Р Е Ш Е Н И Е
№ 260015
гр. Силистра, 09.10.2020г.
Силистренският окръжен съд, гражданско отделение в открито съдебно заседание
проведено на девети септември две хиляди и двадесета година, в
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Кремена Краева
при участието на секретаря А.Ценкова, като
разгледа докладваното от съдията – докладчик Кремена Краева търговско дело № 20/2020 год. по описа на СОС и за да
се произнесе, взе предвид следното:
ИЩЕЦЪТ
– МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ- СИЛИСТРА АД, с ЕИК …………., моли съда
да осъди ответника НЗОК да му заплати следните суми: 43 410 лева
- представляваща стойността на извършената медицинска дейност по
клинични пътеки за м. април 2017 г.; мораторна лихва за забава в размер на
12.094.51 лева за периода 01.06.2017 г.- 28.02.2020 г., както и законната лихва
върху главницата, считано от датата на предявяване на иска до изплащането й.
Претендира
разноски за производството.
Твърди,
че с ответника са сключили на 29.05.2017 г. договор за оказване на болнична
медицинска помощ на основание чл.59 ал.1 330 и в съответствие с Националния
рамков договор за 2017 г., в сила от 01.04.2017 г. Съгласно договора и
нормативната уредба, НЗОК възлага на МБАЛ-Силистра АД извършване на медицинска
дейност на здравноосигурени лица, а с допълнителни споразумения за всеки месец
определя месечни лимити, ограничаващи броя на медицинските услуги, извършвани
през определения период, при липса на поставено ограничение на приема и
изпълнението на дейностите, предмет на договора, нито ограничение на приема на
здравноосигурени лица съобразно лимита на договорените средства.
РЗОК
с писмо изх.№ 29-02-392 / 12.05.2017 г. на основание чл.217, ал.10 от Решение №
РД- НС-04- 24-1/ 29.03.2016 на НС на НЗОК
отказала
да заплати изработената надлимитната дейност в размер 43 410 лева по приложение
№ 2 от индивидуалния договор за м.април 2017 г., без да посочва основанията за
отхвърляне.
Ищецът
счита, че отказът да се извърши плащане на посочената сума е неоснователен като
изтъква моножество съображения. Акакцентира върху следните основни моменти: МБАЛ-Силистра
АД претендира заплащане на оказана медицинска помощ само на здравноосигурени
лица, с непрекъснато здравноосигуряване; само за лица приети по спещност; оказаната медицинска помощ е в
рамките на определените по вид, обхват и обем пакети от здравна помощ,
определени със сключения индувидуален договор между страните; в договора не е предвидена
възможност след изчерпване на предварително определени стойности лечебното
заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности;претеднираната сума е заявена от
ищеца за заплащане в сроковете, определени от ЗЗО и сключения договор; разпоредбата на чл. 4 ЗЗО
гарантира на здравноосигурените лица не само свободен достъп до медицинска
помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, но и
свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна
каса. Правото на избор е валидно за цялата територия на страната и не може да
бъде ограничавано по географски и/или административни основания.
Излага,
че клаузата на чл. 37,
ал. 5 и
ал.6 7 от договора за оказване на болнична медицинска помощ от 2017 г. е
нищожна поради противоречието й с чл. 5 и чл. 35 ЗЗО и чл. 52 КРБ, тъй като
нарушава основните принципи на задължителното здравно осигуряване и правото на
осигурените лица да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от
здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно
заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК. Счита, че
оспорената клауза поставя оказването на медицинска помощ на здравноосигурените
лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта от лечение е
възникнала в рамките на определените от здравната каса стойностни лимити, което
води до неравнопоставеност помежду им и влиза в противоречие с правото на живот
на пациента, прогласено в чл.28 от Конституцията. Застъпва тезата, че обемът на
предоставената медицинска помощ не може да бъде ограничаван с договор или
подзаконов нормативен акт, нито да се уговарят лимити за медицинските дейности,
при положение че за оказването на болнична медицинска помощ по клинични пътеки
няма уговорени такива, нито е предвидена възможност лечебното заведение да
прекрати извършването на възложените му медицински дейности след изчерпване на
предварително определени стойности. Това му дава основания
да счита, че НЗОК му дължи пълната стойност на дейностите, извършени през м.
април 2017 г.
Предвид
на това моли да бъдат уважени исковете му.
ОТВЕТНИКЪТ
- НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНА ОСИГУРИТЕЛНА КАСА,с Булстат ……………е подал писмен отговор, с
който оспорва главния иск като неоснователен, тъй като отказът да се заплати
претендираната сума се базира на законовите и договорни разпоредби. Изтъква, че
съгласно чл.1, ал.1 на цитирания от страните договор в действащата му редакция
към процесния период, ищецът в качеството си на изпълнител по този договор се е
задължил да оказва на здравноосигурени лица, както и на здравнонеосигурени,
отговарящи на определени критерии, медицинска помощ по КП. От своя страна НЗОК
като възложител се е задължилаща заплаща дейностите по чл.1, ал. 1 съгласно
раздел VI, VII и VIII от НРД за мед.дейности за 2017г. Основателността на
отказа за заплащане за месец март 2017 г. на ищеца за част от отчетената
дейност се съдържа в следващите разпоредби от обвързващия страните договор,
който регламентира правото на изпълнителя да получава договореното заплащане за
извършената и отчетена дейност по КП при условията, в сроковете и по реда,
определени в НРД за 2017г. и самия договор, както и да получи законна лихва за
забава за просроченото време в случай, че възложителят не заплати на
изпълнителя извършената и отчетена дейност по КП в сроковете, определени в НРД
за 2017г. и договора, /чл.4, алинеи 1 и
2/. Относими са клаузите, очертаващи пределите на реализиране на предмета на
договора - чл.19, възложителят закупува и заплаща на изпълнителя дейности,
медицински изделия и лекарства, но чл.34 уточнява, че закупените дейности
следва да са в рамките на определени месечни стойности, които в съответствие с
разпоредбата на чл.34, ал.З, се отразяват в част Б на приложение № 2 към този
договор. Това му дава основание да счита, че
договорното задължение за заплащане на НЗОК е само в рамките на
договорените в Приложение №2 стойности и НЗОК няма договорени суми, включени в
приложение №2, неразплатени с ищеца. Претендираната сума е извън договорените
за закупуване дейности. По-голям обем дейност може да бъде закупен само с
надлежно изменение на договора в частта по приложение №2, което се предхожда от
подробно уредена административна процедура и тази процедура е изчерпана в пълен
обем на ниво РЗОК. При това положение процесната надлимитна дейност е останала
незакупена от НЗОК, тя е извън предмета на договора, поради което и в полза на
ищеца не се е породило договорно вземане за нейната цена.
Намира за несподелима и основната теза на
ищеца - за недопустимост на уговарянето в индивидуалния договор на ограничения
в обема и стойността на медицинските услуги, които лечебното заведение
предоставя на ЗОЛ. Това следва от анализа на здравноосигурителното
законодателство, в контекста на което е сключен договора между НЗОК и лечебното
заведение за болнична помощ, в каквато връзка са изложени множество доводи.
Тезата на ищеца, че по този начин се ограничава правото на достъп на
здравноосигурени лица до медицинска помощ е
неправилна, и тъй като правото на достъп не е равнозначно с правото на
свободен избор на изпълнител по чл. 4 ЗЗД, а освен това правото на достъп на
ЗОЛ се разглежда в национален план, а не само спрямо конкретен изпълнител на
медицинска помощ - ако е изчерпан лимитът спрямо даден изпълнител, достъпът
може да се реализира чрез насочване към друг изпълнител, предлагащ същите
здравни услуги. Още преди сключването на договора си с НЗОК, ищецът има яснота
относно обстоятелството, че предоставяната помощ по силата на този договор е
ограничена и въпреки че е сключен почти месец, след като дейността е
изработена, лечебното заведение като изпълнител не е било в невъзможност да
узнае какви ще са клаузите, включени в него, включително и по отношение на
определяните лимити, тъй като клаузите на договора по чл.59 от 330 са
бланкетни, те буквално възпроизвеждат текстовете на НРД, в конкретния случай
това са текстовете на Раздел IX, а НРД за МД за 2017г. е обнародван на 21 март
2017г.
Намира
напълно неоснователна и претенцията за лихва за забава в размер на 12 094,51
лв. за исковия период, тъй като не е осъществена нито една от хипотезите на
чл.84 от ЗЗД, обосноваваща за начална дата на евентуална забава да се приеме
посочената – от ищеца 01.06.2017г. Исковата претенция не е част от утвърдените
приложение № 2 към договора стойности,предвид което определеният срок до 30-о
число на месеца, следващ отчетния, не е приложим.
Като
прецени становищата на страните и сочените писмени доказателства, съдът прие за
установено следното:
ПРЕДЯВЕНИ ИСКОВЕ С ПРАВНО ОСНОВАНИЕ чл. 79 вр. чл. 59 ЗЗО и чл. 29, ал.1 от Национален рамков договор за медицинските дейности между
Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017
г. и акцесорен иск по чл.86 от ЗЗД.
Безспорни
между страните са обстоятелствата, че са обвързани с цитирания по – горе договор,
определения лимит за м.април 2017г.
и сумите, с които е надвишен; не е спорно също така, че болничното заведение
действително е изпълнило клиничните пътеки, чиито стойности формират общата
сума на исковата претенция. В о.с.з. и отговор на исковата
молба, не са били оспорени твърденията на ищеца и представените от него
справки, че това надвишаване на лимита касае спешни случаи.
Спорът
касае правилното прилагане на законовите и договорни разпоредби и се свежда до
това дължи ли се на изпълнителя на болнична медицинска помощ заплащане на
реално извършени и отчетени от него медицински дейности по
клинични пътеки, изискващи незабавно лечение на пациента, в случаите когато
стойността им е над договорно определените стойности и надхвърля определената
за съответното болнично заведение бюджетна рамка.
По
делото е представен договор № 190601 от 29.05.2017 г., сключен между НЗОК в
качеството на възложител и МБАЛ –
Силистра АД в качеството на изпълнител, чрез който болницата поела задължението
да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1
ЗБНЗОК и по §8, ал. 1 ЗБНЗОК медицинска помощ по конкретно фиксирани в договора
клинични пътеки срещу заплащане на тяхната стойност по цени съгласно НРД за
медицинските дейности за 2017 г. Изпълнителят се задължил (чл. 11, т. 1и т.2 от
договора) да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ по КП и
24 – часово непрекъснато изпълнение на медицинска помощ при спешни състояния.
Чл.
37, ал. 5 и 6 от договора предвиждат, че потвърдените за заплащане дейности и медицински изделия в месечните
известия по чл.31, ал.10 са в рамките на
стойностите за съответния месец в приложения №2 към договора като за прилагане
на ал.5 в месечните известия възложителят посочва дейностите и медицинските
изделия, отхвърлени поради надвишаване на стойностите за съответния месец в
приложение №2 към договора.
Според
съда, задължението на НЗОК да покрие плащането на изпълнителя възниква от
изпълнената престация в полза на осигурено лице и то следва да бъде обслужено
независимо от това дали е достигнат лимита и дали съответната медицинска
дейност ще бъде „надлимитна“. Това
предвиждат чл.52 от Конституцията на РБ и чл.2, чл.4 и чл.35 от ЗЗО, а за
спешните случай – каквито са изцяло процесните, законодателят е въвел
задължение на изпълнителя на медицински дейности да осъществява диагностика и
лечение дори извън обхвата на задължителното здравно осигуряване – чл. 82, ал. 1, т. 1 от Закона на здравето.
Предвид това изтъкнатата от ответника подзаконова нормативна уредба (методики,
правила и решения на НС на НЗОК и др. ) или на договорни клаузи, въвеждащи т. нар.
лимити, с оглед изключване на отговорността на НЗОК, е неоснователно - в този
смисъл становище в "По повод противоречията в нормативната уредба относно
правата и задълженията в здравното осигуряване в Република България и някои
въпроси, повдигнати в съдебната практика, постановено по искове на лечебни
заведения за плащане на медицинска помощ" проф. д-р Д. З., проф. д. ю. н.
И. Р., сп. "Търговско право" 48/2019 г. Съдът следва да даде
приоритет на Конституцията и ЗЗО, а не на бюджетния закон за съответна година,
който не е приложимият закон за
условията и реда за ползване на медицинско обслужване, към който препраща чл.52
от Конституцията на РБ. Затова и разпоредбите на чл.37, ал.5 от Договора , които ограничават
финансовите задължения на НЗОК до
определени лимити, без да е налице реципрочно лимитиране на възложената на
изпълнителя медицинска дейност, противоречи на императивни законови разпоредби,
регламентиращи болничната медицинска дейност - чл.4,чл.5, чл.45 и чл.35 ЗЗО и възмездния
характер на сключения договор, поради което се явява нищожна на основание чл.
26, ал. 1, т. 1 ЗЗД. Тълкуването
на ответника на понятието „обем на медицинска помощ“ / дефинирано в § 1, т. 10 от ДР на 330/,
приравнява допустимото според КС ограничаване със закон на обема на здравния
пакет с ограничеването чрез парични лимити на разходите за реализация на
законоустановения здравен пакет и не се споделя от съда.
Предвид
това и с оглед установения и неоспорен размер на незаплатените дейности,
предявеният осъдителен иск за главницата е основателен и следва да бъде уважен.
Основателността
на главния иск обуславя и основателност на акцесорното вземане с правно
основание чл. 86 ЗЗД. Неоснователни са възраженията на ответника срещу това
обезщетение, тъй като основното вземане на ищеца произтича от сключения между
страните договор за оказване на болнична медицинска помощ, който определя
сроковете за заплащането на нейната цена – до 30-о число на месеца, следващ
отчетния /чл.45 от договора/.
При
този изход на спора в полза на ищеца се присъждат разноски в размер на 2 220,
18 лв. за държавна такса и 200 лв. за юрисконсултско възнаграждение.
Мотивиран
от гореизложеното, съдът
Р Е
Ш И:
ОСЪЖДА
НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА с
БУЛСТАТ …… заплати на МБАЛ-Силистра АД с
ЕИК ……… следните
суми: 43 410 лева - представляваща стойността на извършената
медицинска дейност по клинични пътеки за м. април 2017 г.; мораторна лихва за
забава в размер на 12.094.51 лева за периода 01.06.2017 г.- 28.02.2020 г., както
и законна лихва върху главницата от датата на подаване на исковата молба в съда
– 27.02.2020 г., до окончателното й плащане.
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА с БУЛСТАТ
……… заплати на МБАЛ-Силистра АД с ЕИК ……..
разноски в размер на 2 220, 18 лв. за
държавна такса и 200 лв. за юрисконсултско възнаграждение.
Решението
подлежи на обжалване пред Варненски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на
страните.