РЕШЕНИЕ
№ 25
гр. Варна, 22.02.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД – ВАРНА, II СЪСТАВ, в публично заседание на
девети февруари през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:
Председател:Диана В. Джамбазова
Членове:Маринела Г. Дончева
Росица Сл. Станчева
при участието на секретаря Юлия П. Калчева
като разгледа докладваното от Диана В. Джамбазова Въззивно гражданско
дело № 20213000500131 по описа за 2021 година
за да се произнесе, взе предвид следното:
С решение № 255/18.03.2021 г. по гр.д.№ 985/2020 г. на ВКС на РБ – IV
г.о. е отменено решение № 122/8.01.2019 г. по в.гр.д.№ 396/2018 г. на
Апелативен съд – Варна и делото е върнато за ново разглеждане от друг
състав на съда с указания за поставяне на формулирани в решението задачи на
нова СМЕ.
Въззивното производство е образувано по жалба, подадена от МБАЛ
„Света Анна-Варна” АД против решение № 971/05.06.2018 г. по гр.дело №
773/2016 г. на Окръжен съд – Варна, с което дружеството е осъдено да
заплати на В. АС. АЛ. от гр.Варна, при участието на трето лице-помагач на
ответника - ЗАД „Армеец”, сумата от 80000 лева - обезщетение за
неимуществени вреди - претърпени болки и страдания, вследствие от
извършена на 12.12.2015 год. модифицирана радикална мастектомия по
Аухинклос, поради хистологичен резултат от гефрир с инфилтративен
карцином, ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на
увреждането, до окончателното й изплащане и сумата от 8356.50 лева -
1
обезщетение за имуществени вреди, ведно със законната лихва, считано от
датата на предявяване на иска. Твърденията са за неправилност поради
нарушение на закона, необоснованост и процесуални нарушения.
В подаден писмен отговор и в съдебно заседание насрещната страна
оспорва въззивната жалба и изразява становище за правилност на решението.
Третото лице-помагач на ответника в исковото производство, не е
изразило становище пред настоящата инстанция.
Въззивната жалба е подадена в срок и от надлежна страна и е процесуално
допустима. След като прецени доказателствата по делото – поотделно и в
тяхната съвкупност, Варненският апелативен съд приема за установена
следната фактическа обстановка:
Предявен е иск от В. АС. АЛ. по чл.49 от ЗЗД за осъждане на ответното
дружество да й заплати сумата от 80000 лв. - обезщетение за неимуществени
вреди и сумата от 8356.50 лв. - за имуществени вреди, причинени й от лекари
в трудово правоотношение с ответника, при извършване на операция на
12.12.2015 г. чрез отстраняването на лявата й гърда, поради неточно
поставена диагноза „карцином на лява млечна жлеза“. Твърденията са, че
методът, по който е била изследвана пробата, е неточен и въз основа на него
не може да се обоснове извод за злокачественост на заболяването.
Оспорвайки исковете, ответникът твърди липса на елементите от
фактическия състав на отговорността по чл. 45 от ЗЗД и по чл. 49 от ЗЗД;
ищцата е била запозната с предварителната информация по чл.88 от ЗЗ и
липсва противоправно поведение на медицинските специалисти, които са
спазили правилата на добрата медицинска практика и стандарти. Евентуално
счита, че размерът на обезщетението за неимуществени вреди е завишен, а
претендираните имуществени вреди не са пряка последица от действията на
специалистите.
Третото лице-помагач на ответника ЗАД „Армеец“ АД изразява
становище за неоснователност на исковете поради липса на виновно и
противоправно поведение и на причинна връзка между действията на
лекарите и вредите; възразява за завишен размер на претендираното
обезщетение за неимуществени вреди.
Безспорно е по делото, че от 2009 г. ищцата е осъществявала контрол
2
върху установеното от нея образувание върху лявата й гърда. При последното
УЗ изследване на 30.11.15 г. в Клиника по образна диагностика на СБАЛ по
онкология – София, е установен фибронодозен участък с хетерогенна
структура, неясни очертания и нерезки, без оформена капсула, като върху
документа от изследването е написано на ръка „за оперативно лечение“.
На 03.12.15 г. е съставено медицинско искане за издаване на
направление за хоспитализация от д-р Х. с диагноза „Тu gl.mamme sin“; На
09.12.15 г. общопрактикуващият лекар д-р Д.е издал медицинско направление
на ищцата за операция.
На 12.12.15 г. ищцата е била приета в МБАЛ „Света Анна-Варна” АД и
е подписала Декларация за информирано съгласие, Информирано съгласие за
медицински и хирургически процедури и Декларация за информирано
съгласие за операция, съдържанието на част от които е било оспорено извън
процесуалните срокове.
В документа, озаглавен „Предоперативна епикриза“ е отразена диагноза
„Tu gl. mammae sin“. От оперативния протокол се установява, че операцията е
с отразена оперативна диагноза „Ca gl. m. sinistra“ и е описано извършване
първоначално на ексцизия на туморна формация с размери 2/2 см., като
иззетият тъканен материал е изпратен от д-р Х. с искане за хистопатологично
изследване. В оперативния протокол е отразено „гефрир - Са“ и е извършена
радикална мастектомия с пълна лимфна дисекция по Аухинклос.
Резултатът от извършеното хистологично изследване е отразен в
съставен на 16.12.15 г. от д-р В.Х. документ, в който е посочена диагноза:
16926/31 – млечно-жлезен паренхим с полета флоридна мастопатия,
склерозираща аденоза, апокринизация, интрадуктални пролиферати и
инфилтративен тубуларен карцином 2.2/2.3 см.; 16932/36 – девет броя
лимфни възли с фоликуларна хиперплазия.
В издадената епикриза от болничното заведение за проведеното лечение
е отразена окончателната диагноза „Карцином на лява млечна жлеза
рТ2N0М0GІІ, С50.1. Централна част на млечна жлеза“.
От протокол № 188/18.12.15 г. за резултати от имунохимично
изследване ER/PR и HER2 експресия при карцином на млечната жлеза,
подписан от д-р Х., е посочена диагноза Ca gl. m. в биопсичен материал
16928/15г., иззет от ищцата.
3
Проведеното през м.януари 2016 г. изследване в МЦ „Трансхеликс“ -
София на тъканния материал на ищцата, фиксиран в парафинови блокчета и
препарати с № 16926-16931/15г., чрез мултигенен тест EndoPredict е
приключил със заключение, че няма категорични данни за карцином.
Същият тъканен материал е изследван в МБАЛ „Св. Марина“ ЕАД,
гр.Варна със заключение от 22.01.16 г., че е налице фиброкистична
мастопатия с обширни участъци на склерозираща аденоза.
Безспорно е по делото, че към датата на извършване на операцията д-р
Р.Х. и д-р В.Х. са работили по трудови правоотношения с ответното
дружество на длъжности – съответно лекар, гръдна хирургия и лекар
ординатор, патолог.
Показанията на свидетелите З. и А. първоинстанционният съд е
преценил с оглед чл.172 от ГПК. Свид.З. – брат на ищцата установява, че в
деня на операцията заедно с родителите и съпруга й, са я придружили до
болницата, където знаели, че ще бъде отстранена „кистичка“. Всички били
изненанади, че операцията продължила около час, след което лекарят ги
информирал за отстраняването на цялата гърда. Свидетелят сочи, че сестра му
преживява това като трагедия, която продължава и понастоящем – изпитвала
страх дали ще види как растат децата й; започнала да ходи на църква, не
можела да спи, престанала да се грижи за тялото си чрез спорт, преживявала
нервни кризи, карала се с близките. От самоуверен човек, се е превърнала в
параноик, който се страхува за живота си; отчуждила се от хората;
подновяването на професионалните й задължения и причинило допълнителен
стрес.
Свид.А. – съпруг на ищцата установява, че след операцията тя мислела,
че е отрязана само част, а не цялата гърда. Едва след изписването й научила
истината и преживяла шок. Имала болки и не е можела да спи; притеснявала
се от предстоящата химиотерапия и хормонотерапия. След явяване пред
друга комисия в МБАЛ „Света Марина“ - Варна разбрала, че резултатите от
изследванията не сочат на тежко състояние и че преди тежкото онкологично
лечение, са възможни допълнителни изследвания. След операцията ищцата се
отдръпнала от хората, престанала да спортува, изолирала се на втория етаж в
дома им и се заключвала в стаята си и плачела; от чакането на
допълнителните изследвания и преоценка на хистологичните резултати, била
4
напрегната и изнервена. Резултатът от гр.София за липсата на карцином, от
една страна я обнадеждил, но от друга страна довел до срив от
неоснователното отрязване на гърдата й. Ищцата се решила да види мястото
на операцията едва месец и половина по-късно и се разплакала, не можейки
да приеме как изглежда. Процедурата по възстановяване на гърдата и на
бюста продължила 8-9 месеца и били съпроводени от много физически болки
и страдания.
Назначената комплексна съдебно-психиатрична и психологична
експертиза, представя заключение, установяващо, че в края на 2016 г. ищцата
се е намирала в състояние на реакция на тежък стрес с разстройство в
адаптацията. Посттравматичното стресово разстройство е възникнало в
резултат на претърпяната хирургична интервенция на 12.12.2015 г. и
последвалите болезнени процедури при възстановяването на липсващия
орган. Установени са депресивни симптоми и леко изразена втора степен на
тревожност. Ищцата продължава да преработва загубата и интегрирането й в
живота. Силният и уравновесен характер й помагат да преработи „лошата
новина“, шока и възмущението, разочарованието и да контролира страховете
и опасенията за понасяне на болката. При отслабването на този контрол тя
получава панически атаки със соматична компонента – сърцебиене, секване
на дъха, напрежение. Операцията й е причинила безвъзвратна загуба,
наранила е женската й същност и роля, естетическият аспект на личността й.
Вследствие на посттравматичното стресово разстройство е нарушено
качеството й на живот, а за преодоляване на симптомите е необходимо
провеждането на редовна психотерапия и антидепресивно лечение с
медикаменти.
Заключението на вещото лице - специалист по съдебна медицина
установява, че отстраняването на лявата млечна жлеза и на близки лимфни
възли причинява постоянно разстройство на здравето, неопасно за живота.
Операцията и следоперативното възстановяване са съпроводени със
значителни болки и страдания, вкл. и при извършената пластична
реконструкция.
Комплексната съдебно-медицинска експертиза от експерт патолог и
лекар-онколог пред ВОС установява, че при поставената на гефрир диагноза:
„злокачествен тумор на млечната жлеза“, хирургичния стандарт и добрата
5
медицинска практика предвиждат отстраняване на млечната жлеза, поради
което хирургичната интервенция е била правилна, наложителна и
животоспасяваща, а отлагането й за допълнителни изследвания би довело до
риск от метастази по кръвен път. Коментирайки резултатите от
хистологичните изследвания в МЦ „Трансхеликс“ - София през 2016 г.,
експертът-патолог счита, че центърът няма сертификат за качество и не
разполага със специализирани патолози в областта на туморите на млечната
жлеза, поради което резултатите на центъра могат да бъдат заблуждаващи.
Експертизата установява, че в конкретния случай действията на д-р Х. и д-р
Х. по диагностициране и лечение са били съобразени с медицинските
стандарти и добрата медицинска практика. Заключението е оспорено от
процесуалните представители на ищцата.
С оглед задължителните указания в отменителното решение на ВКС на
РБ, пред настоящата инстанция е прието заключение на назначената
комплексна СМЕ от специалист „Клинична патология“, специалист „Гръдна
хирургия“ и специалист „Медицинска онкология“, установяваща, че при
пациентката са били налице необходимите предпоставки /анамнеза, фамилна
обремененост, ехографски и образни изследвания на проследяваната находка
2 см. в гърдата/ и условия /информирано съгласие/ за хирургичната ексцизия
и последвалото гефрирно изследване на материала. Екипът е провел
експресното хистологично изследване основателно и според правилата на
добрата медицинска практика. Според експертизата, прилагането на
хирургична ексцизия на гърдата е оправдано при клинично-
патоморфологично неясни случаи и/или пациенти, при които не е проведена
предоперативна морфологична диагностика и при случаи – какъвто е
процесният – при централно разположена /над 2 см./ туморна формация с
наличие на дифузни микрокалцификати.
Еспертизата установява, че съществуват и други методи – пункционна
биопсия и дебелоиглена режеща биопсия, за първоначална диагностика на
заболяването „карцином на гърдата“, които са с прииблизителна достоверност
и точност и с висок процент фалшиво негативни резултати, без възможност да
бъдат изследвани всички характеристики на тумора. Предоверяването на тези
методи може да доведе до недодиагностициране на мултифокален рак или
изобщо да пропусне диагнозата.
6
Заключението сочи, че според Националния борд за диагностика на
първичен рак на млечната жлеза, препоръчително е преди всякакъв вид
хирургична намеса, прилагането на методите на care биопсия. Но в случаите,
когато лезията е лошо палпируема и недобре различима ехогарфски, за
т.нар.“златен стандарт“ се счита ексционната биопсия, при която се
отстранява по възможност цялата лезия. Приложената ексционна биопсия е
била най-подходяща за случая –предвид трудно локализираща се лезия на
фона на мастопатични промени в гърдата.
Съществуващите данни от трите основни метода – клиничен,
рентгенологичен и патоморфологичен, са данни, сочещи на диагноза
„карцином на млечната жлеза“. По дефиниция, според експертизата, няма
критерии за спешност на операцията при операция на гърдата, но радикалната
мастектомия с лимфна дисекция е наложителна, тъй като позволява да се
избегнат пропуски и следващи операции.
Според експертизата, могло е да се изчака описанието на трайния
хистологичен препарат след ексцизията, за да се определи обемът на
оперативната намеса, но според стандартите и съгласието на пациента, обемът
на операцията е щял да бъде същият. Операцията е могла да бъде избегната
само при несъгласие на пациента.
Въз основа на така приетата за установена фактическа обстановка,
съдът формира следните изводи:
Безспорно е установено, че на 12.12.2015 г. е извършена медицинска
интервенция чрез премахване на лявата гърда на ищцата от лекар хирург-
онколог - въз основа на резултат, подаден от лекар-патолог от
хистологичното експресно изследване на тъканта, извадена при частичната
ексцизия. Двамата лекари са работили по трудово правоотношение с
ответната болница, поради което е налице надлежно възлагане по смисъла на
чл.49 от ЗЗД.
Медицинската интервенция спрямо ищцата като пациент по смисъла на
чл.84, ал.1 от ЗЗ е в рамките на професионалната компетентност на лекарите,
имала е лечебна цел и е съдържала специфичен риск за живота и здравето й.
Спорен е въпросът относно наличието на виновно и противоправно
поведение на двамата специалисти при лечението, които подлежат на
доказване от ищцата при условията на пълно и главно доказване. Твърденията
7
са, че тази противоправност се изразява в неточност на използвания метод за
изследване на иззетия тъканен материал, довел до неправилно лечение чрез
радикално отстраняване на гърдата при липсата на злокачествено
образувание.
Противоправност на действията на лекаря при осъществяване на
медицинската интервенция съществува, когато не са спазени изискванията за
прилагане на утвърдените от медицинската наука и практика методи и
технологии за осъществяване на медицинската помощ по чл.79, ал.1 от ЗЗ и
изискванията за качество на медицинската помощ. Това качество се основава
на медицински стандарти, утвърдени по чл.6 от ЗЛЗ, правилата за добра
медицинска практика по реда на чл.5 от Закона за съсловните организации на
лекарите и на етичните правила в Кодекса за професионална етика на
българските лекари.
Твърденията на ищцата, направени извън процесуалните срокове, са за
неправилно посочване номера на клиничната пътека, което се е отразило на
предварителната й информираност относно предстоящото лечение и
възможните рискове, довело е до неизпълнение задълженията на лекуващия
лекар по чл.92 от ЗЗ и до нарушение на правата й като пациент по чл.86 от ЗЗ
и при избора й на лечение по чл.88, ал.2 от ЗЗ.
Целта на информираното съгласие е прехвърляне на риска при
медицинската интервенция от лекаря върху пациента. Съгласието на
пациента се предпоставя от пълна и точна информираност относно
съдържанието и естеството на риска, а когато рискът за живота и здравето е
повишен, информираното съгласие е в писмена форма. Основен критерий за
отграничаване на отделните случаи е дали е спазен медицинския стандарт за
съответния вид лечение, който е приет именно за да гарантира, че
прилагането му /като методи и средства за диагностика, профилактика,
лечение и рехабилитация/ ще донесе по-голяма полза от медицинската
интервенция в сравнение с риска от нея.
Подписвайки Декларацията за информирано съгласие, ищцата е била
запозната с правото си да получи необходимата информация за заболяването,
рисковете и евентуалните усложнения, които биха възникнали в резултат на
приложените процедури. От подписването и на Информираното съгласие за
медицински и хирургически процедури следва, че тя е била уведомена
8
относно лекуващия лекар и относно възможността да откаже съгласието си за
процедура ако прецени, че е налице голям риск или опасност.
Подписването на тези документи означава, че деклараторът разбира и
приема предвидените диагностични и лечебни процедури; че приема и
упълномощава лекуващия лекар - при откриване на други нарушения на
здравето, да извърши необходимите действия. Ищцата е декларирала съгласие
относно факта, че не могат да бъдат дадени пълни гаранции за резултата от
лечението, както и относно рисковете за състоянието й от неприлагането на
лечение.
В подписаната преди операцията Декларация за информирано съгласие
за операция е декларирано съгласие за извършването на операция на
заболяването, отразено като „тумор на мл. жлеза“, а на ищцата е разяснено
какво включва операцията - отстраняване на част от жлезата или цялата
жлеза; отстраняване на всички лимфни възли под мишницата или само на
тези, съмнителни за разсейки. Ищцата е декларирала, че са й били разяснени
възможните варианти за операцията и че обемът й може да бъде променян в
хода на извършването й във връзка със стадия на заболяването или
разпространението на тумора, а съгласието е дадено след дискусия с лекаря,
на когото ищцата е заявила саморъчно, че „се доверява“.
Следователно, лекуващият лекар е изпълнил задълженията си по
предоставяне на цялата информация на пациента по чл.88, ал.1 от ЗЗ и не са
били нарушени правата на ищцата като пациент.
Заключенията на двете комплексни СМЕ установяват, че при
извършената на 12.12.15 г. операция е бил избран адекватния метод за
интраоперативна диагностика чрез гефрир по отношение на констатираната
туморна патология със съмнителни качества, а бързата и точна диагноза е
била наложителна за поведението на гръдния хирург. По-надежден
медицински метод за диагностициране на тумора не е определен в
действащия към момента стандарт по клинична патология.
Няма данни за нарушения в действията на гръдния хирург при
извършената частична ексцизия на тъканния материал, при предоставянето
му на патолога и при извършване на гефрирното изследване.
Съдът изцяло споделя заключенията на назначените комплексни СМЕ,
че ищцата е имала комбинация от няколко предракови състояния,
9
изключително трудни за експресна интраоперативна хистологична
диагностика, поради което е било наложително образованията да бъдат
цялостно отстранени, тъй като всяко от тях носи висок риск от последващо
развитие на инвазивен карцином. Отлагането на цялостната ексцизия за
изчакване на резултата от хистологичното изследване би могло да бъде в
ущърб на пациентката, тъй като ако туморът се окаже злокачествен,
частичното нарушаване на целостта му, би довело до туморни разсейки.
Изборът относно обема на операцията е направен от гръдния хирург д-р Х.,
който - в съответствие с действащите стандарти, е предприел действия за
опазванена здравето на ищцата.
По делото е безспорно установено, че ищцата е претърпяла значителни
по интензивност и вид негативни преживявания от извършената на 12.12.15 г.
медицинска интервенция. Отстраняването на орган от тялото на млада жена
се е отразило върху нейната идентичност, женското й достойнство и
чувството за родителски дълг. Тези преживявания са увреда, която е доказана
от гласните доказателства и от заключенията на вещите лица: съдебен
психиатър, клиничен психолог и съдебен медик. Но тъй като тези вреди се
компенсират от донесената на ищцата полза от проведеното лечение, следва
да се приеме, че това лечение е предотвратило риска от развитието на
злокачествен тумор.
Следователно, не е налице противоправно и виновно поведение на
лицата – служители на ответната болница, извършили операцията на 12.12.15
г., поради което предявените искове за присъждане на обезщетения за
претърпени неимуществени и имуществени вреди следва да се отхвърлят, а
първоинстанционното решение - да се отмени изцяло.
При този изход на спора, на основание чл.78, ал.1 от ГПК, на
въззивника следва да се присъдят разноски: за първата инстанция – в размер
на общо 3974.86 лв., за въззивната инстанция – в размер на общо 6647.13лв.,
за процесуално представителство пред ВКС – 2385.00 лв. и за настоящата
инстанция – 5280.00 лева.
По изложените съображения, Варненският апелативен съд
РЕШИ:
10
ОТМЕНЯ решение № 971/05.06.18 г. по гр.д. № 773/16 г. на Окръжен
съд – Варна и вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ исковете по чл.49 от ЗЗД, предявени от В. АС. АЛ., ЕГН
********** от гр.Варна, ж.к.„Чайка“, бл.7, вх.Б, ет.3, ап.30 против МБАЛ
„Света Анна-Варна” АД, ЕИК *********, гр.Варна, бул.„Цар Освободител“
100, при участието на трето лице помагач на страната на ответника ЗАД
„Армеец”, ЕИК *********, гр. София, за заплащане на сумата от 80000
/осемдесет хиляди/ лева - обезщетение за неимуществени вреди, изразяващи
се в болки и страдания, резултат от извършена на 12.12.2015 г. модифицирана
радикална мастектомия по Аухинклос, ведно със законната лихва, считано от
датата на увреждането, до окончателното й изплащане и за сумата от 8356.50
/осем хиляди триста петдесет и шест/ лева, 50 ст. – обезщетение за причинени
имуществени вреди от извършена на 12.12.2015 г. модифицирана радикална
мастектомия по Аухинклос, ведно със законната лихва, считано от
предявяването на иска 20.04.2016 год. до окончателното й изплащане.
ОСЪЖДА В. АС. АЛ., ЕГН ********** от гр. Варна, ж.к. „Чайка“, бл.
7, вх. Б, ет. 3, ап. 30, ДА ЗАПЛАТИ на МБАЛ „Света Анна-Варна” АД, ЕИК
*********, гр. Варна, бул. „Цар Освободител“ 100 направените по делото
разноски в размер на: за първата инстанция – 3974.86 лв., за въззивната
инстанция – общо 6647.13 лв., за процесуално представителство пред ВКС –
2385.00 лв. и за настоящата инстанция – 5280.00 лева.
Решението може да бъде обжалвано пред ВКС на РБ в едномесечен срок
от съобщаването му на страните.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
11