Решение по дело №177/2023 на Административен съд - Кърджали

Р Е Ш Е Н И Е

№

гр. Кърджали, 18.08.2023 г.

В ИМЕ­ТО НА НА­РО­ДА

Административен съд - Кърджали  в открито заседание на петнадесети август през две хиляди двадесет и трета  година в състав:

                                                 СЪДИЯ: АЙГЮЛ ШЕФКИ

при секретаря Павлина Петрова като разгледа докладваното от съдия Шефки адм.дело № 177/2023 г. по описа на КАС и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба от МБАЛ “Д-р Атанас Дафовски” АД, ***, ***, с ЕИК ***,  подадена от Изпълнителния директор проф.д-р Т. Ч., срещу Заповед за налагане на санкции №РД-21-102/04.04.2023 г., издадена от директора на РЗОК - Кърджали, в частта й по т.2, с която на жалбоподателя е наложена финансова неустойка в размер на 600 лв. за  нарушение на чл.292, т.6,б.»а» и чл.275, ал.1, т.1 от НРД МД за 2020-2022г. и чл.13, ал.1, т.1 от Индивидуален договор  № ***/*** г.  

Жалбоподателят намира оспорената заповед за незаконосъобразна, като постановена при неправилно приложение на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила. Твърди, че дейностите, касещи спорния случай са реално извършени,  при спазване на изискванията на  НРД МД за 2020-2022 г. Счита, че са спазени и индикациите за хоспитализация, заложени в съответната клинична пътека /КП/. В писмено становище, представено от пълномощник, поддържа жалбата. Намира за неправилни и необосновани констатациите на проверяващия орган, според които е налице нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ при лечението на  ЗОЛ А. Р. Р.. Иска отмяна на оспорената заповед. Претендира направените по делото разноски.

Ответникът – Директор на РЗОК - Кърджали, чрез процесуалния си представител, оспорва жалбата и моли за отхвърлянето й, като неоснователна. Сочи, че оспорената заповед е законосъобразна, тъй като съдържа всички изискуеми от закона реквизити, издадена е от компетентен орган, и в нея са посочени точно законовите разпоредби, нарушени виновно от страна на жалбоподателя. В представеното писмено становище излага съображения, че по случая, описан в т.1 от заповедта, нарушенията на условията и реда за оказване на медицинска помощ са доказани и поради това са били налице предпоставките за санкциониране на лечебното заведение за болнична медицинска помощ /ЛЗБМП/. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли подадената жалба. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение.

След като обсъди събраните по делото доказателства и доводите на страните, настоящият съд прие за установено следното:

Със Заповед №РД-20-18/12.01.2023 г. на директора на РЗОК - Кърджали, е наредена пълна проверка на лечебното заведение - МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, ***, по изпълнение на изискванията на НРД МД 2020-2022г., Индивидуален договор №***/*** г. и ЗЗО. Във връзка с извършената проверка е изготвен протокол № ПП-56/20.02.2023 г. от контрольори при РЗОК - Кърджали, надлежно връчен на упълномощено лице, в който, по отношение дейността на лечебното заведение за периода от 01.10.2022 г. до 30.11.2022 г., е установено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по КП №56.1„*** ***”, описано в т.1.2. Съставен е и Протокол за неоснователно получени суми № РД-32-27/20.02.2023 г. за случая по горната клинична пътека, както и доклад с  вх.№ДЗ-273/31.03.2023 г. от проверяващия екип.  

На 27.02.2023 г., в РЗОК- Кърджали е постъпило възражение от ИД на МБАЛ “Д-р Атанас Дафовски” АД, в т.ч. и  срещу констатациите, съдържащи се в т.1.2  от протокол №ПП-56/20.02.2023 г., касаещи ЗОЛ А. Р. Р.  

С писмо изх.№29-98-4/06.03.2023 г., директорът на РЗОК - Кърджали изпратил спора на Арбитражната комисия на  РЗОК- Кърджали. Арбитражната комисия по чл.75 от ЗЗО, назначена със Заповед №РД-09-61/17.03.2023 г. на директора на РЗОК, се е произнесла с Решение №2/20.03.2023 г., с което единодушно приела, че е налице нарушение и потвърдила констатациите на контрольорите-длъжностни лица в РЗОК-Кърджали. В решението е прието, че при извършения преглед в извънболничната медицинска помощ, в двумесечен срок преди хоспитализацията на пациента, на същия не е предписвана терапия и не е провеждано лечение за повлияване на болковия синдром, по повод диагнозата, с която е приет в лечебното заведение за болнична помощ. Прието е поради горното, че не са били налице индикации за хоспитализацията му по КП №56.1.

Въз основа на горното и на основание чл.76, ал.2; чл.55, ал.2, т.2, т.3, т.5 и т.6б от ЗЗО, чл.424, ал.1, чл.414, ал.4 и чл.416, ал.3 от  НРД МД 2020-2022 г., е издадена Заповед за налагане на санкции №РД-21-102/04.04.2023 г. на директора на РЗОК - Кърджали, с която на ЛЗБМП е наложена финансова неустойка в размер на 600 лв., за нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, описано в т.2 от заповедта. Според посоченото в заповедта, при отчетен случай по КП №56.1„*** ***”, с основна диагноза „***-***”, ЗОЛ А. Р. Р., с пролежани леглодни от *** г. до *** г., бил приет в „*** отделение“, без индикации за хоспитализация по КП №56.1. Прието е, че в медицинската документация на пациента липсват данни за проведено лечение в амбулаторни условия и неповлияване на *** от това лечение. Посочени са извършените прегледи на ЗОЛ в извънболничната медицинска помощ, като е отразено, че на лицето не е предписана терапия за повлияване на ***. Горното е прието за нарушение на  изискванията на чл.292, т.6, б.“а“, чл.275, ал.1, т.1 от НРД МД 2020-2022 г. и чл.13, ал.1,т.1 от Индивидуалния договор. Прието е също, че нарушението е извършено при условията на повторност, поради наличието на влезли в сила Заповед за налагане на санкция № 21-92/12.04.2022 г. и Заповед за налагане на санкция № 21-245/04.10.2022 г.на директора на РЗОК-Кърджали.

 Издадената заповед е надлежно съобщена на адресата, на 05.04.2023 г., а жалбата срещу нея е подадена на 18.04.2023 г., чрез органа, чийто акт се оспорва.

По делото е приложен Индивидуален договор №***/*** г. за оказване на болнична медицинска помощ, сключен между жалбоподателя и НЗОК, както и медицинската документация на ЗОЛ, посочено в т.2 на процесната заповед.

Според заключението на вещото лице д-р К.И. - специалист „***“, по назначената СМЕ, по отношение на ЗОЛ А. Р. Р., визиран в т.2 от заповедта са били налице индикации за хоспитализация по КП № 56.1 - „*** ***”. Пациентът е постъпил в *** отделение след лечение с ***,  с ***, т.е., с ***. Според вещото лице, състоянието на пациента попада в обхвата на болестните състояния, визирани в т. 1 от индикациите за хоспитализация по КП 56.1 – ***. В съдебно заседание вещото лице пояснява, че в представената медицинска документация, няма доказателства, от които да е видно, че на лицето е провеждано някакво изследване, конкретно медикаментозно или друг вид лечение, предписано от специалист-***, преди хоспитализацията. Заключението, че ЗОЛ А. Р. Р. е било лекувано при амбулаторни условия, преди хоспитализацията е направено въз основа на представения амбулаторен лист за извършен преглед.

При така описаните факти се налагат следните правни изводи:

Жалбата е допустима, като подадена в срок, срещу подлежащ на оспорване акт и от лице с правен интерес от оспорването.

Разгледана по същество жалбата е неоснователна.

Оспореният акт е издаден от компетентен орган – директора на РЗОК Кърджали, който по силата на чл.74, ал.5 от ЗЗО, разполага с правомощието да издава заповеди за налагане на санкция.

При извършената проверка не се констатираха и нарушения на административнопроизводствените правила, като при издаването на заповедта е спазена процедурата, регламентирана в чл. 72- 76 от ЗЗО.

В т.2 от заповедта е описано нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.292, т.6, б.“а“, чл.275, ал.1, т.1 от НРД МД 2020-2022г. Прието е, че при отчетен случай по КП №56.1, касаещ ЗОЛ А. Р. Р., хоспитализиран в периода *** г. – *** г., лицето е прието без индикации за хоспитализация по горната КП.

Съгласно посочената като нарушена разпоредба на чл. 275, ал.1, т.1 от НРД МД 2020-2022г., за да бъде хоспитализиран пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да е с непрекъснати здравно-осигурителни права и да са налице индикациите за хоспитализация, включени КП, АПр и КПр., а съгласно чл. 292, т.6, б.„а“ от горния рамков договор, индикациите за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация, са един от основните компоненти на КП, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. 

Съгласно раздел II, т.1 от КП № 56.1, индикации за хоспитализация по последната КП са *** и ***, неповлияващи се от медикаментозното лечение, провеждано в амбулаторни условия и с поява на някой от следните симптоми/синдроми: ***.

Съдът кредитира заключението на вещото лице в частта му, според която   пациентът е хоспитализиран с ***. В тази част заключението съответства на приложената по делото медицинска документация. Съдът не кредитира заключението в частта му, според която са налице индикации за хоспитализация по КП № 56.1, поради това, че пациентът е хоспитализиран след амбулаторно лечение с *** и неповлияването му това лечение.  Видно от поясненията на вещото лице в о.с.з. последният извод е основан единствено на отразеното в анамнезата на Амбулаторен лист №***/*** г., за проведено лечение с ***. В случая обаче, този амбулаторен лист за първично посещение при лекар-*** не съдържа данни за конкретно назначена терапия на ЗОЛ А. Р., като по делото не са представени и никакви други доказателства за назначаването и провеждането на такова амбулаторно лечение от лекар-специалист, преди хоспитализацията на 25.11.2022 г., нито за конкретно назначените лекарствени препарати и/или друг вид лечение от специалист, за да се приеме, че е проведено лечение на конкретното *** заболяване, неповлияването на заболяването от проведеното лечение, респ., наличието на индикациите за хоспитализация по КП №56.1. Според изискванията, заложени в последната КП, основна индикация за хоспитализация по тази КП е заболяването да не се е повлияло от лечението, проведено в амбулаторни условия. При наличните по делото данни, както и липсата на доказателства за проведено на лицето конкретно амбулаторно лечение и неповлияването на заболяването от това лечение, съдът счита, че не са били налице индикациите за хоспитализация по тази КП на ЗОЛ, визиран в т.2 от заповедта. Съответно, налице е соченото нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ.

Съгласно разпоредбите на чл. 414, ал.3 и ал.4 НРД МД 2020-2022г., последната посочена като основание за налагане на санкцията, е предвидено, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, да налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв., като за повторно нарушение е предвидена финансова неустойка в размер от 600 до 1500 лв.

Съдът намира, че установеното нарушение правилно е преценено като извършено при условията на повторност.

Съгласно §1, т.3 от ДР на НРД МД 2020-2022 г. "повторно нарушение" е второ и следващо нарушение, извършено от лекар от лечебно заведение – ИМП, за което на нарушителя е била наложена и влязла в сила санкция за същия вид нарушение в рамките на календарната година.

Видно от приложените по делото  Заповеди за налагане на санкции №№РД-21-245/04.10.2022 г. и №РД-21-92/12.04.2022 г., издадени от директора на РЗОК – Кърджали, в сила съответно от 14.09.2022 г. и от 19.10.2022 г.,  санкциите за нарушения на чл.292, т.6, б.“а“, чл.275, ал.1, т.1 от НРД МД 2020-2022 г. по отчетени случаи по КП №56.1, са наложени и влезли в сила през 2022 г.  Процесното нарушение е от същия вид, като визираните в т.1 от Заповед за налагане на санкции №РД-21-245/04.10.2022 г., и т.1 и 2 от Заповед за налагане на санкции №РД-21-92/12.04.2022 г., нарушения на НРД МД 2020-2022 г., като е налице и условието на §1, т.3 от ДР на НРД МД 2020-2022 г., нарушението да е извършено в рамките на календарната година, в която е била наложена и влязла в сила санкцията за предходно нарушение/нарушения. 

По изложените съображения,  оспорената заповед, в частта й по т.2 е законосъобразна, а подадената жалба следва да се отхвърли, като неоснователна.

При този изход на делото и своевременно заявеното искане за присъждане на разноски, на ответника се следват разноски за юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лв., определени съгласно чл.78, ал. 8 ГПК (Изм. – ДВ, бр. 8 от 2017 г.), вр. с чл.24 от Наредба за заплащането на правната помощ.

Ето защо и на основание чл. 172, ал.2 от АПК, съдът

 

Р Е Ш И:

 

ОТХВЪРЛЯ  жалбата на МБАЛ “Д-р Атанас Дафовски” АД, ***, ***, ЕИК *** срещу т.2  от Заповед за налагане на санкции №РД-21-102/04.04.2023 г., издадена от директора на РЗОК - Кърджали, като неоснователна.

ОСЪЖДА МБАЛ “Д-р Атанас Дафовски” АД, ***, ***, ЕИК ***, да заплати на Районна здравноосигурителна каса, гр.Кърджали, разноски по делото в размер на 100  лв.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

 

СЪДИЯ: