЗ се отнася за различни услуги от тези, посочени в ал. 1 на същата норма, като отбелязва, че и в двете хипотези става въпрос за медицински услуги извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, но касаят различни правни режими. Твърди се, че текстът на чл. 82, ал. 1а от ЗЗ изключва приложното поле на чл. 82, ал. 1, т. 8 от ЗЗ. Според процесуалния представител на ответника липсва наредба, която да делегира права на управителя на НЗОК, който да дава разрешение за заплащане на процесния лекарствен продукт. Излага съображения, че ограничението е въведено с чл. 82, ал. 3 от ЗЗ, а не както твърди жалбоподателят с подзаконов нормативен акт. Моли съда да отхвърли жалбата. Отправя искане за присъждане на разноски в полза на ответника.

Жалбата срещу административния акт е процесуално допустима, като депозирана при спазване на регламентирания в чл. 149, ал. 1 от АПК 14-дневен срок. Същата е насочена срещу индивидуален административен акт и е подадена от адресат на акта, чиито права са засегнати.

Съобразявайки посочените от жалбоподателката основания, изразените становища от страните и събраните по делото доказателства, както и с оглед разпоредбата на чл. 168 от АПК, определяща обхвата на съдебната проверка, административният съд приема за установено от фактическа страна следното:

Административното производство е започнало с подадено от жалбоподателката заявление за заплащане на медицински и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от ЗЗ за български граждани над [възраст] възраст с вх. № Е113-01-2226/13.11.2024 г. /10-12 от преписката/. В заявлението е посочена поставената диагноза – наследствена фамилна амилоидоза без невропатия – криопирин асоцииран периодичен синдром CAPS, с МКБ Е85.0. Със същото по т. 3 е поискано отпускане на лечение на онкологични и онкохематични заболявания/или лечение на редки заболявания с лекарствени продукти и диетични храни за специални медицински цели, започнало преди навършване на [възраст] възраст, като е посочено наименованието на лекарствения продукт – „[Наименование]” 100 mg, за 1 месец, 31 броя. Към заявлението са приложени декларация към чл. 10, ал. 1, т. 5 /л. 13/, договор за заплащане на медицински и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от ЗЗ /л. 15-22/, рецептурна бланка за многократно предписване на лекарствен продукт /л. 25/, експертно становище от Специализирана комисия към Клиника по клинична имунология с банка за стволови клетки /л. 26-28/, епикриза от Клиника по клинична имунология към Национална референтна лаборатория по тъканно типизиране и имунологичен мониторинг.

Заявлението с неговите приложения е разгледано на заседание на специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредба № 2/2019 г., за което е изготвен Протокол № Е113-06-5144/25.11.2024 г. /л. 33-36/, подписан от членовете на комисията. Комисията установила, че заявителката кандидатства за одобряване на заплащането на лекарствен продукт „[Наименование]“, започнало преди навършване на [възраст] възраст, но по преписката не са налице медицински документи от проведено лечение започнало преди [възраст] възраст, поради което е разпоредила да се изиска информация от дирекция „Информационни технологии и системи за здравноосигурителни плащания“ за прегледи, хоспитализации и лекарствени продукти за заболяване с МКБ Е85.0 за Б. М. за периода от 2010 г. до момента на провеждане на заседанието, както и е разпоредила да се изискат медицински документи от заявителката. В изпълнение на дадените разпореждания е изготвена докладна записка до дирекция „Информационни технологии и системи за здравноосигурителни плащания“ и е изпратено писмо до М. /л. 37-38 от преписката/.

Във връзка с дадените указания от жалбоподателката е депозирано писмо № Е113-01-2226/27.11.2024 г. /л. 39-49 от преписката/ по електронна поща, с което уточнява, че диагнозата й е поставена в зряла възраст. В писмото изрично посочва, че преди проведения генетичен тест не е била диагностицирана с МКБ Е85.0, поради което не й е провеждано лечение и не разполага с медицинска документация. Към писмото е приложен резултат от проведен генетичен тест.

От дирекция „Информационни технологии и системи за здравноосигурителни плащания“ е представена справка за извършените прегледи на Б. И. М. /л. 51-63 от преписката/.

След постъпилите уточнения заявлението с неговите приложения е разгледано отново на заседание на специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредба № 2/2019 г., за което е изготвен Протокол № Е113-06-5405/10.12.2024 г. /л. 64-69 от преписката/, подписан от членовете на комисията. Комисията е приела, че в случая не е налице хипотезата на чл. 82, ал. 3 от ЗЗ и чл. 1, ал. 3 от Наредба № 2/2019 г., тъй като заявителката е на 30 г. и 4 месеца, а лечението със заявения за одобряване продукт не е започнало преди навършване на пълнолетие. На това основание е отправила предложение до управителя на НЗОК да издаде заповед, с която да откаже заплащане по депозираното заявление.

В мотивирано предложение вх. № Е113-01-2226/12.12.2024 г. /л. 5-9 от преписката/ председателят на специализираната комисия предложил на управителя на НЗОК да откаже заплащането за заявената медицинска услуга.

С оспорената заповед № РД-Е113-01-2570/13.12.2024 г., на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 от ЗЗО и чл. 39, ал. 1 и ал. 3 от Наредба № 2/27.03.2019 г., управителят на НЗОК е отказал одобряване заплащането на посочения в заявлението лекарствен продукт, като е посочил, че не са налице нормативните предпоставки за одобряване на заплащането на заявения лекарствен продукт /[Наименование] – 31 бр./, тъй като не е налице хипотезата на чл. 82, ал. 3, изр. второ от ЗЗ и чл. 1, ал. 3, изр. второ от Наредба № 2/2019 г., тъй като заявителката е на 30 г. и 4 м. и лечението със заявения лекарствен продукт не е започнало преди навършване на пълнолетие.

Заповедта е връчена на адресата на 16.12.2024 г., видно от представената по преписката обратна разписка.

От страна на жалбоподателката по делото е представен легализиран превод на генетично изследване /л. 39-47 от делото/.

При така установената фактическа обстановка, съдът формира следните правни изводи:

Предмет на проверка за законосъобразност в това производство е Заповед № РД-Е113-01-2570/13.12.2024 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, с която е отказано заплащане на медицинска услуга по заявление с вх. № Е113-01-2226 от 13.11.2024 г. за заплащане на лекарствен продукт [Наименование]В нея като правно основание е посочена разпоредбата на чл. 39, ал. 1 и ал. 3 от Наредба № 2/27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, съгласно която управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице издава заповед, с която одобрява/отказва заплащането на услуги по чл. 7 и чл. 8 от Наредбата. Членове 7 и 8 от Наредбата се намират в Глава втора, Раздел II „Обхват на услугите при лице до [възраст] възраст“, съответно нормата на чл. 39 от Наредбата се намира в Глава трета, Раздел II „Условия и ред за одобряване и ползване на услугите от лице до [възраст] възраст“.

С оспорената тук заповед е постановен отказ за заплащане на медицинска услуга по чл. 82, ал. 1а от Закона за здравето, според която разпоредба извън медицинските услуги по ал.1 българските граждани имат право на заплащане за медицински и други услуги във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, или които не могат да бъдат осигурени в страната.

Съгласно чл. 82, ал. 6 от ЗЗ, обхватът на медицинските и други услуги по ал. 1а и 3, включително извършването им в страната или в чужбина, и прилагането на лекарствени продукти, диетични храни за специални медицински цели, медицински изделия и високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба, заболяванията на лицата, за които се заплащат, както и условията и редът, по които се одобряват и заплащат, се определят с наредба на министъра на здравеопазването. В конкретния случай това е Наредба № 2 от 27.03.2019 г., издадена от министъра на здравеопазването по делегация от разпоредбите на чл. 82, ал. 1, т. 8 и ал. 5 и 6 от Закона за здравето.

От събраните по делото доказателства се установява, че подаденото от жалбоподателката заявление е такова по Приложение № 1 към чл. 10, ал. 1 от Наредбата, а именно заявление за заплащане на медицински и други услуги по чл. 82, ал. 1а и ал. 3 от Закона за здравето на българските граждани над [възраст] възраст. Не е спорно между страните, а и се установява от събраните по административната преписка доказателства, че към датата на подаване на заявлението жалбоподателката е навършила 30 години и 4 месеца. Този факт се установява и от депозираното писмо от същата, в което сочи, че заболяването й е открито след навършване на [възраст] възраст.

Противно на това фактическо установяване, процедурата неправилно е проведена по правилата, установени в Глава трета, Раздел II „Условия и ред за одобряване и ползване на услугите от лицата до [възраст] възраст“ от Наредбата, а не по реда на Глава трета, Раздел I „Условия и ред за одобряване и ползване на услугите от лицата над [възраст] възраст“ от Наредбата. Съответно подаденото заявление / л.10 от преписката/, независимо, че в заглавната си част изрично е отбелязано, че се отнася за лица над [възраст] възраст, не е разгледано по реда на чл. 13 и сл. от Наредбата от създадената от управителя на НЗОК специализирана комисия, а е разгледано по реда на чл. 23 и сл. от Наредбата, относим към заявления, подадени за лица до [възраст] възраст.

Това е така, видно от Протокол Е113-06-5144/25.11.2024г. / л.33 от преписката/, който е съставен от Специализираната комисия по чл.27 от Наредбата, който нормативен текст се намира в Раздел II „Условия и ред за одобряване и ползване на услугите от лицата до [възраст] възраст“ от Наредбата, каквато жалбоподателката не е.

Съгласно чл. 41, ал. 1 от Наредбата специализираните комисии по чл. 13, ал. 1 и чл. 27, ал. 1 се създават със заповед на управителя на НЗОК като постоянно действащи орган. От анализа на цитираната разпоредба се налага извод, че двете комисии са различни, т.е. след като в настоящия случай се касае за лице над [възраст] възраст, то заявлението му е следвало да бъде разгледано от комисия по реда на чл. 13 и сл. от Наредбата, а не по чл. 27 от същата Наредба. Съдът приема, че административният орган при издаване на процесната заповед е следвало да се позове на разпоредбата на чл. 21, ал. 1 от Наредбата, съгласно която въз основа на мотивираното предложение по чл. 20 управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице в срок до 1 ден от изтичането на срока по чл. 16, ал. 1 издава заповед, с която одобрява/отказва заплащане на услуги по чл. 4. Именно това е редът за произнасяне, когато се касае за лице над [възраст] възраст.

На гореизложените доводи, съдът приема, че в хода на административното производство е допуснато нарушение на административнопроизводствените правила, което съдът приема, че е съществено. Така, защото законодателят в регламентираните две различни процедури по одобряване и ползване на услугите, съответно от лицата до и над [възраст] възраст, е предвидил съобразяването на различни предпоставки по допустимост на заявленията, както и по тяхната евентуална основателност.

На следващо място, от изготвения и приложен по делото протокол от дейността на комисията се установява, че не е извършена проверка по чл. 46, ал. 1 от Наредбата относно наличието на друг приложим механизъм за заплащане на заявения лекарствен продукт. Такава не е извършена и в процесната заповед от страна на управителя на НЗОК, макар че е била дължима при положение, че органът е счел за неприложим редът по Наредбата. Управителят на НЗОК се е ограничил до повторение на формалните констатации на комисията, че не са налице изискванията на Наредбата за одобряване заплащането на заявената медицинска услуга, като единствено е посочил, че липсва правно регламентирано основание за одобряване на заплащането на лекарствени продукти по Наредбата за лица, които не са започнали лечението си преди навършването на [възраст] възраст, както и че заявената медицинска услуга е извън обхвата на Наредбата.

Като краен резултат след извършената проверка на процедурата, по реда на която е разгледано заявлението на Б. М., съдът приема, че в оспорената заповед не са изложени доводи, свързани с предпоставките, регламентирани в Глава трета, Раздел I „Условия и ред за одобряване и ползване на услугите от лицата над [възраст] възраст“ от Наредбата, които разпоредби са единствено приложими в конкретния случай. Поради това, съдът е възпрепятстван за провери действителната воля на ответника, която трябва да е намерила своята форма, чрез посочване на релевантните фактически и правни основания в заповедта. Използваният от административния орган неправилен ред за разглеждане на заявлението, създава пречки и за адресата на акта да прецени как да се защити срещу неблагоприятния за него резултат.

Освен всичко изложено дотук следва да се вземе предвид и фактът, че при постановяване на оспорения административен акт управителят на НЗОК посочва, че заплащането на лекарствени продукти за лица с редки заболявания, чието лечение е започнало след навършване на 18 години, е извън обхвата на Наредба № 2/2019 г., но въпреки това провежда административното производство именно по правилата, предвидени в този подзаконов нормативен акт. При положение, че административният орган е счел за неприложим реда по Наредбата за заявяване на лекарствения продукт е следвало да посочи по кой ред М. трябва да подаде заявлението си. А в случай, че представените доказателства от жалбоподателката не са били достатъчни, за да се изяснят обстоятелствата по случая е следвало на заявителката да се дадат допълнителни указания в тази насока, като заявлението й се остави без движение. Като не е сторил това, а единствено бланкетно в заповедта е посочил, че заплащането на заявения продукт е извън обхвата на Наредбата, съответно не е налице хипотезата на чл. 82, ал. 2, изречение второ от Закона за здравето, управителят на НЗОК е допуснал съществено нарушение на нормите на чл. 35 и чл. 36 от АПК, регламентиращи, че административният акт се издава след изясняване на фактите и обстоятелствата от значение за случая и обсъждане на обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, и след служебно събиране на доказателствата от административния орган.

В депозирания писмен отговор процесуалният представител на ответната страна твърди, че медицинските услуги извън ЗЗО не се изплащат от бюджета на НЗОК, а от републиканския бюджет, за които ресорно е отговорен министърът на здравеопазването. В открито съдебно заседание същият сочи, че не е налице наредба на Министъра на здравеопазването, която да е делегирала права на управителя на НЗОК да дава разрешение за заплащане на процесното лекарство, поради което няма как управителят да разпореди заплащането на лекарствения продукт. С оглед горното съдът счита, че преди постановяване на процесната заповед административният орган е следвало да извърши преценка относно наличието на компетентност да разгледа подаденото заявление и в случай на необходимост от изясняване на фактите и обстоятелствата от значение за случая е следвало да събере необходимите допълнителни доказателства и ако прецени, че не е компетентен орган, съобразявайки разпоредбата на чл. 31, ал. 2 от АПК, да изпрати заявлението на компетентния да го разгледа административен орган. А в случай, че изобщо не е налице ред за провеждане на административното производство и заявеният лекарствен продукт е извън обхвата на всички законови и подзаконови нормативни актове, то е следвало да остави заявлението без разглеждане и да го върне на М., а не да постановява процесната заповед, с която постановява отказ по подаденото заявление.

Въз основа на гореизложеното съдът намира, че оспореният индивидуален административен акт е издаден при съществено нарушение на административнопроизводствените правила, поради което следва да се отмени. Тъй като естеството на акта не позволява решаването на въпроса по същество от съда, на основание чл. 173, ал. 2 от АПК, преписката следва да се изпрати на административен орган, който, в изпълнение на императивните разпоредби на чл. 35 и чл. 36 от АПК, след обсъждане на събраните доказателства, а при наличие на необходимост и след събиране на допълнителни такива, следва да извърши преценка на първо място относно наличието на компетентност да разгледа заявлението и ако приеме, че не притежава такава, да изпрати преписката на компетентния орган, като уведоми заявителката. При положение, че счете, че е компетентен да се произнесе, Управителят на НЗОК следва да изложи съображения относно приложимия процесуален ред за разглеждане на заявлението на Б. И. М., съобразявайки данните по делото относно възрастта на заявителката и медицинската услуга, чието заплащане е поискано, и да проведе административното производство именно по него, след което да изложи мотиви относно приложението на материалния закон като се произнесе по същество по подаденото заявление.

При този изход на спора и предвид своевременно заявеното искане, на основание чл. 143, ал. 1 от АПК, в полза на жалбоподателката следва да се присъдят направените по делото разноски общо в размер на 730 лева, от които 10 лева – държавна такса за образуване на делото, и 720 лева – адвокатско възнаграждение.

Така мотивиран и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдът

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ по жалба от Б. И. М., [ЕГН], с адрес: [населено място], [улица], ет. 2, ап. 11, Заповед № РД-Е113-01-2570/13.12.2024 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, с която е отказано заплащане на медицинска услуга по заявление с вх. № Е113-01-2226 от 13.11.2024 г. за заплащане на лекарствен продукт [Наименование].

ИЗПРАЩА преписката на Управителя на Националната здравноосигурителна каса за ново произнасяне по заявление с вх. № Е113-01-2226 от 13.11.2024 г., подадено от Б. И. М., при съобразяване на дадените в мотивите на решението задължителни указания по тълкуване и прилагане на закона.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса – София да заплати на Б. И. М., [ЕГН], с адрес: [населено място], [улица], ет. 2, ап. 11, направените по делото разноски в размер на 730 (седемстотин и тридесет) лева.

Решението подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховния административен съд на Република България.