РЕШЕНИЕ
№ ……/29.01.2024 г., гр. Добрич
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ДОБРИЧ в публично
заседание на осемнадесети януари през две хиляди двадесет и четвърта година, в
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ИВЕЛИНА ВЕЛЧЕВА
при участието на секретаря ИРЕНА ДИМИТРОВА,
като разгледа докладваното от съдия Велчева адм. дело
№ 317 по описа на съда за 2023 година, за да се произнесе, съобрази следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК във вр. с Наредба № 2/27.03.2019 г. за медицинските и други
услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за
тяхното одобряване, ползване и заплащане.
Образувано е по жалба на З.М.Г. ЕГН ********** *** срещу Заповед №
РД-Е113-02-26 от 13.04.2023 г. на управителя на Националната
здравноосигурителна каса, с която на основание чл. 6, т. 1, т. 4 и т. 5 във
връзка с чл. 4, т. 2 и чл. 2, ал. 1 от Наредба № 2/27.03.2019 г. е отказано
заплащането на поисканата със заявление № Е113-02-5/20.01.2023 г. от З.М.Г. ЕГН
********** медицинска услуга в Частна международна болница „Оптимед“,
Чорлу, Турция.
В жалбата се настоява да се отмени оспорената заповед като
незаконосъобразна, като постановена при противоречие с материалноправните
разпоредби.
Ответникът - Управителят на НЗОК, чрез своя процесуален
представител оспорва допустимостта на жалбата, в условие на евентуалност я
намира за неоснователна.
Административен съд – Добрич, като взе предвид становищата на
страните и след преценка на събраните по делото доказателства, в съответствие с
изискванията на чл. 168 от АПК, приема за установено следното от фактическа и
правна страна:
Жалбата е процесуално допустима. Подадена е от надлежна страна,
засегната неблагоприятно от оспорения акт, подлежащ на оспорване по съдебен ред.
Обжалването е направено в законоустановения срок.
Във връзка с оспорване на подписа за получател на пратка с атакувания
акт, чието доставяне е обективирано с квитанция/разписка
№ LC005815002BG, е назначена съдебна-графична експертиза, заключението по която
съдът приема като обективно и компетентно изготвено. Вещото лице установи, че
подписът положен за получател не е положен от З.М.Г.. При тези аргументи съдът
приема, че представената разписка/квитанция е неистински-неавтентичен документ,
което има за правна последица отсъствие на доказателства относно датата на
получаване на оспорения акт, което прави жалбата своевременно подадена.
По отношение основателността на жалбата:
Производството е образувано по заявление с вх. № Е113-02-5/20.01.2023
г. от З.М.Г.. Заявителят кандидатства за оперативно лечение на ляв долен крайник в
Частна международна болница „Оптимед" град Чорлу, Турция в размер на 16 000 евро, с основна диагноза
„Инфектирана псевдоартроза на дистална
метафиза на лява тибиална
кост“.
Към заявлението са приложени и допълнително са постъпили документи:
1. Декларация - Приложение №2 към чл. 10, ал. 1, т. 5 от Наредбата; 2.
Уведомление за обработване на лични данни; 3. Договор - 2 бр.; 4 Копие на лична
карта; 5. Медицински документи - Епикриза от 18.03.22г.
от Частна международна болница „Оптимед", Чорлу, Турция:
„Окончателна диагноза": М86.4 - Хроничен остеомиелит
с фистула. Окончателна диагноза: S82.3
-
Счупване на дисталната част на тибията.
Оплакване и история: Пациентът, опериран 6-7 пъти поради открита субтотална
ампутация на левия глезен след травма; Епикриза от Частна
международна болница „Оптимед" - Чорлу, Турция, от 22.08.2022г., в която е обективирано: „Оплакване
и история: Оперирана е в ляво мед. остеомиелит,
постоперативен период 3.5 месеца. Окончателна диагноза М86.4 остеомиелит с дренаж синус. Лечение: Лечението продължава.;
Епикриза от Частна
международна болница „Оптимед" - Чорлу, Турция от 23.11.22г.: „... диагноза: М86.4 Хроничен остемиелит с фистула. Окончателна диагноза: 582.3 Счупване
на дисталната част на тибията
(Група С). Лечение: Пациентът е хоспитализиран за проследяване на целулитната маса. Извършено е преследване и са приложени антибиотици.
След това е направена повдигната глезенна ортеза. Продължаване на лечение: Компресия на циркулярната
отливка, поддържана от пателарно сухожилие.“
Въз основа на проведеното лечение, обективирано в тези три епикризи, на жалбоподателката е предписано лечение и през следващите 6-9 месеца се планира рентгеново и лабораторно проследяване, а след това операция на псевдоартроза на лявата тибия (компютърно-асистирана фиксираща хирургия, прилагане на strutfibular алографт в зоната на дисталния диафизен дефект на тибията) и след завършване на съединението - операция за удължаване на бедрената кост.
След извършен на 27.01.2023 г. контролен преглед в болница „Оптимед", Чорлу, Турция е
представена коригирана оферта „Проформа-фрактура от
30.01.2023г. от болница „Оптимед“, Чорлу, Турция с план за лечение от ортопед доц. д-р Али Билге и анестезиолог д-р Зюлфикяр
Шимшек. Медицинското заведение „Оптимед“
предлага следната операция на незарастващата кост: предоперативен
пълен преглед, пълни изследвания, X-RAY: дебридман на
счупените краища, костна трансплантация, стволови клетки и външен фиксатор+Илизаров (MAP Fiksator+ilizarov);
хоспитализация (1 седмица), следене 12 месеца и по време на този период всеки
месец да се осъществят рутинните изследвания: преглед; културни проби; пълни
изследвания; изобразителни изследвания X-Ray, на обща
стойност 16 000 евро.
Във връзка с лечението на заявителя е издадена предходна Заповед на
управителя на НЗОК № РД-Е113-02-9/02.02.2022 г. за
одобряване на заплащането на медицинска услуга по заявление с вх. № Е113-02-73/08.12.2021
г,, подадено от З.М.Г., състояща се от два етапа в Специализирана
травматологична болница в гр. Истанбул, Турция, след получени две положителни
становища от двама външни експерти по медицинска специалност „Ортопедия и
травматология" (проф. д-р А.Й.и проф. Д-р Владимир Ставрев):
I етап: Премахване на имплантите. Резекция на костни
краища. Имплантиране на антибиотична огърлица за
саниране на инфекция. Имобилизация за 50-60 дена - в
размер до 23 000 евро без ДДС.
II етап: Премахване на антибпотичната огърлица. Остеотомия
на двете кости на подбедрицата. Поставяне на /CAS /
компютърно навигиран външен фиксатор
- в размер до 33000 евро без ДДС.
Във връзка с настоящото заявление и на основание чл. 14, ал.
1 от Наредбата е взето решение от
специализираната постоянно действаща комисия по чл. 13 от същия нормативен акт и
са изискани доклади от двамата външни експерта – проф.д-р А.Й.и проф.д-р В. С.
С доклад, вх. № El 13-02-5/14.03.2023г. проф. д-р В. С., като
отчита историята на заболяването, започнато лечение в международна болница „Оптимед“ - Чорлу, Турция, което
се провежда съобразно всички международни стандарти, изчерпателната диагноза: Псевдоартрозис инфекта крурис син. ин партис дисталис, намира искането на заявителя за основателно.
Взето е предвид от експерта, че вече са правени няколко неуспешни опита за
лекуването на пациента в България без особен ефект, поради което е прието очакваните
резултати от лечението на пациентката в „Оптимед“, Чорлу – Турция е да е успешно. Заключението на проф. д-р В.С.е,
че лечението е започнало и следва да продължи в Република Турция.
Представен е доклад от проф. д-р А.Й., които на база историята на
заболяването и необходимите процедури за продължаване на лечението стига до
извод, че необходимите резекция на пеевдоартрозата, алоостеопластика,
външна фиксация и бедрена елонгация
са осъществими в България, където те се прилагат рутинно и са напълно
осъществими с очаквани резултати пълно възстановяване и реинтеграция
на пациента. Към доклада е представен списък на конкретни лечебни заведения:
УМБАЛСМ ,,Н, И. Пирогов", разполагащ със собствена тъканна
банка, и УМ БАЛ „Царица Йоана", с богат опит в лечението на костните
инфекции.
Изискан е и доклад от трети външен експерт от специализираната
комисия по чл. 13 от Наредбата, поради различните предложения за решения по
заявленията.
С доклад с вх. № ЕП3-02-5/27.03.2023г. от проф. д-р П.К.се
констатира, че лечението на болната не може да бъде извършено в България с еднакъв прогнозен резултат,
съпоставим с този във водещите ортопедични центрове в Европейски съюз. Предвид
извършеното хирургично лечение и няколко хоспитализации в болница гр. Чорлу, Турция и нуждата от реоперация
с неясна прогноза за краен резултат се предлага продължаване на лечението с
наблюдение на болната в реферативен център на Европейския съюз в университетските
болници в Мюнстер или Хайделберг, Германия без категорична
прогноза за излекуване, поради съществуването на сериозни рискове.
След анализ на представените документи и приетите доклади, Специализираната
постоянно действаща комисия намира, че не са налице условията на чл. 4, т. 2 от
Наредбата, съгласно която лечение в чужбина се допуска, когато не е включено в
обхвата на задължителното здравно осигуряване, чрез необходим за конкретния
пациент метод, който не е приложим в Република България, когато същият се
прилага в чужбина и е с доказана ефективност на лечението в световната
медицинска практика, както и не е налице хипотезата на чл.2, ал. 1 от същия
нормативен акт, където заплащане за медицински услуги
извън обхвата на задължителното здравно осигуряване в държава извън Европейския
съюз, Европейското икономическо пространство и Конфедерация Швейцария се
допуска по изключение, при необходимост от прилагането на метод или технология,
която не се прилага в държава - членка на Европейския съюз, Европейското
икономическо пространство или в Конфедерация Швейцария, ако е утвърдена от
медицинската наука и практика в държавата и при прилагането ѝ по
отношение на пациентите се отчита резултат в полза на пациентите.
Прието е, че заявената медицинска услуга може да бъде извършена в
лечебни заведения на територията на България и в лечебни заведения на
територията на Европейския съюз и са приложими други финансови механизми за
заплащането ѝ.
На основание чл. 46, ал. 1 от Наредба № 2/27.03.2019 г. е
извършена проверка дали е налице друг приложим механизъм за заплащане на
необходимата медицинска услуга по заявлението и е установено, че заявеното за
заплащане лечение е включено в обхвата на задължителното здравно осигуряване и
се заплаща от Националната здравноосигурителна каса, както и че за заявеното за
одобряване на заплащането лечение са приложими механизмите за координация на
системите за социална сигурност, във връзка е възможността да бъде проведено в
лечебни заведения на територията на Европейския съюз (Университетските болници
в Мюнстер и Хайделберг, Германия).
На 13.04.2023 г. е постановен атакувания административен акт, в
който изцяло са възприети констатациите на Специализираната постоянно действаща
комисия.
Признато е, че са налице условията на чл. 6, т. 1, 4 и 5 от
Наредба № 2/27.03.2019 г., съгласно които НЗОК не заплаща за лечение на
заболявания, които могат да бъдат извършени своевременно в България и които са
в обхвата на задължителното здравно осигуряване и/или се заплащат от НЗОК,
и/или са от компетентността на НЗОК на отделно основание, в това число и в
случаите, когато е заявено извършването им в държава извън Европейския съюз,
както и за лечение на заболявания, за които са приложими други финансови
механизми за заплащане, предвидени в друг нормативен акт или в действащи
международни договори, по които Република България е страна, в национални или
регионални програми, или се финансират от държавния или общинските бюджети.
Като заключение е възприето, че не са налице предпоставките за
одобряване на заплащането на заявената медицинска услуга по реда на Наредбата,
поради което е отказано одобряване на заплащането на
заявената със заявление с вх. № Е113-02-02-15/20.01.2023г, от З.М.Г. медицинска
услуга (оперативно лечение на инфектирана псевдоартроза
на дистална метафиза на
лява тибиална кост) в Частна международна болница в Чорлу, Турция.
При така установените правнорелевантни и доказателственорелевантни
факти и обстоятелства, съдът прави следните правни изводи:
Оспореният акт е издаден от компетентен по степен и материя административен
орган - Управителят на НЗОК в съответствие с чл. 21 от Наредба № 2 от
27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за
здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане.
Актът отговаря на изискванията за форма и съдържание, разписани в
АПК и в относимия към него подзаконов нормативен акт
- Наредба № 2/2019 г. В мотивната му част са изложени
фактическите и правни основания за издаването му, които позволяват
осъществяването на съдебния контрол за законосъобразност.
При издаването на обжалваната заповед административният орган се е
позовал на експертното становище на проф. д-р П.К.и проф. д-р А.Й., в който е
посочено, че диагнозата на пациентката позволява тя да се насочи към лечение в
българска болница или в лечебни заведения на територията на Европейския съюз.
Същевременно не е
съобразено от административният орган и изцяло е пренебрегнато становището в
доклада на проф. д-р В. С., който препоръчва продължаване на лечението в Турция,
провеждано съобразно всички международни стандарти, и който подчертава, че
очакваните резултати от лечението на пациентката там е да е успешно. Не е
обсъдено и, че са правени няколко
неуспешни опита за лекуването на пациента в България без особен ефект.
Становището на проф. К., който препоръчва лечение с наблюдение на
болната в реферативен център на Европейския съюз в университетските болници в Мюнстер или Хайделберг, Германия, не е разгледано по
отношение липсата на категорична прогноза за излекуване там, поради
съществуването на сериозни рискове.
Извън предмета на преценка от административния орган е останала съпоставка
на стойността на медицинската услуга в Турция и в рамките на Европейския съюз.
При така депозираните различни становища от трима различни
експерти, издателят на обжалваната заповед е следвало да извърши преценка на
всички събрани доказателства и мотивирано, и аргументирано да посочи защо дава
вяра или не приема дадено становище.
Административният орган не е съобразил, че подаденото заявление е
за етап от комплексно лечение. При прочита на разпоредбата на чл. 6 във вр. с чл. 4, т. 2 от Наредбата следва да се вземе предвид,
че своевременно извършване на медицинската услуга предполага и съобразяване с
възможностите за лечение по начин, който да е съвместим с приложеното досега
лечение. (В този смисъл е Решение № 5944/11.10.2023 г . по адм.д.
№ 2684/2023 г. на Административен съд-София-град)
Според настоящия съдебен състав не са извършени всички дължими
действия по събиране, анализ и оценка на относимите релевантни доказателства –
нарушения на чл. 35 и чл. 36 от АПК.
По изложените съображения атакуваният административен акт
представлява незаконосъобразен административен акт, който следва да бъде
отменен. Преписката следва да се изпрати на административния орган за ново
произнасяне по подаденото заявление в законоустановения срок.
При този изход на спора на проц. представител
на жалбоподателката се дължат направените в производството разноски, които
възлизат в размер на 500 лева, предвид предоставената безплатна правна помощ на
материално затруднено лице, предвид представената по делото декларация за
семейно и имотно състояние – л. 7 от делото.
На основание чл. 78, ал. 6 от ГПК във връзка с чл. 144 от АПК,
административният орган следва да заплати дължимата държавна такса в полза на
бюджета на съдебната власт по сметка на Административен съд-Добрич.
По посочените аргументи и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен
съд – Добрич, втори състав
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Заповед № РД-Е113-02-26 от 13.04.2023 г. на управителя на
Националната здравноосигурителна каса.
ИЗПРАЩА преписката на административния орган за ново произнасяне,
съобразно мотивите на настоящия съдебен акт.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на адв. М.Т. – САК, сторените по делото разноски в размер на 500
(петстотин) лева, представляващи адвокатско възнаграждение.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати в полза на
бюджета на съдебната власт по сметка на Административен съд-Добрич сумата в
размер на 10 (десет) лв., представляваща държавна такса.
Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд на
Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ:………