Р E Ш Е Н И Е
№ 400
гр. Плевен, 26.09.2022 год.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд – гр. Плевен, първи касационен състав, в открито съдебно заседание на шестнадесети септември две хиляди двадесет и втора година в състав: Председател:
Николай Господинов
Членове: Елка Братоева
Катя Арабаджиева
при
секретаря Милена Кръстева и с участието на прокурор от Окръжна прокуратура – Плевен Иван Шарков, като разгледа
докладваното от съдия Арабаджиева касационно административно-наказателно дело №
456 описа на Административен съд – Плевен
за 2022 год. и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по чл. 63в ЗАНН, във връзка с чл.348 НПК и чл. 208 и сл. АПК.
С Решение № 224/15.04.2022
год., постановено по анд № 20224430200481/2022 год., Районен съд – Плевен е
потвърдил Наказателно постановление № НП-19/04.02.2022 г. на Изпълнителна
Агенция „Медицински надзор“ /ИАМН/ - гр. София, с което на д-р Ц.Б.В. с ЕГН **********
***, в качеството й на лекуващ лекар по дентална медицина, на основание чл. 220,
ал. 2 от ЗЗ е наложено административно наказание – глоба в размер на 600 /шестстотин/
лева, за това, че на 14.07.2021 г. в качеството й на
лекуващ лекар по дентална медицина, участвала в диагностично-лечебния процес и
извършила екстракцията на 83-ти зъб и започнала лечение на 46-ти зъб с
поставяне вложка от арсен на детето Г.Е.И.на 8 г., с което е нарушила чл. 89,
ал. 1 от ЗЗ, съгласно който „При хирургични интервенции, обща анестезия,
инвазивни и други диагностични и терапетвтични методи, които водят до повишен
риск за живота и здравето на пациента или до временна промяна в съзнанието му,
информацията по чл. 88 и информираното съгласие се предоставят в писмена форма,
във вр. с чл. 88, ал. 1 от ЗЗ.
Срещу постановеното
решение е подадена касационна жалба от д-р Ц.В., чрез адв.С. от САК, с доводи, че обжалваното
решение на РС - Плевен е неправилно - постановено в
нарушение на материалния закон, при съществени нарушения на
съдопроизводствените правила и необосновано, представляващи касационни
основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Моли съда да го отмени и
да върне делото за ново разглеждане от друг състав на въззивния съд,
алтернативно- да отмени наказателно постановление . Претендира разноски за
двете съдебни инстанции. Според
касатора е налице недостатъчна
индивидуализация на нарушението от обективна страна и погрешна правна квалификация на нарушението. Твърди, че в обжалваното решение
въззивният съд не е обсъдил нито едно от оплакванията на
жалбоподателя, изложени подробно в първоначалната жалба. Счита, че мотивите на
обжалваното решение, въпреки че са пространни, не съдържат собствени фактически установявания и правни изводи на съда по
оплакванията на В.. В резултат, решаващият съдия необосновано е приел, че оспореното НП е издадено при липсата на допуснати съществени нарушения
на административнопроизводствените правила и при правилно приложение на
материалния закон. В решението си РС се е задоволил да възпроизведе данните и
описанията, които се съдържат в обжалваното НП и съставения преди него АУАН, без да ги
подложи на собствен анализ и без да ги обсъди във връзка с оплакванията в жалбата.
На практика липсват мотиви по съществото на спора, което
съставлява съществено нарушение на съдопроизводствените правила, рефлектирало върху правилността на съдебния акт.
Сочи още в жалбата,
че в текста на АУАН № А-157/14.12.2021г.
и на обжалваното НП № 19/04.02.2022 г., извършената от
АНО индивидуализация на нарушението откъм неговите обективни елементи не е
достатъчна, за да се приеме с категоричност, че за д-р В. е било
налице задължение по чл. 89, ал. 1, във вр. с чл. 88, ал. 1 от 33, за
получаване на писмено информирано съгласие от родител на детето Г.Е. И., за
осъщественото от нея лечение на 14.07.2021 г. в "АИППИДП д-р Ц.Б."***.
Счита
за безспорно, че изваждането на временен (млечен) зъб и
започването на лечение на постоянен зъб, чрез почистването му от кариозна маса,
за да бъде пломбиран и поставяне на вложка от арсен, поради внезапното
прекъсване на лечението от придружителката на пациента и отказ от
продължаването му, представляват инвазивни терапевтични методи. Но, за да възникване задължението на
лекуващия лекар за получаване на писмено информирано съгласие от родителя на
малолетен пациент по чл.89, ал.1 от 33, съгласно който „при хирургични интервенции, обща анестезия, инвазивни и други диагностични
и терапевтични методи, които водят до повишен риск за живота и здравето на
пациента или до временна промяна в съзнанието му, информацията по чл. 88 и
информираното съгласие се предоставят в писмена форма“, е необходимо кумулативното наличие и на една от следните две, алтернативно
посочени предпоставки: инвазивният метод да води до повишен риск за
живота и здравето на пациента или до временна промяна в съзнанието му. Твърди,
че при издаването на обжалваното НП, АНО не е посочил, нито е обосновал
наличието на поне една от тези две алтернативни предпоставки по чл. 89, ал. 1
от 33, за да се приеме, че е било налице задължение за наказаното
лице да получи съгласие на пациента (на неговия родител) в писмена форма за
осъщественото лечение. Счита за безспорно по делото, а и никоя от страните не твърди обратното, че предприетите на 14.07.2021г.
от д-р Ц.В. инвазивни методи на лечение на пациента Г.Е.И.на 8г, не са довели до
временна промяна на съзнанието му, тъй като нито
изваждането на временен (млечен) зъб, нито започналото почистване на постоянен
зъб и поставената вложка арсен, не се извършват с обща анестезия на
пациента. В обжалваното НП обаче, липсват каквито и да било
констатации и заключения на АНО и за наличието на
другата алтернативна предпоставка по чл.89, ал.1 33, а именно: дали изобщо и
как точно (с кои действия или бездействия) използваните от д-р В. инвазивни
методи на лечение са довели до повишен риск за здравето и живота на пациента. Индивидуализацията
на едно административно нарушение, състояща се в установяване наличието на
всички предвидени в закона предпоставки от фактическия му състав е задължение на
АНО при издаването на НП и не може да се предполага. Отсъствието на необходимата яснота при индивидуализацията на нарушението
според касатора представлява съществено нарушение на
административнопроизводствените правила, което не би
могло да се отстрани тепърва, в рамките на съдебната фаза на процеса и
посредством решаващата дейност на съда. Сочи още, че е налице и неправилна правна квалификация на нарушението от АНО, по което оплакване
също няма произнасяне от
РС-Плевен в обжалваното решение. По преписката са
събрани достатъчно данни, че започнатото на 14.07.2021 г.
от д-р Ц.В., лечение на малолетния пациент е започнато със съгласието на
неговата придружителка (баба му по майчина линия), която го довела в кабинета с
искане да бъде изваден временния зъб 83. След екстракцията на зъба, д-р В. уведомила
придружителката на пациента за наличния кариес на постоянен зъб 46, като
предложила почистването и пломбирането му. Придружителката отново се съгласила
с това лечение, но в последствие, притеснена от плача на детето, тя внезапно
прекъснала лечението и го извела от кабинета, без да даде възможност за поставяне на пломба на вече почистения и с оголен
нерв зъб. Този внезапен отказ от започнатото лечение е наложил поставянето на
вложката от арсен, като най-бърз във времево отношение метод за предпазване на оголения нерв на зъба на пациента. Допустимостта и
приложимостта на този метод на лечение според касатора е била потвърдена от
актосъставителя и свидетеля по АУАН, при разпита им пред
РС-Плевен. Гореописаните факти обосновават наличието на хипотезата на чл.90, ал.З
от 33 - отказ от започнато лечение, който е следвало да бъде оформен надлежно, но не е, поради внезапното и
бързо напускане на пациента от кабинета на д-р В. и нежеланието на
придружителката му, да подпише каквито и да било документи. С оглед на това
поддържа, че неизяснената от АНО фактическа обстановка при съставянето на
обжалваното НП е довела до неправилна правна квалификация на нарушението, което
съществено
засяга правото на защита и винаги е основание за отмяна на наложеното наказание. Претендира разноски за двете съдебни инстанции.
В съдебно заседание касаторът се
явява лично и с адв.С. и поддържа жалбата на заявените в нея основания. Моли за
отмяна на решението и връщане на делото за ново разглеждане поради
непроизнасяне на решаващия съд по нито едно от наведените в първоначалната
жалба оплаквания, алтернативно-за отмяна на НП.
Ответникът Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ –
София, в съдебно заседание не се представлява и не взема становище по жалбата.
Представителят на Окръжна
прокуратура Плевен дава заключение за неоснователност на касационната жалба.
Съдът, след като прецени събраните по делото
доказателства и обсъди доводите на страните, намира за установено следното:
Касационната жалба е подадена в законоустановения срок
и от надлежна страна и е допустима.
Разгледана по същество, същата е основателна.
С оспореното решение съдът е приел за установено, че в
Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ постъпила жалба от К.Д., с вх. №
96-00-563/19.07.2021 г., в която било изразено неудовлетворение и възмущение от
извършване на дентални дейности и манипулации на дете на 8 г. (екстракция на
зъб 83 и започнато лечение на зъб 46 с поставянето на вложка с арсен) от д-р Ц.Б.,
без взето информирано съгласие от родител или настойник. По случая и на
основание Заповед № РД 13-853/21.09.2021 г. на Изпълнителният директор на ИАМО,
комисия от служители на Агенцията извършила проверка на лечебно заведение (ЛЗ)
„АИППИДП д-р Ц.Б.“ ЕООД, с адрес на осъществяване на дейността: гр. Плевен,
бул. „Русе“ № 1, ет. 1, кабинет 10, представлявано от д-р Ц.Б.В.. Заповедта за
проверка и писмо с изх. № 26-00-249/05.10.2021 г„ ведно с необходимите
документи за извършване на проверка били връчени на място в лечебното заведение
при откриване на проверката на 6.10.2021 година. Разписката за връчване на
Заповед № РД-13- 853/21.09.2021 г. била подписана от д-р Ц.Б., в качеството й
на управител на „Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична
дентална помощ д-р Ц.Б.“***. Проверката била осъществена по предоставени
документи от лечебното заведение. Проверяващите констатирали, че в Амбулаторния
журнал е регистрирано едно посещение на Г. Е. И.н, на 8 г., както следва: „На
14.07.2021 г. под амб. № 3361 - „Pulpitis chronica ulceroza“ 46-ти зъб, вложка Арсен и Ехtraktio 83-ти зъб-Dens lactici“.
Уверили се, че е попълнен и Амбулаторен лист (АЛ-181/14.07.2021 г.), в който
били описани лични данни на пациента и данни на лекаря по дентална медицина,
провеждащ лечението. Отразен бил преглед и зъбен статус, като на схемата в
графата на зъби с код 46, 36, и 25 е отбелязано С- кариес. На зъб с код 83 е
записано О-периодонтит, който е екстрахиран от д-р Б.. В амбулаторния лист
имало положен подпис на лекаря по дентална медицина, но не е и такъв на
родител, настойник или попечител на малолетния пациент, т. е преди да пристъпи
към екстракцията на 83-ти зъб и лечението на 46-ти (постоянен) зъб с поставяне
на вложка от арсен, д-р Ц.Б. не е взела писмено информирано съгласие от родител
ли настойник. Проверяващите съобразили,
че за получаване на информирано съгласие лекуващият лекар (лекар по дентална
медицина) е длъжен да уведоми пациента, съответно неговия родител, настойник
или попечител. Медицинската информация следвало да се предостави на пациента,
съответно на неговия родител, настойник или попечител своевременно и в подходящ
обем и форма, даващи възможност за свобода на избора на лечение.
На 07.10.2021 г. от д-р Ц.Б. и проверяващата комисия е
бил подписан „Протокол за установени липси при извършена проверка”, в който е
отбелязано, че липсва подписана Бланка „Информирано съгласие“ от родител или
настойник. Проверяващите направили
извод, че като не е взела писмено информирано съгласие, д-р Ц.Б.В. е нарушила
чл. 89, ал. 1 от Закона за здравето, съгласно който „При хирургични
интервенции, обща анестезия, инвазивни и други диагностични и терапевтични
методи, които водят до повишен риск за живота и здравето на пациента или до
временна промяна в съзнанието му, информацията по чл. 88 и информираното
съгласие се предоставят в писмена форма”, във връзка с чл. 88, ал. 1 от Закона
за здравето. За да достигнат до този извод, проверяващите са съобразили
легалното определение на понятието „инвазивен метод“, съдържащо се в § 1, т. 3
от Допълнителните разпоредби на Закона за здравето, според което:
"Инвазивни методи" са диагностични и лечебни инструментални методи,
при които чрез нарушаване целостта на кожата, тъканите и лигавиците или през
естествени отвърстия се прониква в човешкото тяло. Извършените дентални
дейности (екстракция на зъб и започване на ендодонтско лечение на 46-ти зъб с
поставяне на арсен) на детето Г.Е.И.на 8 години са инвазивни методи по своята
същност. Установили са, че нарушението е извършено на 14.07.2021 година на
адреса на осъществяване на дейността от лечебното заведение: „АИППИДП д-р Ц.Б.“
ЕООД, представлявано от д-р Ц.Б.В. и адрес на осъществяване на дейността: гр.
Плевен, бул. „Русе“ № 1, ет. 1, кабинет 10, както и че същото е осъществено за
първи път.
За установеното на 07.10.2021г. нарушение от екип на
ИА „Медицински надзор“ срещу д-р Ц.Б.В. в качеството й на лекуващ лекар по
дентална медицина е бил съставен Акт за установяване на административно
нарушение № А-157/14.12.2021 година, в който са изложени констатациите на
проверяващия екип и като нарушена е посочена разпоредбата на чл. 89, ал.1 от
Закона за здравето. АУАН № А-157/14.12.2021 г. бил съставен на 14.12.2021 г. в
отсъствие на жалбоподателката при условията, установени в чл. 40, ал.2 от ЗАНН,
която след отправена писмена покана за съставяне и връчване на акта за
установяване на административно нарушение (а също така и след проведен
телефонен разговор), не се е явила на определената дата за съставяне и връчване
на АУАН. АУАН № А-157/14.12.2021 г. е връчен на жалбоподателката на 20.12.2021
г. (по арг. на приложената по преписката разписка за връчване на акт за
установяване на административно нарушение).
При предявяването на АУАН № А-157/14.12.2021 г.
жалбоподателката е направила възражение, че майката е взела информираното съгласие
и амбулаторният лист (не се чете), на който е написала какво е извършила, без
да подпише и да й остави по един екземпляр от тях.“ , т. е. в същото не са
посочени нови факти и обстоятелства, не са представени нови доказателства и не
е поискано събирането на такива, които да не са били известни на проверяващата
комисия. В срока по чл. 44, ап. 1 от ЗАНН не са направени други възражения по
така съставения акт за установяване на административно нарушение. Наказващият
орган е извършил преценка относно евентуалното наличие на предпоставките на чл.
28 от ЗАНН, като е съобразил легалното определение за маловажен случай на
административно нарушение, отразено в § 1, ал. 1, т. 4 от Допълнителните
разпоредби на ЗАНН. Съобразил, че извършеното административно нарушение е от
вида на формалните и в състава му не се съдържа/предвижда настъпването на
вредни последици и в тази връзка е преценил всички други относими
обстоятелства, след което намерил, че от събраните доказателства не се откриват
смекчаващи обстоятелства, които да обосноват по-ниска степен на обществена
опасност на извършеното нарушение от обикновените случаи на такива и е
достигнал до извод, че нарушението не може да се квалифицира като маловажно по
смисъла на нормата. Посочил е, че в конкретния случай д-р Б. е извършила
екстракция на зъб, а също така е поставила арсен на зъб да дете на 8 г., без да
е взела информирано съгласие от родителите, като по този начин е лишила
родителите от необходимата информацията по повод лечението на тяхното малолетно
дете.
Описаната в АУАН фактическа обстановка е изцяло
възпроизведена в обжалваното наказателно постановление, с което на д-р Ц.Б.В. с
ЕГН ********** *** в качеството и на лекуващ лекар по дентална медицина на
основание чл. 220, ал.2 от Закона за здравето (ЗЗдр) ЗДвП е наложено
административно наказание - глоба в размер на 600,00 (шест стотин) лева за
извършено на 14.07.2021г. в гр. Плевен нарушение по чл. 89, ал.1от ЗЗдр.
Въззивният съд възприел описаната в АУАН и в НП
фактическа обстановка въз основа на свидетелските показания на актосъставителя Р.И.Б.
и свидетеля Р.Г.К., които приел с доверие като обективни, последователни, ясни,
непротиворечиви и убедителни, както и въз основа на приобщените по делото
писмени доказателства. Въз основа на тях счел, че жалбоподателката е автор на
нарушението по чл. 89, ал.1 от ЗДвП, според която норма „При хирургични
интервенции, обща анестезия, инвазивни и други диагностични и терапевтични
методи, които водят до повишен риск за живота и здравето на пациента или до
временна промяна в съзнанието му, информацията по чл. 88 и информираното
съгласие се предоставят в писмена форма. Съдът направил извод, че липсват
доказателства, които да сочат, че дейностите са извършени от жалбоподателката
при съществувала непосредствена заплаха за здравето на пациента и в този смисъл
са били от полза, за да се приеме за отпаднала необходимостта от наличие на
информирано съгласие в изискуемата писмена форма. Съдът приел, че приложимата
санкционна разпоредба се съдържа в 220, ал.2 от ЗЗдр, и същата предвижда, че:
„Който окаже медицинска помощ без информирано съгласие на пациента или в
нарушение на изискванията за даване на информирано съгласие от пациента, се
наказва с глоба от 500 до 1500 лв., а при повторно нарушение - с лишаване от
правото да упражнява медицинска професия за срок от 6 месеца до 1 година“. Според
съда правилно наказващият орган е наложил на жалбоподателката наказание глоба в
размер на 600,00 (шест стотин) лева, след като е съобразил високата степен на
обществена опасност на нарушението, произтичаща от спецификата на обекта на
обществените отношения, а именно здравето на хората. Изложил мотиви, че в
настоящата хипотеза са засегнати правата на малолетно дете (на 8г.). За
посочената възраст на развитие са характерни особени за оралните структури и
тъкани специфични анатомични и физиологични особености, които ги различават от
характеристиките им при възрастните, което налага и специфични методи за
диагностика и лечение. Според въззивния съд даването на писмено информирано
съгласие от родител/настойник на малолетния пациент е гаранция в по-висока
степен от обикновената такава за възможност за свобода на избора на лечение,
респ. за получаване на навременна и адекватна дентална грижа.
На тези основания съдът потвърдил оспореното НП и
присъдил на ответното учреждение разноски в размер на 120 лева.
Според касационната инстанция основателни са
оплакванията в касационната жалба, че оспореното решение е неправилно като
постановено при липса на мотиви относно съществените за отговорността на
касатора обстоятелства. Видно е , че с
оспореното решение въззивният съд е потвърдил атакуваното Наказателно постановление, като единственият
аргумент, който е изложил в мотивите си за постановения резултат се свежда до
констатация, че липсват доказателства, които да сочат, че дейностите са
извършени от д-р В. при съществувала непосредствена заплаха за здравето на
пациента и в този смисъл са били от полза, за да се приеме за отпаднала
необходимостта от наличие на информирано съгласие в изискуемата писмена форма.
Всъщност липсват решаващи мотиви относно основните възражения на касатора, направени още в
първоначалната жалба против НП и поддържани по време на цялото съдебно
производство пред РС, в т.ч. и в касационната жалба, а именно: 1. че
нарушението не е индивидуализирано в достатъчна степен, защото не е ясно дали извършените и описани в НП
инвазивни процедури относно детето , водят до повишен риск за живота и здравето
на пациента или до временна промяна в съзнанието му, за да се счете, че
информираното съгласие следва да се предостави в писмена форма, каквото е
изискването на нормата на чл.89, ал.1 от
ЗЗ според касатора; 2. че е налице
неправилна правна квалификация на деянието по чл.89, ал.1 от ЗЗ, вместо която
норма според касатора е следвало да се приложи тази на чл.90, ал.3 от ЗЗ, на
осъществяването на която сочат според касатора установените по делото факти, а
именно-наличие на отказ от вече започнало лечение и поради внезапно и бързо
напускане на пациента от кабинета на д-р В. и нежелание на придружителя да
подпише информираното съгласие и каквито и да било други документи, такова не е
налице. Решаващи мотиви относно тези две
основни възражения, поддържани от
отпочване на производството до подаване на КЖ липсват в оспореното решение,
липсват изложени дори общи и бланкетни
мотиви по наведените оплаквания.
Въззивният съд изобщо не е направил анализ на събраните доказателства и
не е отговорил на конкретните възражения на касатора. По делото липсват каквито
и да било конкретни, относими към оплакванията на касатора правни изводи. В този смисъл съдебното
решение е постановено при съществено нарушение на съдопроизводствените
правила-липса на анализ на наведените оплаквания и в този смисъл-липса на
мотиви.
При това положение решението е постановено при
касационните основания на чл. 348, ал. 3, т.
2 от НПК, приложим на основание чл. 63, ал. 1 от ЗАНН, а именно
съществени нарушения на процесуалните правила, изразяващи се в липса на мотиви.
Ето защо оспореното решение следва да
бъде отменено и делото следва да бъде върнато за ново разглеждане от друг
състав на районния съд, който следва да вземе отношение по всички оплаквания,
релевирани пред въззивния съд и преповторени в касационната жалба, и да даде обоснован и мотивиран отговор на
въпроса за законосъобразността и правилността на издаденото НП и
съставомерността, доказаността и авторството на вмененото на д-р В. нарушение, като направи конкретен анализ на
всички повдигнати във въззивното и в настоящото производство оплаквания и
възражения, и даде обоснован отговор дали ги приема за основателни или не и на
какво основание.
Допуснато е и
друго съществено нарушение на съдопроизводствените правила. Обжалваното пред
РС-Плевен Наказателно постановление № НП-19/4.02.2022 год. е издадено от Изпълнителния
директор на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ гр.София. По образуваното
в РС-Плевен анд №481/2022 год., при съдебното разглеждане на жалбата срещу НП
по това дело, като страна-ответник в производството е призована и участвала Изпълнителна
агенция „Медицински надзор“-списък на гърба на л.55, призовка на л.57, протокол
от с.з. на л.66 и сл.
Съгласно чл.61 ал.1 от ЗАНН в редакцията обн.ДВ
бр.109/2020г., в сила от 23.12.2021г., при разглеждане на делото пред районния
съд се призовава наказващият орган или учреждението, или организацията, чийто
орган е издал акта по чл.58д т.4 от ЗАНН. Т.е. в съдебните производства по обжалване на НП, започнали в
районните съдилища след 23.12.2021г., като ответник следва да бъде призован
наказващият орган, като в конкретния случай това е Изпълнителният директор на
Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ гр.София. Единствено, когато се
обжалва електронен фиш /това е акта по чл.58д т.4 по смисъла на чл.61, ал.1 от ЗАНН/, като ответник се призовава учреждението. От изложеното се налага извод,
че с участието на ненадлежна страна в производството пред районния съд е
допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила, което на
самостоятелно основание налага отмяна на решението и връщане на делото на друг
състав на РС-Плевен за ново разглеждане и произнасяне по жалбата на В., при
съобразяване с всички изменения на ЗАНН, приложими от 23.12.2021г. за съдебните
производства пред районните съдилища, в т.ч. свързани с надлежното
конституиране на страните.
По разноските по водене на делата следва да се
произнесе въззивният съд при новото разглеждане на делото, по аргумент от
разпоредбата на ч.226, ал.3 от АПК.
Воден от горното и на основание чл.63в от ЗАНН във
връзка с чл.221, ал.2 от АПК, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Решение
№ 224/15.04.2022 год., постановено по анд № 20224430200481/2022 год. по описа
на Районен съд – Плевен.
ВРЪЩА ДЕЛОТО за ново разглеждане от друг състава на
същия съд при съобразяване с мотивите на настоящото решение.
РЕШЕНИЕТО не подлежи на оспорване.
Преписи от решението да се изпратят на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:/п/ ЧЛЕНОВЕ: 1. /п/ 2. /п/