Решение по дело №392/2024 на Административен съд - Бургас

Производството е по чл. 145 - 178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Жалбоподателят „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД с ЕИК ********* с адрес на управление в [населено място], [улица] (УМБАЛ – Д. М.) е оспорил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД - 25 - 16098/06.02.2024 година, с изх. № 29 – 02 – 207/06.02.2024 година, издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса - Бургас (РЗОК).

С оспорената писмена покана (лист 6 – 7), директорът на РЗОК е приел, че лечебното заведение следва да възстанови на НЗОК на основание чл. 386 ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023 – 2025 година (НРД за М. за 2023 – 2025 година), неоснователно получената сума в общ размер на 6 861,80 лева.

В жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на заповедта. Твърди се, че при проверката не е констатирана грешка, пропуск и/или липса на други изисквания, относно извършената хоспитализация което само по себе си води до извод, че същата е била необходима от медицинска гледна точка.

Иска се отмяна на заповедта като незаконосъобразна, неправилна и необоснована. Претендират се разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, не се представлява. Постъпило е заявление от процесуален представител, с което се иска отмяна на оспорения акт и присъждане на разноски за държавна такса.

Ответникът, чрез процесуален представител, оспорва жалбата. Представя административната преписка. Иска присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

След като прецени доводите на страните и събраните по делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна следното:

В качеството си на възложител, НЗОК е сключила с УМБАЛ – Д. М. договор № 020903/24.10.2023 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК. Фактът на сключване на този договор не е спорен между страните.

Със заповед № РД - 25 - 1609/08.11.2023 година управителят на НЗОК е наредил да бъде извършена тематична проверка на УМБАЛ – Д. М., със задачи – контрол по отчетените ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП за дейност месец октомври 2023 година; контрол относно спазване изискванията на НРД за М. за 2023 – 2025 година и ЗЗО по отношение дейност месец октомври 2023 година с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП; внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в отделение по медицинска онкология; контрол по писма от Управителя на лечебното заведение и контрол по доклади и справки от РЗОК – Бургас. Определен е срок за извършване на проверката до 15.12.2023 година, както и персоналния състав от длъжностни лица от НЗОК, които да изпълнят заповедта за проверка (лист 12).

В изпълнение на заповедта, определените лекар - контрольор и контрольор са извършили проверка на УМБАЛ Д. М., резултатите от която са изложени в протокол № 1523/11.12.2023 година (лист 8 - 9).

При проверката било установено, че:

- ЗОЛ с [ЕГН] е с двукратни хоспитализации както следва:

От 10.10.2023 година до 12.10.2023 година в МБАЛ „Бургасмед“ по КП № 145 с ИЗ № 10119, като констатациите по това ИЗ са отразени в протокол № 1453/2023 година;

От 16.10.2023 година до 18.10.2023 година в УМБАЛ „Дева Мария“ по КП № 145 с ИЗ № 10355 с диагноза: Други и неуточнени хидронефрози.

Посочено е, че съгласно нормата на чл. 386, ал. 1 от НРД за М. за 2023 – 2025 година, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Прието е, че на основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, чл. 350 от НРД за М. за 2023 – 2025 година сумата за ИЗ № 10355 по КП № 145 в размер на 1 206.82 лева следва да бъде възстановена. Съставен е протокол за неоснователно получени суми (лист 10 -11).

- ЗОЛ с [ЕГН] е с двукратни хоспитализации както следва:

От 24.09.2023 година до 05.10.2023 година в КОЦ – Бургас по КП № 175 с ИЗ № 8214, като констатациите по това ИЗ са отразени в протокол № 1513/2023 година;

От 12.10.2023 година до 20.10.2023 година по КП № 175 с ИЗ № 10250 с диагноза: Друга и неуточнена чревна непроходимост.

Посочено е, че съгласно нормата на чл. 386, ал. 1 от НРД за М. за 2023 – 2025 година, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Прието е, че на основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, чл. 350 от НРД за М. за 2023 – 2025 година сумата за ИЗ № 10250 по КП № 175 в размер на 4 715.38 лева следва да бъде възстановена. Съставен е протокол за неоснователно получени суми (лист 10 -11).

- ЗОЛ с [ЕГН] е с двукратни хоспитализации в УМБАЛ Д. М. както следва:

От 01.10.2023 година до 03.10.2023 година по КП № 197 с ИЗ № 9717;

От 04.10.2023 година до 08.10.2023 година по КП № 197 с ИЗ № 9878 с диагноза: Друг вид запушване на червата.

Посочено е, че съгласно нормата на чл. 386, ал. 1 от НРД за М. за 2023 – 2025 година, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Прието е, че на основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, чл. 350 от НРД за М. за 2023 – 2025 година сумата за ИЗ № 9878 по КП № 197 в размер на 939.60 лева следва да бъде възстановена. Съставен е протокол за неоснователно получени суми (лист 10 -11).

Протоколът за извършената проверка и протоколът за неоснователно получени суми са връчени на д-р Х. Я., законен представител на жалбоподателя, съответно на 11.12.2023 година и на 12.12.2023 година (лист 9 и лист 11).

Н. 15.12.2023 година от УМБАЛ Д. М. е подадено възражение против констатациите в протокола за извършената проверка № 1523/11.12.2023 година и протокола за неоснователно получени № 1524/11.12.2023 година. По отношение на установените двойни хоспитализации в рамките на 30 дни е посочено, че в издадените протоколи не е констатирано каквото и да е нарушение, свързано с критериите за хоспитализация, нарушения в ДЛА и/или каквито и да е нарушения в дейността, нито пък в критериите за дехоспитализация. Счита, че това води до извод, че лечението на пациентите е било необходимо, наложително и извършено абсолютно правилно, навременно и качествено (лист 17 – 18).

Н. 21.12.2023 година началник на отдел „ДКБМП“ в РЗОК – Бургас е изготвила становище до директора на РЗОК, в което е изложила доводи за основателността на констатациите в протокола за неоснователно получени суми. По отношение на първите две точки е посочено е, че са били извършени проверки по леченията по първите хоспитализации и нарушения не са констатирани (лист 21).

Н. 06.02.2023 година директорът на РЗОК – Бургас е издал обжалваната в настоящето производство покана.

При така установените факти съдът прави следните правни изводи.

Жалбата е допустима.

Подадена е срещу административен акт, за който е предвидена възможност за съдебен контрол и от лице, чиито права и законни интереси са засегнати неблагоприятно от издаването му. Жалбата е подадена в законоустановения срок. По делото липсват доказателства кога е била връчена поканата на жалбоподателя, но, доколкото жалбата е подадена в 14 дневен срок от издаване на оспорения акт, същата е съобразена с изискването на закона за срочност на обжалването.

По съществото на спора

Административният акт е издаден от компетентен орган.

Според чл. 72 ал. 3 от ЗЗО, служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители.

В конкретния случай, проверката е извършена в [населено място] (в района на РЗОК - Бургас) и е възложена със заповед от директора на РЗОК, т.е. той е компетентния административен орган, образуващ производството по чл. 76а от ЗЗО, а също и издаващ краен акт по това производство.

Процесният административен акт е издаден в предвидената от закона писмена форма от компетентен орган по смисъла на чл. 76а ал. 3 от ЗЗО – директора на РЗОК. Съгласно чл. 76а ал. 3 от ЗЗО, след изтичане срока за възражения по ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директора на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.

При постановяване на обжалвания акт е спазена предвидената в чл. 76а от ЗЗО процедура. Първо е съставен протокол за неоснователно получени суми, предоставено е право на възражение на лицето - обект на проверка и след изтичане на срока за възражение, директорът на РЗОК е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание.

Не е налице съществено нарушение на процесуални правила в хода на проверката и при издаването на обжалваната покана. Екипът, извършил проверката, е определен със заповед по чл. 72 ал. 2 от ЗЗО. В заповедта е посочено, че проверката следва да се извърши от поименно посочени контрольори. Протоколът, въз основа на който е издадена поканата, е подписан от тях.

Лечебното заведение се е възползвало от възможността по чл. 76а ал. 2 от ЗЗО, като е подало писмено възражение срещу констатациите в протокола на проверяващия екип.

Обжалваната покана е издадена в законоустановения срок, след получаване на възражението от УМБАЛ Д. М..

При издаването на заповедта, обаче, неправилно е приложен материалния закон.

С разпоредбата на чл. 386 ал. 1 от НРД за М. за 2023 – 2025 година е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Правната норма изисква да не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши проверка и на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налагат извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Причините, наложили повторна хоспитализация на ЗОЛ преди изтичане на срок от 30 дни от дехоспитализацията, в настоящия случай не са изследвани, а неизясняването на съществени факти от значение за правилното прилагане на закона обосновава извод за незаконосъобразност на издадената писмена покана по чл. 76а ал. 1 от ЗЗО.

В случая е извършена проверка и на двете лечебни заведения, като от изготвеното становище от началник ДКБМП в РЗОК – Бургас до директора на РЗОК – Бургас се установява, че при извършените проверки на лечебните заведения по първите хоспитализации не са констатирани нарушения. Такива не се констатирани и от страна на УМБАЛ Д. М.. С оглед на това не става ясно защо второто лечебно заведение следва да възстанови тези суми, а не първото. От административният орган не са изложени никакви мотиви защо приема, че са налице неоснователно получени суми именно от дружеството-жалбоподател, а не от лечебното заведение извършило първата хоспитализация. Действително, предвидено е от страна на НЗОК да се заплати само една от двете хоспитализации, но на кое точно от лечебните заведение следва да бъде установено посредством извършване на задълбочена проверка на причините довели до повторната хоспитализация и наличието на евентуални нарушения при извършване на двете лечения по една и съща клинична пътека. В нарушение на чл. 35 от АПК органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на ЗЗО, Закона за здравето и НРД за М. за 2023 - 2025 година при лечението в двете болнични заведения, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от второто хоспитализирало пациента лечебно заведение, която следва да върне, а не от първото такова.

Тълкуването на релевантните за спора нормативни разпоредби на ЗЗО, ЗЗ и НРД за М. за 2023 – 2025 година навежда на извода, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация. Както бе посочено по-горе в тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. В този смисъл е и преобладаващата част от практиката на ВАС - решение № 10376 от 31.10.2023 година постановено по адм. д. № 2867/2023 година; решение № 11182 от 15.11.2023 година постановено по адм. д. № 2461/2023 година; решение № 4126 от 4.04.2024 година постановено по адм. д. № 10385/2023 година; решение № 3604 от 14.04.2022 година постановено по адм. д. № 11135/2021 година; решение № 3787 от 19.04.2022 година постановено по адм. д. № 10008/2021 година; решение № 6212 от 25.05.2021 година постановено по адм. д. № 2548/2021 година; решение № 7256 от 3.07.2023 година постановено по адм. д. № 970/2023 година; решение № 10597 от 22.11.2022 година постановено по адм. д. № 3701/2022 година.

Изходът от оспорването обуславя възлагане на разноските в производството върху ответника. Затова РЗОК - Бургас следва да заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД разноски за заплатената държавна такса 50 (петдесет) лева.

По изложените съображения, на основание чл. 172 ал. 2 от АПК, съдът

Р Е Ш И

ОТМЕНЯ писмена покана № РД – 25 - 16098/06.02.2024 година за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса - Бургас да заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД с ЕИК ********* с адрес на управление в [населено място], [улица]сумата от 50 (петдесет) лева разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му.