Решение по дело №139/2024 на Административен съд - Търговище

 

Производството е по реда на Глава Х от АПК във вр. с чл. 59, ал. 13 и чл. 74 от ЗЗО във вр. с чл. чл.159, ал.1 от НРД за денталните дейности за 2023- 2025г.

Делото е образувано по жалба на ЕТ „Индивидуална практика за първична дентална помощ - д-р Д. Г.“, с [ЕИК], представлявана от д-р Д. Н. Г., с адрес [населено място], ул. „Стефан Куцаров, № 10 против Заповед за налагане на санкция за прекратяване, на договор за оказване на първична извънболнична дентална помощ по пакет „Първична дентална помощ“ - частично по отношение на лекаря по дентална медицина №РД-09-22/19.03.12024г. Жалбоподателката излага доводи, че атакуваната заповед е неправилна и незаконосъобразна, постановена в нарушение на материалния и процесуалния закон. Твърди, че д-р Д. Г., чрез ЕТ „Индивидуална практика за първична дентална помощ - д-р Д. Г.“ има сключен договор с РЗОК Търговище за оказване на първична дентална помощ, който се прекратява с атакуваната заповед. Незаконосъобразно е прието, че договорът се прекратява частично. В ЕТ „Индивидуална практика за първична дентална помощ - д-р Д. Г.“ работи само един стоматолог - д-р Г.. Когато се прекрати договора със стоматолога това означава пълно прекратяване. Възможността практиката да наеме друг стоматолог, който да работи по договора може да бъде довод в подкрепа на частичното прекратяване тъй като договорите се сключват с оглед личността на стоматолога. Излага доводи, че съгласно чл. 68 от НРД 2023 е записано, че договорът с ИДП / изпълнител на доболнична помощ/ се прекратява без която и от страните да дължи предизвестие в няколко случая, в които невъзможността на личността на лекаря, който е регистрирал практиката, да упражнява дейността води до прекратяване на договора. Това са: при смърт, както и при поставяне под запрещение, при заличаване на лекаря по дентална медицина, регистрирал индивидуална практика. НРД не дава възможност друг лекар, който има права да практикува, да работи в практиката. В този смисъл, разгледани по този начин договорите с изпълнителите на дентална помощ се договори, сключени с оглед личността на едната от двете страни и не и следвало да е приема, че има възможност да се прекрати частично договор, който е сключен с практика, в която има само един лекар. Предмет на договора не е само оказването на стоматологична помощ, а оказването на стоматологична помощ от конкретния лекар. В този случай прекратяването на договора ще бъде винаги пълно, когато в практиката работи само един лекар. Всички доводи, че е възможно да се наеме друг лекар са несъстоятелни поради разпоредбата на ал. 2 от чл.68 от НРД, който казва, че частично прекратяване на договора е допустимо само ако практиката не е индивидуална. В конкретния случай практиката е индивидуална и частично прекратяване на договора е недопустимо, а пълно може да има само при повторно нарушение, по силата на чл. 159, ал.2 от НРД. Такава повторност в случая не е налице и дори не се твърди.

 

Отделно от горните съображение, едностранното прекратяване на договора от страна на РЗОК е незаконососъобразно поради недоказаност на извършеното нарушение. Твърдението, че отчетената дейност - вадене на части от корени на три зъба, не е извършено и се доказва от амбулаторен лист за снемане на зъбен статус от 2012г., в който е отбелязано, че в устата на пациентката няма нито един зъб. Необсъден е фактът, че обратното твърдение - наличието на части от три корена, се доказва от друг амбулаторен лист, съставен също от лекар по дентална медицина - д-р Г.. Не е взет предвид фактът, че са извършване на всяка от медицинските процедури, за които се твърди, че не са извършвани има съставен амбулаторен лист, който е подписан от пациента. Подписът на пациента под амбулаторния лист служи за доказателство, че е информиран за извършените дентални дейности, назначената терапия и очакваните резултати. Извършеният от д-р Й. преглед е извършен много след датата, на която се твърди, че са извадени трите корена. Ваденето е станало на 20.09.2023г., а прегледът, който д-р Й. е направила на пациентката е на 05.03.2024г. - 5 месеца по-късно. Като доказателство за извършените дейности следва да се приемат съставените документи - амбулаторните листи, в които дейностите са отразени и отдолу пациентката се е подписала като доказателство за това.

В съдебно заседание жалбоподателката, редовно призована се представлява от адв.Ф., която поддържа жалбата, като изразява становище за отмяна на процесната заповед и присъждането на разноски, за което представя списък по смисъла на чл. 80 от ГПК във вр. с чл. 144 от АПК.

Ответникът по жалбата – директорът на РЗОК, редовно призован се представлява от гл.юрк. Й., редовно упълномощена и приета от съда. Същата изразява становище за неоснователност на жалбата и представя подробна писмена защита в този смисъл, като пледира за присъждането на разноски в минимален размер за юрк. възнаграждение.

Съдът като прецени допустимостта на жалбата, приема за установено следното:

Жалбата е подадена в срок, налице е правен интерес, поради което е процесуално допустима, а разгледана по същество последната е неоснователна при следните съображения:

От фактическа страна съдът приема за установено, че между лечебното заведение - ЕТ „Индивидуална практика за първична дентална помощ - д-р Д. Г.“ , представлявано от д-р Д. Н. Г. и НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Търговище е сключен Договор № 250079/05.10.2023г за оказване на първична извънболнична дентална помощ.

При извършената от 06.03.2024г. до 08.03.2024г. тематична проверка, по жалба, на изпълнителя на дентална помощ, по изпълнение на Договор № 250079/05.10.2023г за оказване на първична извънболнична дентална помощ, относно организация и изпълнение на ИД по НРД за денталните дейности за 2023-2025г. във връзка с постъпила Жалба, с Вх.РЗОК № 94-00-183/22.02.2024г., проверяващите контрольори са констатирали, че на 22.02.2024 г. в Деловодството на РЗОК - Търговище е постъпила Жалба, с Вх. РЗОК № 94-00-183/22.02.2024 г. от С. А. Д. с приложено към нея копие на страници от ЗОК с № 00860703 на ЗОЛ С. А. Д., извлечение за стоматологични дейности на ЗОЛ с и снимка на стари и нови протези на ЗОЛ.

В Жалбата си същата твърди, че през месец септември 2023г., посетила д-р Г. - зъболекар за направа на нови зъбни протези. Наличните протези били цели (горна и долна), ползвани повече от 10 години и значително износени. Посочва също, че след проверка в системата на НЗОК, д-р Г. е извадила 3 бр. зъби след като повече от 10 (десет години) няма налични такива и е с цели горна и долна протези.

На 26.02.2024 г., е изпратено Писмо, с Изх. РЗОК № 62-02-23/26.02.2024 г. от директора на РЗОК-Търговище до председателя на РК на БЗС - [населено място], с молба за определяне на член от РК на БЗС - [населено място] за участие в проверка по жалбата. В РЗОК-Търговище е постъпило Писмо-отговор, с Вх. РЗОК № 62-02-23/1/29.02.2024 г. от председателя на РК на БЗС - д-р С. Д. К., в което е посочен експерт, който да участва в проверката - д-р М. В. Й. - лекар по дентална медицина.

При проверка по документи в РЗОК-Търговище и извършена справка в ИИС е констатирано, че през месец септември 2023г. д-р Д. Н. Г. - управител на ЕТ „Индивидуална практика за първична дентална помощ - д-р Д. Г.“ е отчела с Амбулаторен лист № 23263A01BDFA/20.09.2023r. в РЗОК-Търговище извършени дентални дейности с код 101 „Обстоен преглед със снемане на зъбен статус” и с код 509 „Екстракция на постоянен зъб с анестезия“ на зъби с кодове 31, 32 и 41 на ЗОЛ С. А. Д..

Всички дейности отчетени по Амбулаторен лист № 23263A01BDFA/20.09.2023r. от ЕТ „Индивидуална практика за първична дентална помощ - д-р Д. Г.“, са заплатени от РЗОК-Търговище.

На 05.03.2024г. от д-р М. В. Й. - експерт, лекар по дентална медицина, посочен от председателя на РК на БЗС-Търговище, е извършен преглед на ЗОЛ С. А. Д.. За резултатите от извършения преглед д-р М. В. Й. е съставила и внесла в Деловодството на РЗОК-Търговище Становище с вх. РЗОК № РД-11-105/1/05.03.2024г., в което тя е установила следното: Пациентката е с тотално обеззъбени горна и долна челюст от 10 години и е носила цели протези, които тя предоставя. При прегледа, който е извършила Д-Р Г. на 20.09.2023 година тя не е имала налични зъби, така че дейностите с код 509 на зъби 41,31 и 32, които са отчетени, няма как да са извършени. В хода на проверката д-р Д. Н. Г., е внесла в Д. С., е Вх. РЗОК-Търговище № РД -11-105/2/07.03.2024г. относно гореописаният случай, в което е посочила, че през месец септември е приела С. А. за преглед и консултация. Посочила е също, че желанието й било да направят нови протези, както и че при прегледа в областта на долния фронт в резултат от търкане на протезата се показали останки от коренчета. Предложила да се махнат и тогава да се изработят нови зъбни протези“. Според изложеното от д-р Д. Н. Г. в становището й, направените долна и горна протези са „по всички правила на денталната практика“. По време на извършване на проверката, д-р Д. Н. Г. е предоставила заверено ксерокопие на Амбулаторен лист № 23263A01BDFA/20.09.2023r. с подпис на пациент.

При проверка по документи в РЗОК-Търговище е установено, че последната дентална дейност (предхождаща отчетените дейности за 2023г.) на ЗОЛ С. А. Д. и е отчетена с АЛ № 191/10.07.2012 г. Извършен е обстоен преглед със снемане на зъбен статус и е отразено, че към 10.07.2012 г. ЗОЛ С. А. Д. е с изцяло обеззъбени горна и долна челюст.

Адм.орган е приел, че с оглед на изтъкнатите обстоятелства, включително и от извършения преглед на 05.03.2024г. от д-р М. В. Й. - експерт, лекар по дентална медицина, на ЗОЛ С. А. Д., установеното от който тя е изложила в Становище с вх. РЗОК № РД-11-105/1/05.03.2024г. до директора на РЗОК - Търговище, е констатирано, че ЗОЛ С. А. Д. носи зъбни протези повече от 10 години и няма как през 2023 г. да са се появили „останки от коренчета“, т.е. твърденията на д-р Д. Н. Г. са необосновани.

Административният орган е установил, че е налице отчетена, но неизвършена дейност от д-р Д. Н. Г. относно дентални дейности с код 509 „Екстракция на постоянен зъб с анестезия“ на зъби с кодове 31, 32 и 41 на ЗОЛ С. А. Д..

При така установената фактическа обстановка, съдът направи следните правни изводи:

Процесната заповед №РД-09-22/19.03.12024г на директора на РЗОК е издадена от компетентен орган в кръга на неговите правомощия, визирани в 59, ал. 11, т. 1, предл I от ЗЗО, чл.159, ал.1 от НРД за денталните дейности за 2023- 2025г.

Между лечебното заведение – ЕТ „Индивидуална практика за първична дентална помощ - д-р Д. Г.“, представлявано от д-р Д. Н. Г. и НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Търговище е сключен Договор № 250079/05.10.2023г за оказване на първична извънболнична дентална помощ.

Съгласно чл.1, ал.1 от този договор, договорът урежда отношенията между Възложителя и Изпълнителя, свързани с оказване на първична извънболнична дентална помощ (ПИДП) на здравноосигурените лица (ЗОЛ), избрали лекар по дентална медицина от лечебното заведение - Изпълнител по този договор. В ал.2 на същия член е указано, че денталната извънболнична медицинската помощ по ал. 1 включва здравно-информационни дейности, промоция на здравето и диагностично-лечебна дейност, която е ПИДП, съгласно приложение № 3 към чл. 1 на Наредба № 9 от 10 декември 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (Наредба № 9 от 2019 г.).

Според чл.2 от Договор № 250079/05.10.2023г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ, изпълнителят по договора се задължава да извършва, а възложителят се задължава да закупува и заплаща дентални дейности съгласно приложение № 3 към чл. 1 на Наредба № 9 от 2019 г. и НРД за денталните дейности за 2023 - 2025 г..

Съгласно Приложение №1 към Договор № 250079/05.10.2023г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ, извънболнична дентлна помощ по този договор се оказва от следния лекар по дентална медицина: Д-р Д. Н. Г. с Личен професионален код в РК на БЗС - Търговище - *********.

Съгласно чл.59, ал.11, т.1, предложение първо, буква „а” от Закона за здравното осигуряване /330/, директорът на съответната районна здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД, при отчитане на дейност, която не е извършена от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет - частично, по отношение на лекаря/лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност.

В чл.59, ал.13 от 330 е регламентирано, че „Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2, а в случаите по ал. 11, т. 3 и 4 налага финансова санкция съгласно действащия НРД. Заповедта за прекратяване на договора или налагане на финансова санкция подлежи на оспорване по реда на Административнопроцесуалния кодекс”.

В НРД за денталните дейности за 2023 - 2025 г. се съдържа аналогична на цитираните по-горе разпоредби от 330, явяваща се специална по отношение на изпълнителите на дентална помощ, разпоредба, а именно: чл.159, ал.1 от НРД за денталните дейности за 2023- 2025г., съгласно която: „Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 330 от изпълнител на извънболнична дентална помощ по определен пакет - частично, по отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност.

Съставеният от извършената проверка Протокол № РД-11-105/3/08.03.2024г. е връчен на д-р Д. Н. Г., представляваща ЕТ „Индивидуална практика за първична дентална помощ - д-р Д. Г.“, на 08.03.2024г. и в него е посочено, че писмено становище пред директора на РЗОК по направените в протокола констатации може да се представи в 7 (седем) дневен срок от връчването на същия. В определения срок проверяваният изпълнител на дентална помощ не е изразил становище пред Директора на РЗОК - Търговище по направените констатации в протокола.

Предвид гореизложеното и на основание чл. 59, ал.11, т.1, предложение първо, буква „а” във връзка с чл.59, ал.13, предложение първо от 330 и чл.159, ал.1 от НРД за денталните дейности за 2023-2025г. и чл.46, ал.1, т.1 и ал.З от Договор № 250079/05.10.2023г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ, във връзка с чл.70, ал.1 от НРД за денталните дейности за 2023-2025г., на лечебното заведение ЕТ „Индивидуална практика за първична дентална помощ - д-р Д. Г.“, е наложена санкция „прекратяване на договора” по пакет „Първична дентална помощ“ - частично по отношение на д-р Д. Н. Г., която не е извършила отчетената дейност.

Съдът намира, че заповедта съдържа всички реквизити за адм. акт, издаден в писмена форма съгласно чл. 59, ал. 2 от АПК, тъй като са посочени както фактическите, така и правните основания за издаването и. В заповедта са посочени подробно фактическите основания за издаването и, произтичащи от съставения протокол с констатации на проверяващия контрольор при РЗОК – Търговище.

Съдът счита, че не е налице съществено нарушение на адм. производствените правила, защото няма допуснато такова нарушение, което ако не беше допуснато да би се стигнало и до друго решение на поставения пред адм. орган въпрос. Съдът намира, че е спазена процедурата по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО – съставен е протокол за направените констатации, който е надлежно връчен на жалбоподателката. При проверка по документи в РЗОК-Търговище е установено, че последната дентална дейност (предхождаща отчетените дейности за 2023г.) на ЗОЛ С. А. Д. и е отчетена с АЛ № 191/10.07.2012 г. Извършен е обстоен преглед със снемане на зъбен статус и е отразено, че към 10.07.2012 г. ЗОЛ С. А. Д. е с изцяло обеззъбени горна и долна челюст.

Съдът приема, че в процесната заповед не е налице нарушение на материалния закон. Констатациите на проверяващия контрольор от РЗОК - Търговище се потвърждава от приложените доказателства в адм. преписка.

Съгласно нормата на чл. 59, ал. 13 от ЗЗО „Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2, а в случаите по ал. 11, т. 3 и 4 налага финансова санкция съгласно действащия НРД. Заповедта за прекратяване на договора или налагане на финансова санкция подлежи на оспорване по реда на Административнопроцесуалния кодекс.“ В тази връзка са неоснователни възраженията на процесуалния представител на жалбоподателя, че директорът на РЗОК е следвало да наложи санкция, а не прекратява ИД на практиката на жалбоподателя.

Следва да се има предвид, че лечебното заведение като изпълнител за оказване на първична извънболнична медицинска помощ по договора с НЗОК и физическото лице, което е управител и работи като лекар са различни правни субекти. Прекратяването на договора с НЗОК по отношение на лекаря извършил нарушението не лишава търговското дружество от качеството му на лечебно заведение за извънболнична помощ съгласно Закона за лечебните заведения с право да извършва дейността, за която е регистрирано с други източници за финансиране и с други лекари. Съответно лекарят по отношение, на който договорът е прекратен запазва възможността да работи в друго лечебно заведение сключило договор с НЗОК. В тази насока е тълкуването и прилагането на материалния закон възприето и наложено от актуалната съдебна практика - Решение № 5439 от 7.06.2022 г. на ВАС по адм. д. № 12441/2021 г., VI о., Решение № 1350 от 14.02.2022 г. на ВАС по адм. д. № 9225/2021 г., VIо и др. Предвид изложеното, в съответствие с разписаното правило на чл. 59, ал. 11, т. 1 б. а ЗЗО правилно договорът е прекратен частично само по отношение на лекаря, който е отчел дейността, която не е извършена, а не по отношение на лечебното заведение.

Поради изложените съображения съдът намира, че жалбата на ЕТ „Индивидуална практика за първична дентална помощ - д-р Д. Г.“ против Заповед за налагане на санкция за прекратяване на договор за оказване на първична извънболнична дентална помощ по пакет „Първична дентална помощ“ - частично по отношение на лекаря по дентална медицина №РД-09-22/19.03.12024г., с която е прекратен Договор № 250079/05.10.2023г за оказване на първична извънболнична дентална помощ, сключен между НЗОК чрез директора на РЗОК - Търговище и лечебното заведение ЕТ „Индивидуална практика за първична дентална помощ - д-р Д. Г.“, представлявано от д-р Д. Н. Г. - управител, по пакет „Първична дентална помощ“ - частично по отношение на д-р Д. Н. Г., която не е извършила отчетената дейност, на основание чл. 59, ал.11, т.1, предложение първо, буква „а” във връзка с чл.59, ал.13, предложение първо от 330 и чл.159, ал.1 от НРД за денталните дейности за 2023-2025г. и чл.46, ал.1, т.1 и ал.З от Договор № 250079/05.10.2023г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ, във връзка с чл.70, ал.1 от НРД за денталните дейности за 2023-2025г., считано от датата на получаване на настоящата заповед от изпълнителя ЕТ „Индивидуална практика за първична дентална помощ - д-р Д. Г.“ , представляван от д-р Д. Н. Г. - управител следва да бъде отхвърлена като неоснователна.

Предвид на изхода от оспорването, жалбоподателят следва да бъде осъден да възстанови направените от адм. орган разноски по делото в размер на юрисконсултско възнаграждение, определено съгласно чл. 37 от ЗПП и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ в размер на 100 лв.

Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 1 във вр. с ал. 2 от АПК, съдът

 

Р Е Ш И:

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на ЕТ „Индивидуална практика за първична дентална помощ - д-р Д. Г.“, с [ЕИК], представлявана от д-р Д. Н. Г., с адрес [населено място], ул. „Стефан Куцаров, № 10 против Заповед за налагане на санкция за прекратяване на договор за оказване на първична извънболнична дентална помощ по пакет „Първична дентална помощ“ - частично по отношение на лекаря по дентална медицина №РД-09-22/19.03.12024г., с която е прекратен Договор № 250079/05.10.2023г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ, сключен между НЗОК чрез директора на РЗОК - Търговище и лечебното заведение ЕТ “Индивидуална практика за първична дентална помощ - д-р Д. Г.”, [ЕИК], представлявано от д-р Д. Н. Г. - управител, по пакет „Първична дентална помощ“ - частично по отношение на д-р Д. Н. Г., която не е извършила отчетената дейност, на основание чл. 59, ал.11, т.1, предложение първо, буква „а” във връзка с чл.59, ал.13, предложение първо от 330 и чл.159, ал.1 от НРД за денталните дейности за 2023-2025г. и чл.46, ал.1, т.1 и ал.З от Договор № 250079/05.10.2023г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ, във връзка с чл.70, ал.1 от НРД за денталните дейности за 2023-2025г., считано от датата на получаване, на заповедта от изпълнителя ЕТ “ Индивидуална практика за първична дентална помощ - д-р Д. Г.”, [ЕИК], представляван от д-р Д. Н. Г. - управител.

ОСЪЖДА ЕТ „Индивидуална практика за първична дентална помощ - д-р Д. Г.“, с [ЕИК] да заплати на директора на РЗОК – Търговище направените по делото разноски в размер на 100 лв. съставляващи юрк. възнаграждение.

РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховен административен съд на Р.България.

Препис от решението да се изпрати на страните.