Решение по дело №2383/2022 на Административен съд - Варна

Производството е по чл.145 и сл. от АПК вр. чл.76 ал.5 от Закона за здравното осигуряване.

Предмет на делото е жалбата, подадена от „Амбулатория за групова практика за първична медицинска помощ Алма Медика“ ООД, подадена чрез адв.Д. против Заповед за налагане на санкции № РД-11-868/8/28.09.2022г. на директора на РЗОК-Варна, с която е наложено по т.1 – финансова неустойка в размер на 150лв. на основание чл.414, ал.1 от НРД № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. и по т.2- финансова неустойка в размер на 150лв. на основание чл.416, ал.1 от НРД № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г.

Жалбоподателят твърди в жалбата си, че оспорената заповед е незаконосъобразна, издадена в нарушение на материалния закон и е необоснована. Твърди, че в заповедта липсват мотиви относно решението на административният орган да наложи финансова неустойка в размер към максималния, което в случая препятства извършването на съдебна проверка относно размера на наложената санкция и представлява самостоятелно основание за отмяна на административният акт като немотивиран и незаконосъобразен. Липсата на мотиви относно размера, съставлява нарушение, наред с което води до невъзможност да бъде направена проверка от съда дали е изпълнено изискването за съответствие на административния акт с целта на закона, което представлява едно от изискванията за законосъобразност на акта. Твърди и че не е налице нарушение на посочените правни норми. Съгласно чл.30, т.5 „Изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено“, каквото нарушение лечебното заведение не е извършило. Разпоредбата на чл. 137, ал. 1, т. 6 и 7 от НРД за МД 2020-2022г. вменява на общо практикуващия лекар какви документи същият следва да изготвя, а именно - талон за здравословното състояние на деца и ученици и здравно-профилактична карта, предоставяне на данни за извършени задължителни имунизации за възрастта и издаване на медицинска бележка за липсата на контакт със заразно болен, необходими за детска градина, както и отлагане на имунизации при противопоказания в случаите на Наредба № 15 от 2005г., за която дейност не се изисква заплащане от ЗЗОЛ. Счита, че е изискано заплащане на медицинска дейност, която не е посочена в цитираните по-горе разпоредби, т.е. дружеството не е извършило нарушение като е изискало от задължително-здравноосигуреното лице заплащане на медицинска дейност. Моли да бъде отменена обжалваната заповед, както и да бъдат присъдени направените по делото разноски.

Ответната страна – директор РЗОК- Варна, чрез процесуалния си представител началник отдел „ПАОД“ Й., изразява становище, че жалбата е неоснователна и следва да се отхвърли. Счита, че от събраните доказателства в административното производство и в съдебно заседание се установява по безспорен начин, че е изискано заплащане за дейност, която е заплатена от НЗОК, а именно издаване на медицинска бележка, талон, служебна бележка, удостоверение, удостоверяващо здравословното състояние на деца и ученици, каквото визира и нормата на чл.137, ал.1 т. 6 и 7 от Националният рамков договор. По отношение на размера на наложената санкция административният орган е изложил мотиви защо налага по-голяма санкция, над минималния размер предвиден в националния рамков договор, за което се е мотивирал.

След като разгледа оплакванията, изложени в жалбата, доказателствата по делото и становищата на страните, административният съд приема за установено от фактическа страна следното:

Обжалва се заповед за налагане на санкции № РД-11-868/8/28.09.2022г. на директора на РЗОК-Варна, с която на жалбоподателя са наложени по т.1 – финансова неустойка в размер на 150лв. на основание чл.414, ал.1 от НРД № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. и по т.2- финансова неустойка в размер на 150лв. на основание чл.416, ал.1 от НРД № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г.

От заповед №РД-11-868/26.07.2022г. се установява, че директорът на РЗОК- Варна е наредил да бъде извършена проверка на ЛЗ за ПИМП „Амбулатория за групова практика за първична медицинска помощ Алма Медика“ООД по сигнал с вх. №94-00-9187/19.07.2022г., като проверката е възложена на определените със заповедта контрольори. За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол №РД-11-868/2/16.08.2022г., като при проверката е констатирано, че д-р Н.Н.е нает лекар към ЛЗ, а ЗОЛ М.Л. /син на жалбоподателката/ е включено в пациентската листа на д-р Г./участник в структурата на ГП/ с начална дата на регистрация 21.12.2020г. до настоящия момент; за периода от 01.01.2022г. до момента на проверката, лечебното заведение е отчело в РЗОК - Варна с XML-файл амбулаторни листи от извършени 2/два/ консултативни и 1/един/ профилактичен преглед на ЗОЛ, като няма отчетен с XML- файл амбулаторен лист от 18.07.2022г. /датата, цитирана в жалбата/. При проверката е констатирано, че д-р Г.води здравно /медицинско/ досие на ЗОЛ, в което се съхраняват на хартиен носител отчетените електронно амбулаторни листи за 2022г., издадени от д-р Н./нает лекар в ГП/- АЛ №1429/10.03.2022г., АЛ №221364008174/16.05.2022г. и АЛ №2216860558СА/17.06.2022г., като всички амбулаторни листи са с подпис на пациент /родител/, подпис и личен печат на д-р Н.; в досието липсва амбулаторен лист от 18.07.2022г. на хартиен носител, с подпис на пациент /родител/, удостоверяващ посещение в амбулаторията и извършен преглед на детето на тази дата. В хода на проверката е представено становище от управителя на лечебното заведение с приложено обяснение от д-р Н.Н.и копие на „Ценоразпис на АГППМП „Алма Медика“ извън пакета на НЗОК“ в сила от 01.06.2022г. В писменото становище е посочено, че на 18.07. в кабинет 21 на ДКЦ „Св.Е.“ е издадена бележка за отсъствие от детско заведение, което е платена услуга, която не влиза в пакета на услуги от НЗОК и е отразена в ценоразписа на лечебното заведение. Прегледът е надлежно записан в амбулаторния журнал, но поради спецификата на НЗИС, не е генериран амбулаторен лист“. Съгласно обяснението на д-р Н.получените 4 лв. не са потребителска такса, а медицинска услуга, съгласно ценоразпис на АГППМП „Алма Медика“ ООД, за медицинска бележка за отсъствие от детска градина по болест, а в амбулаторните листи липсва този от 18.07.2022г., защото отново прегледът е извършван в края и след работно време. Проверяващите са установили следните нарушения:

1.На 18.07.2022г. в амбулаторията си, ЛЗ за ПИМП „Амбулатория за групова практика за първична медицинска помощ Алма Медика“ ООД е нарушило условията и реда за оказване на медицинска помощ, тъй като д-р Н.Н./нает лекар/ неправомерно е изискала и получила заплащане за издаване на талон за здравословното състояние на ЗОЛ М.А.Л./на 4 г./ за отсъствие от детска градина по болест- нарушен е чл.30 т.5 вр. чл.137, ал.1, т.6 и 7 НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г.;

2. На 18.07.2022г. в амбулаторията си, ЛЗ за ПИМП „Амбулатория за групова практика за първична медицинска помощ Алма Медика“ ООД е нарушило изискванията за работа с първична медицинска документация, тъй като д-р Н.Н./нает лекар/ не е издала и не съхранява на хартиен носител в здравното /медицинско/ досие амбулаторен лист, документиращ извършен на същата дата, консултативен преглед на ЗОЛ М.А.Л.- нарушение на чл.218, ал.1, т.1 вр. чл.219, ал.1 от НРД.

Към протокола са приложени описаните в него приложения- сигнал, справки от ИИС на НЗОК относно ЗОЛ, за извършени прегледи от ОПЛ на ЗОЛ, заверени копия от проверените амбулаторни листи, становище от управителя на ЛЗ, ведно със становище от д-р Н.и ценоразпис.

Постъпило е възражение от управителя на ЛЗ, в което счита, че медицинската бележка е съвсем друг документ от талон за здравословно състояние, издава се на друг вид бланка и не се включва в чл.137, ал.1, т.6 и 7 и не се покрива от пакета на НЗОК, затова е включена в ценоразписа на АГП ПМП „Алма Медика“ООД; издаването на медицинска бележка за отсъствие по болест се издава съгласно заповед на кмета на община Варна и инструкция на Министерство на здравеопазването, които прилага.

Представено е писмо изх. №16-00-62/25.10.2016г. на заместник-министъра на здравеопазването, с което са дадени указания във връзка с издаването на медицински бележки на ученици и необходимостта от спазване на посочените в него изисквания за издаване на медицински документи, удостоверяващи необходимостта от отстъствие от училище по медицински причини. Съгласно указанията необходимостта от отсъствие от училище по медицински причини се удостоверява от лекар в лечебно заведение за първична или специализирана медицинска помощ въз основа на данните от анамнезата, обективния статус от извършения преглед, резултатите от извършените изследвания и поставената диагноза в медицинската документация- амбулаторен лист за лечебните заведения за извънболнична помощ; необходимостта от отсъствие от училище по медицински причини се документира в отделен документ „медицинска бележка“, която се попълва и подписва от лекаря, извършил прегледа на ученика и се подпечатва с печата на лекаря и/или лечебното заведение и съдържа реквизити, посочени в указанията. Представено е и указание до директори на Детски ясли, в което се напомня, че при отсъствие на детето поради заболяване и прием след приключило лечение медицинската бележка, издадена от лекаря е необходимо да съдържа диагноза по код на заболяването по МКБ-10 с период на отсъствие на детето, УИН на лекаря и номер на амбулаторния лист от преглед.

С писмо от 02.09.22г. е направено искане до председателя на РК на БЛС-Варна да определи на основание чл.73 ал.3 ЗЗО членове на арбитражна комисия. Членовете на арбитражната комисия от квотата на РК на БЛС-Варна са определени в писмо вх.№ 62-01-642/08.09.22г. С писмо изх.№ 11-00-84/08.09.22г. директорът на РЗОК-Варна е изпратил преписката на Арбитражната комисия по чл.75 ЗЗО. Със заповед № РД-18-54/12.09.22г. директорът на РЗОК-Варна е определил състава на арбитражната комисия, която да разгледа възражението.

От представения протокол №9 на арбитражната комисия по чл.75 ЗЗО се установява, че на 13.09.22г. се е провело заседание на комисията, която е разгледала възражението на управителя на ЛЗ и като е разгледала преписката е констатирала, че на 18.07.2022г. в амбулаторията си, ЛЗ за ПИМП „Амбулатория за групова практика за първична медицинска помощ Алма Медика“ ООД е нарушило условията и реда за оказване на медицинска помощ, тъй като д-р Н.Н./нает лекар/ неправомерно е изискала и получила заплащане за издаване на талон за здравословното състояние на ЗОЛ М.А.Л./на 4 г./ за отсъствие от детска градина по болест, като комисията не е стигнала до решение поради равен брой противоположни гласове.

От заповед за налагане на санкции № РД- 11-868/8/28.09.22г. се установява, че на основание чл.74, ал.5, чл.76 ал.3 ЗЗО, чл.22, ал.1 и чл. 432 ал.3 от НРД № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г., като е взел предвид установените обстоятелства, констатирани от служителите на РЗОК-Варна с протокол №РД-11-868/2/16.08.2022г., от извършена проверка на основание заповед № РД-11-868/26.07.2022г. на директора на РЗОК - Варна на ЛЗ за ПИМП „Амбулатория за групова практика за първична медицинска помощ Алма Медика“ ООД, Директорът на РЗОК-Варна е приел за установено, че на 18.07.2022г. в амбулаторията си, ЛЗ за ПИМП „Амбулатория за групова практика за първична медицинска помощ Алма Медика“ ООД е нарушило условията и реда за оказване на медицинска помощ, тъй като д-р Н.Н./нает лекар/ неправомерно е изискала и получила заплащане за издаване на талон за здравословното състояние на ЗОЛ М.А.Л./на 4 г./ за отсъствие от детска градина по болест- нарушение на чл.30 т.5 вр. чл.137, ал.1, т.6 и 7 НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г., както и че на същата дата ЛЗ е нарушило изискванията за работа с първична медицинска документация, тъй като д-р Н.Н./нает лекар/ не е издала и не съхранява на хартиен носител в здравното /медицинско/ досие амбулаторен лист, документиращ извършен на същата дата, консултативен преглед на ЗОЛ М.А.Л.- нарушение на чл.218, ал.1, т.1 вр. чл.219, ал.1 от НРД и е наложил на жалбоподателя по т.1 финансова неустойка в размер на 150 лв. на основание чл.414 ал.2 от НРД за 2020-2022г. и по т.2- финансова неустойка в размер на 150лв. на основание чл.416, ал.1 НРД. При определяне размера на санкциите е взел предвид тежестта на констатираното нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, предвид факта, че ЛЗ неправомерно е включило в ценоразписа си като платена услуга, дейност, която се заплаща от НЗОК на изпълнителите на ПИМП и обстоятелството, че д-р Н.Н./нает лекар/ е изискала и получила заплащане за тази дейност, както и това, че не е издала амбулаторен лист, документиращ извършен консултативен преглед на ЗОЛ, с което са нарушени изискванията за работа с първична медицинска документация, като е съобразил и че с извършване на нарушението се засягат обществените отношения, свързани с документиране на извършените медицински дейности, които обществени отношения оказват влияние, както върху правата на пациентите, така и върху обществения интерес във връзка с оказването на медицинска помощ и разходването на бюджета за тази помощ, и върху правата на РЗОК, която следва да заплаща извършената от ЛЗ медицинска помощ не само в случаите, когато тя е извършена, но когато е и надлежно документирана.

От представената декларация от управителя на лечебното заведение се установява, че д-р Н.е наета в практиката му и работи в ДКЦ 5 „Св. Е.“ЕООД. От уведомително писмо с.д 3034/27.02.23г. на директора на ДГ №18 се установява, че няма постъпила медицинска бележка за период 01.07.22г.-30.07.2022г. на детето М.Луков.

При така изложената фактическа обстановка съдът приема от правна страна следното:

Жалбата е подадена от легитимирано лице, в законоустановения срок и срещу подлежащ на оспорване акт, поради което е допустима за разглеждане.

Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения:

Оспореният административен акт е издаден от компетентен орган, в кръга на правомощията му и в предвидената от закона форма- писмена заповед, поради което не страда от пороци водещи до неговата нищожност.

Не е спорно, че жалбоподателят е сключил договор за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ на здравноосигурените лица.

Съгласно чл. 72 ал.2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори.

В случая е издадена заповед за извършване на проверка на жалбоподателя, която му е връчена, и за резултатите от извършената проверка е съставен протокол № РД-11-868/2/16.08.2022г., в който въз основа на установеното проверяващите са заключили, че от лечебното заведение /чрез д-р Н. Н.-нает лекар/ неправомерно е изискано и получено заплащане за издаване на талон за здравословното състояние на ЗОЛ М.А.Л./на 4 г./ за отсъствие от детска градина по болест в нарушение на чл.30 т.5 вр. чл.137, ал.1, т.6 и 7 НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г., както и че е нарушило изискванията за работа с първична медицинска документация, тъй като д-р Н.Н./нает лекар/ не е издала и не съхранява на хартиен носител в здравното /медицинско/ досие амбулаторен лист, документиращ извършен на същата дата, консултативен преглед на ЗОЛ в нарушение на чл.218, ал.1, т.1 вр. чл.219 ал.1 от НРД за 2020-2022г.

Във връзка с постъпило възражение и на основание чл.75 ал.1 ЗЗО директорът на РЗОК-Варна е изпратил спора за решаване от арбитражна комисия. Съставът на арбитражната комисия е определен в съответствие с изискванията на чл.75 ал.3 и 4 ЗЗО- включени са представители, които имат отношение към описаните факти и констатации за конкретния случай. В случая се касае за извършена дейност, която се заплаща от НЗОК и за която е изискано и получено плащане от ЗОЛ, както и за извършен преглед на ЗОЛ, който не е документиран по съответния ред – с АЛ. Броят на представителите на РЗОК в състава на арбитражната комисия е равен на броя представители на БЛС. Арбитражната комисия се е произнесла с решение в двуседмичен срок от получаване на преписката, съгласно изискванията на чл.75 ал.7 ЗЗО, като поради равен брой гласове не е прието решение.

С оглед констатираното в протокол № РД-11-868/2/16.08.2022г. директорът на РЗОК е приел, че са налице нарушения на чл.30 т.5 вр. чл.137, ал.1, т.6 и 7, съответно на чл.218, ал.1, т.1 вр. чл.219 ал.1 от НРД № РД-НС-0-4 от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г., поради което е издал оспорената заповед и наложил на ЛЗ за СИМП предвидените за тези нарушения санкции.

Безспорно са установени извършени нарушения. Същите са констатирани в протокол № РД-11-868/2/16.08.2022г. и представляват нарушения, попадащи в хипотезите на чл.414 ал.1 и чл.416 ал.1 от НРД за 2020-2022г., а именно ЛЗ неправомерно е включило в ценоразписа си като платена услуга, дейност, която се заплаща от НЗОК, както и не е документиран извършен преглед по съответния ред- в амбулаторен лист.

От събраните по делото доказателства се установи, че д-р Н.Н./нает лекар/ на 18.07.2022г. е изискала и получила заплащане за издаване на медицинска бележка за отсъствие на ЗОЛ М.А.Л./на 4 г./ от детска градина по болест.

Съгласно чл.137, ал.1, т.6 и т.7 от НРД № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г., общопрактикуващият лекар е длъжен да изготвя талон за здравословното състояние на деца и ученици; оформяне на здравно-профилактична карта, предоставяне на данни за извършени имунизации за възрастта и издаване на медицинска бележка за липсата на контакт със заразно болен, необходима за детска градина, както и отлагане на имунизации при противопоказания в случаите на Наредба №15 от 2005г.

Съгласно чл. 30, т.5 от НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2018 г., изпълнителите на медицинска помощ не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр, в които изрично е посочено.

В случая е налице хипотезата на цитираните разпоредби, тъй като е изискано плащане за дейност, която е заплатена от НЗОК. Безспорно медицинската бележка за отсъствие от детска градина/ясла поради болест е документ /талон/ за здравословното състояние на детето, съответно е дейност, която заплатена от НЗОК, а изисканото плащане е в нарушение на цитираните в заповедта разпоредби.

Обстоятелството, че е издадена такава медицинска бележка за отсъствие на детето от детска градина поради болест не се оспорва от жалбоподателя. Това изрично е заявено в представеното в хода на извършената проверка на ЛЗ становище от управителя на дружеството, както и в обясненията на лекаря, издал бележката.

Безспорно е установено и че не е документиран извършен преглед на детето по съответния ред- с амбулаторен лист, който, съгласно „Указания за попълване на амбулаторен лист за преглед от ОПЛ“ на Приложение №26 към НРД за 2020г. - 2022г., е предназначен за попълване от общопрактикуващия лекар, оказващ извънболнична медицинска помощ и съдържа посочените в тях задължителни реквизити.

Съгласно чл. 217 от НРД документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки ИМП, включва първични медицински и финансови документи съгласно Приложение №26 и глава десета, като съгласно чл.218, ал.1 т.1 от НРД първичен медицински документ е „Амбулаторен лист“ /бл. МЗ-НЗОК №1/.

Съгласно чл.219, ал.1 от НРД за 2020-2022г., документите по чл. 218, ал. 1 се изготвят съгласно изискванията, реквизитите и стандарта, посочени в Приложение №26.

Предвид горното, съдът намира, че е налице хипотезата на цитираните в оспорената заповед разпоредби.

При равен брой гласове на арбитражната комисия, съответно липса на решение на арбитражната комисия, административният орган следва да мотивира акта, който издава. В случая това изискване е спазено.

Основателно е възражението, че със заповедта са наложени санкции за всяко нарушение в максималния размер, предвиден в 414 ал.1, съответно чл.416, ал.1 от НРД 2020-2022г., без да е обоснован. В обжалваната заповед макар и да е посочено, че размерът на финансовата неустойка е съобразен с тежестта на деянията, не е обоснована необходимостта от налагане на санкциите в максимален размер. Не са посочени утежняващи отговорността на ЛЗ обстоятелства.

Според предвиденото в приложимата разпоредба на чл.262 от Решение №РД-НС-04-24-1 на НС на НЗОК, видът и размерът на санкциите следва да се определят и обосноват от директора на РЗОК, съобразно критериите посочени в тази норма, а именно в зависимост от вида и тежестта на констатираното нарушение, както и броя на случаите по това нарушение, поредността на извършването му и от решението на арбитражната комисия в случаите, когато същата се е произнесла с решение.

В случая административният орган не е извършил такава преценка и наложените санкции в по-голям размер от минималния са необосновани.

Предвид гореизложеното, съдът намира, че следва да бъде изменен размера на наложените с оспорената заповед санкции към минималния размер, предвиден от НРД, а именно на по 50лв. всяка.

При този изход на спора и предвид направеното искане, съдът намира, че на жалбоподателя следва да бъдат присъдени разноски по делото съобразно уважената част от жалбата в размер на 560лв. /ДТ и адвокатско възнаграждение/.

Водим от горното и на основание чл.172 ал.2 АПК, съдът

Р Е Ш И :

ИЗМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № РД-11-868/8/28.09.2022г. на директора на РЗОК-Варна, с която е наложено по т.1 – финансова неустойка в размер на 150лв. на основание чл.414, ал.1 от НРД № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. и по т.2- финансова неустойка в размер на 150лв. на основание чл.416, ал.1 от НРД № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г., КАТО НАМАЛЯВА размера на санкциите от 150 лв. на по 50лв. всяка.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса -Варна да заплати на „Амбулатория за групова практика за първична медицинска помощ Алма Медика“ ООД, ЕИК *****разноски по делото в размер на 560лв.

Решението подлежи на обжалване пред ВАС в 14-дневен срок от съобщението на страните.

	Съдия: