ПРОТОКОЛ
№ 11
гр. Бургас, 25.01.2023 г.
АПЕЛАТИВЕН СЪД – БУРГАС в публично заседание на двадесет и
пети януари през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:
Председател:Кирил Гр. Стоянов
Членове:Калина Ст. Пенева
Кремена Ил. Л.
при участието на секретаря М.а Д. Димова
Сложи за разглеждане докладваното от Кирил Гр. Стоянов Въззивно
гражданско дело № 20212000500134 по описа за 2021 година.
На именното повикване в 14:00 часа се явиха:
Въззивниците Ж. Г. Ж. и К. Б. Ж., редовно призовани, не се явяват в
днешно съдебно заседание. Представляват се от адвокат К. от Адвокатска
колегия – С., надлежно упълномощена.
Въззиваемата страна Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р
Маджуров“ ООД, редовно призована, се представлява от адвокат Г. А. от
Адвокатска колегия – С., надлежно упълномощен.
Вещите лица по назначената повторна, комплексна, петорна
съдебномедицинска експертиза се явяват лично, депозирали заключение в
срока по чл.199 ГПК.
АДВОКАТ К.: Да се даде ход на делото.
АДВОКАТ А.: Да се даде ход на делото. Днес се явявам само аз като
процесуален представител на болницата. Адвокат К. е възпрепятстван и няма
да се яви.
СЪДЪТ, предвид липсата на процесуални пречки по хода на делото
1
О П Р Е Д Е Л И:
ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО.
СЪДЪТ ДОКЛАДВА постъпила по делото на 24.01.2023г. молба от
адвокат К. - процесуален представител на въззивниците, с която моли да бъде
направен звукозапис на заседанието, при условията на чл.150, ал.4 от ГПК.
АДВОКАТ А.: Предоставям на съда.
На основание чл. 150, ал. 4 от ГПК, СЪДЪТ обяви, че по делото се
извършва звукозапис на днешното съдебно заседание.
АДВОКАТ К.: Нямам възражение относно срока на представената
експертиза. Да се изслушат вещите лица.
АДВОКАТ А.: Аз също нямам възражение за срока на представената
експертиза. Моля да се изслушат вещите лица.
По доказателствата, СЪДЪТ
О П Р Е Д Е Л И:
ПРИСТЪПВА към изслушване на вещите лица, изготвили
заключението по назначената повторна, комплексна съдебномедицинска
експертиза.
СНЕМА самоличност на вещите лица, както следва:
Проф. д-р М. Н. Б. – ******;
Доц. д-р И. В. Я. – *****;
д-р Р. В. Й.-К. – ****;
д-р С. Г. Л. – *****;
2
д-р М. К. Б. - ******.
Вещите лица ПРЕДУПРЕДЕНИ за наказателната отговорност по чл.
291 от НК, обещаха да дадат вярно и безпристрастно заключение, по съвест и
разбиране.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ проф.д-р Б.: Поддържаме писменото заключение,
което сме представили на съда. Подписала съм го лично. Представям справка-
декларация за размера на възнаграждението и декларация за конфликт на
интереси.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ доц. д-р Я.: Поддържаме писменото заключение,
което сме представили на съда. Подписал съм го лично. Представям справка-
декларация за размера на възнаграждението и декларация за конфликт на
интереси.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р К.: Поддържаме писменото заключение, което
сме представили на съда. Подписала съм го лично. Представям справка-
декларация за размера на възнаграждението и декларация за конфликт на
интереси.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Л.: Поддържаме писменото заключение, което
сме представили на съда. Подписал съм го лично. Не нося справка-
декларация, но възнагражденията са ни еднакви, т.е. сумата е една и съща, в
размер на 1278 лева за всеки един от нас. Представям декларация за конфликт
на интереси.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Б.: Поддържаме писменото заключение, което
сме представили на съда. Подписал съм го лично. Представям справка-
декларация за размера на възнаграждението и декларация за конфликт на
интереси.
АДВОКАТ А.: Аз нямам въпроси към вещите лица.
АДВОКАТ К.: Първият въпрос, който ще задам към експертизата е по
въпрос № 2. Видно от изложеното в заключението по този въпрос, може ли да
ми кажете изучава ли се дехидратация при деца, болни от муковисцидоза и
3
ако се изучава какъв е хорариума?
Задавам този въпрос, защото е необходимо да се уточни, дали е била
необходима консултация със специалист по заболяването на детето, на по
ранен етап, предвид че детето има това заболяване. Има центрове, които
работят със специалисти и могат да предоставят специални консултации.
Моля да се уточни, дали при приемането на това дете с муковисцидоза, със
степен на тежест на дехидратация, която вещите лица приемат като трета, а в
документите е записана четвърта, е имало необходимост да се поиска
консултация със специалист по неговото заболяване към момента на
хоспитализация, предвид тежкото състояние на детето, тъй като в
заключението си сте посочили, че всеки един лекар може да се справи с дете с
муковисцидоза, което има дехидратация? Затова задавам и този въпрос, дали
се изучава това от всеки и дали е била необходима специална консултация със
специалист, предвид тежкото състояние на детето?
СЪДЪТ констатира, че с Определение от 30.08.2022 година, вещите
лица, определени за изготвяне на експертното заключение са били уведомени
за пристъпване към изпълнение на експертизата. Процесуалният представител
на ищците-въззивници по настоящото дело - Ж. Ж. и К. Ж. имат депозирано
пълномощно за упълномощаване на процесуалния представител адвокат К. от
дата 25.08.2022 година, респективно същият процесуален представител е
имал процесуалната възможност за поставяне на евентуални нови въпроси
към експертизата. Въпросите са били формулиране както от страните, така и
от страна на съда и предоставени на вещите лица за изготвяне на експертното
заключение.
В настоящото съдебно заседание следва да се извърши процесуално
действие - „приемане“ на съответната експертиза по вече зададените
въпроси, известни на вещите лица. Възможността за допълнителни въпроси,
по становище на настоящия съдебен състав, е преклудирана и процесуалните
възможности за това са изчерпани.
С оглед изключително обемния характер на експертизата, СЪДЪТ
УКАЗВА на страните, че новозададени въпроси няма да бъдат допускани,
както и такива интерпретирани по различен начин на вече зададени такива,
както и въпроси, на които вече са дадени отговори.
4
В тази насока преценката за това, дали въпросът е новозададен,
повтарящ се, интерпетиран по различен начин, следва да бъде квалифициран
от вещите лица.
В тази връзка въпросът, който адвокат К. зададе, относно хорариум във
висшите учебни заведения по медицина, СЪДЪТ преценява като новозададен
и намира, че вещите лица не следва да отговарят на така зададения въпрос.
АДВОКАТ К.: В такъв случай, ще си задам въпроса по друг начин.
Следвало ли е да се извърши консултация със специалист по муковисцидоза,
предвид състоянието на детето и предвид хоспитализацията му в болницата?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Б.: На този въпрос сме отговорили многократно.
АДВОКАТ К.: Отново за въпрос №2 от експертизата – на, на лист 2,
стр. 3 сте посочили, че липсват данни за обективно изследванияпри
приемането и наблюдението на детето за стойностите на кръвното налягане,
време на капилярно пълнене и диуреза, които биха фиксирали точно тежестта
на пациента.
Тези данни необходими ли са, за да се оцени напълно състоянието на
пациента при приемането му, за да се определи степента на тежест?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ проф.д-р Б.: По-лесно и по-точно е един лекар да
определи тежестта, при наличие на всички жизнени показатели на пациента.
АДВОКАТ К.: Ако липсват тези данни, възможно ли е да се извърши
пълна преценка за състоянието на пациента?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ проф.д-р Б.: Да, възможно е. Пулсът е най-
чувствителният показател. При приемането на детето в болницата, пулсът му
е бил нормален. При премерване на пулса и той понякога е достатъчен. При
приема детето е било с нормален пулс.
АДВОКАТ К.: Само по клинични белези ли е оценено състоянието на
детето при приемането му?
5
АДВОКАТ А.: На този въпрос е отговорено поне три пъти? Моля
съдът да не го допуска.
АДВОКАТ К.: Аз искам да се отговори на този въпрос, защото все пак
става въпрос за смърт на дете.
СЪДЪТ допуска въпроса на адв. К., зададен на вещите лица:
ВЕЩОТО ЛИЦЕ проф.д-р Б.: Да, всеки пациент се приема по
клинични данни. И Вие ако отидете в болница, ще Ви оценят по прегледа и на
базата на този преглед ще Ви назначат изследвания Това се отнася за всички.
Въпросът е нонсенс. Всеки пациент се приема по външни белези,
впоследствие се назначават изследванияи лечение.
АДВОКАТ К.: Следвало ли е да бъдат назначени кръвни
изследванияна детето след приема и какво биха дали те като оценка за
неговото състояние?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Б.: На този въпрос сме отговорили многократно,
относно назначаването на кръвни изследванияпри приема на детето в
болницата.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ проф.д-р Б.: Това е въпрос № 4.1. от заключението
и сме отговорили категорично „да“.
АДВОКАТ К.: Относно отговорите на въпрос 4.2. – това означава ли,
че детето не е наблюдавано от лекарския екип?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Б.: Ние работим изцяло при предоставената ни
документация, която е в кориците на делото и не може да правим изводи
извън тази документация. Ние констатираме само това, което е отбелязано и
сме записали, че няма отбелязано, но не можем да правим изводи, че детето
не е наблюдавано.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ проф.д-р Б.: Детето е наблюдавано в рамките на 8
часа. За този период има направени четири лекарски прегледа – при
приемането в 03.00 ч., след това в 06.00ч. и в 08.40ч.
6
АДВОКАТ К.: В такъв случай измервани ли са жизнени показатели,
след като детето е било наблюдавано осем часа? Кой следва да ги измери и
кой следва да ги отрази в медицинската документация, на основание на която
Вие сте изготвили заключението?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ проф.д-р Б.: Няколко пъти сме отговаряли на
въпроса, че в предоставената история на заболяването и предоставения
температурен лист липсват отразени такива данни за направени измерване на
жизнени показатели. Ние не знаем, дали са били правени такива измервания,
но няма данни за това и сме го казали няколко пъти.
По принцип всяка болница, всяко отделение си има правила, които са
оформени в длъжностни характеристики. Например в УМБАЛ „Св Г.“ в
„Детска клиника“, това е задължение за отразяването на такива данни е на
мед. сестра. В УМБАЛ - Пазарджик, обаче, това е задължение на лекуващия
лекар, така че аз не знам в тази болница „Маджуров“ кой отговаря за това и
не мога да отговоря чие е било задължението.
АДВОКАТ К.: Да разбирам ли, че отговорността за воденето на
медицинската документация е на служителите на лечебното заведение?
АДВОКАТ А.: Вещите лица не са юристи, за да отговарят на този
въпрос, чия е отговорността при отразяването на тези данни.
АДВОКАТ К.: Аз си зададох въпроса. Ако може вещите лица да
отговорят, ако не могат да кажат , че не могат да отговорят.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Б.: Всяка една болница си определя сама
Вътрешните правила. Ние не знаем Вътрешните правила на тази болница за
тези неща. Ние не можем да кажем кой е бил длъжен към онзи момент да
отговаря за тези отбелязвания и чия е била тази отговорност. Такъв въпрос не
ни е бил задаван. Ако го зададете като допълнителен въпрос, ще направим
проучване и ще Ви отговорим, кой е бил длъжен да прави тези отразявания.
АДВОКАТ К.: Относно въпрос 4.3., и не само там, но и в цялата
експертиза се твърди, че не са били извършени кръвни изследвания съответно
за да се проследят контролните нива на натрия в кръвта.
7
В тази връзка адекватна ли е била проведената впоследствие
рехидратацията на пациента и какви разтвори е следвало да бъдат приложени
след като няма контролни нива на натрий? Въпросът ми е дали всичко това е
било адекватно, тъй като впоследствие е била приложена и глюкоза? Как са
преценили лекуващите лекари да приложат точно тези разтвори за
оводняване на пациента и следвало ли е такива да бъдат приложени?
АДВОКАТ А.: Аз възразявам на този въпрос, по причина, че на трите
въпроса, които са зададени има подробни отговори, не само в т. 6.3. , но и в
т.18 и в отговорите, които са дадени по въпросите на ответниците, съответно
възпроизведени и квалифицирани по по-подробен и ясен начин в
Определението на съда. Всичко, което в момента се случва, представлява
опит за довеждане до някакъв нов вид отговори в резултат на устното
задаване на безбройните въпроси, които да променят изключително ясните и
прости изводи, които са направени в заключението. Има отговори на всеки
един зададен въпрос.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ проф.д-р Б.: Отговорът на тези въпроси се съдържа
в пункт 18, т.3.
АДВОКАТ К.: Правилно ли е било да се прилага този разтвор с
глюкоза, който води до допълнителна дехидратация, при това положение след
като не са изследвания контролните нива на натрия и няма кръвни
изследвания, т.е. Правилно ли е използвана глюкоза, при положение, че тя
може да доведе до допълнителна дехидратация?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ проф.д-р Б.: Използването на глюкоза не води до
дехидратация.
АДВОКАТ К.: Т.е. прилагането на глюкоза, а не на серум глюкозет, в
който има и натрий, според Вас, не е задълбочило дехидратацията на детето.
Така ли е?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ проф.д-р Б.: Прилагането на глюкоза не е
задълбочило дехидратацията на детето. Прилагането на глюкоза може да
засили хипонатриемията, а не да доведе до дехидратация.
8
Ако е само глюкоза, теоретично, но не и в случая, тя може да увеличи
хипонатриемията.
АДВОКАТ К.: Защо смятате, че в конкретния случай не е така и не е
довело да такъв резултат предвид това, че при изследванияо на кръвта в
09.23ч. има показател на натрий в кръвта 123, което е под критичната норма.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ проф.д-р Б.: Отговорът на този въпрос е даден
подробно в последния абзац на въпрос №6, т.3 / стр.5 от заключението/
Тази стойност на натрия, която е под нормата, но не критично под
нормата, е след гърч, а в т.6, т.3 е описано защо самият гърч води до
хипонатриемия.
АДВОКАТ К.: Има ли данни, от които да става ясно, че кръвта на
детето е взета след гърча? Вие как устновихте, че кръвта на детето е взета
след гърча?
АДВОКАТ А.: Аз възразявам на този въпрос, защото заключението е
съвсем ясно.
АДВОКАТ К.: Тогава ще задам въпроса си по друг начин –
Хипонатриемията може ли да доведе до гърч и кога нивата на натрий са
критични за един пациент?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ проф.д-р Б.: Това сме го описали най-побробно. Да,
има данни, че изследванияа са взети в 09.04ч., след гърча.
АДВОКАТ К.: Тогава искам да попитам хипонатриемията може ли да
доведе до гърч и кога състоянието на натрия в кръвта е критично. Задавам
тези въпроси, защото преди тази експертиза имаше друга петорна СМЕ, която
доста по-обосновано беше дала отговори на тези въпроси.
Да започнем така: пациентът е приет, оценен е по клинични данни,
състоянието на натрия не е измерено, което е видно и от Вашето заключение.
Детето е прието с ІІ-ра степен на дехидратация, Вие казвате, че то е било с
ІІІ-та спетен на дехидратация, а в документите е записано ІV-та степен. Как
преценихте, че е трета степен, а не четвърта? Т.е. грешно ли е бил, че екипът в
9
болницата е преценил степента на четвърта, а тя всъщност е била трета?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ доц.д-р Я.: Това, което е по препоръки от СЗО за
провеждане на рехидратация е дефинирано по следния начин:
План А – когато пациентът има събития, предразполагащи към
обезводняване, т.е. повръщане и разстройство, но състоянието му е отчетено
като задоволително, т.е. той се оводнява само през устата, без да влиза в
болница;
План Б – когато пациентът има събития, които предразполагат към
обезводняване, т.е. има някакви прояви на дехидратация – сухи лигавици,
намалена диуреза, но състоянието му не е преценено като тежко, тогава
пациента се оводнява през устата и може да остане за наблюдение в
болницата;
и План С – това са специални групи пациенти, например кърмачета под
три месеца, под три килограма, пациенти със съпътстващи тежки заболявания
или пациенти с тежка форма на дехидратация, тогава те се оводняват венозно.
Затова считаме, че действията предприети в болницата са били правилни.
ВЪПРОС на съда: Ниските нива на натрий в кръвта ли са причина за
гърча или има комплексни други причини?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Й.: Тези стойности на натрия по скоро са
свързани със самия гърч, те са следствие от гърча, но не са те причината за
гърча.
Предразполагащите фактори за гърча при това дете са няколко:
Високата температура, дължаща се на ротавирусната инфекция.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ доц.д-р Я.: Извинявам се, че прекъсвам, но това е от
моята компетенция. Ротавирусната инфекция е вирусна инфекция и тя се
лекува единствено и само с правилно оводняване /рехидратация/ на пациента.
Не съществува антибиотично или друго лечение на инфекцията. Възможно е
да бъде приложена ротавирусна ваксина, но тя не гарантира пълен имунитет
на заболяването, поради включени във ваксината само част от серопитове на
ротавирус. Различните ваксини съдържат различен брой серотипове. Те са
много.
10
Муковисцидозата няма отношение към имунният дефицит.
При ротавирусния гатроентирит е възможно да настъпи бактериална
транслокация, т.е. преминаване на бактерии от червата, защото ротавирусния
гастроентерит води до унищожаване на клетките в червата, което подобрява
проницаемостта на бактериите през чревната стена, т.е. води до възможност
за преминаване на бактериите в кръвта.
ВЪПРОС на СЪДА: А възможно ли е при това положение
температурата да е в резултат на такъв възпалителен процес, който се е
получил при преминаване на бактериите в кръвта?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ доц.д-р Я.: Това не можем да кажем. Самата
ротавирусна инфекция протича с висока температура до 40 градуса, водниста
диария и многократни повръщаН..
ВЪПРОС на СЪДА: Въпросът е, дали лечението с антибиотик в случая
е било адекватно?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ проф.д-р Б.: В началото детето е било лекувано с
двукомпонентен антибиотик. Основанията на лекарите, според нас от
данните, които имаме са били, че предполагат хронично възпаление на белия
дроб, при едно дете с муковисцидоза, необострено внимание. Когато отива в
"Интензивно" му дават втори антибиотик, точно за покритие.е на версията,
която чухте от доц. Я.. Антибиотичното лечение е перфектно.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Й.: Аз ще продължа относно
предразполагащите фактори за гърча. Казахме, че първият е високата
температура, дължаща се на ротавирусната инфекция. Вторият е възрастта на
детето. Следващите предразполагащи фактори са свързани с неуточненото
етиологично неврологично заболяване на това дете.
При това дете има данни от прегледите му в Цюрих, че неговото
развитие отговаря на около 50 % от очакваното за неговата възраст. Проведен
е ядрено-магнитен резонанс, който е описан с изменения като хипоплазия на
корпус калозум и хипомиелинизация.
АДВОКАТ К.: Само да попитам откъде я черпите тази информация?
11
Има ли я в медицинската документация, в историята на заболяването?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Й.: Има данни за това от медицинската
документация, приложена по делото, не от история на заболяването, а в
кориците на делото я има тази документация. Говоря за това, което е правено
на детето през м. май в Ш. – това сме го видели от материалите, които са ни
били предоставени /стр. 289, отгоре на страницата има написано 38 в кръгче;
стр. 294, отгоре има написано 39 в кръгче/.
При детето, освен това, са открити данни и за спастично повишен
мускулен тонус на долните крайници, по-висок лактат в кръвта и граничен
лактат от спектроскопията. Всичко това е предразполагащ фактор при това
дете гърчовият праг да бъде по-нисък.
АДВОКАТ К.: При хипотонична дехидратация, която е била налице и е
била констатирана от Вас в заключението, с хипонатриемия и неправилна
рехидратация /защото Вие казвате, че отначало рехидратацията е започнала
правилно, но след това не е била продължена/, та това може ли да доведе до
гърч и развитие на мозъчен оток? Т.е. тези изброени белези предпоставки ли
са за развитие на гърч и на мозъчен оток?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Й.: Мозъчен оток има след гърча. Ние считаме,
че хипонатриемията е в резултат от гърча.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ доц. д-р Я.: Хипонатриемията обикновено протича
с метаболитна алкалоза, т.е. с намаляване на киселинността в кръвта, а при
детето е отчетено окисляване на кръвта, т.е. ние не можем да знаем какво е
било нивото на натрия в кръвта преди неговото измерване, но окисляването
на кръвта не говори за ниски стойности на натрия под 130, които да доведат
до намаляване на това окисляване.
АДВОКАТ К.: От медицинската документация няма данни за
изходните нива на натрия и това сте го посочили многократно в
заключението, тъй като кръвни изследванияне са назначавани. Единствените
нива на натрий има след гърча, когато е установено какво е контролното ниво
на натрия.
12
Питам, когато е прието детето и то е било в тежко състояние с втора
степен на дехидратация, а отделно от това е известно, че децата с
муковисцидоза губят по-бързо натрия в кръвта си.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ доц. д-р Я.: При ротавирусния гастроентерит Вие не
знаете количеството на вода и натрий, които са загубени. Ротавирусната
диария е секреторна, т.е ротавируса води до стимулация на организма да
отделя течност към червата и ние не знаем детето колко вода е загубило и
колко натрий. Вярно е, че децата с муковисцидоза са предразположени да
губят повече натрий, но при всяка дехидратация става баланс на загуба на
натрий и течност.
АДВОКАТ К.: При това положение, след като не се знае нивото на
натрия при приемането на детето в болницата, може ли да се каже, че то е
било нормално и след това след гърча е станало 123?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ доц. д-р Я.:Не можем да твърдим нито едното, нито
другото.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Й.: „123“ е ниво на натрий, което предполага, че
изходното е било по-високо. Ние сме обяснили механизмите, поради които
след гърча хипонатриемия, което означава че стойностите на натрия са били
по-високи преди гърча.
Няма показатели, нито външни белези, по които да се определи
стойността на натрия преди това.
АДВОКАТ К.: Т.е. дехидратацията при едно дете с муковисцидоза не е
показател за намаляване на натрия?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ доц. д-р Я.: Не.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ проф. д-р Б.: Ще направя едно уточнение към
отговора.
В 09.23ч. се взема кръв от детето, в 10.18ч. се взема газов анализ. Ако
детето имаше тежка хипонатриемия газовия анализ трябва да е с алкалоза, а
това дете има тежка ацидоза, което математически означава, че е невъзможно
13
да има хипонатриемия. Това е елементаризъм в медицината. Най-лесното е да
се „плъзнеш“ , обяснявам: муковисцидоза, придружена с повръщане, обилни
изпотявания, равно на хипонатриемия, равно на мозъчен оток, равно на
смърт. Това, обаче, не е така.
Предишната експертиза се „плъзга“ по най-елементарното, но не е
така. Когато си в тежка хипонатриемия, ти си унесен, ти си пред шоково
състояние, ти си хипотермичен, което означава с ниска температура, а детето
е с 39-40 градуса температура. Може ли да задавате малко по компетентни
въпроси?
АДВОКАТ К.: Аз съм изчела доста медицинска литература преди да се
явя днес по делото. Задавам тези въпроси, защото между Вашата експертиза и
предходната има доста противоречия. Затова е необходимо някои въпроси да
бъдат уточнени.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Б.: Ние нямаме задача да коментираме колегите.
Проф. Б. точно преди малко се опита да ви обясни, защото в онази експертиза
е написано така, а ние сме на различно мнение в нашето заключение.
Ние се опитваме да докажем в тази експертиза, че не ниското ниво на
натрия е довел до този гърч.
АДВОКАТ К.: След като има дехидратация при детето, която е
установена и това не се оспорва и след като има хипонатриемия?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Б.: Ние не сме казали, че има хипотнатриемия.
Няма хипонатриемия и затова въпросът Ви не е правилно зададен.
АДВОКАТ К.: В предходното заключение са казва, че детето има
хипонатриемия.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Б.: Ние нямаме задача да интерпретираме
предходното заключение.
АДВОКАТ К.: Добре, тогава ще Ви задам въпроса по друг начин, да
ми отговорите теоретично – След като имаме хипотонична дехидратация,
14
хипонатриемия и неправилна рехидратация, това може ли да доведе до гърч и
мозъчен оток? Може ли да ми отговорите теоретично на този въпрос? Кой от
тези три компонента може да доведе до гърч?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ доц. д-р Я.: Има три типа дехидратация, съобразно
осмотичното налягане на плазмата.
Има изотонична дехидратация, тогава когато пациентът губи
еквивалетни количества вода и натрий; има хипотонична - когато пациента
губи повече натрий и по-малко вода. Има и хипертонична, когато пациента
губи повече вода и по-малко натрий. Това е теоретично зададен въпрос, а не
конкретизирано за случая.
Първо, ние не знаем каква е била дехидратацията - хипоточна,
хипертонична или изотонична.
АДВОКАТ К.: Как следва да се установи тогава каква е била
дехидратацията? Какъв е принципът, защото тя е установена като втора
степен?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ доц. д-р Я.: Степента на дехидратация се определя
съобразно изходното тегло на пациента и неговото настоящо тегло и тя се
определя като първа, втора, трета, съобразно разликата. При по малко от 5%
между изходното тегло на пациента и при хоспитализацията, нивото се
определя като първа степен. От 5% до 10 % като втора степен на
дехидратация и над 15% като трета степен. Типът на дехидратацията се
определя съобразно клиничните белези на пациента, когато имаме
хипотонична дехидратация, при която са водещи проявите на
хипонатриемията с унесеност, гърчове, ниска температура, докато
хипертоничната дехидратация е с проява на възбуда на пациента, висока
температура, зачервяване на лигавиците. По тази причина, ние не можем да
кажем, без лабораторни изследвания какъв е бил типът на дехидратация, тъй
като не знаем нивото на изходния натрий в кръвта, желателно е и
осмоларитоза, и тогава можем да дефинираме какъв е бил типът. Затова
Вашият въпрос не предполага отговор от информацията, която имаме налична
по делото. Вие може да го приемете, че дехидратацията е хипотонична, но
това е некоректно, когато нивото на натрия е след гърч, тъй като тогава има
допълнителна задръжка на вода, в резултат на засилена секреция на
15
антидиуретичН. компонент.
АДВОКАТ К.: Това е теоретичен отговор, а сега за конкретния случай
питам: След като е установената степен на дехидратация при детето по
клинични белези, при степента на увреждане – пак по клинични белези,
установено от лекарите и при високата температура, всички тези белези
установени по мед. документация могат ли да доведат до гърч на детето?
Всички тези белези са установени в медицинската документация – втора
степен на дехидратация, четвърта степен на тежест на състоянието и висока
температура. Та, въпросът ми е може ли всичко това да доведе до гърч при
детето?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Й.: Да, тези предпоставки плюс всички останали
предпоставки, които изброих по-горе могат да доведат до гърч. 5% от
здравите деца, без съпровождащи заболявания правят гърч при висока
температура, само от температурата.
АДВОКАТ К.: В 06.00ч. е отчетено, че детето е афебрилно, т.е. няма
никаква температура, по късно е отчетена температура 39 градуса. Възможно
ли е тази температура, дехидратацията и степента на увреда да доведат до
гърч?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Й.: Температурата плюс подлежащата
патология, невралгична са предразполагащи фактори това дете да направи
гърч.
АДВОКАТ К.: Значи дехидратацията не може да доведе до гърч?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Й.: Теоретично дехидратацията може да доведе
до гърч, но това дете вече е било хидратирано, тъй като има влети течности.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Б.: Детето, когато е направило гърч вече е било
рехидратирано. Има налети разтвори.
АДВОКАТ К.: И следващият ми въпрос: Количеството разтвор на
натриев хлорид, което е било приложено на детето, с каква скорост е трябвало
да бъде прелят, така че да не се стигне до преналиване с течности, според
16
килограмите на детето? Записано е, че преливането е било с 50 мл на час.
Според Вас, в такива случаи, с каква скорост трябва да се влива този
разтвор? По-бързо ли е прелят разтвора или по-бавно?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ доц.д-р Я.: Детето в случая не е преналято с
течности, защото бъбречния праг е с 10мл/кг на час, при пациент, който не е
дехидратиран. Ако ние вливаме на пациент без подлежаща дехидратация
разтвор със скорост по-малка от 10 мл/кг на час, то ние не можем да го
преналеем. Ако пациентът е предшестващо обезводнен, тогава можем да
стигнем до 20 мл/кг на час, което е противошоковата доза, т.е няма опасност
да преналеем пациента, ако вливаме тези дози.
Дори 20мл/кг на час е изходната доза през първите два часа, по
препоръки на СЗО, която може да се приложи трикратно.
АДВОКАТ К.: Аз не разбрах в настоящия случай с каква доза е било
вливането на разтвора?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ доц.д-р Я.: В случая е била по-малко от 10 мл/кг на
час, т.е. скоростта на преливането е адекватна.
АДВОКАТ К.: Самата терапия за корекция на хипонатриемия може ли
да се свърже с усложнения от типа на енцефалопатия или по просто казано,
може ли това да бъде предпоставка да се стигне до мозъчен оток?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Й.: В този случай не. Това се случва когато се
вливат концентрирани разтвори на натрий с висока скорост. В случая разтвор
от 0,9 не е концентриран разтвор.
АДВОКАТ К.: На въпрос № 26.2. Можем ли да кажем, че без
изследванияо на жизнените показатели и тяхното документиране, преценката
на лекаря е чисто субективна и достатъчна ли е е тя, за да оцени напълно
състоянието на детето?Т.е. след като те не са следили жизнени показатели, не
са взели кръв. В тази документация пише ли, че са направени такива
изследвания
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Б.: Това, че в наличната документация няма
17
записани такива данни за следени на жизнени показатели, ние не можем да
кажем, дали колегите са ги следили или не. Може да са го изследвали и да не
са го записали в историята на заболяването/ИЗ-то/ или пък да не са го
изследвали, но това ние не можем да го твърдим как е било, след като няма
налични данни в документацията. Това сме го написали в заключението.
АДВОКАТ К.: Аз искам да знам, как без да има назначени
изследванияи след като няма данни за жизнени показатели и след като няма
записани такива и записване, че са били следени тези показатели, как тогава
лекарите са стигнали до извод за състоянието на детето? Вещите лица са
казали, че всъщност е трябвало да има проследяване на клиничните
показатели.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Б.: Не сме казвали такова нещо. Казахме само,
че не е записано в медицинската документация да има проследяване на
показателите, но дали е направено или не, това не знаем.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ доц. д-р Я.: Всеки преглед се нарича „обективно
състояние“, т.е преглеждайки даден пациент, лекарят снема неговото
състояние в момента, което дава възможност за обективна преценка на
състоянието на пациента в момента на прегледа и обема на прегледа зависи
от това, което лекарят преценя към момента.
Ние, когато преглеждаме пациента, никога не преглеждаме на 100%.
Има общ медицински преглед и насочен медицински преглед. Ние никога,
например, при пациенти не преглеждаме гениталната област, ако няма
оплакване за тази област, т.е. дали са преглеждали колегите, снемали ли са
показатели или не, ние нямаме информация за това, но те са прегледали
пациента и са преценили, че обемът на техния преглед е адекватен на
неговото състояние.
Ние никога не снемаме насочен преглед към система, която към
момента не предполага увреждане и нямаме симптоми от нея. Например, на
това дете съм сигурен, че не е снеман ставен статус, т.е. то не е имало
оплакване от страна на ставите.
18
АДВОКАТ К.: Ако Ви разбирам правилно, Вие смятате, че е
достатъчно да има само клиничните белези, за да се оцени неговото
състояние и не е било необходимо да му се проследяват жизнените
показатели и да се взема кръв на детето. Т.е. обективната оценка идва от
лекаря, който преглежда детето, има ли температура, какви са лигавиците и
т.н. Питам, само по тези описателни белези, които са изява на клиничната
картина на детето, достатъчни ли са били да се прецени напълно неговото
състояние или е било необходимо да се назначат кръвни изследванияи да се
проследяват неговите жизнените показатели?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ доц. д-р Я.: Разбрах Ви въпроса, но Вие дефинирате
по различен начин „клинично състояние“ и „витални белези“. „Виталните
показатели“ са част от общото състояние на пациента. Всеки пациент,
влизайки през вратата на лекарския кабинет, лекарят с поглед преценя
неговите „витални показатели“ – А/Б/С и т.н.. А/ - това е способността на
пациента на диша; Б/-адекватността на неговото дишане. Ако той не е имал
дихателна недостатъчност, няма нужда всеки път да се брои дишане. След
това е циркулацията.
Т.е. дали прегледа на пациента е бил извършен в обем, преценен от
лекуващия лекар в момента, дали той е измерил или не неговите показатели,
това вече никой не може да каже, защото го няма записано, но той е преценил
състоянието на пациента и мониторирането на пациента по време на неговата
хидратация става по клинични белези. изследванияа на параклиничните
показатели става на определени интервали съобразно тежестта на пациента.
АДВОКАТ К.: Трябвало ли е да се следят жизнени показатели на
пациента? Трябвало ли е да се направят кръвни изследвания Да или не?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ доц. д-р Я.: Отговори ли сме на този въпрос.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ проф. д-р Б.: На този въпрос е отговорено.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Б.: Отговори ли сме на този въпрос няколко
пъти.
АДВОКАТ К.: В отговора на въпрос № 27.2. - последен абзац е
записано, че на практика на база наличната информация за детето М. не може
19
да се заключи коя е пряката причина за мозъчния оток. А след това пише, че
причината за смъртта не е мозъчния оток. Защо?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Б.: Да, така сме написали, защото при
аутопсията не е установено вклиняване на малкомозъчни тонзили в големия
тилен отвор. За да кажем, че причината за смъртта е мозъчен оток, трябва да
има вклиняване. Няма как мозъчния оток до доведе до смърт, ако не вклини
малкия мозък в големия тилен отвор.
АДВОКАТ К.: Ако сте чели другата експертиза, може ли да кажете в
частта, където е описан мозъка има ли данни за вклиняване?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Б.: И по другата експертиза няма данни за
вклиняване на малкия мозък в големия тилен отвор.
В съдебната медицина, когато някой почине от тежък мозъчен оток,
ние на аутопсията виждаме, когато обърнем малкия мозък нагоре как
мозъчните тонзили са очертани около големия тилен отвор и тогава пишем,
че се установява малкомозъчно тонзиларно вклиняване, което означава, че
отокът е бил голям и малкият мозък се е вклинил в големия тилен отвор и
затова клиничната смърт е оток.
В конкретният случай, колегата е написал „оток“, но не е написал, че
това е причината за смъртта. Вклиняването го няма, значи това не е било
причината за смъртта. Отокът не е бил причината за смъртта, затова ние сме
дали дали друга причина за смъртта в нашето заключение.
АДВОКАТ К.: Написали сте, че причината за смъртта е сърдечно-
съдова недостатъчност. Това не е ли последица от развитието на вирусна
инфекция, насложена бактериална инфекция, мозъчен оток, а не пряката
причина за настъпилата смърт?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Б.: Такъв въпрос не ни е зададен, но можем да
отговорим. Причината за смъртта е остра сърдечно-съдова недостатъчност.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ доц. д-р Я.: Само искам да обясня как става
оформянето на диагнозата и това, което Вие задавате като въпрос. Причина за
смъртта е състояние или заболяване, пряко довело до смъртта на пациента.
Съпътстващите заболявания, това са състояН. или заболявания, които могат
20
да доведат до причината за смъртта.
При конкретния пациент, повод за неговата смърт наистина е
развитието на остра сърдечно-съдова недостатъчност, която довежда до
всички реанимационни мероприятия, а това което Вие задавате като въпрос са
със съпътстващи заболявания, които могат да доведат до сърдечно-съдова
недостатъчност. Пряката причина за смъртта е развитието на сърдечно-съдова
недостатъчност, довела до спирането на сърцето.
АДВОКАТ К.: На въпрос № 2.1. от въпросите, поставени от съда, сте
посочили, че не съществува Клинична пътека № 111 през 2012 година.
Сигурни ли сте?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ проф.д-р Б.: Да.
АДВОКАТ К.: Искам да кажа, че такава Клинична пътека е
съществувала, но под друг номер - № 308 и в нея има разписан алгоритъм за
това как трябва да се действа в такива случаи.
Аз съм извадила Клиничната пътека, като в тази връзка моля да я
приемете като доказателство. Вещите лица не са съобразили тази Клиничната
пътека с № 308 и затова ще оспоря заключението.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Й.: Съкращението „КАС“, което сме изписали в
заключението означава киселинно-алкално състояние или кръвно-газов
анализ.
АДВОКАТ К.: Нямам други въпроси.
АДВОКАТ А.: Аз нямам въпроси към вещите лица.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Б.: Моля да ни бъдат заплатени и 200 лева за
пътни разходи, по моя сметка, тъй като всички пътуваме с моята кола.
СЪДЪТ, по заключението на вещите лица
21
О П Р Е Д Е Л И:
ПРИЕМА заключението по назначената повторна, комплексна
съдебномедицинска експертиза, като за положения труд определя
възнаграждение на вещите лица, съгласно представените от тях в днешно
съдебно заседание справки-декларации, в размер на по 1278 лева за всяко
вещо лице, като една част са платими от внесения депозит в размер на 5000
лева.
ЗАДЪЛЖАВА въззиваемата страна да внесе сумата от 1590 лева,
явяваща се доплащане за възнаграждението на вещите лица, включваща и
пътни разходи в размер от 200 лв., съобразно заявеното днес от вещото лице
Б.. Сумата да се внесе в седемдневен срок от днес, по депозитната сметка на
Апелативен съд – Бургас, като по делото се представи доказателство за
направеното плащане.
/изд.5 бр.РКО за по 1278 лв и 1 бр. за 200 лева.- секр............../
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Б.: Връщаме материалите от делото, които ни
бяха предоставени от съда и сме ползвали за целта експертизата.
АДВОКАТ К.: Представям и моля да приемете като доказателство
Клинична пътека № 308 „Диагностика и лечение на остри внезапно
възникнали състояН. в детската възраст“. Тя е част от Приложение № 16 към
Националния рамков договор от 2012г.
Уважаеми апелативни съдии, оспорвам днешната петорна комплекса
СМЕ. Считам, че изводите касаещи причината за смъртта са спекулативни и
са изключително малко вероятни. В експертизата не са посочени конкретни
мотиви защо считат така. Освен това се сочи предположение за епилептични
гърчове, които се базират на предположения за неврологично заболяване с
неуточнена етиология.
В същото време не стана ясно защо се изключва тежката дехидратация
и защо не е необходимо проследяване на жизнените показатели, като на
практика самите вещи лица сочат, че липсват лабораторни изследванияи не са
записани жизнените показатели, като самите те смятат, че такива са били
22
необходими за да се извърши правилната рехидратация. Рехидратацията е
извършена непълно, без изходни данни, защото след прилагането на първия
разтвор е следвало да бъде взета кръв за изследвания за да може да се
продължи с рехидратацията по правилен начин. Всичко, което е приложено
впоследствие е било „на сляпо“. Всъщност е приложен само един серум от
глюкоза.
Според източните, които аз проучих е следвало да бъде приложен и
хлор, и разтвор от натриев глюкозет и т.н.
Моля да имате предвид твърдят, че вещите лица твърдят, че няма
Клинична пътека №111 за 2012 г., а всъщност има Клинична пътека с №308,
където е записан ясен алгоритъм какво следва да е поведението в такива
случаи.
Отделно от това, има противоречие при установяване на състоянието
на пациента – при неговото приемане. Предходната експертиза казва, че е
било налице неразпознато „шоково състояние“ още при приемането на
детето, а настоящата експертиза счита, че степента на увреда на пациента е
била „трета“, т.е. не е било налице „шоково състояние“ и такова не е било
налице в следващите девет часа.
Във връзка с претенцията ни за разноски, то моля да приемете списък
на разноските по чл. 80 ГПК. Нямаме искания за други доказателства. Да се
приключи събирането на доказателствата.
АДВОКАТ А.: Правя възражениее срещу последната фраза, свързана с
прикритото „шоково състояние“, което всъщност беше основанието да се
назначи и тази експертиза.
По мой спомен, вещите лица в предходното заключение обясниха, че
въпроса за „шоковото състояние“ е въпрос, който лекарят усещал без
клинични и без други изследвания а само като види детето, затова те приемат,
че детето е прието в „шоково състояние“ и в това се състои основния
първоизточник или „първогрях“ на предходното заключение. Нямам искания
за други доказателства. Да се приключи събирането на доказателствата.
Представям списък по чл. 80 ГПК, който включва всички направени
разноски по всички инстанции досега.
23
Ако разноските на другата страна са по-големи от тези по Наредбата,
то моля да се съобразят и намалят.
АДВОКАТ К.: Не възразявам на претенцията за разноските.
СЪДЪТ, по доказателствата:
О П Р Е Д Е Л И:
ПРИЕМА като доказателство по делото представеното в днешно
съдебно заседание копие от клинична пътека № 308 „Диагностика и лечение
на остри внезапно възникнали състояН. в детската възраст“.
ПРИКЛЮЧВА събирането на доказателствата.
ДАВА ХОД на устните състезания:
АДВОКАТ К.: Уважаеми апелативни съдии, моля да уважите
предявените от доверителите ми искове като основателни и доказани. Моля
да ми дадете подходящ срок за писмена защита.
Моля да ни присъдите направените по делото разноските, съобразно
списъка на разноски, вкл. и тези, които са направени пред касационната
инстанция.
АДВОКАТ А.: Уважаеми апелативни съдии, моля да отхвърлите
исковете. Опитът е да се направи пробив и на база отсъствие на доказателства
да се създаде прецедент за заместването на причинната връзка с
предположение за такава. Считам, че подобна система по отношение на
причинната връзка българският закон не позволява и считам, че не са налице
предпоставките на никой от деликтните състави – общи и специални, които
могат да бъдат претендирани в настоящото производство.
Моля да ми дадете срок за писмени бележки и да ни присъдите
направените разноски, които доверителите ми са сторили в хода на процеса.
24
СЪДЪТ счете делото за изяснено и обяви, че ще се произнесе с
решение в законоустановения срок.
СЪДЪТ дава възможност на страните, в десетдневен срок от днес, да
представят писмени бележки по делото.
Протоколът е изготвен в съдебно заседание.
Заседанието приключи в 15.45 ч.
Председател: _______________________
Секретар: _______________________
25