Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 1794
гр. Пловдив, 19.10.2022 година
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ПЛОВДИВ, Десети
състав, в открито заседание на тридесети септември през две хиляди двадесет и втора година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЯНКО АНГЕЛОВ
при секретаря ПОЛИНА ЦВЕТКОВА като разгледа
докладваното от съдия ЯНКО АНГЕЛОВ административно дело №3224 по описа за 2021
година, взе предвид следното:
Делото
е образувано по жалба на С.Я.Ч., ЕГН ********** срещу Решение №
2153-15-371/25.10.2021 г. на Директора на ТП на НОИ - Пловдив, с което е
потвърдено Разпореждане № РВ-3-15-00964467 от 21.07.2021 г. на Ръководителя на
контрола по разходите на държавното обществено осигуряване при ТП на
НОИ-Пловдив за
възстановяване на недобросъвестно получено парично обезщетение за временна
неработоспособност в размер на 2440,09лв./главница и лихви/.
В
жалбата се развиват съображения за незаконосъобразност на оспорения акт. В
съдебно заседание жалбоподателката се
представлява от адв. Д., която поддържа жалбата, претендира разноски.
Ответникът - директор на ТП на НОИ Пловдив,
чрез процесуалния си представител юрисконсулт В. изразява становище за
неоснователност на жалбата. Претендират се разноски по делото и юрисконсултско
възнаграждение, представя писмени бележки.
Административен
съд - Пловдив, след като обсъди доказателствата по делото и доводите на
страните, приема за установено следното:
Оспорването е направено от надлежна страна и в
законоустановения срок по чл. 149, ал. 1 от АПК, поради което жалбата се явява
процесуално допустима, а разгледана по същество е основателна.
Няма
спор по делото, че на физическото лице С.Я.Ч. са издадени подробно индивидуализираните с
решението болнични листове, които удостоверяват периоди на временна
неработоспособност от
31.03.2020 г. до 12.09.2020 г
Административното производство пред ТП на НОИ Пловдив
се е развило срещу С.Я.Ч., в качеството и на самоосигуряващо се лице - Едноличен
търговец, действащ с фирма - ЕТ“ Д-р С.Ч. ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА
ЗА ПЪРВИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ“, с ЕИК *********.
В хода
на производство относно осигурителния
статус на С.Я.Ч., е установено следното:
При
извършени проверки от НЗОК, Столична Здравноосигурителна Каса на лечебно
заведение за първична извън болнична медицинска помощ ЕТ "Д-р С.Ч.
ИППМП", представлявано от д-р С.Я.Ч., на адреса на помещенията, в които
лечебното заведение извършва лечебната си дейност и е обявило в РЦЗ, а именно в
гр.София, район „Оборище“, ул. "Искър" №22, ет.3, каб.4 е установено,
че за целия период на временната неработоспособност от 31.03.2020 г. до
12.09.2020 г. д-р Ч. е извършвала медицински прегледи, за което е издавала
амбулаторни листове по диспансерно наблюдение, детско здравеопазване,
профилактика над 18 г., както и е издавала такива от проведени консултативни
прегледи, които е отчитала към НЗОК, е изключение на датите: 21.04.2020, 15.05.2020 г., 21.05.2020
г., 23.06.2020 г., 25.08.2020 г., 27.08.2020 г. и 28.08.2020 г.
Няма
спор, че в СЗОК няма постъпили уведомления от д-р С.Ч. за временна
неработоспособност за периода от 31.03.2020 г. до 14.07.2020 г. Резултатите от
проверките са обективирани в протокол №РД-18-1046-1/02.10.2020 г. и
№РД-18-221-3/05.04.2021 г. на НЗОК Столична Здравноосигурителна каса. В
протоколите е отбелязано, че при извършената проверка в практиката за ПИМП ЕТ
"д-р С.Ч. ИППМП", са предоставени всички амбулаторни листове и
документи от проведени прегледи за проверявания период и те всички са подписани
от д-р Ч. - титуляр на практиката и подпечатани с печата на лечебното
заведение. От протоколите /л.39/ се извлича информация, че са налични
декларации от д-р О.М. – ОПЛ от дата 18.02.2020 за заместване от 19.02.до
21.02.2020 г. и от 20.08.2020 г. че ще замества д-р Ч., когато не може да
изпълнява лично задълженията си.
С.Ч.
е осигурено лице, като е заявила осигуряване за инвалидност поради общо
заболяване, старост и смърт, по реда на чл. 4, ал. 3, т. 2 от КСО като
самоосигуряващо се лице упражняващо трудова дейност като едноличен търговец и е
избрала да се осигурява за общо заболяване и майчинство.
Административният
орган е приел, че Ч. за периода от 31.03.2020 г. до 12.09.2020 г. (с изключение
на дните 21.04.2020 г., 15.05.2020 г., 21.05.2020 г., 23.06.2020 г., 25.08.2020
г., 27.08.2020 г. и 28.08.2020 г.) е упражнявала трудова дейност по предоставяне
първична медицинска помощ, която е основание за осигуряване за общо заболяване
и майчинство и в нарушение на чл. 46, ал. 3 от КСО е получила парично
обезщетение за временна неработоспособност по болнични листове с №Е20200615716,
№Е20201112812, №Е20201234360, №Е20201234394, №Е20201373146 и №Е20201373238, за
същия този период.
Административният
орган е приел, че упражняваната трудова дейност от Ч. по предоставяне на
първична медицинска помощ, в периода на временната неработоспособност от
31.03.2020 г. до 12.09.2020 г. (с изключение на дните 21.04.2020 г., 15.05.2020
г., 21.05.2020 г., 23.06.2020 г., 25.08.2020 г., 27.08.2020 г. и 28.08.2020
г.), констатирана по отношение на същото лице, изключва получаването на парично
обезщетение за временна неработоспособност, което с оглед доказателствата се
явява недобросъвестно получено.
В
хода на делото бе назначена съдебно-счетоводна експертиза, съгласно която за
периода от 31.03.2020 г. до 14.07.2020 г. медицинските дейности, извършени от
доктор Ч. в качеството и на ЕТ „Д-р С. Ч. - ИППМП" са на стойност 6116.00
лв. Вещото лице изрично посочва, че няма данни по делото С. Ч. като физическо
лице да е получила възнаграждение за периода 31.03.2020 г. до 14.07.2020 г. В
тази насока доказателства не са ангажирани от ответната страна.
Няма спор, че предназначението на паричните
обезщетения от фондовете на държавното обществено осигуряване, регламентирани в
Кодекса за социално осигуряване, е да заместят доходите на осигурените лица по
времето, когато поради настъпването на определени фактически обстоятелства те
не са в състояние да упражняват трудова дейност.
Противоположните становища, поддържани
от страните в настоящото производство, се отнасят до правилното приложение на
материалния закон и се концентрират във въпроса налице ли е недобросъвестност
от страна на жалбоподателката при получаване на въпросните суми. Съвкупната
преценка на приобщените по делото доказателства, налагат да се приеме, че
фактическите констатации на органите на НОИ по отношение на недобросъвестно
получените парични обезщетения са неистинни, а направените въз основа на тях
правни изводи, не са съответни на материалния закон. За да бъде задължено лицето, получавало
осигурителните плащания да възстанови същите, не е достатъчно установяването на
неоснователното им получаване. Задължението за връщане възниква в случаите,
когато получилият е действал недобросъвестно, тъй като само недобросъвестно
получените суми за осигурителни плащания се възстановяват от лицата, които са
ги получили, заедно с лихвата по чл. 113, съгласно чл. 114, ал. 1 КСО. Изрично
в тази насока чл. 114, ал. 2 КСО въвежда правилото, че добросъвестно получените
суми за осигурителни плащания не подлежат на връщане от осигурените лица с
изключение на случаите по чл. 40, ал. 7 чл. 42, ал. 2, чл. 54е и чл. 54м, ал. 2
и при прилагане разпоредбите на международни договори, по които страна е
Република България, в които случаи възстановяването им е без лихва до
изтичането на срока за доброволно изпълнение.
При тълкуването на цитираните разпоредби се
налага извода, че предпоставка за прилагането им е недобросъвестността на
лицето при получаването на съответните суми. Анализът на събраните по делото
доказателства сочи, че в конкретния случай не са налице елементите от
фактическия състав, при който възниква правото на административния орган да
постанови възстановяване на изплатени суми за осигурителни плащания. В КСО не
се съдържа легална дефиниция за понятието "добросъвестност" при
получаване на осигурителни плащания. С оглед общите принципи на правото, за
добросъвестно получени осигурителни плащания следва да се считат тези, за които
осигуреното лице е имало съзнанието и субективното убеждение, че му се дължат.
Недобросъвестно ще е лицето, което е знаело или предполагало, че няма право да
получи съответното плащане. Липсват съществени елементи от предпоставката "недобросъвестност"
от обективно и субективно естество – настъпили правопроменящи или
правоизключващи факти, съзнателното им укриване от дееца и постигане на
неправомерна цел, като резултат от това. Добросъвестността се предполага до
доказване на противното, а недобросъвестността на жалбоподателя е необходимо да
бъде безспорно установена, като тежестта за доказването й лежи върху
административния орган.
Във връзка с възраженията на жалбоподателя за
несъобразяване от ръководителя на контрола по разходите на ДОО с
характеристиките на сключения договор между ЕТ "Д-р С.Ч.-ИППМП" и
Националната здравноосигурителна каса, административният орган приема, че
характерът на този договор е без значение за настоящия случай, като разпоредбата
на чл. 46, ал. 3 от КСО не поставяла изискване упражняваната трудова дейност,
която е основание за осигуряване за общо заболяване, да е вследствие единствено
на трудов договор.
Изхождайки от съдържанието на сключения между
страните ЕТ "Д-р С.Ч.-ИППМП" и Националната здравноосигурителна каса
договор за първична извънболнична медицинска помощ /л.252 и сл./ следва да се
приеме, че той представлява особен правен акт, при които страните не могат да
договарят по-неизгодни условия за медицинско обслужване от тези установени в
НРД. Негови адресати от една страна са изпълнителите на медицинска помощ, а от
друга здравноосигурени лица, избрали съответния общопрактикуващ лекар. По
силата на чл. 3, ал. 2, вр. с ал. 1 от Закон за лечебните заведения следва, че
лечебните заведения по принцип са търговци, по смисъла на Търговския закон.
Същите имат специален предмет на дейност-осъществяване на медицинска помощ,
видно от чл. 58 от ЗЗО. Когато лечебното заведение сключи индивидуален договор
с РЗОК, то придобива допълнително правно качество по ЗЗО, а именно
"изпълнител на медицинска помощ".
След сключване на договор с РЗОК изпълнителя
не може да откаже да "сключи" договор с пациента, който го е избрал,
поради което има задължение да оказва първична извънболнична помощ за
изпълнение на този договор, съобразно броя на пациентите си и здравословното им
състояние. Това е неговото задължение – да предоставя медицинската помощ, която
бюджетът на НЗОК гарантира на ЗОЛ като плаща на изпълнителя за нейното
предоставяне и от това си задължение той не е свободен по причина, че не е
уведомил касата, че е във временна неработоспособност. Индивидуалните договори
с изпълнителите гарантират предоставяне на пакета медицинска помощ, за която
ЗОЛ заплащат задължително здравни осигуровки. Ето защо изпълнителят има
главното задължение да предостави тази помощ във вид, обем и качество, което е
уговорено. При изпълнение на тези условия оказаната медицинска помощ се заплаща
независимо, че е извършена в период на временна нетрудоспособност. Условие за
изпълнение на договора е посочването на заместник на ОПЛ, в случаите когато не
може лично да се изпълняват задълженията.
Също така за пълнота следва да се посочи, че
от страна на жалбоподателя не е нарушена нормата на чл.
46, ал. 1, т. 2 от КСО, според което парично обезщетение за временна
неработоспособност не се изплащана на осигурени лица, които нарушават режима,
определен от здравните органи. В решението на директора на ТП на НОИ – Пловдив
изобщо не са изложени фактически основания, поради които се приема, че е налице
посочената хипотеза. От данните по делото също не може да се направи обоснован
извод по какъв начин с какво поведение, действия или бездействия Ч. е нарушила
предписания режим. Наличието на основание за отказ за изплащане на обезщетение
по посочената разпоредба не е доказан от административния орган.
Правното основание за издаване на
Разпореждане № РВ-3-15-00964467 от 21.07.2021 г. на Ръководителя на контрола по
разходите на държавното обществено осигуряване при ТП на НОИ-Пловдив е чл.
114, ал. 1 и ал.
3 КСО, за възстановяване на недобросъвестно получено парично обезщетение в
размер на 2440,09лв./главница и лихви/. Съгласно посочената норма с издаване на
разпореждане недобросъвестно получените суми за осигурителни плащания се
възстановяват от лицата, които са ги получили, заедно с лихвата по чл. 113 КСО. Според анализа на тази разпоредба е необходимо да са налице
кумулативно две предпоставки: плащането да е неоснователно и сумите да са
получени недобросъвестно от лицето. По отношение на първата предпоставка,
доводите на съда са изложени по-горе във връзка с преценката за приложимост на
разпоредбата на чл.
46, ал. 3 от КСО, с която органът е мотивирал неоснователността на
обезщетението. Не е налице и втората предпоставка за недобросъвестно получени
суми от С.Ч.. В действащото позитивно осигурително право липсва легална
дефиниция на понятието "недобросъвестност" при получаване на
осигурителни плащания, но съдебната практика
е установила тълкуване в смисъл на получаване на осигурително плащане от
лицето, въпреки знанието от негова страна на факти и обстоятелства, които
представляват пречка за получаване на това обезщетение, както и невярно деклариране
на релевантни факти и обстоятелства /вж. решение № 9430/07.07.2014 г. на ВАС по
адм. д. № 3378/2014 г., VI о. /. Не се доказва, нито в хода на
административното производство, нито в хода на съдебното производство, че
жалбоподателката е имала съзнанието и субективното убеждение, че не и се дължи
обезщетение за временна неработоспособност.
По изложените съображения, съдът намира, че
неправилно с разпореждане №РВ-3-15-00964467/21.07.2021 г. на ръководителя на
контрола по разходите на ДОО в ТП на НОИ - Пловдив, на основание чл. 114, ал. 1
и 3 от Кодекса за социално осигуряване (КСО) е разпоредено С.Я.Ч. да възстанови
недобросъвестно получено парично обезщетение за временна неработоспособност
поради общо заболяване за периода от 31.03.2020 г. до 12.09.2020 г., по
болнични листове с №Е20200615716, №Е20201112812, №Е20201234360, №Е20201234394,
№Е20201373146 и №Е20201373238, в общ размер на 2440.09 лв., от които 2209.53
лв. - главница и 230.56 лв. - дължима лихва от датата на неправомерно полученото
обезщетение до датата на постановяване на разпореждането (21.07.2021 г.).
Административните актове подлежат на отмяна.
При този изход на делото, основателно се
явява искането на адв. Д. за присъждане на разноски по делото, които се
констатираха в размер общо на 750 лв. за
адвокатско възнаграждение и депозит за вещо лице.
Ето защо и на основание чл. 172, ал. 2
от АПК, Административен съд - Пловдив
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ Решение № 2153-15-371/25.10.2021 г.
на Директора на ТП на НОИ – Пловдив и потвърденото с него Разпореждане №
РВ-3-15-00964467 от 21.07.2021 г. на Ръководителя на контрола по разходите на
държавното обществено осигуряване при ТП на НОИ-Пловдив.
ОСЪЖДА ТП на НОИ Пловдив да заплати на С.Я.Ч., ЕГН **********, разноските по делото в
размер общо на 750 лв. /седемстотин и петдесет/ лева за адвокатско
възнаграждение и депозит за вещо лице.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред
Върховния административен съд в четиринадесет дневен срок от съобщаването на
страните за неговото изготвяне.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: