Р Е
Ш Е Н
И Е № 233
гр.Кюстендил,
26.10.2020г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
Кюстендилският административен
съд, в открито съдебно заседание на двадесет и втори октомври две хиляди и двадесета
година, в състав:
Административен
съдия: НИКОЛЕТА КАРАМФИЛОВА
секретар Светла
Кърлова, като разгледа докладваното от съдия Карамфилова адм.д.№282/2020г.
по описа на КАС, за да се произнесе взе предвид:
М.С. ***
оспорва решение №РД-Е126-147/29.06.2020г. на управителя на НЗОК, с което е
отказано възстановяването на разходи по бюджета на НЗОК за получена и заплатена
необходима медицинска помощ по време на престоя му в РГърция. Развиват се
съображения за незаконосъобразност, поради неправилно приложение на материалния
закон. Не се претендират разноски.
Ответникът чрез пълномощника
изразява становище за неоснователност на жалбата. Подробни съображения са
развити и в писмен отговор. Не се претендират разноски.
Кюстендилският административен
съд след като обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната
съвкупност, приема за установено следното:
Производството по издаването на
оспорения акт е започнало по заявление на М.С. №94-04-157/02.05.2018г. за
възстановяване на извършени разходи по реда на чл.25Б, §5-9 от Регламент /ЕО/
№987/2009 или чл.34 от Регламент /ЕО/ №574/72 или действащи двустранни
спогодби/договори за социално осигуряване. Приложени са документите по чл.3,
ал.5 от Вътрешни
правила за реда, начина и критериите относно възстановяване на извършени
разходи по реда на чл.25Б, §5-9, чл.26Б, §6 и 7 от Регламент /ЕО/ №987/2009,
Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на
правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, и по двустранни
спогодби/договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно
осигуряване /правилата/, от които се установява че на жалбоподателя е оказана медицинска
помощ – урологично изследване, аксиална томография на таза, кръвна картина.
Претендира се възстановяване на сумата от 148 евро, за която са представени
съответните платежни квитанции.
Извършена
е проверка по подадените е документи от ВРОЗ, като е изпратено запитване
с формуляр Е126 BG към органа за връзка в РГърция за ставки на
институцията по място на оказване на помощта изх.№Е126-01-111/21.08.2018г.
Постъпил е отговор вх.№Е126-01-111/15.04.2020г., според който не се предвижда
сума за възстановяване и е посочен текст „недостатъчна/неподходяща/неофициална
документация/фактури“ и „без лекарско предписание“. Изготвена едокладна записка от директора на дирекция
„Бюджет и финансови параметри“ към НЗОК с предложение за отказ за
възстановяване на парични средства в натура от ЦУ на НЗОК.
При тези обстоятелства управителят на НЗОК е
издал решение №РД-Е126-147/29.06.2020г., с което е отказано
възстановяването на разходи по бюджета на НЗОК за получена и заплатена
необходима медицинска помощ по време на престоя на М.С. в РГърция. Отказът е
мотивиран от правна страна с нормата на чл.6, ал.2, т.2 от Правилата, а от
фактическа - че за оказаната медицинска помощ не се предвижда възстановяване на
платените разходи в държавата, в която е предоставена.
С оглед така установената
фактическа обстановка по делото съдът намира жалбата за допустима, като
подадена срещу акт, подлежащ на оспорване по съдебен ред, в срок /решението е
връчено на 09.07.2020г., а жалбата е депозирана на 13.07.2020г./, от
процесуално легитимен субект и пред компетентен да я разгледа съд. След
служебна проверка законосъобразността на оспорения административен акт на
основанията по чл.146 от АПК и оплакванията в жалбата, съдът намира същата за
неоснователна, по следните съображения:
Оспореното решение е издадено
от компетентен орган, съгласно чл.19, ал.7 от ЗЗО в предписаната писмена форма
и представлява мотивиран административен акт, съдържащ изложение на фактически
обстоятелства, които правилно са отнесени към хипотезата на чл.6, ал.2, т.2 от
Правилата и чл.25Б, §5-9 от Регламент /ЕО/ №987/2009. В хода на
административното производство е спазен редът по чл.25, (Б), параграфи 5-9 от
Регламент /ЕО/ №987/2009г., както и утвърдените от управителя на НЗОК Вътрешни правила.
Ползването на социалните и здравните права, придобити
на територията на една държава член на ЕС, при престой или пребиваване на
територията на друга държава член се извършва в съответствие с принципите,
гарантиращи социалната защита на гражданите при тяхното свободно движение в
рамките на ЕС. Тези въпроси са уредени с общоприложими в целия ЕС правни актове
- регламенти за координация на системите за социална сигурност на държавите членки.
НЗОК е публична институция, която по закон осъществява задължителното здравно
осигуряване в РБългария, т.е., осъществява дейността по разходване на
средствата за задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни
дейности. Същата възстановява на правоимащите лица разходите, извършени за
спешна и неотложна медицинска помощ, извършени в друга държава – членка по реда
на чл.25Б, параграфи 4-10 от Регламент /ЕО/ №987/2009, съответно на
утвърдените, със заповед от управителя на НЗОК Правила за реда и работата на
комисия за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25(Б), параграфи
5-9, чл.26Б, § 6 и § 7 от Регламент /ЕО/ №987/2009 или чл.34 от Регламент /ЕИО/
№574/72, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване
на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, или по
двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си
здравно осигуряване.
Разпоредбата на чл.25Б, §4 от Регламент /ЕО/ №987/2009
предвижда, че ако осигуреното лице в действителност е изплатило разходите за
пълния или частичен размер на обезщетенията в натура по чл.19 от основния
регламент, и ако прилаганото законодателство от институцията по мястото на
престой позволява възстановяване на тези разходи на осигуреното лице, то може
да изпрати искане за възстановяване до институцията по мястото на престой. В
такъв случай, тази институция възстановява пряко на това лице сумата на
разходите за тези обезщетения при ограниченията и условията на предвидените в
законодателството ставки за възстановяване на разходи. А съгласно §5 от същата
норма, в случай че възстановяването на такива разходи не е поискано пряко от
институцията по мястото на престой, извършените разходи се възстановяват на
съответното лице от страна на компетентната институция съгласно ставките за
възстановяване, регулирани от институцията по мястото на престой или съгласно
сумите, които биха подлежали на възстановяване на институцията по мястото на
престой, ако в съответния случай е бил приложен чл.62 от регламента по
прилагане. А в чл.6, ал.2 от Правилата са посочени предпоставките за
основателност на заявлението за възстановяване на разходите по предоставената
медицинска помощ.
Анализът на писмените доказателства показва, че М.С. е
лице с непрекъснати осигурителни права по време на получаване на медицинската
помощ в РГърция за периода 13.02.2018г. – 15.02.2018г., както и че такава е
оказана –извършени изследвания. Т.е. на лицето е оказана необходима медицинска
помощ при временния му престой в друга държава – членка на ЕС. Същевременно
обаче от получения отговор на запитване за ставки на институцията по място на
оказване на помощта с изх.№Е126-01-111/15.04.2020г. се установява, че не се
предвижда възстановяване на суми. В този смисъл съдът намира за правилен извода
на органа за отказ, тъй като не е осъществена втората предпоставка - законодателството
на институцията по мястото на престой не позволява възстановяване на тези
разходи на осигуреното лице.
С оглед гореизложеното оспореното решение №РД-Е126-147/29.06.2020г.
на управителя на НЗОК е правилно и законосъобразно, издадено при отсъствие на
отменителните основания по чл.146 от АПК. Жалбата ще бъде отхвърлена като
неоснователна.
Воден от горното и на основание чл.172, ал.2
от АПК, съдът
Р Е
Ш И:
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на М.С. *** срещу решение №РД-Е126-147/29.06.2020г. на
управителя на НЗОК.
Решението
подлежи на обжалване пред Върховния административен съд в 14 дневен срок от
съобщаването на страните за изготвянето му.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: