№ 158
гр. София, 20.02.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 2-РИ ГРАЖДАНСКИ, в публично
заседание на пети февруари през две хиляди двадесет и пета година в следния
състав:
Председател:Мария Георгиева
Членове:Владимир Вълков
Зорница Гладилова
при участието на секретаря Красимира Г. Георгиева
като разгледа докладваното от Мария Георгиева Въззивно гражданско дело
№ 20241000501848 по описа за 2024 година
САС е сезиран с въззивна жалба от ответника по гр.д. 3539/23 г. по описа на
СГС. С решение по делото № 1891/01.04.24 г. СГС е уважил предявените от М. С. С.
искове с правно основание 448, ал. 7 КЗ и 86 ЗЗД и е присъдил в нейна полза на база
два застрахователни договора „живот“, сключени от баща й С. Т. С., уговорените с
договорите суми, ведно с мораторни лихви за времето 09.04.20 г. – 22.03.23 г.
Недоволен от решението е ответникът – ДЗИ Животозастраховане ЕАД. В
жалбата се твърди, че застрахованото лицеq според съставения акт за установяване на
смърт, е починало от инфаркт на миокарда, като при застраховането е укрило
страданието си от хипертонна болест (според застрахователя последната болест е с
естество на риск за настъпилата смърт). В Общите условия по сключените застраховки
има клауза, даваща право на застрахователя да не заплати обезщетение, ако се
установи причинна връзка между укрито заболяване и смъртта. Извън това
застрахователят при известен за него риск би могъл да откаже покриването на
определени застрахователни събития. Преди да се сключат договорите на
застраховащото лице е бил поставен въпрос за наличието на заболявания и на този
въпрос застраховащото лице е отговорило негативно (че не страда от болест). В
съответствие с чл. 448, ал. 8 КЗ и т. 8.14 от ОУ ответникът е отказал на ползващата се
от застраховката дъщеря да изплати обезщетение.
Събраните доказателства установяват, че от 2011 г. застрахованият е страдал от
1
хипертонна болест. При амбулаторен преглед той е съобщил за болки в дясната гръдна
половина. Ищецът е претърпял оперативно лечение на състояние, предизвикано от
съдова болест, а последната е в причинна връзка с повишеното артериално налягане. В
етапна епикриза за периода 01.12.17 г. – 12.04.18 г. е установено хипертонично сърце и
исхемична кардиомиопатия, последната – следствие от хипертонната болест. От
казаното следва, че настъпилата смърт е в причинна връзка с предходни затаени от
застрахования обстоятелства, в каквато насока са и изводите на експерта, изготвил
СМЕ. Застрахователят не е бил в право да изиска медицинска документация към
момента на сключване на договора, а при медикаментозна терапия, резултатите от
прегледа, осъществен от доверен лекар на застрахователя не са показателни. С оглед
на това се иска отмяна на постановеното от СГС решение и отхвърляне на
предявените искове.
С отговора на въззивната жалба ищцата утвърждава, че първоинстанционното
решение е правилно, аналитично мотивирано. Позовава се на съответствие между
декларирания медицински статус и изводите на д-р Б., доверен лекар на
застрахователя. Повтаря се виждането на експерта, изготвил в първоинстанционното
производство СМЕ – доц. Г., че състоянието остра дихателна и сърдечна
недостатъчност е краен момент от физическия живот, а не е причина за смъртта.
Последната може да се установи чрез аутопсия и патоанатомен анализ, каквито след
смъртта на застрахования не са извършени. Поради това и диагнозата „инфаркт на
миокарда“ е предполагаема и възражението на ответника за причинна връзка между
предходни заболявания на родителя на ищцата и смъртта не може да се установи.
Пледира се за оставяне без уважение на въззивната жалба на ответника.
В производството пред САС не са представяни нови доказателства.
При служебна проверка САС установи, че жалбата е подадена в срок от страна в
процеса с правен интерес да обжалва решението, което е валидно и допустимо. Дължи
се проверка на правилността на обжалвания съдебен акт с оглед доводите за
неправилност в рамките на постановения от СГС диспозитив.
Въз основа доводите на страните и в рамките на очертания предмет на
проверка, САС прави следните изводи:
Източник на правоотношение между бащата на ищцата – С. С. и ответника ДЗИ
Животозастраховане ЕАД са два договора със животозастраховащо естество. Първият
е за срочна рискова застраховка „Живот“ – ДЗИ Динамик № RL ********* с период на
действие 10.10.17 г – 10.10.22 г. С тази застраховка според общата част на Общите
условия, изготвени за всички видове застраховки „Живот“, сключвани от ответника,
„се получава дългосрочна застрахователна защита за определени рискови събития,
посочени в полицата“. Видно от класираната на с. 26 полица, тя е издадена въз основа
на писмено предложение от застраховащия срещу събития, свързани с живота,
2
здравето и телесната цялост на застрахованото лице за събития, настъпили на
територията на РБългария или в чужбина, като ползващо лице при смърт е М. С.
(ищца по делото). Застрахователната сума е в размер на 3 000 лв. Застраховащият е
удостоверил с подписа си, че е запознат и е получил както конкретната
застрахователна полица, удостоверяваща постигнатото съгласие, така и Общите
условия за застараховки „Живот“.
Вторият договор е срочна рискова застраховка „Живот“ – ДЗИ Динамик № RL
********* с период на действие 10.10.17 г. – 10.10.22 г. за застрахователна сума от
30 000 лв. за събития, настъпили на територията на РБългария и чужбина с ползващо
лице при застрахователно събитие смърт – ищцата в спора. Валидните за този вид
застраховка Общи условия са идентични с получените от застраховащия по първия
договор.
Не се спори, че застраховащото лице е изплатило уговорените застрахователни
премии, но застрахователят не е изплатил на ползващото се от застраховките лице
(ищцата) застрахователните обезщетения, предвидени от двата договора.
С отговора на исковата молба ответникът не е оспорил допълващото се
съдържание на двата застрахователни договора, но се е позовал на т. 18.4, вр. т. 8 от
ОУ, нормиращи, че „застрахователят се освобождава от задължението си по
застрахователния договор в случай на заболяване, диагностицирано преди началото на
застраховката“. В т. 16 от предложение 0029276/10.10.17 г. С. С. е посочил, че няма
диагностицирани заболявания, не е провеждал медикаментозно лечение и не е имал
оплаквания, за които не е търсил лекарска помощ. Налице са предпоставките на чл.
363, ал. 1 КЗ, тъй като според застрахователя е установено наличието на хронично
заболяване, настъпило преди датата на сключване на застахователните договори, за
което застрахователят не е бил уведомен и приложение намират разпоредбите на чл.
363 КЗ (в частност – ал. 4).
На л. 13 се намира предложение от 10.10.17 г. от застраховащия С. С. за
сключване на застраховка живот със застрахователно покритие 30 000 лв. и декларация
(обслужваща двата пожелани да бъдат сключени договора) за здравословното
състояние на застраховащото лице. При това са зачертани в квадратче със съдържание
„не“ отговорите на въпросите за диагностицирани заболявания и провеждано
медикаментозно лечение, като е утвърдено, че застраховащият няма оплаквания, за
които не е била потърсена медицинска помощ. Заявена е единствено предходна
операция на мастно образувание.
САС приема за неоснователно възражението на повереника на ищцата за неясно
формулиране на въпросите, свързани с предходни заболявания, които били общи, а не
конкретни (на тази база се прави извод за неравноправни клаузи в потребителски
договор, отнасящи се до възможностите на застрахователя да откаже или намали
3
изплащането на застрахователно обезщетение поради затаено обстоятелство от
значение за застрахователния риск). Тъй като застрахователят няма информация за
здравния статус на застраховащото лице, той изисква вписване на всякакви предходни
диагностицирани заболявания, травматични увреждания и провеждано
медикаментозно (консервативно) лечение или оперативно такова. На база на
декларираното от застраховащия застрахователят може да прецени степента на
застрахователния риск и да сключи или не предложения от застраховащия договор, а
при установяване на затаена информация с оглед отражението на затаените
обстоятелства, да намали договореното обезщетение или да откаже неговото
изплащане.
Според лекарски рапорт от 04.10.17 г., изготвен от д-р Б. Б. (доверен лекар при
ответника), към датата на прегледа (съвпадаща с датата на доклада) С. С. е бил
клинично здрав.
Видно от съдържанието на претенциите за изплащане на суми от 10.04.18 г. (л.
40, 41), М. С. е попълнила изискуемия се от застрахователя формуляр за всеки от
сключените от баща й договори.
На л. 34 се намира уведомление от застрахователя за набора от документи,
представяни при смърт на застрахованото лице поради общо или професионално
заболяване. Сред визираните такива са всички медицински документи, свързани с
регистрирането и лечението на заболяването, причина за смъртта на застрахования –
амбулаторни листове, изследвания, епикризи, история на заболяването, аутопсионен
протокол и др.
На л. 36 е класирано копие от Фиш за спешна медицинска помощ от 04.04.18 г.,
удостоверяващ оказана помощ от Спешна медицинска помощ Перник на С. Т. С. от с.
Дивотино. Записана е констатацията „екзитус леталис завършен, заварен без пулс, без
сърдечна дейност и динамика, почернял труп, остра сърдечносъдова и дихателна
недостатъчност“. Въз основа на тази констатация е изготвено от личния лекар на С.
съобщение за смърт (л. 35), определящо като причина за смъртта „инфаркт на
миокарда, предизвикан от артериална хипертония“ и е издаден препис от акт за смърт
03/04.04.18 г. (л. 37), в който се посочва, че смъртта на С. Т. С. е настъпила в 02.10 ч.
на 03.04.18 г.
Видно от удостоверение за наследници (л. 11), наследници по закон на С. Т. С.
(вдовец) са децата му Г. С. С. и М. С. С., посочена в застрахователните договори като
лице ползващо се от застраховките при настъпил риск „смърт на застрахования“.
Няма твърдение за извършена след смъртта на С. аутопсия, а в исковата и
уточняваща молба ищцата утвърждава, че вписаната в акта за констатация на смърт
причина „инфаркт на миокарда“ е предполагаема, а не експертно установена.
Въз основа на представените от ищцата медицински документи и тези, набавени
4
служебно от застрахователя след постъпване на претенциите за изплащане на
застрахователни обезщетения, депозирани в производството пред съда като
доказателства, е допусната съдебно медицинска експертиза със задачи да се определи
причината за смъртта на застраховащото лице, наличието на предходни негови
заболявания и причинната връзка между същите и настъпилата смърт. Заключението е
изготвено от доц. М. Г., специалист по съдебна медицина и деонтология. В
заключението си (л. 119) експертът отразява, че въпреки оценяването на състоянието
на С. С. според отговорите му в направеното от него предложение за сключване на
договор „Живот“ и извода на д-р Б. Б. (доверен лекар на застрахователя), че
застраховащото лице е клинично здраво, медицинска документация свидетелства, че
от 2011 г. С. е страдал от артериална хипертония, контролирана с получавани по линия
на Здравната каса медикаменти. Тъй като точната причина за смъртта и
придружаващите заболявания могат да се установят само въз основа на аутопсия,
каквато не е извършена, както и поради това, че изготвилият съобщение за смърт
лекар е определил причината за смъртта според наличните анамнестични данни,
заявени от близките (а не след физикално изследване) и обстоятелството, че смъртта е
настъпила бързо и е прието, че причината за леталния изход е „инфаркт на миокарда,
предизвикан от артериална хипертония“, тази причина е вероятна, но недоказана. При
такава причина за смъртта констатираната през 2011 г. артериална хипертония е в
причинна връзка с настъпилата смърт поради инфаркт на миокарда.
Извън това, видно от представена от НЗОК справка, С. е бил периодично
хоспилализиран преди да сключи процесните застраховки, за времето и по причини
както следва:
- 25.01.16 г. – 28.01.16 г. в ЕМБАЛ Софиямед, където са извършени опаративни
процедури на таза и долния крайник;
- 17.03.16 г. – 22.03.16 г. в УБАЛССЗ Св. Екатерина ЕАД, където е проведено
консервативно лечение на сърдечна недостатъчност поради емболия и тромбоза на
долните крайници с придружаваща диагноза хипертонично сърце без застойна
сърдечна недостатъчност, други хиперлипедимии
- 27.03.16 г. – 31.03.16 г. в УБАЛССЗ Св. Екатерина ЕАД за оперативно лечение
на абдоминалната аорта, долната празна вена и клоновете им поради емболия и
тромбоза на илиачната артерия, с придружаваща диагноза хипертонично сърце, без
застойна недостатъчност, други хиперлипедимии.
След сключването на застраховката е установен облитериращ тромбангинит
(болест на Бюргер).
С доклада по делото СГС (л. 90) правилно е вменил в доказателствена тежест
на ищцата установяването на настъпване на покрит застрахователен риск и
обстоятелството, че застраховащият добросъвестно е декларирал обстоятелствата,
5
свързани със здравословното му състояние, а при наличие на твърдение за това –
доказателства, че смъртта е настъпила от нещо различно от определената причина за
смъртта.
Настоящият състав приема, че съобразно желание на ищцата (като наследник на
починалото застраховащо лице) е имало възможност да се извърши медицинска
аутопсия за установяване причините за смъртта. Когато това е могло да стане,
застрахователят не е имал информация за настъпилата смърт, но той не би и имал
правомощия да изисква извършването на аутопсия на труп. Общоизвестно е
обстоятелството, че прецизно на база медицинска експертиза установяване причините
за настъпила смърт, се извършва след патоанатомичен анализ на база осъществена
аутопсия. Самата ищца прави изявление в тази насока, утвърждавайки, че
определената причина за смъртта на баща й е предполагаема. Въпреки че честа
причина за спиране на сърдечната дейност е сърдечен инфаркт, има вероятност за
предизвикване на смъртта от сърдечен арест, когато сърцето спира поради липса на
подадени сигнали от страна на мозъка за сърдечна дейност при вече настъпила
мозъчна смърт. Доколкото ищцата не е направила изявление за конкретна причина за
смъртта на баща й, различна от вписания инфаркт на миокарда, и не е ангажирала
доказателства за друга причина за смъртта, то съдът следва да изследва причинност
между установените заболявания на ищеца в момент, предхождащ сключването на
застрахователните договори с констатираната от установилия смъртта екип на СМП
причина (инфаркт на миокарда). Съответно затаената от ищеца медикаментозна
терапия за поддържане на сърдечно заболяване и хипертонна болест (според
амбулаторните листове същата е с добро повлияване на страданията) довереният лекар
при застрлахователя е бил въведен в заблуждение, че резултатите от прегледа са
хабитуално състояние на застраховащия, а не такова, следствие от провеждано
системно лечение. На това основание изводите на д-р Б. за статус на застраховащия
„клинично здрав“ не могат да обосноват съответстващо на направения извод
обективен здравен статус на С. С..
Без значение на причините за диагностицираната шест години преди
застрахователните договори артериална хипертония (като първична или вторична – т.е.
последица от друго заболяване – в случая стесняване на кръвоносните съдове поради
установената хиперлипедимия), същата е рисков фактор за летален изход, дължащ се
на увреждане на сърцето (изрично заявен като такъв от вещото лице по приетата
СМЕ). Свидетелство за последното е констатацията за наличие на хипертонично
сърце, двукратно установено при хоспитализация в УБАЛССЗ Св. Екатерина ЕАД.
При липса на доказателства от ищцата за експертно установена различна от
съдържащата се в съобщението за смърт конкретна причина за екзитуса на баща й и
установяването на страдание със сериозна давност преди сключването на
6
застрахователните договори, влияещо върху функционирането на сърцето - артериална
хипертония, последната, утвърдена като основен рисков фактор за настъпване на
сърдечен инфаркт, изводите на първоинстанционния съд за основателност на
претенциите са неправилни.
Освен визираната от чл. 363 , ал. 4 КЗ възможност за пълен или частичен отказ
да се изплати застрахователно обезщетение, тъй като пpeмълчaнo oбcтoятeлcтвo e
oĸaзaлo въздeйcтвиe зa нacтъпвaнeтo нa cъбитиeтo, застрахователят, съобразно ОУ по
застраховки Живот, би могъл да откаже сключването на застрахователен договор
поради висок риск от настъпване на застрахователно събитие.
Горното обосновава извода на САС, че застрахователят основателно е отказал
изплащане на застрахователни обезщетения. С оглед на това постановеното решение
следва да се отмени, а претенциите за присъждане на главни и акцесорни суми в полза
на ищцата да бъдат отхвърлени. В полза на въззивника следва да се присъдят
сторените по делото разноски (859.76 лв. държавна такса за обжалването) и
юрисконсултско възнагрлаждение в размер на 400 лв. за двете съдебни инстанции или
общо разноски в размер на 1259.76 лв. В частта, с която в полза на ищцата са
присъдени съдебни разноски, решението следва да се отмени.
Водим от разгърнатите съображения, САС:
РЕШИ:
ОТМЕНЯ в осъдителната му част, включително отнасящата се до присъдените
съдебни разноски част, решение № 1891/01.04.24 г., постановено по гр.д. 3539/23 г. по
описа на СГС и вместо това постановява:
ОТХВЪРЛЯ предявените от М. С. С. срещу ДЗИ Животозастрахване ЕАД
искове с правно основание чл. 448, ал. 7 КЗ и 86 ЗЗД за присъждане на главници в
размер на 30 000 лв. респ 3 000 лв., ведно с обезщетения за забавени парични
плащания за времето 09.04.20 г. – 22.03.23 г., в размер 9079.79 лв., респ. 907.98 лв.
поради смъртта на застрахования С. Т. С., настъпила на 03.04.2018 г. в с. Дивотино,
която смърт бива третирана като настъпило застрахователно събитие по срочна
рискова застраховка „Живот“ – ДЗИ Динамик № RL ********* с период на действие
10.10.17 г – 10.10.22 г. и срочна рискова застраховка „Живот“ – ДЗИ Динамик № RL
********* с период на действие 10.10.17 г. – 10.10.22 г.
ПОТВЪРЖДАВА решението в отхвърлителната му част.
ОСЪЖДА на основание чл. 78, ал. 3 и 8 ГПК М. С. С. да заплати на ДЗИ
Животозастрахване ЕАД съдебни разноски за двете съдебни инстанции в общ размер
1259.76 (хиляда, двеста петдесет и девет, 0.76) лв.
Решението подлежи на обжалване пред ВКС в едномесечен срок от връчването
7
му на страните съобразно изискванията на чл. 280 и сл. ГПК.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
8