Р Е Ш
Е Н И Е
№ 347
гр. С., 15 юли 2020 година
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Силистренският районен съд, гражданско
колегия в публично заседание на осемнадесети юни през две хиляди и двадесета
година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЖАНЕТ БОРОВА
при секретаря Г. Н., като разгледа
докладваното от районния съдия гр. дело № 1857 по описа за 2019 г. на съда, за
да се произнесе, взе предвид следното:
Ищецът ”МБАЛ – С.” АД твърди, че на
31.05.2018 г. на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО и в съответствие с Националния
рамков договор за 2018 г. страните сключили договор за оказване на болнична
медицинска помощ, чрез който НЗОК възложила на МБАЛ – С. извършване на
медицинска дейност на здравноосигурени лица. В чл. 5 от договора било въведено
задължението на изпълнителя да осигурява постоянно договорената медицинска
помощ на здравноосигурените лица, да разполага по всяко време на изпълнение на
договора с медицински специалисти и да осигурява непрекъснато 24- часово
изпълнение на лечебната дейност. Въпреки това според чл. 38, ал. 7 от договора
изпълнителят не можел да предявява за закупуване от възложителя дейности и
медицински изделия, отхвърлени от заплащане поради надвишаване на стойностите
за съответния месец, посочени в Приложение № 2, като на това основание
възложителят отказал да заплати на ищеца сумата от 15195 лв., представляваща
стойността на дейности по оказване на спешна и неотложна медицинска помощ над
лимита, определен за м. април 2018 г. Ищецът счита, че клаузата на чл. 38, ал.
7 от договор за оказване на болнична медицинска помощ от 31.05.2018 г. е нищожна поради противоречието
й с чл. 5 и чл. 35 ЗЗО и чл. 52 КРБ, тъй като нарушава основните принципи на
задължителното здравно осигуряване и правото на осигурените лица да получават
медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантирани
от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична
медицинска помощ, сключило договор с РЗОК. Счита, че оспорената клауза поставя
оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от
обстоятелството дали необходимостта от лечение е възникнала в рамките на
определените от здравната каса стойностни лимити, което водело до
неравнопоставеност помежду им. Счита, че обемът на предоставената медицинска
помощ не може да бъде ограничаван с договор или подзаконов нормативен акт, нито
да се уговарят лимити за медицинските дейности, при положение че за оказването
на болнична медицинска помощ по клинични пътеки няма уговорени такива. Тъй като
в договора не била предвидена възможност лечебното заведение да прекрати
извършването на възложените му медицински дейности след изчерпване на
предварително определени стойности, ищецът счита НЗОК му дължи пълната стойност
на дейностите, извършени през м. април 2018 г. и моли съда да осъди ответника
да му заплати на това основание сумата от 15195 лв. заедно със законната лихва
върху тази сума за периода от 01.06.2018 г. до 28.11.2019 г. в размер на
2304,58 лв., както и законна лихва върху главницата от датата на подаване на
исковата молба в съда – 29.11.2019 г., до окончателното й плащане. Претендира и
направените по делото разноски.
Ответникът НЗОК оспорва предявените
искове и моли съда да ги отхвърли като неоснователни. Не оспорва отказа си да
заплати на МБАЛ – С. сумата, предмет на исковата претенция, като заявява, че
той е мотивиран от нормативно определеното лимитиране на заплащането на
дейностите на изпълнителите на болнична медицинска помощ, следващо от чл. 4,
ал. 1, т. 2 ЗБНЗОК за 2018 г. Чрез тази разпоредба законодателят регламентирал
правото на НЗОК да определя финансова
рамка на всяко отделно болнично заведение, за да се гарантира баланс на
годишния бюджет на касата и да се предотврати дефицит, който да доведе до
сътресения в областта на здравеопазването. Тази регламентация намерила
отражение и в чл. 34, ал. 1 от сключения между страните договор, който освен
това не представлявал споразумение между два равнопоставени субекта, тъй като
по силата на чл. 3 и 4 от ЗБНЗОК за 2018 г. НЗОК определяла едностранно
месечните лимити. Счита, че позоваването от страна на ищеца на чл. 35 ЗЗО е некоректно, тъй като
регламентираното в него право на здравноосигурените лица да получават
медицинска помощ не било неограничено, а включвало само пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК. Казаното разкривало принципа на допустими
ограничения при закупуване на медицинска помощ и изключвало разбирането, че
НЗОК дължи безусловното й заплащане. Счита, че лимитирането на дейностите било
необходимо за осъществяване на социалната функция на държавата по чл. 52 КРБ,
касаещ опазване здравето на гражданите и създаване на механизми за гарантиране
достъпа до болнична и извънболнична медицинска помощ. Добавя също така, че в
конкретния случай поради надвишаване на месечните лимити на медицински дейности
за м. април 2018 г. била извършена проверка на изпълнителя, завършила с доклад
до управителя на НЗОК и мотивирано искане за корекции на стойностите по
приложение № 2 към договора, чиято реализация обаче не била безусловна. Оспорва
и претенцията за заплащане на обезщетение за забава както поради
неоснователност на основната претенция, така и поради неотправянето на покана за плащане, както и липсата на
срок, в който следва да бъде проведена процедура по коригиране на месечния
лимит, предвидена в чл. 39 и 40 от договора.
След като прецени представените по
делото доказателства, съдът прие за установено от фактическа и от правна страна
следното:
Предявените искове са с правно основание чл. 45 във вр.
чл. 59 ЗЗО и чл. 86 ЗЗД.
По делото е представен договор № * от
31.05.2018 г., сключен между НЗОК в качеството на възложител и ”МБАЛ – С.” АД в качеството на изпълнител,
чрез който болницата поела задължението да оказва на здравноосигурени лица (и
такива по § 2, ал. 1 ЗБНЗОК и по § 9, ал. 1 ЗБНЗОК) медицинска помощ по конкретно
фиксирани в договора клинични пътеки срещу заплащане на тяхната стойност по
цени съгласно НРД за медицинските дейности за 2018 г. С оглед цялостното и
качествено изпълнение на възложената му дейност изпълнителят се задължил (чл.
5, т. 8 от договора) да разполага по всяко време на действие на договора с
медицински специалисти със съответната квалификация и да осигурява непрекъснато
24- часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности (чл. 5,
т. 9). Според чл.8, ал. 1 и 2 от договора изпълнителят оказва медицинска помощ
по клинични пътеки на здравноосигурени лица, на които е издадено „Направление
за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури” съгласно НОПДМП (Наредба за
осъществяване право на достъп до медицинска помощ), като хоспитализацията се
осъществява след документирана преценка за необходимостта от болнично лечение и
съгласно ч. 9, ал. 2 от договора - в срока на валидност на направлението, който
е до 30 календарни дни от издаването му. Чл. 38, ал. 1 и 2 от договора предвижда,
че изпълнителят отчита с финансово – отчетни документи пред НЗОК извършените дейности, а
възложителят следва да посочи дейностите и медицинските изделия, отхвърлени
поради надвишаване на стойностите за
съответния месец в приложения № 2 към договора. Ал. 7 на същата клауза гласи,
че изпълнителят не може да предявява за закупуване от възложителя дейности и
медицински изделия, отхвърлени от заплащане поради надвишаване стойностите за
съответния месец съгласно посочените по- горе приложения, като според чл. 39,
ал. 2 отхвърлените от заплащане случаи не могат да се прехвърлят за следващ
период на дейност.
Между страните не се спори, че през м.
април 2018 г. извършените от изпълнителя медицински дейности не са заплатени в
пълен обем – отказано му е плащането на сумата от 15195 лв., представляваща
дейност по 22 клинични пътеки, която надхвърля лимитите по приложение № 2 към
договора; не е спорно също така, че болничното заведение действително е
изпълнило клиничните пътеки, чиито стойности формират общата сума на исковата
претенция.
Чл. 52, ал.
1 КРБ гласи, че гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им
достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при
условия и по ред, определени със закон. Чл. 5 ЗЗО (а преди него и чл. 81 ЗЗ)
прогласява принципите, на които се основава задължителното здравно осигуряване,
всред които попадат равнопоставеността при ползването на медицинска помощ (т.
5), пакет
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (т.9) и свободен избор от осигурените на изпълнители
на медицинска помощ (т. 10). Правата на
осигурените лица са регламентирани в множество законови норми, всред които
относими към правния спор са чл. 35, ал. 1, т. 1 ЗЗО, според който задължително
осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, чл. 4, ал. 1 и 2 ЗЗО, които гласят, че задължителното здравно
осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ
чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и
свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна
каса, което право на избор е
валидно за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по
географски и/или административни основания
(в същия смисъл и чл. 19б, ал. 1 НОПДМП). Държавата организира здравното осигуряване и
безплатното ползване на медицинско обслужване чрез създаването на НЗОК - юридическо лице с
предмет на дейност - осъществяване на задължителното здравно осигуряване, което представлява дейност по управление и разходване на
средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни
дейности - чл. 6, ал. 1 ЗЗО и чл. 2, ал.
1 ЗЗО. Чл. 45, ал. 1 ЗЗО регламентира видовете медицинска помощ, заплащани от
НЗОК, всред които попада и болничната такава – чл. 45, ал. 1, т. 3 ЗЗО, като
тази медицинска помощ съгласно ал. 2 на същата разпоредба се определя като
пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, с наредба на министъра на
здравеопазването. За да осигури на
здравноосигурените лица включените в пакета здравни дейности НЗОК сключва
договори за оказване на медицинска помощ с изпълнители на такава (чл. 59, ал. 1 ЗЗО), какъвто се явява и
процесният договор.
В конкретния случай става ясно, че чрез
сключения договор за оказване на болнична медицинска помощ НЗОК е задължила
изпълнителя по договора да осигурява непрекъснато 24- часово изпълнение на
лечебната дейност и да оказва медицинска помощ по клинични пътеки на
здравноосигурени лица, на които е издадено „Направление за хоспитализация/лечение
по амбулаторни процедури”, при това в срока на валидност на направлението, като
същевременно оспорва задължението си за изплати стойността на всички реално
осъществени клинични пътеки, считайки, че дължи плащане само до размера на
определен месечен лимит. Същевременно в замяна на дължимите в полза на бюджета
здравноосигурителни вноски осигурените лица имат право да получат медицинска
помощ от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК, която те могат да потърсят от
избрано от тях лечебно заведение, без конституцията или който и да било закон
да обуславят реализирането на тяхното
право от месечните лимити на лечебните заведения, уговорени в договори, по
които те не са страна. Няма законова разпоредба, която предвижда, че при нужда
от здравна помощ, настъпила след изчерпване на лимита на конкретно лечебно
заведение, здравноосигуреното лице следва да се обърне към друг изпълнител на
медицински дейности или да заплати същите със собствени средства – последното
естествено би нарушило неговите осигурителни права и би довело до
неравнопоставеност между него и останалите субекти, поради което и процесният
договор за оказване на болнична медицинска помощ забранява на изпълнителя да
изисква от здравноосигуреното лице заплащане или доплащане за дейност, предмет
на договора. При това положение не става ясно кой се очаква да поеме
финансовата тежест на възложените на изпълнителя медицински дейности, които
според чл. 45, ал. 1 ЗЗО се заплащат от НЗОК – очевидно според ответника
тежестта остава за лечебните заведения, върху които той прехвърля собственото
си вменено му от закона задължение да финансира пакета от дейности, определен с наредба на
министъра на здравеопазването. Поради
тези причини съдът счита, че договорна клауза, която ограничава финансовите
задължения на НЗОК до определени лимити,
без да е налице реципрочно лимитиране на възложената на изпълнителя медицинска
дейност, противоречи на възмездния характер на сключения договор, поради което
се явява нищожна на основание чл. 26, ал. 1, т. 1 ЗЗД. Отделен би бил въпросът
доколко евентуални договорни клаузи, които предвиждат лимитиран достъп на
здравноосигурените лица до медицински дейности не нарушават правата им, прогласени в КРБ, ЗЗО и ЗЗ – стана ясно, че в
конкретния случай подобни клаузи липсват, тъй като НЗОК е възложила на
изпълнителя непрекъснато 24- часово изпълнение на лечебната дейност и оказване
без ограничения на медицинска помощ по клинични пътеки на здравноосигурени
лица, на които е издадено „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни
процедури”, въпреки което е ограничила отговорността си за тяхното заплащане до
месечни лимити, т.е. „уговорила” е да не заплаща част от възложените дейности.
Възмездният характер на сключения договор изисква осъществяването на насрещна
престация по него, като клауза, която дерогира това насрещно задължение, в
конкретния случай клаузата на чл. 38, ал. 7 от договора, се явява нищожна, както по - горе вече това
се отбеляза; дори впрочем да се приеме,
че клаузата е валидно уговорена, съдът счита, че отговорността на НЗОК за
извършените медицински дейности по клинични пътеки не би могла да отпадне и тя
дължи тяхната стойност под формата на неоснователно обогатяване, при положение
че според законовата уредба именно тя разпределя средствата от здравното осигуряване
и финансира гарантиран пакет от здравни услуги, а лицето, получило здравна
помощ, възползвайки се от здравноосигурителните си права, не се е договорило в
болницата да заплати нейната цена.
Не става ясно също така по какъв
начин политиката на НЗОК се съвместява и с правилото на чл. 22, ал. 1 НОПДМП за организиране на плановия прием в
лечебните заведения, сключили договор с НЗОК за оказване на болнична помощ,
чрез поддържане на листа за планов прием за всяка клиника и/или отделение, в
която според ал. 2 на същата разпоредба се включват всички подлежащи на
хоспитализация лица с изключение на тези, които се нуждаят от незабавен прием в
лечебното заведение. През м. април 2018 г. ответникът е отказал на изпълнителя плащане по 22
клинични пътеки, изискващи незабавно лечение на пациента, което компрометира
тезата му, че лимитирането на
медицинските дейности било необходимо за осъществяване на социалната функция на
държавата по чл. 52 КРБ за опазване
здравето на гражданите и създаване на механизми за гарантиране достъпа до
болнична и извънболнична медицинска помощ, при положение че това лимитиране
обосновава съвсем противоположен резултат.
Съгласно чл. 46 от договора плащанията
на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 25-то число на месеца, следващ
отчетния, поради което на основание чл. 86, ал. 1 ЗЗД в негова полза следва да
се присъди и обезщетение за забава върху размера на исковата претенция в размер
на законната лихва за периода от 01.06.2018
г. до 28.11.2019 г. в общ размер от 2 304.58 лв. Съдът не споделя
възраженията на ответника срещу това обезщетение, тъй като основното вземане на
ищеца произтича от сключения между страните договор за оказване на болнична
медицинска помощ, който определя сроковете за заплащането на нейната цена – в
конкретния случай 25-то число на месеца, следващ отчетния. Не може са се
сподели тезата, че падежът на основното вземане на ищеца е неопределен във
времето поради непредвиждането на срокове за провеждане на процедурата по
увеличаване на месечните лимити, тъй като продължителността, за която органите
на НЗОК вземат решения по конкретния въпрос зависи от начина на работа на тези
органи и проточването във времето на
решенията не може да рефлектира в негативен план върху съконтрахентите по
договорите за оказване на болнична медицинска помощ. Отделно от това отчитането
на извършените от изпълнителя медицински
дейности представлява покана за тяхното заплащане, поради което евентуалната
неотносимост на падежа, уговорен в чл. 46 от договора, спрямо надлимитните
дейности, би обосновала по – ранно начало на забавата на възложителя да заплати
тяхната стойност.
Поради уважаването на исковете на
основание чл. 78, ал. 1 ГПК ответникът дължи на насрещната страна и направените
по делото разноски в размер на 699.98 лв. за държавна такса и 200 лв. за
юрисконсултско възнаграждение.
Мотивиран от гореизложеното и на
основание чл. 235 ГПК, С. районен съд
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА
Национална здравноосигурителна каса с
БУЛСТАТ * с адрес: гр. София, ул. *,
представлявана от управителя Д.Д., да
заплати на ”МБАЛ – С.” АД с ЕИК * и адрес на управление: гр. С., ул. *,
представлявана от Д.К., сумата от 15 195.00
/ петнадесет хиляди сто деветдесет и пет / лева, представляваща неизплатена
част от медицински дейности, извършени през м. април 2018 г. по договор за
оказване на болнична медицинска помощ от 31.05.2018 г., обезщетение за забава
върху тази сума за периода от 01.06.2018 г. до 28.11.2019 г. в размер на 2 304.58 / две хиляди
триста и четири лв. и 58 ст. / лева, както и законна лихва върху главницата от
датата на подаване на исковата молба в съда – 29.11.2019 г., до окончателното й
плащане.
ОСЪЖДА
Национална здравноосигурителна каса с
БУЛСТАТ * с адрес: гр. София, ул. *,
представлявана от управителя Д.Д., да
заплати на ”МБАЛ – С.” АД с ЕИК * и адрес на управление: гр. С., ул. *,
представлявана от Д.К., направените по делото разноски в размер на 699.98 /
шестстотин деветдесет и девет лв. и 98 ст. / лева за държавна такса и 200.00 /двеста / лева за юрисконсултско
възнаграждение.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред С.
окръжен съд в двуседмичен срок от връчването.
РАЙОНЕН
СЪДИЯ: ……………........