Решение по дело №360/2019 на Административен съд - Сливен

Р Е Ш Е Н И Е № 246

 

Гр.Сливен, 26.11.2019 г.

 

В   И М Е Т О   Н А    Н А Р О Д А

 

 

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД СЛИВЕН, в публично заседание на единадесети ноември, през две хиляди и деветнадесета година в състав :

 

             АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ  :  СВЕТЛАНА ДРАГОМАНСКА

 

При участието на секретаря Ваня Костова и при участието на прокурора …….., като разгледа докладваното от административния съдия Светлана Драгоманска адм.д. № 360 по описа за 2019 г. на Административен съд гр.Сливен, за да се произнесе, съобрази следното:

 

         Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, във вр. с чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО.

Образувано е по жалба на МБАЛ “Д-р Иван Селимински - Сливен” АД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр. Сливен, бул. „Христо Ботев“ № 1, представлявано от Д-р В.П.П. – И.д., подадена чрез адв. Д.М. ***, със съдебен адрес ***, против писмена покана изх. № 29-02-7/08.08.2019 г., издадена от директора на РЗОК Сливен за възстановяване на суми получени без правно основание в общ размер от 2 720 лв.

Жалбоподателят оспорва поканата, като издадена при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, неспазване на установената форма и противоречие с материалния закон. Иска се от съда да отмени изцяло писмената покана, като незаконосъобразна, алтернативно да се отмени поканата в частта й, в която АО претендира суми в общ размер на 1 400 лева за лечението на пациент с ИЗ № 5256/2019 г. и пациент с ИЗ № 5086/2019 г.

В съдебно заседание жалбоподателят не изпраща представител. По делото е депозирано писмено становище от адв. Д.М. п. на жалбоподателя, който поддържа жалбата. Претендира за направените по делото разноски.

Ответникът – директор на РЗОК Сливен се представлява от ст. юриск. Х. Д., която оспорва основателността на жалбата. Представя писмени бележки. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

От събраните по делото доказателства се установява от фактическа страна следното : 

Със Заповед № РД-09-621/17.06.2019 г. на директора на РЗОК Сливен е разпоредено извършването на съвместна тематична проверка на лечебно заведение за БП – МБАЛ „ Д-р Иван Селимински - Сливен" АД, с конкретни задачи и определени длъжностни лица, които да извършат проверката.  Не се спори, че между страните е сключен индивидуален договор № 200372/22.05.2018 г.

В изпълнение на възложената проверка е съставен протокол № РД-13-05-84/21.06.2019 г., в който длъжностните лица са обективирали констатирани нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3, т. 5 от ЗЗО, определени в НРД за медицинските дейности за 2018 г., както следва:

- т. 1 – нарушения по чл. 277, чл. 286, т. 4 и т. 6, а и б, чл. 378, ал. 2 и чл. 396, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2018 г. и Договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2018 и Приложение № 17а към него, свързани с хоспитализиране на ЗОЛ, ИЗ № 4211/2019 по КП № 263 "Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферната нервна система", като е установено, че не е извършена отчетената диагностична процедура 93,04/антропометрия/.  

- т. 2 – нарушения по чл. 277, чл. 286, т. 4 и т. 6, а и б, чл. 378, ал. 2 и чл. 396, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2018 г. и Договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2018 и Приложение № 17а към него, свързани с хоспитализиране на ЗОЛ, ИЗ № 4905/2019 по КП № 263 "Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферната нервна система", като е установено, че не е извършена отчетената диагностична процедура 93,04/антропометрия/. 

- т. 3 - нарушения по чл. 289, ал. 3, т. 8 от НРД за медицинските дейности за 2018 г. и Договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2018 и Приложение № 17а към него, свързани с хоспитализиране на ЗОЛ по КП № 265 "Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат". Установено е, че не е извършена електро диагноза респ. последваща електростимулация на мускули с нарушена инервация.

- т. 4 - нарушения по чл. 289, ал. 3, т. 8 от НРД за медицинските дейности за 2018 г. и Договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2018 и Приложение № 17а към него, свързани с хоспитализиране на ЗОЛ по КП № 263 "Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферната нервна система". Установено е, че при оценка по ММТ под 3, не са включени йонофореза, електростимулация на мускули с нарушена инервация.

- т. 5 – нарушения по чл. 286, т. 8 от НРД за медицинските дейности за 2018 г. и Договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2018 и Приложение № 17а към него, свързани с хоспитализиране на ЗОЛ, ИЗ № 5256/2019 по КП № 48 "Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст", като е установено, че в медицинската документация няма отразено проследяване на стойностите на показателите на КАС парциално налягане на кислорода и сатурация, с което са нарушени и критериите за дехоспитализация.

- т. 6 – нарушения по чл. 286, т. 6 от НРД за медицинските дейности за 2018 г. и Договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2018 и Приложение № 17а към него, свързани с хоспитализиране на ЗОЛ, ИЗ № 5086/2019 по КП № 48 "Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст", като е установено, че в медицинската документация няма отразено проследяване на стойностите на показателите на КАС парциално налягане на кислорода и сатурация, с което са нарушени и критериите за дехоспитализация.

Въз основа на протокол № РД-13-05-84/21.06.2019 г. и на основание чл. 76б от ЗЗО и чл. 396, ал. 1 и чл. 397, ал.1 и 2 от НРД за МД 2018 г. и Договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2018 г. и Приложение №17а към него е съставен Протокол за неоснователно получени суми при извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ № РД-13-05-85/21.06.2019 г., съгласно който жалбоподателят, като изпълнител по договор № 200372/22.05.2018 г., е бил задължен да възстанови неоснователно получени суми общо в размер на 2585, 00 лв. Протоколът е връчен на Д-р Р. С. – з. Д. административни дейности на 21.06.2019 г.

На 16.07.2019 г. на основание чл. 74, ал. 5 от ЗЗО и чл. 395 от НРД за медицински дейности за 2018 г., от Директора на РЗОК - Сливен е издадена Заповед за налагане на санкция № РД-09-728, с която на МБАЛ "Д-р Иван Селимински " АД е наложена санкция в размер на 200 лева за всяко едно от четирите нарушения, описани в т.1.1, т.1.2., т.1.3 и т.1.4 от Протокола за проверка. Заповедта е връчена на дружеството на 18.07.2019 г., като същата не е била обжалвана по съдебен ред и е влязла в законна сила на 02.08.2019 г.

На 08.08.2019 г., предвид фактите установени в хода на възложената проверка и обективирани в протокол № РД-13-05-84/21.06.2019 г. и Протокол за неоснователно получени суми № РД-13-05-85/21.06.2019 г., от директора на РЗОК – Сливен, на основание  чл. 76б от ЗЗО, е издадена процесната Писмена покана изх. № 29-02-7/08.08.2019 г. за възстановяване от страна на МБАЛ “Д-р Иван Селимински - Сливен” АД, представлявано от Д-р В.П.П. – И.д. на суми получени без правно основание в общ размер от 2 720 лв.. Писмената покана е връчена на 12.08.2019 г. На 23.08.2019 г. чрез административния орган е подадена жалба до Административен съд Сливен, по която е образувано настоящото производство.

Въз основа на тази фактическа обстановка съдът направи следните правни изводи:

Жалбата е процесуално допустима за разглеждане, като подадена от надлежна страна, засегната от действието на издадения административен акт и депозирана в предвидения от закона срок.

Разгледана по същество жалбата е частично основателна.

С разпоредбата на чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО Директорът на РЗОК е оправомощен да издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Следователно оспореният акт е издаден от компетентен административен орган, действал в кръга на предоставените му правомощия.

Спазена е установената от закона форма - актът е писмен и мотивиран. В акта са посочени фактическите основания за издаването му - установеното в резултат на извършената проверка с констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми; посочени са случаите по КП № 48, КП 263 и КП 265, платените по които суми следва да бъдат възстановени. Мотивите на административния орган се съдържат, както в самия акт, така и в документите, към които актът препраща и които се намират в административната преписка, а именно: заповед за извършване на тематична проверка, протокол и приложенията към него, протокол за неоснователно получени суми. Но съдът констатира, че за случаите по КП № 48, ИЗ 5256 и ИЗ 5086 фактическите основания не са отнесени правилно към съответното правно основание за издаването на акта.

В административното производство, приключило с издаване на оспорената покана, не са допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила, досежно четирите случая, а именно: 3 сл. по КП № 263 – ИЗ №4211/2019, ИЗ №4905 и ИЗ № 7691/2019 и 1 сл. по КП № 265 – ИЗ № 5168/2019. По отношения на тези случай оспореният административен акт е издаден след извършена проверка от контролни органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО - длъжностни лица от РЗОК- контрольори и въз основа на съставените в резултат на проверката Протокол за проверка и Протокол за неоснователно получени суми, които са връчени на оспорващото дружество и писмената покана е издадена след влизане в сила на Заповедта за налагане на санкция, с която заповед е прието, че по отношение на процесните четири случая по КП № 263 и КП № 265, от лечебното заведение е извършено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ.

По отношение съответствието на материалния закон, съдът намира следното : Поканата за възстановяване на суми без правно основание е издадена на основание чл. 76б от Закона за здравното осигуряване. Съгласно разпоредбата на чл. 76б, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. Съгласно алинея 2 на същата правна норма, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция т. е., в тази хипотеза на закона, покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, се издава винаги когато те са получени в резултат на извършено нарушение по този закон, като фактът на извършване на нарушението следва да бъде доказан с влязло в сила наказателно постановление и/или заповед за налагане на санкция.

В разглеждания случай оспорената писмена покана в частта й за възстановяване на суми, получени без правно основание, по отношение на 2 сл. по КП № 48 - ИЗ 5256/2019 и ИЗ 5086/2019 е издадена в нарушение на разпоредбата на  чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО, преди "влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция", поради което жалбата в тази част е основателна. С влязлата в сила писмена покана за лечебното заведение се създава задължение за възстановяване на заплатена му вече от НЗОК сума по КП, което задължение възниква от факта на извършено от него нарушение на НРД или ЗЗО. Това нарушение следва да бъде установено по несъмнен начин, което става или при издаване на НП и/или на Заповед за налагане на санкции, които техният адресат намира за законосъобразни и не оспорва, поради което те влизат в сила след определения срок, или обжалва по съответния ред и оправомощения за това орган преценява тяхната законосъобразност с участието на страните в производството по обжалването и въз основа на представяните от тях доказателства в него. Влизането в сила на акта, с който се установя даденото нарушение и се налагат санкции за извършването му, е абсолютна процесуална предпоставка за издаването на поканата по чл. 76б от ЗЗО и това е основната разлика с поканата по чл. 76а от ЗЗО. Издавайки поканата преди влизане на тези актове в сила, на практика директорът на РЗОК поставя адресата й в положение да подаде жалба, преди съдът да се е произнесъл по законосъобразността на НП / Заповедта, преди да е протекло производството по оспорване на установеността на съответните нарушения, за да не бъде пропуснат срокът за оспорване след това. Наказателното постановление или в заповедта за налагане на санкция, каквато е издадена в процесния случай само по отношение на четирите случая, и влизането им в сила се явяват преюдициални факти по отношение на въпроса за възстановяване на съответната сума. Действията на административния орган и събраните доказателства в производството по издаване на заповедта за налагане на санкция имат значение за издаване на писмената покана за възстановяване на неоснователно получени суми. След влизане в сила на заповедта за налагане на санкция следва да се приеме, че нарушенията са действително извършени и спорът в тази връзка е окончателно разрешен. С влизане в сила на заповедта за налагане на санкция е доказано наличието на предпоставката за възстановяване на получените суми от бюджета на НЗОК, а целта на поканата е тяхното конкретизиране по основание и размер и възстановяването им, като престирани без правно основание предвид доказаните нарушения, които са предмет на заповедта за налагане на санкции. Дали са извършени нарушения на ЗЗО и НРД следва да бъде установено в хода на производството по оспорване на заповедта за налагане на санкция.

В случая е допуснато съществено нарушение на процедурата по издаването на процесната покана и несъобразяване с материално правните норми по два пункта от същата, отнасящи се до КП № 48 - ИЗ № 5256 и № 5086, за които не е установено извършването на нарушения на НРД или ЗЗО по съответния ред. По тези пунктове не е налице и материално правната предпоставка за издаването на покана по чл. 76б от ЗЗО, поради което в тази част писмената покана следва да бъди отменена.

В останалата й част жалбата е неоснователна.

При този изход на спора искането на оспорващия за присъждане на разноски следва да бъде уважено с оглед уважената част от жалбата. Същият претендира за разноски в размер на 550 лв. - 50 лв. д.т. и 500 лв. адвокатско възнаграждение. Съразмерно на уважената част от жалбата ответника по оспорването следва да му заплати разноски в размер на 280,50 лв. Административният орган претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение, което се явява основателно за отхвърлената част от жалбата и същото следва да бъде присъдено в размер общо на 49,00 лв., определен съобразно нормата на чл. 78, ал. 8 от ГПК във връзка с чл. 37, ал.1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за плащането на правната помощ и да се възложи в тежест на оспорващата страна.     

Воден от гореизложеното, и на основание чл. 172, ал.2 от АПК, Административен съд - Сливен

           

Р          Е          Ш          И:

 

            ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми, получени без основание изх. № 29-02-7 от 08.08.2019 г. издадена от Директора на РЗОК - Сливен, в частта с която на основание чл. 76б от Закона за здравното осигуряване, МБАЛ “Д-р Иван Селимински - Сливен” АД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр. Сливен, бул. „Христо Ботев“ № 1, представлявано от Д-р В.П.П. – И.д. е поканен в 14 - дневен срок от получаване на поканата, да заплати неправомерно получена сума в размер на 1 400 лв. (Хиляда и четиристотин лева) за 2 сл. по КП № 48 – ИЗ № 5256/2019 и ИЗ № 5086/2019. 

            ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ “Д-р Иван Селимински - Сливен” АД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр. Сливен, бул. „Христо Ботев“ № 1, представлявано от Д-р В.П.П. – И.д. против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без основание изх. № 29-02-7 от 08.08.2019 г. издадена от Директора на РЗОК - Сливен, в останалата й част, като НЕОСНОВАТЕЛНА.

ОСЪЖДА РЗОК - Сливен да заплати на МБАЛ “Д-р Иван Селимински - Сливен” АД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр. Сливен, бул. „Христо Ботев“ № 1направени по делото разноски в размер на 280,50 лв. (двеста и осемдесет лева и петдесет стотинки.)

ОСЪЖДА МБАЛ “Д-р Иван Селимински - Сливен” АД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр. Сливен, бул. „Христо Ботев“ № 1 да заплати РЗОК - Сливен на направени по делото разноски в размер на 49,00 лв. (четиридесет и девет лева.)

Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

   

 

АДМИНИСТРАТИВЕН  СЪДИЯ: