Решение по адм. дело №1650/2025 на Административен съд - Варна

Производството е по чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс, вр. чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване.

Образувано е по жалба от Многопрофилна болница за активно лечение „Света Анна – Варна“ АД – гр. Варна, ЕИК *********, срещу Писмена покана изх. № РД 11-1086/02.07.2025 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса – гр. Варна, с която лечебното заведение е приканено да възстанови доброволно сумата от 1663,20 лева, която е счетена за неоснователно получена по КП № 48 за ИЗ № 2875/03/2025 поради нова хоспитализация на същия пациент по същата клинична пътека в друго лечебно заведение в срок до 30 дни от дехоспитализацията.

В жалбата се твърди, че поканата е издадена при съществено нарушение на административнопроизводствените правила, при неизяснена фактическа обстановка, в противоречие с материалноправните разпоредби и при липса на мотиви относно хоспитализацията, която е избрано да не бъде заплатена. Сочи се, че за проведеното лечение са направени разходи, за които липсва нормативно основание да бъдат възложени на здравноосигурения пациент или неговите близки. Възразява се срещу оставянето на разходите в тежест на лечебното заведение и се изтъква, че при проверката не е установена липса на необходимост от хоспитализацията, във връзка с което се твърди, че не са налице основания да бъда отказано изплащането на дължимите суми за проведената клинична пътека. Жалбоподателят счита, че ответникът не разполага с правомощие да определя коя от хоспитализациите следва да бъде заплатена, като се позовава на основополагащи за здравното законодателство принципи. Изтъква наличието на изобилна съдебна практика в сочената в жалбата насока и моли за отмяна на обжалваната писмена покана. Претендира присъждане на разноски.

В съдебно заседание оспорващият, чрез процесуалния си представител адв. Т.-К., поддържа жалбата по изложените в нея съображения.

Ответникът в производството- директорът на Районната здравно-осигурителна каса – Варна, чрез процесуален представител-юрисконсулт С., изразява становище за неоснователност на жалбата. Поддържа, че обжалваната покана е издадена в съответствие с административно-производствените правила и с материалноправната уредба. Изтъква, че проверката не е била насочена към целесъобразността на лечението, а че при извършването й е констатирано основание за приложение на чл.386, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023г.-2025г.- норма, която счита, че би била нарушена при заплащане и на двете хоспитализации. Моли жалбата да бъде отхвърлена и в полза на ответника да бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение. Не прави възражение за прекомерност на претендираните от насрещната страна разноски.

Съдът, след като взе предвид представените по делото доказателства - поотделно и в тяхната съвкупност, намира за установено следното от фактическа страна:

Предмет на съдебен контрол е Писмена покана изх. № РД 11-1086/02.07.2025 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса – гр. Варна. Адресат на поканата е МБАЛ „Св. Анна – Варна“ АД, като същата е издадена на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл.386, ал.1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023г.-2025г.

Обжалваната покана е издадена в производство, образувано въз основа на Заповед № РД-11-1086/30.05.2025 г. на директора на РЗОК – Варна, с която е възложено извършването на извънпланова, тематична, първична, самостоятелна проверка на лечебното заведение, със задача-проверка на изпълнението на договорения обем дейности по КП от Приложение №17 към НРД за МД между НЗОК и БЛЗ на 2023г.-2025г., за пациент, хоспитализиран повторно в друго лечебно заведение по същата клинична пътека преди 30-я ден от дехоспитализацията. Със заповедта са определени срок за извършване на проверката и проверяващи лица. Заповедта е връчена на упълномощен представител на лечебното заведение на 04.06.2025 г.

Проверката е завършила с Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-1086/1/18.06.2025 г. В протокола са отразени установените при проверката факти, а именно: лечебното заведение е отчело в ежедневния електронен отчет хоспитализация в периода 17.03.2025г.-23.03.2025г. с ИЗ 2875/03/2025 по КП №48.1- „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ от приложение №17 към НРД за МД между НЗОК и БЛЗ на 2023г.-2025г. Пациентът е дете на 5 г., което след 12 дни от дехоспитализацията от МБАЛ „Св. Анна-Варна“ АД, на 04.04.2024г. е хоспитализирано по спешност в УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД с ИЗ №16073/04/2025 по същата клинична пътека и е изписано на 15.04.2025г., без оплаквания. Установено е, че НЗОК е заплатила отчетената дейност с ИЗ 2875/03/2025 по КП №48.

С оглед изложените констатации проверяващите са приели, че на основание чл. 386, ал. 1 от НРД за МД между НЗОК и БЛЗ на 2023г.-2025г., предвид новата хоспитализация по същата КП в срок до 30 дни от дехоспитализацията, НЗОК следва да заплати само един от случаите по КП. Счели са, че лечебното заведение е получило без правно основание сумата от 1663,20лв., представляваща стойността на ИЗ 2875/03/2025 по КП № 48, поради което и на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 450, ал. 1 от НРД за МД между НЗОК и БЛЗ на 2023г.-2025г. следва да възстанови тази сума.

Протоколът за неоснователно получени суми е връчен на представител на лечебното заведение на 18.06.2025 г.

Възражения от страна на лечебното заведение във връзка с констатациите били депозирани в срока по чл.76а, ал.2 от ЗЗО, придружени от становище от началника на Клиника „Педиатрия“. Същите били обсъдени от административния орган, но били счетени за неоснователни и на 02.07.2025г. била издадена обжалваната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. В поканата били изложени идентично установените обстоятелства и правните квалификации на нарушението, като на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО МБАЛ „Света Анна – Варна“ АД е приканена да възстанови сума в размер на 1663,20 лева. Писмената покана била връчена на лечебното заведение на 03.07.2025 г., което на 15.07.2025г. депозирало жалба срещу нея пред Административен съд-Варна.

Към представената от ответника административна преписка са приложени копия от ИЗ 2875/03/2025 и ИЗ №16073/04/2025, направление за хоспитализация в МБАЛ „Света Анна-Варна“ АД и епикризи, издадени от лечебното заведение-жалбоподател и от УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД-Варна.

Така установената фактическа обстановка налага следните правни изводи:

По силата на чл. 76а, ал. 4 ЗЗО и чл.450, ал.6 от НРД за МД между НЗОК и БЛЗ на 2023г.-2025г. поканите за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежат на съдебно обжалване по реда на АПК, при което обжалваната писмена покана се явява годен за оспорване акт. Жалбата отговаря на изискванията на чл. 150 и чл. 151 АПК, подадена е от легитимирано лице – адресат на акта, на 15.07.2025г. и следователно в 14-дневния срок за оспорване по чл. 149, ал. 1 АПК, считано от получаването на заповедта от оспорващия на 03.07.2025 г. (видно от извлечението от Системата за сигурно електронно връчване), поради което е процесуално допустима.

Разгледана по същество, жалбата е основателна, по следните съображения:

С оглед установените факти и в рамките на задължителната проверка по чл. 168 от АПК съдът констатира следното:

Разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО възлага на директора на РЗОК издаването на писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, когато това е установено в хода на контрол по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Следователно обжалваната покана е издадена от компетентен орган, при упражняване на предоставените му съгласно цитираната разпоредба правомощия. При издаване на поканата е спазена процедурата, предвидена в чл. 76а ЗЗО. Съставен е протокол за неоснователно получени суми и на МБАЛ „Св. Анна-Варна“ АД е предоставена възможност да представи писмено възражение срещу констатациите в протокола, от която дружеството се е възползвало. След запознаване с възражението директорът на РЗОК е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Същата е издадена в изискуемата писмена форма, поради което не страда от пороци, водещи до нейната нищожност.

По отношение приложението на материалния закон, съдът съобрази следното:

Не е спорно между страните, че жалбоподателят е сключил с РЗОК Договор №030816/25.10.2023г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури на здравноосигурените лица.

Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори.

В разглеждания случай е издадена заповед за извършване на проверка на дружеството-жалбоподател, която му е надлежно връчена, а резултатите от извършената проверка са обективирани в Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-1086/1/18.06.2025 г., в който въз основа на констатираното проверяващите са заключили, че лечебното заведение е получило без правно основание сумата от 1663,20 лева, в нарушение на чл.386, ал.1 от НРД.

Между страните не е спорно обстоятелството, че пациентът, лекуван по посочените ИЗ, е бил хоспитализиран отново по същата клинична пътека по-малко от 30 дни след дехоспитализацията от жалбоподателя. Не се спори и че извършените лечебни дейности са били отчетени от лечебното заведение и съответно заплатени от НЗОК.

Спорът е правен и се отнася до въпроса дали предвид повторната хоспитализация на същия пациент по същата КП преди изтичане на 30 дни от дехоспитализацията от жалбоподателя сумите, платени за извършените при първата хоспитализация лечебни дейности, подлежат на връщане като неоснователно получени от лечебното заведение, съгласно чл.386, ал.1 от НРД. Според цитираната разпоредба, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Нормата не съдържа критерии, по които да се определи изплатените суми по коя от двете хоспитализации следва да се счетат за неоснователно получени. Тълкуването й води до извода, че следва да се заплати само на едно от лечебните заведения, но не по произволно избран от административния орган критерий. Съдебната практика трайно приема, че смисълът, вложен от законодателя в нормата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. е, че не следва да се заплаща лечение, което е извършено при неспазване на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и закона. Предполага се, че е проведено некачествено лечение с оглед наложилата се в кратък срок повторна хоспитализация по същата КП. Следва обаче да бъде установено дали това действително е така. Поради това административният орган е длъжен да извърши проверки за спазване изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви в акта си в кой от случаите и по какви причини са заплатени суми без основание. При тези проверки следва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично - лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека и за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека следва да се извърши проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налага извода, че е имало нужда от тях като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице. Следователно, ако няма допуснати нарушения, възстановяване на направеното заплащане не се дължи. (В изложения смисъл са напр. Решение № 9509 от 9.10.2025 г. на ВАС по адм. д. № 3502/2025 г., VI о. и Решение № 9320 от 7.10.2025 г. на ВАС по адм. д. № 7776/2025 г., VI о.).

В разглеждания случай в издадения Протокол за неоснователно получени суми, в който са обективирани резултатите от проверката, липсват данни за констатирани нарушения при провеждането на хоспитализацията. Подобни данни не се съдържат и в обжалваната покана. Административният орган е посочил, че изписаната терапия за продължаване на лечението след дехоспитализацията не е довела до положителен резултат и че амбулаторно на пациента са били изписани и други антибиотици, но също без ефект, след което родителите са се обърнали към друго лечебно заведение. В тази връзка обаче не са формулирани изводи за наличие или липса на нарушение от страна на дружеството-жалбоподател. Липсват и данни извършена ли е проверка за правилното провеждане на втората хоспитализация, както и констатации установено ли е или не извършването на нарушение при осъществяването на медицинските дейности от страна на второто лечебно заведение. Целта на проверката в тези случаи не е само да се установи наличието на повторна хоспитализация, а следва да се извърши такава и на двете хоспитализации с оглед установяване на евентуални нарушения на алгоритъма на КП. В конкретния случай няма данни да са изследвани тези обстоятелства. Напротив, в съдебно заседание процесуалният представител на административния орган изрично заявява, че при извършената проверка не е проверявана целесъобразността на лечението, както и че липсват констатации първата хоспитализация да е проведена без необходимост. Изразява становище, че на административния орган не е вменено задължение да преценява медицинската целесъобразност на проведеното лечение. По изложените по-горе съображения обаче това становище не може да бъде споделено. При липсата на нормативно установени критерии коя от хоспитализациите да бъде заплатена, единственият обективен критерий за преценка се явява спазването на установените правила за медицинско обслужване. На административния орган не са предоставени правомощия да въвежда собствени критерии за преценка, а произволното определяне на плащането, което следва да бъде възстановено, няма как да бъде счетено за законосъобразно.

Предвид всичко изложено съдът приема, че поканата е издадена в нарушение на изискването по чл. 35 АПК за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая и при липса на надлежни мотиви относно обективираното в административния акт решение кое лечебно заведение да бъде приканено да възстанови получената сума. За правилното приложение на материалния закон е било необходимо административният орган да установи допуснати ли са нарушения при проведените хоспитализации и съответно- при коя от тях. Липсата на фактически твърдения в тази насока е довела до необоснованост на административния акт, а и до неяснота на фактическите основания за издаването му, която препятства съдебната проверка за надлежното установяване на фактите, правилното им квалифициране и съотнасянето към тях на съответните материалноправни норми. В тази насока е и съдебната практика. В Решение № 3239 от 27.03.2025 г. на ВАС по адм. д. № 541/2025 г., VI о., постановено по сходен случай, липсата на фактически основания за издаване на акта се разглежда като нарушение на изискванията за форма, тъй като лишава както адресата, така и контролната инстанция от възможност да прецени фактите, а оттам и приложимия закон. Неспазването на административнопроизводствените правила по чл. 35 и чл. 36 от АПК е счетено за съществено, като е критикуван формалистичния подход на административния орган при избора на хоспитализацията, която следва да бъде заплатена. В решението се изтъква, че този подход следва да бъде игнориран, в полза на добрата медицинска практика, и в защита на гарантираното правото на достъп до здравеопазване.

Предвид всичко изложено съдът приема, че обжалваният административен акт е постановен при съществено нарушение на административнопроизводствените правила, обуславящо неговата отмяна. Липсата на данни за извършени нарушения при двете хоспитализации също така води до извод, че същите са били необходими за лечението на пациента. След като не се установява да са допуснати от страна на лечебното заведение нарушения във връзка с процесната хоспитализация, липсва законово основание за възстановяване на получената сума и следователно обжалваната покана е издадена и в противоречие на приложимите материалноправни разпоредби.

С оглед изхода на спора и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК на жалбоподателя следва да се възстановят направените по делото разноски. Представени са доказателства за заплатена държавна такса в размер на 50,00 лв. и адвокатски хонорар в размер на 460 лв., по договор за правна защита и съдействие. От страна на ответника не е направено възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение, поради което същото следва да бъде присъдено изцяло.

Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 АПК, съдът

ОТМЕНЯ Писмена покана изх. № РД 11-1086/02.07.2025 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса – гр. Варна, с която Многопрофилна болница за активно лечение „Света Анна – Варна“ АД – гр. Варна, ЕИК *********, е приканена да възстанови доброволно сумата от 1663,20 лева, за която е прието, че е неоснователно получена по ИЗ 2875/03/2025 по КП №48.

ОСЪЖДА Национална здравно-осигурителна каса да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „Света Анна – Варна“ АД – гр. Варна, ЕИК *********, сумата от 510,00 (петстотин и десет) лева, представляваща извършени по делото разноски.

Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.