РЕШЕНИЕ№439

 

гр. П., 19.11.2019 г.

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

 

ОКРЪЖЕН СЪД - П., гражданско отделение, въззивен състав, в публично заседание на двадесет и осми октомври две хиляди и деветнадесета година, в състав:

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ: Албена Палова

          ЧЛЕНОВЕ: Мариана Димитрова

                               Ели Каменова

 

при секретаря Катя Кентова, като разгледа докладваното от мл. съдия Ели Каменова въззивно гр. дело № 680 по описа за 2019 г., за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 258 и сл. от ГПК.

С Решение № 1100 от 29.07.2019 г., постановено по гражданско дело № 1664/2018 г. по описа на Районен съд - П., е уважен предявеният от Многопрофилна болница за активно лечение „Хигия-Север“ ООД с ЕИК ********* с адрес град П. , ул.“С.“№17, представлявано от д-р Ц.С., против Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, със седалище и адрес на управление град С., 1407, ул. “К.“№ 1, иск с правно основание чл. 79 от ЗЗД, като е осъдена Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, със седалище и адрес на управление град С., 1407, ул.“К.“ № 1 да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „Хигия-Север“ ООД с ЕИК ********* с адрес град П., ул.“С.“№17, представлявано от д-р Ц.С., сумата от 8 267.00лв., представляваща неизплатен остатък по отчетена медицинска дейност по индивидуален договор№13/РД-29-423/25.02.2015г. за месец април 2015г. , ведно със законната лихва върху тази сума, считано от датата на подаване на исковата молба - 30.04.2018 г. до окончателното изплащане на сумата, както  и сумата от  2 447.00 лв. обезщетение за забава за периода от 31.05.2015 г. до 29.04.2018 г., като за разликата от 2 447.00лв. до претендираните 2 451.67 лв. искът е отхвърлен.

Национална здравноосигурителна каса е осъдена да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „Хигия-Север“ ООД разноски по делото в размер на 1 677.21 лв.

Срещу така постановеното решение е подадена въззивна жалба от НЗОК, чрез старши юрисконсулт М.М., в която се твърди, че решението е неправилно. Поддържа, че съдът правилно е достигнал до извода, че претендираната сума от 8267 лв. не е била фактурирана от ищеца. Сочи, че при условие, че ищецът не е фактурирал търсената от него сума, за НЗОК не е възникнало задължението да заплати тази дейност, поради което искът се явява неоснователен.

На следващо място сочи, че съдът се е позовал на нормата на чл. 4 от ЗЗО, в която е разписано правото на здравноосигурените български граждани да ползват здравни услуги, заплащани от НЗОК, като акцентира върху това, че точният текст на нормата предвижда, че задължителното здравно осигуряване се осъществява чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, което води до извода, че обхватът и обемът следва да бъдат определени и че същите не са неограничени.

Излага доводи, че в решението си съдът се е позовал на разпоредбите на чл. 25 и чл. 26, ал. 2 от ЗЗО в ЗБНЗОК, според които задължително се предвиждат средства за непредвидени и неотложни разходи, като тези средства се разходват посредством решения на Надзорния съвет на НЗОК. Акцентира върху това, че дали е налице основание за използване на средствата от резерва е изцяло в дискреционната власт на административния орган, поради което съдът няма правомощие да му наложи конкретно решение. Посочва, че от приложения по делото като доказателство Годишен финансов отчет  на НЗОК за 2015 г. било видно, че Надзорния съвет на НЗОК е изпълнил своите задължения и е изразходвал предвидения в ЗБНЗОК резерв съобразно вменените му дискреционни правомощия. Твърди, че съдът не  е взел под внимание установената по делото фактическа обстановка, поради което е постановил неправилно решение.

Твърди, че съдът не се е съобразил с разпоредбите на чл. 40, ал. 8 от договор № 13/РД-29-423/25.02.2015 г., изменен с Допълнително споразумение № 3/14.04.2015 г., чл. 21, ал. 4 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 от 16.03.2015 г. на МС и чл. 22 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ. Сочи, че в цитираните текстове законодателят е предвидил ред, по който да бъдат упражнявани правата на гражданите, без да се нарушават месечните бюджети определяни от НЗОК. Заявява, че по отношение на пациентите, нуждаещи се от спешна диагностика и лечение бюджетът на лечебното заведение може да бъде предоговорен, като ищецът се е възползвал от това свое право. Посочва, че за пациентите, които не се нуждаят от спешна диагностика и лечение е предвидено включването им в листа на чакащите.

На последно място посочва, че НЗОК заплаща единствено договорена и реално извършена медицинска дейност, като ако определена медицинска дейност реално е извършена, но не е договорена, т.е. не е включена в предмета на индивидуалния договор между НЗОК и изпълнителя на медицинска помощ, плащане на същата не се дължи. В подкрепа на изложените в жалбата мотиви е цитирана съдебна практика.

Предвид на изложеното формулира искане за отмяна на първоинстанционното решение. Претендира разноски за въззивната инстанция.

Въззиваемата страна МБАЛ „Хигия – Север“ ООД, чрез адв. Е.Л., в срока по чл. 263, ал. 1 от ГПК е подала отговор на въззивната жалба, с който я оспорва без да излага подробни съображения в тази насока. Претендира разноски пред настоящата инстанция.

 Във въззивната жалба и отговорът на въззивната жалба не се сочат доказателства, не се правят доказателствени искания.Въззивната жалба е процесуално допустима - подадена е в срока по чл. 259, ал. 1 от ГПК от активно легитимирана страна в съдебното производство срещу обжалваем съдебен акт. Разгледана по същество въззивната жалба е неоснователна.

Съгласно чл. 269 от ГПК въззивният съд се произнася служебно по валидността на решението, а по допустимостта – в обжалваната му част, като по останалите въпроси е ограничен от релевираните въззивни основания в жалбата.

Обжалваното първоинстанционно решение е валидно и допустимо, разгледано по същество е правилно.

Първоинстанционният съд е сезиран с искова молба от Многопрофилна болница за активно лечение „Хигия - Север“ ООД – гр. П. срещу Национална здравноосигурителна каса с твърдения че между ищеца МБАЛ „Хигия – Север“ с предишно наименование МБАЛ „Света Екатерина“ ООД, в качеството му на лечебно заведение по смисъла на Закона за лечебните заведения и поделението на ответника - РЗОК П., бил сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки с №13/РД-29-421/25.02.2015 г., както и различни споразумения, относими от които са ДС № 2/25.03.2015 г., ДС № 3/14.04.2015 г., считано от 20.03.2015 г., с които е изменено Приложение № 2 "Стойности на дейности в БМП, медицински изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания на БМП" към договор № 13/РД-29-423/25.02.2015 г. Ищецът е посочил, че допълнителните споразумения системно са му предоставяни несвоевременно и без възможност за договаряне, поради което бил лишен от възможността да прецени какъв обем от дейности може да извършва през процесния период.

В исковата молба са описани подробни задълженията на страните във връзка с прилагането разпоредбите на ЗЗО по повод сключения договор. Посочено е, че на основание чл.29 от НРД за 2015 г. лечебното заведение, изпълнител на медицинска помощ,  имало право да получи в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните договор. Сочи, че съгласно чл. 35 от договора плащането следвало да се извършва до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Акцентирано е, че в НРД за 2015 г. не се съдържат изрични ограничителни условия, които да указват, че извършената и отчетена дейност от изпълнителите на медицинска помощ няма да се заплаща от НЗОК, респ. РЗОК - П., нито че някаква част от стойността на медицинската дейност, която е изпълнена и отчетена от изпълнител на медицинска помощ, ще остане за негова сметка, в т.ч. за сметка на ищеца.

Ищецът е твърдял, че към момента на подаване на исковата молба ответникът не бил изпълнил задължението си към ищеца и не бил изплатил цялата сума за месец април на 2015 г., дължима за оказване на болнична помощ по КП на здравно осигурени лица, извършена и отчетена в РЗОК-П., като дължимият неплатен остатък бил в размер на 8267.00 лв. Посочено е, че съгласно чл.17, ал.10 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение № 2Б към ПМС №57/16.03.2015 г., отчетената в ежедневно подадените електронни отчети дейност се приема в системата на НЗОК, като след окончателната обработка за календарния месец в срок до 17.00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетения месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие за отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти, мед. изделия и др. и съответните основания за отхвърлянето им, като в настоящия случай било посочено следното основание: съгласно чл.21, ал.7 от Приложение № 2Б към чл.2 от Методика за заплащане на дейностите в БМП към ПМС 57/16.03.2015 г. Изведен е извод, че в изпълнение на сключения договор между страните за 2015 г. МБАЛ "ХИГИЯ-СЕВЕР" ООД е извършила и отчела съответните медицински дейности, които са били приети успешно. Посочено е още, че след получаване на въпросната справка, с писмо с изх. № 116/10.06.2015 г. на болницата до директора на РЗОК-П. е предоставена и на хартиен носител нужната отчетно - финансова документация за извършената медицинска дейност за процесния месец април на 2015 г., като ЛЗ по искане на ответника е извършило корекция и е предоставило фактура само за одобрената от РЗОК за заплащане сума в размер на 111 791 лв, . като остатъкът от неизплатената част по извършената и отчетена дейност по КП съгласно спецификация за периода от 01.04.2015 г. до 30.04.2015 г. и наличните справки, възлизал на 8267 лв. Ищецът е посочил, че основанието за отказ от плащане е определен като „надлимитна дейност“, а не като неизвършена, непотвърдена или неотчетена медицинска дейност.

В исковата молба ищецът е твърдял, че по отношение на посоченото вземане ответникът е в забава, считано от момента, в който е следвало да заплати задължението си, като съгласно чл.35 от ИД ответникът е трябвало да заплати извършената и отчетена през м. април 2015 г.дейност до 30-то число на месец май 2015 г., т.е. забавата е от тази дата (чл.3, ал.2 от ИД) и от този начален момент на забава до датата на предявяване на иска била изтекла мораторна лихва по чл. 86 ЗЗД в размер на 2451,67 лв.

Изведени са аргументи, че съгласно чл.2 ал.1, т.7 от НРД 2015 г. ответникът е длъжен да заплаща цените за извършените и отчетени медицински дейности, определени съгласно чл. 55д ЗЗО, ако медицинските дейности са извършени и отчетени в РЗОК, поради което и на основание чл. 29 от НРД 2015, ищецът има право да получи „в срок и в пълен размер“ заплащането за извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните договор. Пояснено също така, че съгласно чл.31,т.2 от НРД, ищецът е длъжен да предоставя медицинска помощ в договорения вид и обем, но не е може да ограничава същата до размера определена парична стойност. Изведен е извод, че с оглед изложеното клаузите на чл.20, т.6 и чл.40, ал.6 във връзка с чл. 30, ал.2, т.1 от процесния договор са ограничителни и по-неизгодни от тези в НРД 2015, тъй като водят до изключване на заплащането за част от изпълнената и отчетена от ищеца медицинска дейност, каквато правна възможност не била предвидена в НРД 2015. Излагат се съображения за нищожност на част от клаузите в индивидуалния договор.

Формулирано е искане за постановяване на решение, с което да бъде осъден ответникът да заплати следните суми: сумата от 8267.00 лв., представляваща стойността по извършена и отчетена медицинска дейност по индивидуален договор за месец април на 2015 г., обективирана като неизплатен остатък за съответния месец ведно със законната лихва от датата на предявяване на иска до окончателното изплащане и сумата 2451,67 лв., представляваща обезщетение за закъсняло плащане /мораторна лихва/ върху главницата, изтекла за периода от 30.05.2015 г. до датата на предявяване на иска. Претендирани са разноски, ангажирани са писмени доказателства за подкрепа на изложените твърдения.

            В законоустановения срок по чл. 131, ал. 1 от ГПК ответникът е подал писмен отговор, с който оспорва претенциите на ищцовото дружество. Намира за неоснователни твърденията на ищеца, че допълнителните споразумения към сключения между тях индивидуален договор били предоставени несвоевременно на ищеца от страна на ответника по делото, поради което ищецът бил лишен от възможността  да прецени какъв обем от дейности можел да извърши през процесния период. Сочи, че страните по договора не са равнопоставени поради обстоятелството, че НЗОК действа в качеството си на административен орган, поради което между страните по договора липсвал елементът на договаряне. Поддържа, че по силата на допълнително споразумение № 2 към договор № 1З/РД-29- 423/25.02.2015 г., подписано от страните по договора на 25.03.2015 г., ищецът още преди началото на м. април 2015 г. бил информиран за средствата, до които е можел да отчита дейност през процесния период. Тези средства дори били увеличени от страна на НЗОК с допълнителни споразумения, като средствата за дейност през м. април, платими през м. май се увеличили от 107 479 лв. на 111 829 лв.

С отговора се оспорва истинността на представените към исковата молба „Спецификация за болнична медицинска помощ по договор № 1З/РД-29- 423/25.02.2015 г. към фактура № **********/14.05.2015 г., за което са изложени съображения.

 Твърди се, че не е налице и твърдяната от ищеца липса на елемент на договаряне между страните по договор № 13/РД-29-423/25.02.2015 г., тъй като НЗОК, в качеството си на административен орган, е спазила нормативно определените правила за поведение при договарянето с фирмите, желаещи да получават заплащане от държавните средства, определени за здравеопазване за извършваната от тях дейност. Твърди се, че ищецът сам изявил желание да сключи типов договор с НЗОК по реда на НРД 2015 г. за МД, като това станало чрез подадено от него пред РЗОК - П. - заявление за сключване на договор с НЗОК с техен изх. № 31/30.01.2015 г. и вх. №13/29-02-103/30.01.2015 г., с което ищецът изразил своето съгласие за сключване на договор по реда на НРД 2015 г. за МД.

Направен е анализ на разпоредбите от договора и съотношението им спрямо НРД.

Оспорено е твърдението в исковата молба, че НЗОК е отказала да заплати сумата от 8267 лв., защото същата представлявала „надлимитна стойност“. Сочи, че справката изпратена на ищеца от РЗОК – П., съдържаща отхвърлителната част за заплащане  на дейност по клинична пътека, била изпратена не както твърдял ищеца на основание чл. 17 от Приложение № 2 Б от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. на МС, а на основание чл. 21, ал. 7 от цитираното приложение, като тази справка била на стойност 11 645 лв., а не на стойност 8267 лв., каквато справка се твърди, че не е изготвяна от служител на РЗОК – П.. От тези 11 645 лв. се установило, че 3378 лв. попадат в хипотезата на чл. 21, ал. 4, т. 2 от Приложение № 2 Б от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. на МС, поради което ищецът бил поканен да се възползва от процедурата описана в тези текстове на постановлението и да увеличи стойностите по издадената фактура с дебитно известие, от която възможност ищецът се бил възползвал.

Твърди се, че ищецът, в качеството си на изпълнител по индивидуалния договор, не е представил пред НЗОК финансовоотчетни документи на стойност 8267 лв. в срока по чл. 22, ал. 1 от Приложение № 2 Б от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. на МС. Поддържа се, че дори и ищецът да беше представил такива документи за търсената от него сума, то същите нямаше да бъдат заплатени, тъй като същите се явяват средства, превишаващи размера на определените стойности  с Приложение № 2 Б от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. на МС и заплащането им би предизвикало дисбаланс на средствата, определени за здравеопазване.

Моли за оставяне на исковата молба без уважение и претендира присъждането на разноски.

 

 

Съдът, като взе предвид доводите на страните и събраните по делото доказателства, преценени поотделно и в тяхната съвкупност, съгласно чл. 12 от ГПК и чл. 235, ал. 2 от ГПК, приема за установено от фактическа страна следното:

Страните не спорят, а и от представения по делото договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 1З/РД-29- 423/25.02.2015 г., се установява писмено изразено съгласие от представители на страните, че ищецът, наричан в договора изпълнител и действащ в качеството му на лечебно заведение за болнична медицинска помощ, се задължава да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата по § 7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Договорът е сключен с ответника НЗОК, представлявана от директора на РЗОК – П., в качеството й на осъществяващ по силата на ЗЗО задължително здравно осигуряване и наричана в договора възложител. Посочено е, че дейността по договора следва да бъде извършена съгласно изискванията на Закона за лечебните заведения, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, Кодекса на професионалната етика и НРД за МД за 2015 г. Ответникът е поел задължение да заплаща дейностите съгласно Постановление № 94 от 24.04.2014 г. на Министерски съвет и Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. при условията, в сроковете и по реда, определени в Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение № 2 към чл. 2 на ПМС № 94/24.04.2015 г. Съгласно чл. 20, т. 6 от договора възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клиничната пътека при условие, че извършената и отчетена дейност е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 "Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ". В чл. 32 е уговорено, че изпълнителят ежедневно отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК форми оказаната за денонощие дейност, предмет на договора, като съгласно ал. 11 на същата разпоредба, отчетената в ежедневно подавани отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК и след окончателната обработка РЗОК изплаща на петия работен ден, следващ отчетния месец до изпълнителя месечно известие, съдържащо потвърдената за заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, както и отхвърлената такава. В чл. 32, ал. 13 са посочени основанията за отхвърляне на заплащане, включително и по т. 6, ако дейността, надвишава стойността по чл. 42, който препраща към размера, определен в приложение № 2. Съгласно чл. 42, ал. 4 от договора отхвърлената за заплащане медицинска дейност на това основание, посочена в месечното известие, се заплаща по решение на Надзорния съвет на НЗОК, което е в съответствие с разпоредбите и в рамките на параметрите по ЗБНЗОК за 2015 г. В чл. 35 е предвидено, че плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение на тези, за които е предвиден друг срок.

По делото са приложени Допълнително споразумение № 2/25.03.2015 г., и Допълнително споразумение № 3/14.04.2015 год., с които е изменено Приложение № 2 "Стойности на дейности в БМП, медицински изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания на БМП" към договор № 13/РД-29-423/25.02.2015 год. От представеното по делото придружително писмо с изх. №101-а от 14.05.2015 г. се установява, че със същото управителя на МБАЛ „Света Екатерина”ООД - гр. П. е изпратил до директора на РЗОК - гр. П., приложена на хартиен носител нужната финансова отчетна документация за извършената медицинска дейност за процесния месец април на 2015 г., представляваща фактура № ********** от 14.05.2015 г. и спецификация към нея на стойност 111 791.00 лв.

От страна на ответника е представена и приета като писмено доказателство месечна справка, съдържаща отхвърлената от заплащане дейност по КП на основание чл.21, ал.7 от Приложение № 2Б към чл.2 от Методиката по заплащане на дейностите за м. април 2015 г. възлизаща на стойност 11 645. За част от отхвърлената сума – на стойност 3378 лв., РЗОК е приела, че се вмества в рамките на 5 % от стойността на следващото тримесечие, поради което с дебитно известие № **********/15.05.2015 г. и спецификация към него /приложени по делото/, РЗОК е изплатила  сумата от 3378 лв.

Остатъкът от неизплатената част по извършената и отчетена дейност по КП съгласно спецификация за периода от 01.04.15 г. до 30.04.2015 г. и наличните справки, възлиза на стойност 8267 лв., което се установява от представените и прието от съда по делото доказателства - месечна справка, съдържаща отхвърлената от заплащане дейност по КП на основание чл.21, ал.7 от Приложение № 2Б към чл.2 от Методиката по заплащане на дейностите; месечна справка за месец април 2015 г. и счетоводна справка.

В производството пред първоинстанционния съд е изслушано заключение на вещо лице по допусната и приета съдебно-икономическа експертиза, което се кредитира изцяло и от настоящия съдебен състав като дадено обективно, безпристрастно и компетентно. От същото се установява, че през месец май 2015 г. за отчетената медицинска дейност на ищеца през месец април 2015 г. ответникът е изплатил 111 791 лв. по фактура № ********** от 14.05.2015 г., равняваща се на общата стойност по нарочно издадена спецификация към нея за неотхвърлените за заплащане от РЗОК дейности по клинични пътеки и 3378 лв. по дебитно известие от 15.05.2015 г. към фактура № ********** от 14.05.2015 г. Останала е неразплатена извършена и отчетена медицинска дейност на ищеца пред РЗКО за месец април 2015 г. в размер на 8267 лв., представляваща нефактурирана и незаплатена извършена дейност по КП, покриваща 16 броя лечебни дейности по клинични пътеки №7, №27, №30,№33, №34, №166 и №167.

Установява се от заключението,че уточненият план на резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г, възлиза на: 301 898 хил. лв. към 01.01.2015 г.; 111 898 хил. лв. към 31.03.2015 г.; 108 186 хил. лв. към 30.04.2015 г.; 90 075 хил. лв. към 31.05.2015 г.; 90 075 хил. лв.  към 30.06.2015 г.

Вещото лице е установило, че разходваните през м. май 2015 г. средства от бюджетния резерв през м. май възлизат на 18 111 хил. лв.

При така установената фактическа обстановка, настоящият въззивен състав достига до следните правни изводи:

Предявени са обективно кумулативно съединение искове с правно основание чл.79 ал.1 от ЗЗД във вр. с чл.59 ал.1 от ЗЗО и чл. 86 от ЗЗД.

Между страните не се спори, а и се установява наличието на облигационно правоотношение, възникнало от договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.

Не се спори и че през месец април 2015 г. ищецът е предоставил на здравноосигурени лица медицинска помощ по клинични пътеки, включени в основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, като от представените доказателства и от приетото по делото и неоспорено от страните заключение на съдебно - счетоводната експертиза се установява, че е останала незаплатена сума в размер на 8267 лв. за извършени през периода 16 броя лечебни дейности по клинични пътеки №7, №27, №30,№33, №34, №166 и №167. Няма спор между страните, че изпълнителят МБАЛ "ХИГИЯ-СЕВЕР" ООД е представил отчетните документи съгласно реда, условията и сроковете, утвърдени в Методиката за остойностяване на дейностите в болничната помощ и сключения между страните договор, както и че нито една от отчетените дейности не е отхвърлена като неизпълнена.

По делото е установено, че към датата на сключване на договора - 25.02.2015 г., за същия период в Приложение № 2 липсва определена годишна обща стойност на разходите на изпълнителя, разпределена по месеци по реда на чл. 4 ЗБНЗОК. Към посочената дата процедурата по определянето на тези стойности, регламентирана в Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите им по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2 ЗБНЗОК за 2015 г., приети с Решение на НС на НЗОК № РД-НС-04-9/27.01.2015 г., не е била завършена. На 25.03.2015 г. и на 14.04.2015 г. страните сключват Анекс № 2 и Анекс № 3 към Договор № 13/РД-29-423/25.02.2015 год. по отношение на Приложение № 2, с които се изменя Приложение № 2 "Стойности на дейности в БМП, медицински изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания на БМП" към договор № 13/РД-29-423/25.02.2015 год. С ДС № 2 от 25.03.2015 г. съществуващото към момента на подписване на договора Приложение № 2 е заменено с ново Приложение № 2, утвърждаващо стойностите за заплащане на дейностите за болнична помощ през месеците януари-декември 2015 г. Тоест процедурата е завършена едва към 23.03.2015 г., когато е подписан и Анекс № 2 от 25.03.3015 г. с който е прието Приложение № 2 към процесния договор между страните. В разпоредбата на чл. 20, ал. 1, т. 6 от процесния договор, е предвидено, че възложителят НЗОК изплаща на изпълнителя извършените медицински услуги по клинична пътека, ако извършената и отчетена дейност по клинични пътеки е в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2. Подобни ограничения във връзка със заплащането стойността на извършените и отчетени от изпълнителите на медицинските дейности се съдържат и в разпоредбата чл. 40, ал. 3 от договора, която не допуска изпълнителят да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти и/или медицински изделия, които са на стойност, "надвишаваща стойностите за съответния месец в Приложение № 2", освен ако не са налице "случаи на спешна диагностика и лечение"; а също и в разпоредбата на чл. 42, ал. 1, според която стойността на финансово-отчетни документи по чл. 28 и чл. 52, ал. 1, не следва да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя по реда на чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г.

Предвид гореизложеното основателността на иска с правно основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД във връзка с чл. 59, ал. 1 от ЗЗО, е обусловена от отговора на въпроса дължи ли възложителя заплащане на реално извършените и отчетени от болницата дейности, които са в обхвата на медицинската помощ, в случаите когато стойността им надвишава нормативно определения и установен в договора размер. Възраженията на ответника са основани именно на твърденията за недължимост на претендираните суми, тъй като въпросните дейности били извършени извън обхвата на договора.

Спорът между страните е правен и касае тълкуване постигнатото между страните съгласие по процесния договор във връзка с относимата към отношенията им императивна правна уредба предвид защитимия обществен интерес по осигуряване на достъпна медицинска помощ и безплатно използване на медицинско обслужване от здравноосигурените лица – чл. 52 от Конституцията на Република България.

С цитираната разпоредба на основния закон на Република България е предвидено право на гражданите на Република България на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и ред, определени със закон. Установен е и принципът за закрила от държавата на здравето на гражданите – чл. 52, ал. 3, както и че здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и ред определени със закон.

Прокламираните с Конституцията на Република България принципи и основни права на гражданите във връзка с опазване на тяхното здраве намират по - нататъшна уредба в Закон за здравето и нормативни актове и приложението му.

В чл. 2 от Закона за здравето опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие е обявено за национален приоритет, гарантирано от държавата чрез прилагане на принципите на равнопоставеност при ползване на здравни услуги; на осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, с приоритет за деца, бременни и майки на деца до една година; на приоритет на промоцията на здраве и интегрираната профилактика на болестите; на предотвратяване и намаляване на риска за здравето на гражданите от неблагоприятното въздействие на факторите на жизнената среда; на особена здравна закрила на деца, бременни, майки на деца до една година и лица с физически увреждания и психически разстройства; на държавно участие при финансиране на дейности, насочени към опазване здравето на гражданите.

Съгласно чл. 2, чл. 4, чл. 35 ЗЗО, на задължително здравноосигурените лица, които не са страна по договорите, сключени между НЗОК и съответното лечебно заведение, не само е предоставен пакет от здравни дейности, но и свободен избор на изпълнител на тези дейности, като правото на избор е валидно за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по географски и/или административни основания.

От анализа на цитираните разпоредби се извежда извода, че опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие е национален приоритет, което се гарантира от държавата чрез прилагане редица принципи, между които и осигуряване на качествена здравна помощ, като в процесния случай, въззиваемото дружество при провеждане на леченията в разглежданите случаи е изхождало именно от този принцип в съответствие с критериите за добра клинична практика.

Настоящият състав на въззивната инстанция намира, че следва да се извърши плащане и на надлимитните дейности, тъй като в договорите не е предвидена възможност, след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности. Точно обратното, в договора е въведено изрично изискване ищецът в качеството му на изпълнител постоянно да осигурява договорената безплатна медицинска помощ на здравноосигурените лице (чл. 5 от договора – т.т. 1,2); да разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти т. 8 от договора); да осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на лечебната дейност (т. 9 от договора) . Следователно, от посочените основни задължения на ищеца се установява, че НЗОК му е възложила изпълнението на дейностите, предмет на договора, като не е поставено ограничение за приема на здравноосигурени лица съобразно лимита на договорените средства. Напротив, в чл. 5, т.10 изрично е посочено, че не следва да изисква заплащане или доплащане от здравноосигурените лица за дейност, предмет на настоящия договор, от което следва извода, че всяка извършена дейност от Приложение 2 на договора следва да бъде заплатена от възложителя.

Противно на закона е и прехвърлянето на отговорността по здравно осигуряване и гарантиране на правото на своевременна и качествена медицинска помощ от държавата в лицето на нейните органи – НЗОК и районните й поделения, на частноправните субекти – изпълнители на медицинска помощ. Ако се приеме, че последните са обвързани от определените от НЗОК лимити за дейността им, то това означава, че би следвало да финансират оказаната от тях медицинска помощ на здравноосигурени лица, от които, от една страна не могат да поискат заплащане на гарантираните им с бюджета на НЗОК медицински дейности, а от друга - не могат да откажат да им предоставят своевременно и качествени лечение, заложено в ЗЗО, ЗЗ и медицинските стандарти, като ги оставят да чакат при неясни последици за здравето на пациентите от последното изчакване, но при всички случаи негативни, доколкото своевременността на медицинската помощ е ясно разписана гаранция за добро здравеопазване във всички относими нормативни актове.

Вярно е, че разпоредбата на чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ (обн., ДВ, бр. 45 от 2.06.2006 г., в сила от 2.06.2006 г.), в редакцията й действала към исковия период, постановява, че при липса на капацитет за планова хоспитализация лечебното заведение следва да изготвя листа на чакащите за всяка клиника и/ или отделение, в която се включват всички подлежащи на хоспитализация лица с изключение на тези, които се нуждаят от спешна диагностика и лечение. Стриктното прилагане на тази разпоредба в много случаи би означавало на практика отказ от предоставяне на болнична помощ, каквато болничното заведение, с оглед своя капацитет, материална обезпеченост и наличие на медицински специалисти и достатъчен персонален състав в конкретния период, е могло да осъществи. Друг е въпроса, че такова поведение на болничното заведение ще се свързва с виновно неизпълнение на основното му задължение, очертано в предмета на договора (чл. 1) и затова то няма избор дали да предостави или да не предостави на здравноосигуреното лице поисканата болнична услуга. Следователно за ищеца, в качеството му на изпълнител по договора, не съществува правна възможност да откаже предоставянето на медицинска помощ на здравноосигурените лица в рамките на пакета от здравни дейности, гарантиран от самостоятелния бюджет на НЗОК, на каквото й да е основание, в това число и поради изчерпване на средствата от разпределения му лимитиран бюджет. Затова и превишаването на установения лимит в резултат на осъществена по определените в договора клинични пътеки медицинска услуга не съставлява виновно неизпълнение на договора.

В случая, лечебното заведение не се е съобразило с тази възможност и е престирало съответната медицинска услуга, като за настоящия състав на въззивния съд това неспазване на законовата разпоредба не може да игнорира факта на извършването й и съответно възникване на задължението за нейното заплащане от страна на НЗОК с оглед текста на чл. 45 от ЗЗО. Оказаната медицинска дейност е била от категорията на гарантираните и за нея задължително е следвало да има бюджетно предвиждане за плащане, при това в рамките на финансовата 2015 г. Неспазването на посоченото изискване по чл. 21, ал. 4 от Методиката - невключването на пациентите в листата на чакащите – не обосновава извод за недължимост на плащането въобще. В крайна сметка нуждаещите се здравноосигурени лица, на които болничната помощ е била предоставена, биха я получили или през същия месец, ако изберат друго болнично заведение, ненадхвърлило лимита за хоспитализации, или в съответния по-късен момент, но отново в рамките на същата 2015 г. – ако бяха включени в листата на чакащите по чл. 21, т. 4 от Методиката. И в двата случая обаче се дължи плащане от бюджета на НЗОК за 2015 г., тъй като извършените от изпълнителя дейности са били в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности, а възложителят НЗОК е разполагал с възможността по чл. 26, ал. 2 ЗЗО и чл. 4, ал. 4 ЗБ на НЗОК за 2015 г.

В бюджета на НЗОК за съответната година задължително се предвижда резерв за непредвидени и неотложни разходи, средствата от който се разходват за заплащане на разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства - чл. 25 и чл. 26, ал. 2 ЗЗО, като във въззивната жалба е акцентирано върху обстоятелството, че дали е налице основание за използване на средствата от резерва и доколко е наличен такъв е изцяло в дискреционната власт на административния орган да прецени как и дали да действа, поради което съдът няма правомощие да му наложи конкретно решение. Това е така, но следва да се има предвид и че за реалното осъществяване на прогласените в Конституцията и специалните закони основополагащи принципи на здравното осигуряване, законодателят е предоставил именно на НЗОК нужните правомощия и икономически механизми за осигуряване на необходимия финансов ресурс - планиране на собствен бюджет, осигуряване и поддържане на резерв, ползване на краткосрочни безлихвени заеми от държавния бюджет при недостиг на средства. Затова правилното управление, планиране и разходване на средствата в бюджета на касата несъмнено би следвало да гарантира заплащането на регламентирания в закона пакет от медицински дейности, предоставен на здравноосигурените лица. Обратното, недопустимо е в резултат на неправилни управленски решения, изразяващи се в недооценяване на определени факти и обстоятелства (невярно отчитане на равнището на потребление, спецификата в дейността и движението на пациентите), неточни прогнози, несъобразяване с конкретни икономически фактори, които влияят на ценообразуването в сферата на здравеопазването, за които носят отговорност централното управление на НЗОК или директорите на районните здравноосигурителни каси, да бъде ограничавано конституционното право на достъп до своевременна и качествена медицинска помощ в лечебно заведение, избрано от осигурените лица.

Освен това следва да се отбележи, че нито нормативната уредба /Законът за здравното осигуряване/, нито Националния рамков договор за 2015 г., предвиждат възможност изпълнителя на болнична медицинска помощ да поиска и получи заплащане за извършената от него надлимитна дейност от друго лице извън НЗОК. Тъй като от една страна НЗОК е единствения платец на  оказаната болнична медицинска помощ и бюджета ѝ се формира от здравноосигуритените вноски, а от друга  - на здравноосигурените лица е гарантиран пакет от здравни дейности, то следва да се приеме, че извършената в изпълнение на договорите надлимитна дейност също подлежи на заплащане от НЗОК, доколкото няма основание тя да остане в пасив на болничното заведение, тъй като изпълнителят на болнична медицинска помощ не е длъжен да оказва такава за своя сметка. Напротив, именно законът вменява задължение на НЗОК чрез своя бюджет да гарантира на здравноосигурените лица достъп до своевременно и качествено здравеопазване, както и пакет от медицински дейности, които здравноосигурените лица да получат от избрания от тях изпълнител на медицинска помощ, сключил договор с РЗОК, без да дължат сами плащане на изпълнителя, а такова да бъде извършено от НЗОК.

В крайна сметка Конституцията вменява в тежест на държавата, посредством създаденото със закон учреждение – НЗОК, финансовото обезпечаване на достъпно здравеопазване и гарантиране на равен достъп до очертания от държавата пакет от дейности за всички нуждаещи се здравноосигурени лица, като държавата не разполага с правен механизъм да ограничи финансовия си ангажимент при обезпечаване на конституционно гарантирано право нито пряко, нито косвено, лимитирайки отговорността на НЗОК. По тези съображения настоящият състав не споделя съдебната практика, на която ответникът основава позицията си по съществото на спора за недължимост на претендираните суми, тъй като въпросните дейности били извършени извън обхвата на договора.

По изложените съображения съдът намира, че извършените над определения лимит дейности са извършени от лечебното заведение по повод на изпълнение на неговите задължения по договора, поради което лечебното заведение се явява изправна страна по същия и следва да бъде възмездено за извършената престация - предмет на исковата претенция. Установи се безспорно, че извършените през м. април 2015 г. дейности са отчетени и изцяло приети от НЗОК, което е основание за тяхното заплащане, като в тази насока се явява неоснователно въведеното от ответника възражение, че сумата е недължима, тъй като не била фактурирана от ищеца. Ето защо предявеният иск за заплащане на възнаграждение над определения лимит за предоставена медицинска помощ за месец април 2015 г. в размер на 8267 лв. е основателен и следва да бъде уважен в предявения размер.

С оглед основателността на иска по чл. 79, ал. 1 от ЗЗД във връзка с чл. 59, ал. 1 от ЗЗО, като законна последица от неговото предявяване, следва да бъде уважено и заявеното искане за присъждане на обезщетение за забава в размер на законната лихва, считано от датата на предявяване на иска с подаване на исковата молба в съда – 30.04.2018 г. до окончателното изплащане на вземането.

С оглед акцесорния й характер основателна се явява и претенцията за мораторна лихва по чл. 86, ал. 1 от ЗЗД в изчисления по реда на чл. 162 от ГПК от съда размер от 2447 лева за исковия период от 31.05.2015 г. до 30.04.2018 г.

Предвид изложеното настоящата инстанция споделя изцяло изводите на Районен съд – П., като ги намира за правилни и обосновани, поради което първоинстанционното решение следва да се потвърди като правилно и законосъобразно.

С оглед изхода на правния спор право на разноски на основание чл. 78, ал. 1 от ГПК има въззиваемият, поради което въззивникът следва да бъде осъден да му заплати сторените от него разноски пред въззивната инстанция, които, според представения списък и доказателства за извършването им, възлизат на 950 лв.

С оглед размера на исковата претенция, на осн. чл. 280, ал. 3, т. 1 от ГПК, въззивното решение не подлежи на касационен контрол.

 

Така мотивиран, Окръжен съд – П.

 

 

                 РЕШИ:

 

ПОТВЪРЖДАВА решение № 1100/29.07.2019 г., постановено по гр.д. № 1664/2018 г. по описа на Районен съд - П..

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, ЕИК:*********, със седалище и адрес на управление: гр. С., ул. „К.“ № 1, чрез РЗОК – П., да заплати на МБАЛ „Хигия - Север” ООД - гр. П., ЕИК *********, представлявано от управителя Ц.С.С., сторените деловодни разноски във въззивната инстанция в размер на 950 лв.

Решението е окончателно не подлежи на обжалване.

 

                                                                           

           ПРЕДСЕДАТЕЛ:                                                   ЧЛЕНОВЕ: