Р Е Ш Е Н И Е
№.260070/23.04.2021г.,
гр. Варна
В ИМЕТО
НА НАРОДА
ВАРНЕНСКИ
АПЕЛАТИВЕН СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ в открито съдебно заседание, проведено на
двадесет и трети март две хиляди двадесет и първа година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: РАДОСЛАВ СЛАВОВ
ЧЛЕНОВЕ: МАРИЯ ХРИСТОВА
ДАНИЕЛА ПИСАРОВА
при
секретар Ели Тодорова, като разгледа докладваното от съдия Писарова в.т.дело
№37 по описа за 2021г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е
по чл.258 ГПК, образувано по
въззивна жалба вх.№270132/24.11.2020г. на НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА /НЗОК/, чрез РЗОК-Варна, чрез ю.к.Й.Й.,
срещу решение №260314/27.10.2020г., постановено по ТД №279/2020г. на ВОС, ТО, с което съдът е осъдил НЗОК, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление гр.София, да заплати на УМБАЛ „Света Марина“
ЕАД, ЕИК *********, представлявано от проф.д-р В И, д.м., сумата 89 736 лв.,
представляваща стойността на извършена, отчетена и фактурирана, но
незаплатена болнична помощ през м.юни
2017г., включваща 76 675 лева по
договор №030811/31.05.2017г., 6 086 лв. по договор №031895/31.05.2017г. и
6 975 лв. по договор №032104/31.05.2017г., ведно със законната
лихва върху главницата от 08.02.2020г. до окончателното й изплащане, както и сумата 22 982,40 лв., представляваща обезщетение за забава, изчислено за периода от 01.08.2017г.
до 07.02.2020г., на основание чл.79 от ЗЗД във връзка с чл.59 от ЗЗО и чл.86 от ЗЗД. В отхвърлителната част за обезщетението за забава решението не е предмет
на обжалване.
В жалбата се излага, че
постановеното от ВОС решение е неправилно и необосновано. Въззивникът намира за
неправилни изводите на съда, че клаузите, уреждащи лимитиране на оказаната
мед.помощ по сключения между страните договор противоречат на нормите на КРБ и ЗЗО.
Неправилно съдът приел, че претендираните за заплащане суми са отчетени по
надлежния ред. Изводът на съда, че разпоредбите от договор №030811/31.05.2017г.
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, договор №031895/31.05.2017г.
за извършване на амб.процедури и договор №032104/31.05.2017г. за извършване на
клинични процедури, предвиждащи отчитане и заплащане стойностите по приложение
№2 към договора по утвърдени месечни лимити, противоречат на чл.52 КРБ, чл.5 и
чл.35 от ЗЗО, се оспорва като неправилен и необоснован, доколкото съдът не е
посочил в какво се изразява това противоречие със законовите норми. Въззивникът
излага, че разпоредбата на чл.25, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2017г./обн.
ДВ, бр.24/21.03.2017г./ предвижда, че типовите договори с изпълнителите на
медицинска помощ се утвърждават от управителя на НЗОК след съгласуване с
председателя на УС на БЛС. Ал.4 на същия член посочва, че неразделна част към
договорите с изпълнителите на медицинска помощ са приложенията за медицинските
дейности за БМП, за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ
и/или за лекарствена терапия при злокачествени заболявания. Съгласно чл.59,
ал.1 от ЗЗО, договорите по чл.20, ал.1, т.4 за оказване на медицинска помощ по
този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска
помощ в съответствие с НРД. Ал.З на цитираната норма визира, че договорите се
сключват в писмена форма за срока на действие на НРД и са в сила до приемането
на нов или при промяна на действащия НРД. Разпоредбата на чл.52 от КРБ
предвижда, че гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им
достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при
условия и по ред, определени със закон. В КРБ също се посочва, че медицинската
помощ се осъществява по ред определен със закон. Обществените отношения,
свързани със здравното осигуряване и ползването на медицинска помощ са предмет
на регулиране от ЗЗО, в който се дефинира задължителното здравно осигуряване
като дейност по управление и разходване на средствата от задължителни
здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се
осъществява от НЗОК. Въз основа на тези доводи, въззивникът излага, че задължителното
здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на НЗОК, което означава, че на този държавен орган е възложено да закупува от
изпълнителите на медицинска помощ пакет здравни дейности, определени по вид,
обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие
с разпоредбите на закона. Разпоредбата на чл.52 от КРБ е обща и не съдържа
конкретни правила за поведение, поради което няма пряко отношение, към реда,
начина и условията при които НЗОК има правото да заплати отчетената от
изпълнителя дейност по договора, подписан между него и НЗОК. Мотиви в тази
насока въззивникът сочи, че са налице и в решение № 2/22.02.2007г. на
Конституционния съд по к. д. №12/2006г. Ето защо прогласеното с чл.52 ал.1 от Конституцията право на гражданите на здравно осигуряване и на безплатно
ползване на медицинско обслужване при условията и по ред, определени със закон,
се разпростира в рамките на предвидения в чл.4 ал.1 ЗЗО определен по вид,
обхват и обем пакет от здравни дейности. Въззивникът сочи като относими и
разпоредбите на чл.29 от ЗЗО, която предвижда ежегодно приемане на Закон за
бюджета на НЗОК/ЗБНЗОК/ за определяне задължителните здравноосигурителни
вноски, приходите и разходите по бюджетна класификация. На основание чл.29 от ЗЗО бюджетът на касата е елемент от системата на осигуряването и оказването на
здравната помощ. Поради това и касата е орган, който администрира бюджета, а не
орган, който администрира медицинската помощ. В тази връзка, нормата на чл.4,
ал.1 от ЗБНЗОК за 2017г. (приложим за спорното правоотношение) предвижда в
рамките на предвидените със закона стойности НЗОК да определи за всяка РЗОК
годишна обща стойност на разходите, разпределени по месеци, на която основа
районните здравноосигурителни каси да определят стойността на дейностите по
договорите с отделните изпълнители на медицинска помощ. Изпълнението на закона
е възложено на органите на управление на НЗОК, а на надзорния съвет е
предоставена компетентност да приема съответните правила за прилагане на ЗБНЗОК
за 2017г. От това въззивникът прави довод, че единствено меродавен и правно
значим в договорните отношения между НЗОК и конкретния изпълнител на болнична
помощ е бюджетът на лечебното заведение, определен и утвърден по реда на ЗБНЗОК
за 2017г. Следователно в нормативен акт с ранг на закон е предвидено
закупуването на здравни дейности да се осъществява в рамките на разпределените
на РЗОК за съответния период разходи, т. е. заплащането на стойността на
извършена медицинска дейност не е неограничено, а нарочно регулирано - в
рамките на административно разпределени обеми. Въззивникът поддържа, че
лимитирането на стойността на болничната помощ не нарушава правото на
здравноосигурените лица на достъп до медицински услуги, а тъкмо обратното -
осигурява и обезпечава това право като регулира законово държавното финансиране
на здравеопазването по начин, че заплащането му да се осъществява регулярно в
рамките на бюджетната година. Финансовият план и предписаните от закона правила
за изпълнението му са предпоставка за регулярното извършване на финансови
плащания срещу предоставените на здравноосигурени лица медицински услуги.
Закупуването на неограничени по обем здравни услуги (надлимитни такива) с
ограничени и предварително рамкирани (бюджетни) средства е икономически
неосъществимо и затова нормативната уредба предвижда правила за изпълнение
разходната част на бюджета на НЗОК, които няма основание да се считат за стоящи
в противоречие с конституционните разпоредби. Поради това, установените правила
в сключения между страните договор за заплащане на извършената болнична помощ в
рамките на суми, за които изпълнителят-ищец е дал изрично съгласие видно от
посочените в приложение №2 обеми, не са нищожни, тъй като не противоречат на
повелителни правни норми, а са израз на съобразяването на страните с такива
именно норми. Цитират се разпоредбите на чл. 58 - чл. 62 ЗЗО, с които се
очертава предметните рамки на индивидуалния договор, сключван между НЗОК,
представлявана от РЗОК и съответния изпълнител на медицинска помощ. Договорът
следва да е съобразен с НРД и със самия ЗЗО (чл. 59, ал. 1 ЗЗО). По силата на
чл. 45 ЗЗО НЗОК дължи да закупи договорената и оказаната медицинска помощ на
осигурени лица, но разпоредбата на чл. 51 ЗЗО уточнява, че медицинската помощ извън
обхвата на чл. 45 и договореното в НРД, не се закупува от НЗОК, което още
веднъж установява принципа на допустими ограничения при закупуването на
медицинската помощ и изключва разбирането, че НЗОК дължи безусловното й
заплащане. Същевременно, въззивникът оспорва и приетото противоречие на
договора с чл.35 от ЗЗО. Цитираната разпоредба предвижда, че задължително
осигурените лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, т.е. не неограничено, а
обвързано с бюджетните финансови възможности на касата.
Твърди се, че в
постановеното решение липсва точно, конкретно и мотивирано посочване на кои
точно от изброените в чл.5 ЗЗО принципи противоречат текстове от процесните
договори, което е самостоятелно основание за необоснованост на обжалвания
съдебен акт. Въззивникът сочи, че съгласно договора възможността за заплащане
на отчетената медицинска помощ над планираните разходи не е изключена, а
напротив - изрично е предвиден ред и условия за заплащането й. Твърди се, че
подписаните договори с "МБАЛ Св. Марина"ЕАД, и отношенията между
страните са правно регламентирани в законови и подзаконови норми. По същността
си подписаните договори са административни и тълкуванието на Окръжен съд-
Варна, че отношенията между страните следва да се уредят съобразно правилата на
чл.258 и чл.266 от ЗЗД, не е приложимо към тях. В конкретния случай договорите
подписвани между НЗОК и лечебните заведения за болнична помощ са правно
регламентирани, с ясни норми съдържащи какви са правата и задълженията на
страните, поради което не изискват приложение на норми от ЗЗД. Въззивникът твърди,
че първ.съд е направил погрешен извод, че НЗОК не е възразила за отчетената над
стойностите в Приложение № 2, дейност. Напротив, поддържа, че такова оспорване
на стойностите е било налице още към изпращане на месечното известие при
отчитане на дейността, в което се посочва какво ще се заплати и какво няма да
се заплати както и с писмо изх.№ 29-02-1549/1/20.07.2017г. на директора на
РЗОК- Варна, с което са върнати предоставените фактури. Съгласно чл.43, ал.2,
т.1 от договора, финансовоотчетните документи на изпълнителя не се приемат в
следните случаи когато обемите и стойностите в спецификациите не отговарят на
изискванията на чл. 37, т.е. са отчетени дейности надвишаващи стойностите
договорени в Приложение №2 на договора. Въззивникът поддържа, че претендираните суми от ищеца над
определената по договора стойност не са дължими на годно правно основание,
поради което лечебното заведение няма ликвидни и изискуеми вземания срещу НЗОК.
С цитираните клаузи от договора са установени правилата и рамките, в които лечебното
заведение може да извършва дейности за сметка на бюджета на НЗОК, както и
последиците от несъблюдаване на тези правила. Подписвайки посочените договори
"МБАЛ Св. Марина" ЕАД се е задължило да отчита дейности на стойност
ненадвишаваща определена месечна стойност в Приложение №2 към договора.
Отчитането на дейности над договорената стойност представлява нерационално и
неправомерно разходване от лечебното заведение на средства от бюджета на НЗОК.
Излага се, че сключването на договор за оказване на медицинска помощ с НЗОК не
е задължително за изпълнителите на медицинска помощ. Всеки един от тях по своя
воля сключва договор с НЗОК и със сключването на такъв се задължава да спазва
клаузите му. От друга страна, въззивникът сочи, че НЗОК е длъжна да следва
бюджетната дисциплина, заложена и гарантирана от Закона за бюджета на НЗОК като
именно в изпълнение на това задължение НЗОК следва да заплаща само отчетената
по договорите дейност до стойностите, определени в приложение № 2 към
сключените индивидуални договори. Твърди се, че НЗОК, респ. РЗОК- Варна, няма
неизплатени задължения към ищеца по отношение на медицинската дейност за м. юни
2017г. Касае се за действия по администриране на бюджет, представляващи дейност
по целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на
техните правомощия и при условията на оперативна самостоятелност./ В този
смисъл Решение №10/08.01.2018г. по в.търг.дело № 555/2017г. на Апелативен съд -
Варна/.
Твърди се, че не
отговаря на действителността приетото в съдебния акт, че НЗОК едва в края на
процесния период за месец юни 2017г. е определила средства на лечебното
заведение. Още с подписването на договорите е подписано Приложение №2 към
същите, с които са определени стойности за тримесечието април, май и юни 2017г.
На следващо място до последния подписан анекс през 28.06.2017г. са подписани
много други анекси, които са представени на съда и е видно, че в същите се
съдържат суми, с които е следвало да се съобразява лечебното заведение. Въпреки
всичко, с последния анекс от 28.06.2017г. отново е увеличена стойността на
сумите, които лечебното заведение следва да получи противно на твърдението, че
не е спазена процедурата по чл.16, ал.З от Правилата за 2017г. Твърди се, че
тези обстоятелства са видни от приетата експертиза и от разпита на вещото лице
в съдебно заседание. Прави се довод, че ако претендираната надлимитна дейност е
била заплатена на ищеца, то НЗОК би извършила сериозно нарушение и на чл.119 от
Закона за публичните финанси. Съдът не е тълкувал договорените клаузи от
процесния договор в контекста на нормативно утвърдените финансови отношения
между НЗОК и изпълнителите на болнична помощ, с което е постановил едно
неправилно решение.
Въззивникът
твърди, че не се оспорва правото пациентите на болнична медицинска помощ, но
когато тя следва да бъде заплащана от бюджета на НЗОК, е необходимо да се
съобразяват сключените договори. /Решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело №
12 от 2006 г. на Конституционния съд на Република България/. От друга страна,
чл.52 ал.1 от Конституцията на Република България регламентира като основно
право на гражданите правото им на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване, но при
условията и по ред, определени със закон. В тази връзка чл.4 ал.1 ЗЗО сочи, че
задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК. В
мотивите на решение №2/22.02.2007г. на Конституционния съд по к. д. № 12/2006г.
се сочи, че граматическото тълкуване на чл.4 ЗЗО води до извод, че обхватът и
обемът на пакета здравни дейности трябва да бъдат определени, т.е. не са
неограничени. Поддържа се, че съдът изолирано и фрагментарно е тълкувал
определени договорни норми без да ги съобрази в съвкупност с останалите такива
от договора и нормативните разпоредби. Цитирана е пространно практика на ВОС,
АС –Варна и други съдилища по сходни казуси. Претендира се отмяна на решение
№260314/27.10.2020г. по търговско дело № 279/2020г. по описа на ВОС и вместо
това постановяване на друго, с което да бъдат отхвърлени предявените от УМБАЛ
„Света Марина" ЕАД искове с правно основание чл. 79, ал.1, пр.1 и чл.86,
ал.1 от ЗЗД ведно с присъждане на сторените пред двете инстанции възнаграждение
за осъщественото процесуално представителство.
В срока по чл.263 ГПК е постъпил своевременно отговор на
въззивната жалба от УМБАЛ СВ.МАРИНА ЕАД чрез ю.к.Ж.Т, със становище за
нейната неоснователност. Въззиваемата страна споделя изводите на съда, че
договорните клаузи, въвеждащи ограничения при заплащането на оказаната болнична
помощ противоречат на законови разпоредби на чл.52 от КРБ и на чл.5 и чл.35 от ЗЗО, тъй като поставят извършването на тази дейност спрямо здравноосигурените
лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в рамките
на определените от здравната каса стойностни лимити, което води до
неравнопоставеност на потърсилите мед.помощ лица. Поради това, тези клаузи са
нищожни на основание чл.26, ал.1 ЗЗД. Излагат се подробно съображения по всяко
едно от оплакванията на въззивника. Считат, че цитираните постановки на решение
№2/2007г. на КС на РБ не намират приложение в конкретния казус. Поддържа се, че
съдът последователно и съвкупно и обсъдил всички доказателства по делото като е
постановил обоснован и правилен съдебен акт. Претендира се отхвърляне на
жалбата ведно с присъждане на ю.к.възнаграждение.
За да се произнесе по спора съдът съобрази, че
производството е било образувано пред ВОС по искове, предявени от УМБАЛ„Света Марина“ЕАД, ЕИК
*********, представлявано от проф.д-р В И, д.м. срещу НЗОК, ЕИК *********,
София, чрез РЗОК – Варна, за заплащане на сумата 89 736 лв., представляваща стойността на оказаната на
здравноосигурени пациенти в периода от 01.06.2017г. до 30.06.2017г. болнична
помощ, вложени медицински изделия и за извършени амбулаторни и клинични
процедури, претендирана по договори № 030811/31.05.2017г. /76 675 лв./,
№031895/31.05.2017г. /6 086 лв./ и №032104/31.05.2017г. /6 975 лв./, както и
сумата 22 984,23 лв.,
представляваща обезщетение за забава за периода от 31.07.2017г. до датата на
подаване на исковата молба, ведно със законната лихва върху главницата от
датата на депозиране на исковата молба до окончателното изплащане на сумите. В
исковата молба ищецът твърди, че в съответствие с НРД и на основание чл.59, ал.1 ЗЗО
между УМБАЛ „Света Марина" ЕАД и НЗОК, чрез Директора на РЗОК - Варна са
сключени следните индивидуални договори: Договор №030811/31.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки /КП/, Договор №031895/31.05.2017г.
за извършване на амбулаторни процедури /АПр/ и Договор №032104/31.05.2017г. за извършване на
клинични процедури /КПр/. По силата на тези договори лечебното заведение, в
качеството си на изпълнител се е задължило да оказва болнична медицинска помощ
на задължително здравноосигурени лица, на здравно неосигурени лица по пар.2,
ал.1 от ЗБНЗОК за 2017г. и на лицата по пар.8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2017г., да
оказва медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение № 9 към чл.1 на
Наредба № 2/2016 год. за определяне на основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК (обн. ДВ, бр.24 от 29.03.2016 год., обявена за
нищожна с решение № 11779/05.10.2017 год. на ВАС, в сила от 13.03.2018 год.)
и посочени съответно в Приложение № 16 „Клинични пътеки" на НРД за 2017
год. (чл.1, ал.1 от Договор № 030811/31.05.2017 год.), да оказва на
здравноосигурени лица и на лицата по пар.8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2017 год.
медицински дейности по Приложение № 7 към чл.1 от Наредба № 2/2016 год. за
определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК
(обн. ДВ, бр.24 от 29.03.2016 год., обявена за нищожна с решение № 11779/05.10.2017
год. на ВАС, в сила от 13.03.2018 год.) и Наредба № 2/2016 год., посочени
в Приложение № 18 „Амбулаторни процедури" на
НРД за медицинските дейности за 2017 год. (чл.1, ал.1 от Договор №
031895/31.05.2017 год.), както и да извършва на здравноосигурени, на
здравно неосигурени лица по смисъла на пар.2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2017 год. (за
интензивни грижи) и на лицата по пар.8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2017 год., медицинска
помощ по КПр по Приложение № 8 към чл.1 от Наредба № 2/2016 год. за определяне
на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК (обн.
ДВ, бр.24 от 29.03.2016 год., обявена за нищожна с решение № 11779/05.10.2017 год. на ВАС, в сила от 13.03.2018
год.) и Наредба № 2/2016 год. и посочени в Приложение № 19 „Клинични
процедури" на НРД за медицинските дейности за 2017 год. (чл.1, ал.1 от Договор № 032104/31.05.2017
год.). Твърди се, че съгласно тези договори НЗОК от своя страна е поела
задължението да закупува и заплаща осъществените и отчетени от болничното
заведение дейности по конкретно договорени цени, чрез РЗОК, до 30-то число на
месеца, следващ отчетния. Съгласно пар.2, т.1 от ПЗР към горецитираните
договори, последните влизат в сила, считано от 01.04.2017 год. Сочи се в молбата, че МБАЛ „Света
Марина" ЕАД като изправна страна по посочените договори, в периода от
01.06.2017год. до 30.06.2017год. е оказала на пациенти болнична помощ по КП,
осигурила е чрез медицинския си персонал 24-часово непрекъснато изпълнение на
медицинска помощ при спешни състояния и координация с лечебни заведения за
извънболнична и болнична помощ, извършени са били медицински дейности
по амбулаторни и клинични процедури, като е спазвала изцяло правата на
здравноосигурените лица /ЗОЛ/ и на пациентите /чл.5, т.14 от договор №
032104/27.05.2016 год./, осигурявайки условия, които да гарантират
правата им на такива /чл.5, т.15 от Договор №
032104/31.05.2017год./. Твърди се, че за осъществената през м. юни 2017г.
дейност в изпълнение на чл.31 от Договор № 030811/31.05.2017г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки (КП), съответно чл.35 от Договор №
031895/31.05.2017 год. за извършване на амбулаторни процедури (АПр) и чл.22 от
Договор № 032104/31.05.2017 год. за извършване на клинични процедури (КПр),
УМБАЛ „Света Марина" ЕАД ежедневно е отчитала по електронен път в
утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност, включена в предмета
на договорите, а в изпълнение на разпоредбата на чл.42, съответно чл.46, съответно
чл.ЗЗ от посочените договори, в срок до осмия работен ден на месеца, следващ
месеца на дейността е предоставила на РЗОК отчетните документи за осъществената
и ежедневно отчитана дейност на УМБАЛ„Света Марина"ЕАД за съответния
период. Съгласно чл.43, ал.2, т.1 от Договор № 030811/31.05.2017г.
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (съответно чл.47, ал.2, т.1 от
Договор № 031895/31.05.2017г. за извършване на амбулаторни процедури и чл.34,
ал.2, т.1 от Договор № 032104/31.05.2017г. за извършване на Клинични
процедури), обаче, финансовоотчетните документи на Изпълнителя не се приемат
когато обемите и стойностите в спецификациите надхвърлят определените в
приложение №2 стойности, т.е. не отговарят на изискванията на чл.37, съответно
чл.41 и чл.28 в посочените договори. В този случай, съгласно чл.44, съответно
чл.48 и чл.35 от договорите, възложителят изпраща писмени указания за
необходимите корекции до 3 работни дни от представяне на отчетните документи на
изпълнителя. В срок до 3 работни дни от получаване на писмените указания изпълнителят
представя на възложителя финансовоотчетни документи с отразени корекции
съгласно писмените указания. Въз основа на полученото месечно известие,
болничните заведения следва в срок от осем работни дни на месеца, следващ месеца
на дейността, да издадат и предоставят на РЗОК финансовоотчетни документи, като
издават фактури за дейността, за която в месечното известие са информирани, че
ще бъде заплатена, тъй като е в рамките на посочените в Приложение № 2
стойности, а за дейността извън тези рамки, издават дебитни известия. Твърди
се, че в предвидения от закона срок с писмо изх. № АД-1968/11.07.2017 год., вх.
№ 29-02-1549/11.07.2017 год. на РЗОК - Варна УМБАЛ „Света Марина"ЕАД е предоставила
фактури и дебитни известия за цялата осъществена през м.юни 2017г. дейност,
включително и дебитните известия, предмет на настоящото производство, а именно:
дебитно известие № **********/11.07.2017 год. към фактура № 16215/11.07.2017
год. за сумата от 75 595 лв. - 1 бр. и спецификация за клинична процедура по
договор № 030811/31.05.2017 год. за м. юни 2017 год. - 1 бр.; дебитно известие
№ **********/11.07.2017 год. към фактура № 16216/11.07.2017 год. за сумата от 1
080.00 лв. - 1 бр. и спецификация за клинична процедура по договор №
030811/31.05.2017 год. за м. юни 2017 год. - 1 бр.; дебитно известие №
**********/11.07.2017 год. към фактура № 16219/11.07.2017 год. за сумата от 1
090 лв. - 1 бр. и спецификация за клинична процедура по договор № 031895/31.05.2017
год. за м. юни 2017 год. - 1 бр.; дебитно известие № **********/11.07.2017 год.
към фактура № 16220/11.07.2017 год. за сумата от 2 400 лв. - 1 бр. и
спецификация за клинична процедура по договор № 031895/31.05.2017 год. за м.
юни 2017 год. - 1 бр.; дебитно известие № **********/11.07.2017 год. към
фактура № 16222/11.07.2017 год. за сумата от 1 298 лв. - 1 бр. и спецификация
за клинична процедура по договор № 031895/31.05.2017 год. за м. юни 2017 год. -
1 бр.; дебитно известие № **********/11.07.2017 год. към фактура №
16234/11.07.2017 год. за сумата от 1 298 лв. - 1 бр. и спецификация за клинична
процедура по договор № 031895/31.05.2017 год. за м. юни 2017 год. - 1 бр.;
дебитно известие № **********/11.07.2017 год. към фактура № 16227/11.07.2017
год. за сумата от 6 975 лв. - 1 бр. и спецификация за клинична процедура по
договор № 032104/31.05.2017 год. за м. юни 2017 год. - 1 бр. С уведомително
писмо изх. № 29-02-1549(1)20.07.2017 г. на директора на РЗОК - Варна и вх. №
ВК-2052/25.07.2017 год. на УМБАЛ „Света Марина" ЕАД в изпълнение на
посочените по-горе указания, РЗОК върнало издадените финансово-отчетни
документи, посочени по-горе. В исковата молба се поддържа, че задължението за
плащане от страна на НЗОК произтича от подписаните с УМБАЛ „Света Марина"ЕАД
три индивидуални договора, по
силата на които възложителят следва да заплаща всички договорени, извършени и
отчетени дейности от лечебното заведение по уговорени цени за всеки отделен
случай по клинични пътеки, които суми и дейности изцяло съответстват на
посочените в първичните медицински и финансово отчетни документи.
Сочи се,
че съгласно чл.35 330, задължително осигурените имат право да получават
медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение, сключило договор с
РЗОК, което означава, че здравноосигурените лица имат право срещу
задължителното си участие при набиране на здравните вноски да получат
медицинска помощ като изберат
болнично заведение и лекуващ лекар. За да осигури това право на
здравноосигурените лица, НЗОК е
длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечение на тези лица, в
което лечебно заведение всяко едно от тях е избрало да се лекува. Твърди
се, че именно разпоредбата на чл.35 330 предвижда конституционно гарантираната
възможност на всяко лице да получи посочената по-горе медицинска помощ. Твърди се нищожност на уговорените в индивидуалните
договори клаузи, предвиждащи, че НЗОК ще заплаща на изпълнителя за всеки
отделен случай, при условие, че извършената и отчетена дейност е в рамките на
определените стойности по Приложение № 2, което е в противоречие със ЗЗО,
по-конкретно с чл.35 от ЗЗО, както и на конституционното право на гражданите,
заложено в нормата на чл.52 от Конституцията на РБ на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определени със закон. На следващо място,
ищецът твърди, че е налице договорно неизпълнение от страна на НЗОК да определи
своевременно делегирания бюджет на МБАЛ„Света Марина"ЕАД за м.юни 2017
год., като това бездействие на ответника е довело до невъзможност лечебното
заведение да планира разходите си за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, амбулаторни и клинични процедури, а НЗОК не е проявила грижата на добър
стопанин по смисъла на чл.83, ал.2 ЗЗД. Твърди, че бил уведомен за корекцията
в бюджета за месец юни 2017г. едва на 28.06.2017г., поради което и няма как
стойностите да бъдат коригирани от лечебното заведение със задна дата. В
случай, че ответникът е констатирал, че МБАЛ„Света Марина"ЕАД е достигнала
предварително изпълнението на определените месечни стойности /за м.юни 2017
год./ по индивидуалните договори, то същият е имал задължението да го уведоми
за това, а това не било сторено. Тъй като се касае за неизпълнение на договорни
задължения на НЗОК, то последната не може да черпи права от това свое поведение
като отказва да заплати извършена и отчетена по съответния ред от МБАЛ „Света
Марина" ЕАД дейност за претендирания период. Поддържа се, че ищецът не е
обвързан от така определения впоследствие лимитиран бюджет за м.юни 2017 год.,
поради което и на лечебното заведение се дължи плащане на всички суми за
осъществена, своевременно отчетена и призната от НЗОК дейност, вкл. и
определената като надлимитна в размер на 89 736 лв. Претенцията за
заплащане на обезщетение за забава се обосновава с предвидена в цитираните
договори дължимост на законната лихваа върху незаплатените суми за извършена и
отчетена дейност, което е следвало да бъде извършено до 30 -то число на месеца,
следващ отчетния.
С допълнителната искова молба ищцовото
дружество оспорва възраженията на ответника, като поддържа твърденията си за
нищожност на договорните клаузи, предвиждащи ограничение при заплащането на
извършената и отчетена дейност, както и твърденията си, че ищецът в качеството
на изпълнител на болнична медицинска помощ, е спазвал условията и реда за
диагностика и лечение по клинични пътеки и ежедневно е отчитал в указания срок
по електронен път извършената дейност, включена в предмета на договорите.
В срока по чл. 367, ал. 1 от ГПК
ответникът НЗОК, чрез РЗОК – Варна, изразява становище за неоснователност на
предявените искове. Сочи, че съгласно договорните клаузи НЗОК не е поела
задължение да заплаща неограничено на изпълнителя, а в рамките на определените
месечни стойности, тъй като НЗОК има определена платежоспособност, като
гарантира на задължително здравноосигурените лица чрез изпълнителите на
медицинска помощ определени по вид и количество заплащани от НЗОК дейности, в
рамките на бюджета на НЗОК. Твърди се, че претендираната сума е извън предмета на
сключения договор между НЗОК и болничното заведение и НЗОК не е приела да я
финансира, тъй като не съответства на договорените условия и законовите
изисквания. С допълнителен отговор ответникът поддържа възраженията си. Сочи,
че договорните клаузи, регламентиращи лимита при заплащане на извършената и
отчетена болнична помощ, се основават на чл.4, ал.1 от Закона за здравното
осигуряване, поради което не са нищожни на основание противоречие със закона и
добрите нрави. Твърди, че ищецът се е възползвал от дадената в чл.37, ал.1 от
договора възможност, съгласно която изпълнителят може да отчита с
финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща определената
месечна стойност за първите два месеца на отчетните периоди по чл.34, ал.3 с до
3% спрямо определените стойности за съответния месец по чл.36, л.1, т.2, т.е.
лечебното заведение се е възползвало да отчете през април и май 2017г. дейности
на стойност повече от определените, а именно до 3%. Сочи се, че съгласно чл.37,
ал.2 от договора и чл.13, ал.2 от правилата, изпълнителят е длъжен да
компенсира в рамките на тримесечните периоди по чл.34, ал.3 превишението по
ал.1.
Съставът на ВнАпС, след съвкупна
преценка на събраните по делото доказателства, заедно и поотделно, и съобразно
предметните предели на въззивното производство, приема за установено следното:
Жалбата е подадена в срока по чл.259 ГПК и е надлежно
администрирана. Същата е насочена срещу подлежащ на обжалване съдебен акт, при
наличие на интерес от обжалването като отговаря на изискванията на чл.262 ГПК,
поради което се преценява от въззивния съд като процесуално допустима. Съгласно
чл.269 ГПК въззивният съд се произнася служебно по валидността на решението, а
по допустимостта – в обжалваната част, по всички останали въпроси съдът е
ограничен от въведените с жалбата оплаквания.
Във въззивното производство е поставен на решаване
идентичен правен въпрос,
а именно дължи ли се на изпълнителя на БМП заплащане на реално извършените и
отчетени от него медицински дейности в случаите, когато стойността им е над
нормативно и договорно определените размери и надхвърля определената за
съответното болнично заведение бюджетна рамка.
Пред въззивния съд страните не са
правили нови доказателствени искания, не са въвели
нови факти и обстоятелства от значение за спора.
Въз основа на събраните пред първата инстанция
доказателства, релевираните от страните твърдения, доводи и възражения,
въззивният състав достига до следните правни изводи: Предявени са искове с
правно основание чл.59 ЗЗО и чл.79 ЗЗД, чл.86 ЗЗД. Ищецът като изпълнител на
болнична мед.помощ основава иска си на неизпълнение на договорно задължение на
насрещната страна НЗОК при едновременни твърдения за собствената си изправност
както и твърдения за нищожност на клаузите от индивидуалните договори,
предвиждащи лимитиране в подлежащата на заплащане от касата мед.дейност.
Поставеният спор касае извършената от ищеца мед.дейност по клинични пътеки,
амбулаторни и клинични процедури по три индивидуални договора, съотв. с №№030811/31.05.2017г.,
№311895/31.05.2017г. и №032104/31.05.2017г. за болнична помощ, за периода
01.06.2017г. до 31.06.2017г. /исковата претенция е надлежно индивидуализирана в
молба на л.8 по т.дело №279/2020г., ВОС/ Страните не спорят относно качеството
си, сключването на цитираните договори, техния предмет, извършването на
дейността и заплащането ѝ до размера, предвиден за съответните дейности в
приложение №2 към договорите.
От събраните доказателства, вкл. изслушаната
съдебно-счетоводна експертиза се установява, че ищецът е изпълнил точно и в
пълен обем възложените му с договорите за болнична помощ съгласно чл.59 ЗЗО
задължения, отчел е тази дейност съобразно утвърдената методика на възложителя,
срещу което е получил частично плащане до размера на утвърдените в приложението
лимити. Именно в тази връзка се поставя въпросът дали е налице неизпълнение на
насрещното задължение на НЗОК да заплати изцяло предоставената на здравноосигурените
лица болнична помощ в обема на дължимата такава съгласно чл.5, т.9 и т.10 ЗЗЖ,
чл.4 ЗЗО, чл.2 ЗЗ и чл.52 КРБ
на РБ и принципите за закрила от държавата на здравето на нейните граждани, на
опазването му като национален приоритет и гарантиране на своевременна,
достатъчна и качествена медицинска помощ в кръга на гарантирания от бюджета на
НЗОК пакет от медицински дейности по чл.45 от ЗЗО.
Отношенията между НЗОК и изпълнителят на БМП във
връзка с разходване на здравноосигурителни средства и обусловеното от това
договаряне и плащане на осъществена медицинска помощ са подчинени на финансов
механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства. Индивидуалното
договаряне с изпълнителите е разчетено и се осъществява в рамките на утвърдени,
предварително фиксирани обеми и стойности. Законодателно въведеният регулаторен
механизъм в отношенията между РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ е
намерил отражение в сключените индивидуални договори от 31.05.2017г., които имат
за предмет престиране на болнична помощ в определени стойностни рамки.
Финансовата рамка, очертана от ЗБНЗОК става задължителна за изпълнителя на
болнична помощ след подписване на договорите по чл.59 ЗЗО. Съответствието на
посоченото законодателно разрешение е изрично признато в Решение № 2/22
февруари 2007г. по к.д.№12/2006г. на КС на РБ, а и в решение по т.дело № 1916/2019г. на II ТО и по т.дело
№2530/2019г. на II
т.о., постановено в производство по чл.290 ГПК, към което настоящият състав се
придържа изцяло. Съставът на касационната инстанция е посочил, че уговорената в
сключения между НЗОК и изпълнителя на медицинска помощ индивидуален договор за
оказване на болнична помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща
извършената и отчетена дейност по клинични пътеки само ако е в рамките на
стойностите по Приложение № 2, не е нищожна на основание чл.26, ал.1 ЗЗД. Тази
клауза не противоречи на императивни разпоредби на ЗЗО и съответства на чл.4 от
ЗБНЗОК и Националния рамков договор. Тя обаче няма за последица отказ за
плащане на медицинската дейност и вложени медицински изделия, стига те да са в
обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности. В
решението е подчертано, че здравноосигурените лица не са страна по Националния
рамков договор за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми
и цени на медицинската помощ по чл.55, ал.2 ЗЗО. В същото време те имат право
на свободен достъп до медицинска помощ в определен по вид, обхват и обем пакет
от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с
РЗОК /чл.4 и чл.35 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в
обхвата на този пакет /чл.45 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил
медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай, че общата стойност на
извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за
съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да
се откаже плащане с основание „надлимитната дейност“ за съответния месец на
конкретния изпълнител. Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от
предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет
болнична медицинска помощ и свободен избор на изпълнител поради изчерпване на
средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети.
Освен това, едновременно с принципа за
бюджетно финансиране и контрол на
медицинската дейност, обуславящ съобразяване на месечните лимити със съответния
бюджетен закон /конкр. за 2017г./, законодателно е предвидена възможност за корекция
на предварителните, месечно заложени обеми и стойности на медицинските услуги.
Приложимите към 2017г. Правила за условията и реда за прилагане на ЗБНЗОК,
приети в съответствие със законовата делегация на чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК, в чл.16
и сл., изрично визират процедура по корекция и допълнително закупуване на
медицински дейности над утвърдените месечни лимити по Приложение №2 на
договорите с НЗОК. Тази процедура, заедно с процедурата по чл.39, ал. 2 от
договора, в приложимата към процесния случай редакция, освобождават изпълнителя
на БМП да посочва основание за допускане на надлимитна спешна диагностика и
лечение/хоспитализация на пациенти. Здравното заведение има абсолютно и
неотменимо задължение да окаже спешна медицинска помощ на нуждаещите се
пациенти. Съгласно чл.52 КРБ, гражданите имат право на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определени със закон. Според Решение No 32 от
1998г. по к.д.No29/1998г., понятието "достъпна медицинска помощ"
означава възможност за медицинско лечение на всички граждани в случай на
заболяване и равни условия и еднакви възможности за ползване на лечението"
при гарантиране на свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез
определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи, както и избор на
изпълнител, договорил се с касата". Актуалната съдебна практика трайно
възприема разбирането, че договорът с НЗОК, като средство за реализация на
конкретен, зачетен от правния ред обществен интерес – конституционно
закрепеното право на достъпна медицинска помощ при спазване принципа на
равенство и правото на избор на изпълнител, вменява на държавата задължение
чрез специализирания публичен орган – НЗОК /и съотв.РЗОК/ да носи отговорност
за паричното обезпечаване на този удовлетворен интерес. Несъответствието между
очаквания финансов ангажимент и наложилият се в рамките на изпълнение на
медицинската помощ не освобождава от задължение специализирания орган,
отговорен за разплащането. Осигуреното лице е внесло здравни вноски и законът
го освобождава от задължението да плаща или доплаща на изпълнителя на
медицинска помощ. Същевременно, изпълнителят е длъжен да приеме потърсилото го
лице и да престира медицинска помощ. Задължението на НЗОК да покрие плащането
на изпълнителя възниква от изпълнената престация в полза на осигурено лице,
чиято зачетена от правния ред нужда от медицинска помощ е удовлетворена. При
разрешаване на правния спор в случая съдът следва да съобрази и обезпечи
прилагане на по-висшия по степен нормативен акт КРБ. Освен това, като всеки
бюджет /фин.план/, НЗОК може да поставя само прогнозни граници на обеми и
стойности на болничната помощ, но не може да контролира този процес, още
по-малко има право да интервенира в мед.дейност. След като всяко едно
здравноосигурено лице има право да получи медицинска помощ от свободно избрано лечебно
заведение, сключило с НЗОК договор по чл.59 ЗЗО, това лечебното заведение няма
право да отказва предоставяне на медицинска помощ, мотивирайки се с бюджетирането
на дейността. Изпълнението от лечебното заведение на това задължение и
извършване на медицинска дейност след достигане на лимита не е основание
възложителят НЗОК да се освободи от задължението да заплати съответните
"надлимитни" дейности. Това е така, тъй като предоставянето на
своевременна и качествена медицинска помощ от страна на избрания от
здравноосигуреното лице изпълнител на медицинска помощ в превишение на
установената месечна или тримесечна бюджетна рамка за съответната година не представлява
неизпълнение на задълженията му по сключения между него и РЗОК индивидуален
договор с последица отхвърляне от заплащане на извършената дейност. Заложените
в приложението месечни и тримесечни стойности са само прогноза и средство за
правилно администриране на бюджета на касата като не могат да представляват план
за извършване на мед.дейност от всички изпълнители на такава. Следва да се
отбележи, че в процесните договори не се съдържат клаузи, които да уреждат за
чия сметка са разходите за дейности, извършени от изпълнителя след достигане на
лимита, а няма и законово основание тези разходи да останат за негова сметка,
доколкото не той извършва дейност по чл.1 и чл.2 от ЗЗО – по набирането на
здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните средства и
тяхното разходване за закупуване на здравни дейности и услуги. Нещо повече, в
договорите не е предвидена възможност след изчерпване на предварително
определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на мед.дейности.
Напротив, в договора за оказване на болнична помощ изрично е въведено изискване
ищецът в качеството му на изпълнител постоянно да осигурява договорената БМП, да
разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти, да
осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на лечебната дейност. Съгласно
чл.52 от ЗЗО, изпълнителите
на медицинска помощ, сключили договор с НЗОК за оказване на медицинска помощ,
включена в пакета, определен с наредбата по чл.45, ал.2, са длъжни да оказват
на задължително здравноосигурените лица, без да изискват и приемат от тях
плащане и/или доплащане, съответната медицинска помощ при спазване на
утвърдените медицински стандарти по чл.6 от ЗЛЗ, правилата за добра медицинска
практика, фармако-терапевтичните ръководства по чл.259, ал.1, т.4 от Закона за лекарствените продукти в хуманната
медицина и
осигуряване защита правата на пациента. Попадащите в обхвата на чл.45
мед.дейности подлежат на плащане от съответната РЗОК.
Въззивният състав възприема като самостоятелно основание
за плащане над посочените в приложението стойности и характера на извършената
болнична помощ, която видно от изслушаната експертиза, в голямата си част представлява
предоставена по спешност болнична помощ. Съгласно т.2 от заключението,
главницата по иска е формирана от спешна и планова медицинска дейност, посочени
по вид прием в приложения към ССЕ. Преобладаващата част видно от експертизата е
предоставената спешна мед.помощ. /л.131/ Приеманите планови пациенти над
достигане на лимита са обслужвани за периода от 19.06.2017г. до 25.06.2017г.,
след която дата не са приемани нови пациенти за периода. От заключението /т.6/
не се установява твърдението за ползване от ищеца на предвидената в чл.16 от
Правилата възможност за увеличение до три процента за м.април и м.май 2017г.,
съответно за удържане на тези стойности от последния период от тримесечието,
който съвпада с исковия. /м.юни 2017г./ Не се установява процентът на планов
прием на пациенти след достигане на съответните лимити по договорите. Доколкото
това обстоятелство обслужва тезата на НЗОК за неоснователност на претенцията поради
липса на планиране и съобразяване с лимитирания месечен бюджет, то в тежест на
възложителя е установяване наличието на обективна възможност за лечебното
заведение да отложи приема на тази категория пациенти. Напротив, от устните
обяснения на вещото лице и изявленията на страните се установява, че значителна
част от посочения „планов прием“ представляват неотложни мед.дейности –
напр.хемодиализа. Въззивникът не е поставил допълнителни въпроси към
експертизата за установяване конкретните клинични пътеки на т.н. планови
пациенти с оглед извършване диференцирана преценка на обстоятелствата по чл.22
от Наредбата за осъществяване правото на достъп до мед.помощ при спазване на
срока по чл.22а от същата Наредба.
Независимо
от наличието на лимитни ограничения на договорната престация, действащата
нормативна уредба предвижда способ за промяна в стойностите за заплащане на
дейността /чл.21 от ПМС №57/2015г. за приемане на методики за остойностяване и
за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2 ЗЗО и приложимите Правила/.
Така в чл.8 от Правилата изрично е предвидено, че за случаите на спешна
диагностика и лечение изпълнителят на болнична медицинска помощ може да подаде
в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на
разходите за дейностите в БМП в приложение № 2 от индивидуалния договор за
сметка на: стойностите в приложение № 2 от индивидуалния договор за следващите
месеци от тримесечието, в размер до 5 на сто от стойността за съответното
тримесечие, или до 5 на сто от утвърдените съгласно правилата по чл. 4, ал. 4
ЗБНЗОК за 2017г. стойности за следващото тримесечие. При обективно възникнали
обстоятелства изпълнителят следва незабавно да информира съответната РЗОК,
респ. случаите се внасят за разглеждане пред НС на НЗОК като решение за
плащането им се взема при наличие на бюджетни средства. Следователно приложимата нормативна уредба предвижда
възмездяване и за надлимитна дейност: при осъществена спешна медицинска помощ и
при престирана планова помощ, която не е могла да бъде избегната по обективни
причини. В тази насока следва да бъдат ценени и разпоредбите на чл.25 и чл.26 ЗЗО, уреждащи задължителен
резерв в бюджета на НЗОК, включително и за непредвидени и неотложни разходи,
възможността със средствата от резерва да се заплащат разходи в случай на
значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за
здравноосигурителни плащания. /цит. по-горе решение на ВКС/. От доказателствата
по делото се установява, че изпълнителят на болничната помощ /ищецът/ е
подписал допълнителните споразумения към договорите за болнична помощ от
28.06.2017г. с особено мнение именно поради несъгласие с определените месечни
лимити. В подкрепа на извода, че ищецът е търсил корекция на тези стойности /по
приложение №2/ от компетентния орган, са изпратените от него до НС на НЗОК
писма от 31.03.2017г., от 04.05.2017г. и от 28.06.2017г. /на л.95 по делото/ НС на НЗОК има възможност да приеме решение за
изменение и корекция на определените прогнозни бюджетни средства на съответните
РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ на основание чл.26, ал.2 ЗЗО, чл.4,
ал.4 от ЗБНЗОК за 2017г. и пар.9 от ПЗР на ЗБНЗАК за 2017г. и Правилата, приети
на основание чл.4 от ЗБНЗОК за 2017г.
Съгласно решението за постигането на последните
основни принципи на здравното осигуряване законодателно на НЗОК са предоставени
достатъчно законови средства и инструментариум – предлага своя бюджет, прави
анализи и прогнози, поддържа резерв, има право на нисколихвени заеми от
държавния бюджет и т. н., които при добро управление от страната на държавния орган
биха били достатъчни за гарантиране заплащането на законово регламентиран пакет
от медицински дейности, респ. за изпълнение на основно конституционно право на
гражданите -на здравеопазване. По отношение на процесните дейности са налице
всички предпоставки по чл.47 ЗЗО за заплащането им от касата, а от друга страна
не са налице изключенията по чл.51 от ЗЗО, когато касата може да откаже
плащане. НЗОК има всички предоставени от закона възможности да планира,
организира и пренасочва предоставения ѝ финансов ресурс в рамките на
бюджета на НЗОК, така че да изпълни законово вменените задължения за
гарантиране свободен достъп на здравноосигурените лица до качествена болнична
помощ. Възложителя е дължен да извърши анализ на отчетите на всички
изпълнители на БМП по реда на чл.16, ал.3 от Правилата и да удовлетвори
допълнителните искания при спазване на критериите по т.1 до т.3. В случай, че
допълнителните искания не могат да бъдат удовлетворят чрез неоползотворени
средства от други изпълнители на БМП, РЗОК следва да приложи последващи мерки,
включващи проверка на цялата отчетена месечна дейност на изпълнителя на БМП, на
другите изпълнители на БМП и изготвяне на мотивирано искане до управителя на
НЗОК за корекция, вкл. за сметка на утвърдения резерв. Като е бил длъжен да
извърши преценката по чл.16 от Правилата за да постанови отказ, възложителят
следва да установи обективна
невъзможност за това, съобразно критериите, последователността и механизмите на
специалните актове по прилагане на ЗБНЗОК за 2017г. В производството изобщо не
са въвеждани такива възражения, съотв. не са били предмет на доказване. От това
следва задължението на НЗОК да заплати на изпълнителя предоставената в рамките
на утвърдения пакет по чл.45 ЗЗО медицинска помощ с оглед възмездността на
правоотношението. Въззивникът не е доказал неизпълнение на договора от страна
на болничното заведение /неспазване на процедурата за извършване и отчитане на
болничната помощ, неоползотворена възможност за планиране и отлагане на част от
извършената мед.дейност, липса на неотложност и др./, както че процесните
плащания не са извършени поради изчерпване на средствата в бюджета на НЗОК. Посоченото в договора, че се сключва
на основание НРД, дава основание да се приеме, че страните са постигнали
съгласие, че договорената медицинска дейност в обхвата на чл.45 ЗЗО и НРД за
2017г., подлежи на заплащане от бюджета на НЗОК, включително с използване на
средства от резерва, предвиден в чл.25, чл.26, ал.2 ЗЗО.
Поради изложеното, няма основание НЗОК да откаже заплащане на надлимитно
извършени дейности по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури. Така
наречените лимити на месечни стойности се определят с оглед балансирано и
оптимално разходване на бюджета на НЗОК и за създаване на финансова дисциплина
в лечебните заведения, но те не могат да ограничат достъпа на пациенти до
гарантираното им от КРБ, ЗЗ и ЗЗО здравеопазване, съответно здравната каса е
длъжна да заплати на лечебното заведение стойността на извършената медицинска
дейност. Не е установен недостиг на средства по годишно утвърдения бюджет на
НЗОК. Въз основа на обосновано искане на ищеца ответникът не е предприел
действия по сезиране на НС на НЗОК и УС на БЛС и не е инициирал приемане на
позитивно или негативно решение за корекция на стойностите по приложението.
Липсата на бюджетни средства подлежи на установяване единствено с решение на НС
на НЗОК, инициирано от РЗОК по конкретна, надлимитна дейност на изпълнителя,
следователно основание за отказ за корекция на лимитите и заплащане на
надлимитната спешна помощ не се установява. Поради установяване основанието на
претенцията за плащане, съдът съобрази съответствие между претендираните суми и
установените по счетоводната експертиза стойности на извършената, отчетена и
незаплатена дейност по трите договора. Искът следва да бъде уважен в пълен
размер.
Съобразно този извод, основателна се
явява и претенцията за мораторна лихва, считано от 31.07.2017г. до подаване на
исковата молба в посочения от ищеца размер, установен и от ССЕ в 22 982.40
лева. Представени са и доказателства за отправената до НЗОК от ищеца покана за
плащане, обективирана в писмо от 11.07.2017г./на л.97 по делото/. Върху уважената
главница се дължи и претендираната законна лихва, считано от подаване на
исковата молба на 10.02.2020г. до окончателното изплащане на задължението.
Поради съвпадане на правните изводи по
същество, решението на ВОС следва да бъде потвърдено.
В полза на ищеца /въззиваема страна/
се следват сторените за производството разноски за ю.к.възнаграждение в размер
на 300 лева, на основание чл.78, ал.8 вр.ал.1 ГПК. Воден от изложеното,
въззивният съд
Р
Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА решение
№260314/27.10.2020г., постановено по в.т.дело №279/2020г. на ВОС, ТО.
ОСЪЖДА НЗОК, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.София,
ул.“Кричим“ №1, да заплати на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, ЕИК *********,
представлявано от проф.д-р В И, сумата от 300 лева разноски за въззивното производство, на основание чл.78, ал.1 от ГПК.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред ВКС в 1
месечен срок от връчване преписи на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: