Решение по дело №393/2018 на Окръжен съд - Бургас

Р   Е   Ш   Е   Н   И   Е

 

№344                                                           15.08.2019г.                                      гр.Бургас

 

 

БУРГАСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД                                 Първо гражданско отделение

На  двадесет и втори юли две хиляди и деветнадесета година

В публично заседание в следния състав :

 

Председател:   Дарина Костова

 

Секретар :  Ани Цветанова

 

като разгледа докладваното от съдията Костова т.д.№ 393 по описа за 2018 година, за да се произнесе, взе предвид следното:

 

Производството е образувано по повод искова молба, подадена от МБАЛ,,ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление:гр.Бургас, ж.к.,,Изгрев“, бул.,,Димитър Димов“/Панорамен път/, представлявано от д-р Спасимир Стефанов Иванов, чрез пълномощника си адв. Мария Милева- Желева- БАК, против НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, Булстат *********, със седалище и адрес на управление: гр.София 1407, ул.,,Кричим“№1, представлявана от управителя д-р Дечо Дечев, с която се иска да бъде осъден  ответника да заплати на лечебното заведение сумата от 834915лв.(осемстотин тридесет и четири  хиляди деветстотин и петнадесет лева), представляваща стойността на договорена, извършена, отчетена в ежедневните отчети медицинска дейност по оказана болнична медицинска помощ по Договор №020623/19.02.2015г., за периода от 01.06.2015г. до 31.12.2015г.вкл, ведно със законната лихва от датата на поканата по всяка фактура до датата на подаване на исковата молба и законна лихва от датата на предявяване на исковата молба- 25.07.2018г. до окончателното й изплащане. Претендира се присъждане на направените по делото разноски.

Твърди се в исковата молба, че МБАЛ ,,Лайф Хоспитал“ЕООД, в качеството си на лечебно заведение за болнична помощ, регистрирано по Закона за лечебните заведения и Търговския регистър, осъществявало лечебна дейност при условията на действащото законодателство и разрешителен режим. Позовава се на чл.4,ал.1 от ЗЛЗ относно функцията на лечебните заведения и чл.19,ал.3 - във връзка с регламентираните дейности. Излагат се аргументи във връзка с действащата към процесния период нормативна уредба.  Посочва се, че на основание чл.59 от Закона за здравното осигуряване и Националния рамков договор за медицински дейности 2015/НРД за МД 2015/, страните сключили индивидуален договор №020623/19.02.2015г. Съгласно договореното, ищецът/изпълнител/ се задължавал да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки /КП/ на здравноосигурени лица, със съдържание,  посочено в Приложение №16 от НРД за МД за 2015г., а възложителят- НЗОК- да заплати за оказване на  медицинска помощ/чл.35/. Съществена промяна в клаузите по договора настъпила след сключване на Допълнително споразумение №4/07.04.2015г., съобразно приетото от МС Постановление №57/16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ  по чл.55,ал.2,т. 2 от ЗЗО.

Пояснява се, че след отмяната на  ПМС№57/2015г. и от влизането в сила на горецитираното постановление, в индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ, считано от м.март 2015г., били въведени клаузи, съобразно които НЗОК не заплащал цялата извършена отчетена дейност, а само тази- до месечните лимити, определени в болниците едностранно, по административен ред.

Излага се по- нататък в исковата молба, че на 07.05.2015г., страните подписали Анекс №5/07.05.2015г. с Приложение №2, съдържащо месечно определени стойности/лимити/ за дейности по месеци/до м. ноември вкл./. До края на 2015г. били подписани общо 13 анекса.

Съгласно чл.17,ал.10 от методиката за заплащане на дейностите  в доболничната медицинска дейност по Приложение №2Б, отчетената в ежедневно подадените електронни отчети дейност, се обработвала в иформационната система на НЗОК. След окончателната обработка за съответния календарен месец, в срок до 17 часа на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпращала по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия. Месечното известие се подписвало от директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно лице с усъвършенстван електронен подпис съгласно чл.13,ал.2 от Закона за електронния документ и електронния подпис.

Твърди се, че през периода 01.06.2015г. до 31.12.2015г. вкл., ищецът оказал болнична помощ на правоимащи според договора здравноосигурени лица.

Пояснява се, че предявените с настоящата искова молба претенции били за незаплатената от ответника част за оказаната в този период болнична помощ на общо 1263 здравноосигурени лица, както следва: м. юни-263 пациента, м. юли- 241 ; м. август-174, м.септември- 228; м.октомври- 178; м.ноември- 131 пациента; м. декември-48 пациента на обща стойност 834 915лв..

Ищецът подчертава, че не е получавал, изготвено от ответника месечно известие за периода юни- декември 2015г. за отхвърляне от заплащане на вече извършена и отчетена дейност, поради надвишаване на лимита /КП надлимит ХLS/, подписано с УЕП.

Посочва се, че през горепосочения период, със заповеди на Директора на РЗОК- Бургас, били назначавани проверки, извършвани от контролни органи във връзка с изпълнение на сключения ИД №020623/19.02.2015г. за оказване на болнична помощ.

До подаване на исковата молба, ищцовото дружество твърди, че е правило неколкократни опити за постигане на извънсъдебна спогодба. На 14.01.2016г., на ответника била връчена нотариална покана, съдържаща искане за заплащане на част от останалата дължима сума за оказаната медицинска болнична помощ в периода  от 01.03.2015г. до 31.10.2015г., включваща процесните м.юни 2015г.; м.юли 2015г., м.август 2015г., м.септември 2015г., м.октомври 2015г. В поканата се посочвал едномесечен срок на ответника за изпълнение на договорните задължения /изтичащ на 14.02.2016г. /. Ответникът върнал приложените документи и отказал плащане. На 20.09.2016г. била връчена нова нотариална покана на ответника, с искане за заплащане на останалата дължима част от оказаната медицинска болнична помощ  за здравноосигурени лица за периода от м. ноември 2015г. до м.май 2016г., с посочен едномесечен срок  за изпълнение, изтичащ на 20.10.2016г. Ответникът  отново  отказал плащане. През  януари 2018г., с писмо с обратна разписка до НЗОК, ищецът отправил искане за заплащане на дължимите суми за оказана медицинска помощ през цялата  2015г., както и изразил готовност за сключване на спогодба. До настоящия момент не било извършено плащане от страна на ответника.

Излагат се аргументи, че лечебното заведение имало правно основание да търси и получи от ответника договореното възнаграждение за възложената от него и извършена, но незаплатена услуга/чл.3, ал.1, т.3 от договора и чл.45 от ЗЗО/.

Твърди се, че в отговор на предложението за спогодба, Директорът на РЗОК- Бургас, с писмо, изх.№22-02-226/14.03.2018г.,  посочил като пречка за заплащане на изработеното, обстоятелството, че стойностите на финансовоотчетните документи следвало да не надвишават размера на определените стойности на изпълнителя на БМП, определени в Приложение№2 към договора.

Навеждат се доводи за нищожност на  определени клаузи от  договора/чл.20, т.6; чл.30, ал.2, т.1, чл.21,т.7 от Приложение№2Б към чл.2 от Методиката за заплащане на дейности в БМП/, като противоречащи на чл.35 от ЗЗО. Горните, на основание чл.26,ал.1, предл. 1 от ЗЗД, не произвеждали действие между страните. В подкрепа на изложеното се цитира съдебна практика.

Ищецът намира, че всяка извършена от изпълнителя дейност по предмета на договора следвало да бъде заплатена от възложителя/чл.47 от ЗЗО/.

Посочва, че всички пациенти, обърнали се към лечебното заведение били насочени за болнично лечение с направление за хоспитализация по нормативната здравна уредба /в изпълнение на критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в ЗЗО/. Осъществената болнична медицинска помощ следвало да бъде заплатена в изпълнения обем, без да се изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност, включена в предмета на договора /чл.47 от ЗЗО/.

Твърди се в исковата молба, че ответникът отказал заплащане на част от извършената отчетена лечебна дейност, посочвайки, че са достигнати и надвишени месечните лимити, определени в Приложение№2 към договора. Месечните стойности били въведени за 2015г. с решение№РД-НС-04-9/27.01.2005г. на Надзорния съвет на НЗОК. С Решение№5750 от 29.08.2016г. по адм. дело№7527/2015г, Административен съд- София е обявил решението на НЗОК за нищожно в тази част, поради липса на компетентност на надзорния съвет на НЗОК да променя разходи за болнична помощ. Горецитираният съдебен акт бил потвърден с решение№493 от 12.01.2018г. на ВАС по адм.д.№11702/2016г.

Навежда доводи, че по силата на чл. 52,ал.2 от Конституцията на Република България, задължителното здравно осигуряване се регламентирало със закон. Ищецът счита, че неправилно бил лишен от заплащане за възложената му и оказана  от него болнична помощ и имал право на договореното възнаграждение за оказаното такава.  Прилага доказателства. Претендира разноски.

Ответникът, редовно уведомен с препис от исковата молба,  подава писмен отговор в определения от закона срок, оспорва исковете по основание и размер.Излага становище във връзка с подведомствеността на спора. Посочва, че договорът  за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, по своето естество бил административен договор, сключен на основание чл.59 от ЗЗО и Националния рамков договор за 2015г.(Тълкувателно постановление№5/2007г. на ВАС). Развива подробни съображения в тази насока, подчертавайки, че правоотоношенията между страните в процесния случай се определяли от властнически метод на правно регулиране, поради което решаването на спора следвало да бъде от компетентността на административния съд. Цитира съдебна практика /Определение №875 от 20.06.2012г. на ВКС по гр.д.№198/2012г.ІІІг.о.; Решение№5137 от 04.08.2017г. на Административен съд- София по адм. д.№591/2017г./.

Оспорва дължимостта на претендираната от ищеца сума, тъй като същата възлизала  над определените стойности на медицинските дейности в Приложение№2 и чл.4 от ЗБНЗОК за 2015г. Твърди, че цялата договорена дейност до стойностите, посочени в Приложение№2 от договора, отчетена по реда на чл.22 и чл.23 от Приложение№2Б ,,Методика на заплащане на дейностите и болнична медицинска помощ“ към чл.2 от Постановление№57/16.03.2015г. на МС, била заплатена на лечебното заведение в нормативно определения срок.

Заявява, че в Постановление№57 на МС от 16.03.2015г. за приемане  на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55,ал.2,т.2 от ЗЗО, се поставяло условието, стойностите по финансовоотчетните документи, представяни от изпълнители на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК, да не надвишават размера на стойностите, определени  в Приложение №2 към индивидуалния договор на изпълнителя. Горното условие било залегнало и в индивидуалния договор №020623/19.02.2015г.

Подчертава, че исковата претенция касаела дейност, която не произтичала от договора  между страните, поради което не следвало да се твърди неизпълнение. Излага аргументи.

Възразява срещу наведеното от ищеца твърдение, че претендираната сума в размер на 834915лв./за дейност, извършена през м.юни- декември 2015г./, представлявала възложена по договора болнична медицинска помощ, незаплатена от НЗОК.

Твърди, че определеният нормативно и договорен обем/лимит на медицинска помощ не ограничавал правото на гражданите на достъп до такава, нито приема на пациенти в лечебното заведение, а само определял задължението на НЗОК да заплати извършената и отчетена дейност в определения и индивидуално договорен размер. Позовава се на разпоредбата на чл.2,ал.2 и 3 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. Ищецът подписал договора и споразуменията към него, с което приел определения му лимит за заплащане на извършената от него болнична помощ, което и с оглед липсата на искания за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите на основание чл.21,ал.4,т.1 от Приложение№2Б на Постановление№57/16.03.2015г. на МС, сочело за съгласие с неговите клаузи и задължение да спазва определената финансова рамка.

Посочва, че съгласно чл.18 от Приложение№2Б на Постановление№57 от 16.03.2015г. на МС, НЗОК заплащала договорената и извършена дейност по КП на изпълнителите на БМП след представяне на първични медицински и финаннсовоотчетни документи/фактура и спецификации/, подробно изброени в отговора на исковата молба.

Намира за неоснователни твърденията, наведени в исковата молба, за нищожност на разпоредбите на договора, свързани с отчитане на извършената дейност в рамките на определените с Приложение№2 стойности. В тази връзка посочва, че НЗОК планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица, медицинска помощ по чл.55,ал.2,т.2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори.

Посочва, че съгласно§44 от ПЗР към закова за изменение и допълнение за здравното осигуряване/ДВ,бр.48 от 2015г./, националните рамкови договори, обемите и цените на медицинските и на денталните дейности, методиките за остойностяване и заплащане на медицинската помощ и решенията по чл.54,ал.8 и/или 9, действащи към момента на влизането в сила на този закон, се прилагали до приемането на нови национални рамкови договори, като дотогава НЗОК следвало да заплаща медицинската помощ в рамките, действащи към момента на влизането в сила на този закон.

Подчертава, че извършването на дейности от ищеца, изискващи финансиране в размер, по- голям от определения му с договор №020623/19.02.2015г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, не ангажирало ответника.  Обема/количеството на медицинските дейности се определял и от НРД за съответната година, съобразно ЗБНЗОК, но не и съобразно нуждите на лечебните заведения. Съгласно чл.22 от ЗЗО, бюджетът на НЗОК представлявал основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване/отделен от държавния бюджет/. Ангажира доказателства.

С допълнителната искова молба ищецът допълва искова молба, като на първо място, излага становище във връзка с направеното от ответника възражение за неподведомственост на спора. Намира горното за неоснователно, навеждайки доводи.

Исковата претенция  на лечебното заведение произтичала от парично вземане на договорно основание, невключено в кръга на споровете по чл.128,ал.1 от АПК. Предвид горното, възникналите спорове от такъв характер следвало да се решават по общия исков ред. Цитира съдебна практика./Определение03/19.01.2018г. на ВАС и ВКС по адм. дело№78/2017г., смесен петчленен състав; Определение№75/27.07.2018г. на ВАС и ВКС по адм.д.№19/2018г.,смесен петчленен състав; Определение08318/20.06.2018г.на ВАС по адм. д.№6866/2018г.; Определение№334 от 31.07.2018г.по в.ч.т.д.№339/18 на Пловдивски административен съд/.

Развива подробни съображения и относно направеното от ответника възражение за недължимост на претендирата от ищеца сума.

Излага аргументи, че при определяне на част от дейностите като надлимитни, НЗОК, следвало да приеме единствено тези, с които се отчита извършена дейност от определения лимит. При отчитане на надлимит от изпълнителя, възложителят бил длъжен да изпрати писмени указания за несъответствие. В чл.28,ал.1 от Договора се посочвали изискванията за необходимите финансово- отчетни документи, касаещи изпълнената медицинска дейност по КП.

Пояснява, че на ответника били представени и дебитни известия за всеки от процесните месеци.

Навежда доводи относно наведеното  от ответната страна възражение, че ищецът трябвало да следи достигнатия обем, формирайки листа на чакащите, подкрепено с текста на чл.22 от НОПДМП.

Посочва, че с нормата на  чл.4,ал.2 от ЗЗО се прокламирала забрана да бъде ограничавано правото на избор на пациента по административен ред. Критерият за насочване на пациент към друго лечебно заведение бил медицински, а не финансов -чл.14 от договора.

Съгласно нормативната уредба, при възникнала необходимост от лечение, всяко здравноосигурено лице имало право да се ползва от определения в закона пакет от здравни дейности/,,пакет здравни дейности“/.

Твърди, че ответникът не представил доказателства за изпълнение на задължението си по чл.32,ал.11 от договора. Липсвали приложени месечни справки за отхвърлените случаи- над определения лимит, по всеки едни от месеците, представляващи основание за неплащане по чл.40,ал.6 и Приложение№2 към договора. Приложените в тази връзка, към отговора на исковата молба, документи били неотносими към предмета на спора. Въпреки отчитането на изпълнените клинични пътеки в ежедневните отчети,  възложителят не ги отхвърлил с месечно известие, в съответствие с  договореното.

По- нататък излага, че съгласно ГФО на НЗОК за 2015г., имало превишение на планираните приходи във фонда за 2015г. Горните приходи не се използвали съгласно §1 от ПЗР на ЗБНЗОК за 2005г.- за заплащане на вече оказаната медицинска помощ над лимита на изпълнителите.

Ответникът с допълнителния отговор допълва и пояснява първоначалния си отговор, като не въвежда нови факти и обстоятелства по делото.

Поддържа становището за разглеждане на настоящия правен спор по реда на АПК. Цитира съдебна практика. Развива съображения, че институтът на административния договор бил въведен в позитивното право с нормите на чл.19а-19ж от п АПК. По своето естество договора за оказване на медицинска помощ представлявал административен договор, писмено съглашение между административен орган и лечебно заведение относно въпроси от значим обществен интерес/Тълкувателно постановление№5 от 21.06.2007г. на ВАС по т.д.№3/2007г./.

 Намира, че ищецът следвало да посочи конкретните разпоредби на договор№020623/19.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, Националния рамков договор за медицинските дейности, ЗЗО или Постановление№57 от 16.03.2015г. на МС за приемане на методики и остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл.55,ал.2,т.2 от ЗЗО, на които основавал претенциите си за неизпълнение на посочения договор. Поддържа изложените аргументи в първоначалния отговор на исковата молба.

Счита, че НЗОК, в качеството си на изправна страна по договора изплатила изцяло договорената сума и нямала непогасени задължения към ищеца.

Бургаският окръжен съд след като прецени че са налице предпоставките за допустимост на исковата претенция и не са налице пречки за разглеждане на иска, приема предявените искове за допустими.

В предварителния доклад по делото съдът е изложил мотиви по отношение на неоснователността на възражението за неподведомственост на спора, въпреки което, при преглед на практиката по повдигнати спорове със същия предмет и ответник, съдът е прекратил производството по настоящото дело с Определение №182/13.02.2019год. Определението е потвърдено от Апелативен съд – Бургас , но и двете определения са отменени с Определение №412/19.06.2019год. постановено по ч.т.д.№1262/2019год. на ВКС и делото е върнато да продължаване на съдопроизводствените действия.

Бургаският окръжен съд, след съвкупна преценка на доказателства по делото, с оглед изразените становища и съобразно закона, намира за установено от фактическа и правна страна следното:

Предявени са обективно съединени искове с правно основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД, във вр. с чл. 59 от ЗЗО и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД  от МБАЛ,,ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление:гр.Бургас, ж.к.,,Изгрев“, бул.,,Димитър Димов“/Панорамен път/, представлявано от д-р Спасимир Стефанов Иванов, чрез пълномощника си адв. Мария Милева- Желева.- БАК, против НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, Булстат *********, със седалище и адрес на управление: гр.София 1407, ул.,,Кричим“№1, представлявана от управителя д-р Дечо Дечев, с която се иска да бъде осъден  ответника да заплати на лечебното заведение сумата от 834915лв./осемстотин тридесет и четири  хиляди деветстотин и петнадесет лева/, представляваща стойността на договорена, извършена, отчетена в ежедневните отчети медицинска дейност по оказана болнична медицинска помощ по Договор №020623/19.02.2015г., за периода от 01.06.2015г. до 31.12.2015г.вкл, ведно с лихва за забава върху главниците по фактури до датата на подаване на исковата молба, предявен в размер от 196 698,82лв., както следва: по фактури за м.юни – септември 2015год., за периода от 15.02.2016год. до 24.07.2018год. и по фактури за м.ноември – декември 2015год., за периода от 20.10.2016год. до 24.07.2018год., както и законната лихва от датата на подаване на исковата молба – 24.07.2018год. до датата на окончателното изплащан на главницата. Претендира се присъждане на направените по делото разноски.

Страните не спорят по следните факти :

Ищецът МБАЛ ,,Лайф Хоспитал“ЕООД, в качеството си на лечебно заведение за болнична помощ, регистрирано по Закона за лечебните заведения и Търговския регистър, осъществява  лечебна дейност при условията на действащото законодателство и разрешителен режим. На основание чл.59 от Закона за здравното осигуряване и Националния рамков договор за медицински дейности 2015/НРД за МД 2015/, страните са сключили индивидуален договор №020623/19.02.2015г., съгласно който ищецът/изпълнител/ се задължавал да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки /КП/ на здравноосигурени лица, със съдържание,  посочено в Приложение №16 от НРД за МД за 2015г., а възложителят- НЗОК- да заплати за оказване на  медицинска помощ/чл.35/. Съществена промяна в клаузите по договора настъпила след сключване на Допълнително споразумение №4/07.04.2015г., съобразно приетото от МС Постановление №57/16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ  по чл.55,ал.2,т. 2 от ЗЗО. Пояснява се, че след отмяната на  ПМС№57/2015г. и от влизането в сила на горецитираното постановление, в индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ, считано от м.март 2015г., били въведени клаузи, съобразно които НЗОК не заплащал цялата извършена отчетена дейност, а само тази- до месечните лимити, определени в болниците едностранно, по административен ред. На 07.05.2015г., страните подписали Анекс №5/07.05.2015г. с Приложение №2, съдържащо месечно определени стойности/лимити/ за дейности по месеци/до м. ноември вкл./. До края на 2015г. били подписани общо 13 анекса.

Съгласно чл.17,ал.10 от методиката за заплащане на дейностите  в доболничната медицинска дейност по Приложение №2Б, отчетената в ежедневно подадените електронни отчети дейност, се обработвала в иформационната система на НЗОК. След окончателната обработка за съответния календарен месец, в срок до 17 часа на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпращала по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия. Месечното известие се подписвало от директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно лице с усъвършенстван електронен подпис съгласно чл.13,ал.2 от Закона за електронния документ и електронния подпис. Не се оспорва от ответника, че през периода 01.06.2015г. до 31.12.2015г. вкл., ищецът оказал болнична помощ на правоимащи според договора здравноосигурени лица.

В настоящото производство се претендира незаплатената от ответника част за оказаната в този период болнична помощ на общо 1263 здравноосигурени лица, както следва: м. юни-263 пациента, м. юли- 241 ; м. август-174, м.септември- 228; м.октомври- 178; м.ноември- 131 пациента; м. декември-48 пациента.

Не се спори, че ищцовото дружество не е получавало, изготвено от ответника месечно известие за периода юни- декември 2015г. за отхвърляне от заплащане на вече извършена и отчетена дейност, поради надвишаване на лимита /КП над лимит ХLS/, въпреки че през горепосочения период, със заповеди на Директора на РЗОК- Бургас, били назначавани проверки, извършвани от контролни органи във връзка с изпълнение на сключения ИД №020623/19.02.2015г. за оказване на болнична помощ.

Не се спори по вида и броя на извършените здравни услуги, описани като неплатени в исковата молба , нито по размера на възнаграждението, дължимо за така описаните здравни услуги, включени в справката по чл.366 от ГПК.

Съдът приема исковете за неоснователни със следните аргументи :

Не е спорно че през периода 01.06.2015год. – 31.12.2015 г. от страна на ищцовото здравно заведение е налице надвишаване на месечните стойности по клинични пътеки със сумата 834 915 лв. Не се спори, че не е правено искане за увеличаване на стойностите по клинични пътеки в рамките на допустимото за тримесечието увеличение на бюджета - 5 % от договореното.  

Представено е изпратено от страна на РЗОК   писмо от 14.03.2018/л.92/ г.  за отхвърляне от заплащане   дейност м.март 2015-м.май 2016 г., направено с две нотариални покани /л.82-91 от делото/ като единствената причина за отхвърляне е превишаване на месечната стойност на определените средства. Не е спорно че писмено искане за увеличение на размера на стойността на разходите за дейността не е направено от страна на "МБАЛ Лайф Хоспитал" АД. Не се твърди, както в настоящото производство, така и в нотариалните покани, нито е явно от представените и неоспорени писмени доказателства , включително дебитни известия за заплащане на дейност по КП/клинични пътеки/ и допълнително заплащане на дейност по КП и спецификациите към тях, че се касае за незаплатени дейности по спешна диагностика и лечение.

Приложимите нормативни актове към процесните отношения за периода на втората половина на 2015година са ЗБНЗОК за 2015 г. /отм./; ЗБЗОК за 2016 г. /отм./, ПМС № 57 от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал.2, т.2 от ЗЗО и Правила № Р-НС-04-9 от 27.01.2015 г. за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал.1, т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по чл. 1, ал.2 ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2015 г., приети от НС на НЗОК.  

Съобразно чл. 40, ал.3 от сключения между страните писмен договор изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или медикаменти, на стойност надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответния месеца. Превишението на стойността на дейностите е основание за отхвърляне на плащането съобразно чл. 32, ал.13, т.6 от договора между страните.

Възможностите за промяна в стойностите на дейностите е предвидена в чл. 21 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. и в чл. 8 от Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал.1, т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по чл. 1, ал.2 ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2015 г. Възможност за промяна има само в хипотеза на отчетени дейности за случаи на спешна диагностика и лечение. Когато е отчетена дейност над предварително договорената в приложение № 2 към индивидуалните договори, ИБМП може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на стойността на разходите за дейностите в БМП/болнична медицинска помощ/ за сметка на стойности за следващите месеци от тримесечието или от следващо тримесечие. Промените към индивидуалния договор се договорят между ИБМП/изпълнител на БМП/ и директора на РЗОК в срока за заплащане на дейността за съответния месец. Предвидено е в чл. 41 от договора между страните корекцията на стойностите, определени по реда на Правилата да се извършва на тримесечие, за което се подписват допълнителни споразумения към договора.

От твърденията на страните и представените от тях писмени доказателства и при липса на искания по доказателствата , включително съдебно икономическа експертиза, съдът намира, че стъпки към изпълнение на процедурата, регламентирана в чл. 21 и чл. 8 от Правилата не са предприемани за периода.  

С оглед на така изложеното съдът намира, че претенциите на ищеца, представляващи стойността на извършени от болницата разходи за лечение на здравноосигурени пациенти по клинични пътеки за м.юли 2015 г. и м.декември 2015 г. над стойността на договорените в приложение № 2 към договора стойности за съответните месеци са неоснователни. Съдът е сезиран с иск за реално изпълнение на задължение на НЗОК по договор оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Задължение на НЗОК е да заплаща извършването на определените с договора дейности, отчетена по съответния ред, но в рамките на предварително определените стойности по реда на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., съответно за 2016 г. На основание чл. 32, ал.13, т.6 от сключения между страните договор основание за отхвърляне на заплащането е дейност, надвишаваща стойността на чл. 42 от договор. Няма увеличение на стойността на разходите над предварително договорените по предвидения ред и в предварително уговорените рамки. Поради което и не са налице предпоставки за заплащане на извършени дейности за БМП над тези стойности.

С приемането на ЗБНЗОК за съответната година се приема бюджета на касата по приходи и трансфери, по разходи и трансфери, с балансирано бюджетно салдо. Сред правомощията на НЗОК съгласно чл. 4, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. е в рамките на приетите в закона стойности да определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, съответно на РЗОК е да определя стойностите за дейностите по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. Предвидено е също така изпълнението на дейностите да се контролира по месеци и да се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Изпълнението на финансовата рамка, очертана от РЗОК, става задължително за самия изпълнител на болнична помощ след индивидуално договаряне и сключване на договор, в който тази финансова рамка, става част от договорните клаузи на сключения договор, имащ характер на административен договор.

Доколкото се касае за плащания на разходи в рамките на предварително определен по месеци, тримесечия и за годината бюджет, коригиране на месечните стойности е възможно само в рамките на предварително заложените проценти и в посочените срокове – по тримесечия. Заплащането на всички извършени дейности от изпълнителите на болнична помощ от страна на касата би довело до превишаване на разходната част на приетия бюджет. Коригиране на стойностите може да се осъществи само при писмено искане в регламентирания срок /за представяне на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец – чл. 8, ал. 2 от Правилата на 2015 г./. При липсата на писмено искане, съдът не може по иска за реално изпълнение за първи път да прецени наличие на предпоставки за плащане на суми, тъй като се касае за действия по администриране на бюджет, представляваща дейност по целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на техните правомощия и при условията на оперативна самостоятелност.

С оглед на така изложеното съдът намира искът на изпълнителя на болнична помощ срещу НЗОК за заплащане на стойността на извършено лечение на здравноосигурени пациенти надвишаваща месечната стойност на определените в договора размер на разходите за неоснователен и следва да бъде отхвърлен.

С оглед отхвърлянето на исковата претенция за главницата е дължимо и акцесорното задължение за заплащане на законна лихва върху главниците по фактури до датата на подаване на исковата молба, предявен в размер от 196 698,82лв., както следва: по фактури за м.юни – септември 2015год., за периода от 15.02.2016год. до 24.07.2018год. и по фактури за м.ноември – декември 2015год., за периода от 20.10.2016год. до 24.07.2018год., както и законната лихва от датата на подаване на исковата молба – 24.07.2018год. до датата на окончателното изплащан на главницата.

С оглед на уважаването на претенцията, ищецът следва да заплати на ответника направените разноски, които са доказани в размер от 300лв., представляващи юрисконсултско възнаграждение.

Мотивиран от изложените съображения, Бургаският окръжен съд

 

РЕШИ:

 

ОТХВЪРЛЯ иска на МБАЛ,,ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление:гр.Бургас, ж.к.,,Изгрев“, бул.,,Димитър Димов“/Панорамен път/, представлявано от д-р С. С. И., чрез пълномощника си адв. М.М.- Ж.- БАК, против НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, Булстат *********, със седалище и адрес на управление: гр.София 1407, ул.,,Кричим“№1, представлявана от управителя д-р Дечо Дечев, за заплащане на сумата от 834 915лв./осемстотин тридесет и четири  хиляди деветстотин и петнадесет лева/, представляваща стойността на договорена, извършена, отчетена в ежедневните отчети медицинска дейност по оказана болнична медицинска помощ по Договор №020623/19.02.2015г., за периода от 01.06.2015г. до 31.12.2015г.вкл, ведно с лихва за забава върху главниците по фактури до датата на подаване на исковата молба, предявен в размер от 196 698,82лв., както следва: по фактури за м.юни – септември 2015год., за периода от 15.02.2016год. до 24.07.2018год. и по фактури за м.ноември – декември 2015год., за периода от 20.10.2016год. до 24.07.2018год., както и законната лихва върху главницата от 834915лв., считано от датата на подаване на исковата молба – 24.07.2018год. до датата на окончателното изплащан на главницата, като неоснователен.

ОСЪЖДА МБАЛ,,ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление:гр.Бургас, ж.к.,,Изгрев“, бул.,,Димитър Димов“/Панорамен път/, представлявано от д-р С. С. И., чрез пълномощника си адв. М.М.- Ж.- БАК, да заплати на НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, Булстат *********, със седалище и адрес на управление: гр.София 1407, ул.,,Кричим“№1, представлявана от управителя д-р Дечо Дечев разноски по делото в размер на 300лв.

 

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с въззивна жалба в двуседмичен срок от връчването му пред Апелативен съд - Бургас.

 

ОКРЪЖЕН СЪДИЯ :