№ 1253
гр. София, 09.11.2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 14-ТИ ГРАЖДАНСКИ, в публично
заседание на двадесет и четвърти октомври през две хиляди двадесет и трета
година в следния състав:
Председател:Ася Събева
Членове:Кристина Филипова
Даниела Христова
при участието на секретаря М. Г. Паскова
като разгледа докладваното от Даниела Христова Въззивно гражданско дело
№ 20221000501570 по описа за 2022 година
Производството е по реда на чл. 258 и сл. от ГПК.
Софийски градски съд, с решение № 260984 от 21.03.2022 г. постановено
по гр.д. № 4910 по опис на Софийски градски съд за 2015 г.:
ОСЪЖДА Военномедицинска академия, гр. София, ул. „Георги
Софийски“ № 3, представлявана от генерал - майор проф. В. М., д.м.н., ДА
ЗАПЛАТИ на Л. И. И., ЕГН **********, гр. ***, ж.к. „***“, бл. ***, вх. *,
представлявана от адв. М. П., гр. ***, ул. „***“, № **, ет. *, офис 2, на
основание чл. 49 ЗЗД, вр. с чл. 45 от ЗЗД, сумата от 50 000 лв. (петдесет
хиляда лева), представляваща обезщетение за претърпени неимуществени
вреди, под формата на болки и страдания, в резултат на некачествено
извършена операция на 13.04.2011 г., при която са увредени ларингеалените й
нерви, ведно със законна лихва от 15.04.2015 г. - датата на депозиране на
исковата молба до окончателното плащане на главницата.
ОСЪЖДА Военномедицинска академия, гр. София, ул. „Георги
Софийски“ № 3, представлявана от генерал - майор проф. В. М., д.м.н, ДА
ЗАПЛАТИ на Л. И. И., ЕГН **********, гр. ***, ж.к. „***“, бл. ***, вх. *,
представлявана от адв. М. П., гр. София, ул. „Г. Бенковски“, № 16, ет. 1, офис
1
2, сумата от 1 250 лв., представляваща разноски за възнаграждение за
адвокат, на основание чл. 78, ал. 1 ГПК.
ОСЪЖДА Военномедицинска академия, гр. София, ул. „Георги
Софийски“ №3, представлявана от генерал - майор проф. В. М., д.м.н, ДА
ЗАПЛАТИ по сметка на Софийски градски съд, сумата от 500 лв., за
разноски за експертизи, платени от бюджета на съда, на основание чл. 78, ал.
6 ГПК.
Решението е постановено при участието на ЗАД „Армеец“ АД, ЕИК
*********, трето лице помагач на страната на ответника.
Недоволен от решението, третото лице помагач „ЗАД АРМЕЕЦ“ АД е
сезирал въззивната инстанция с въззивна жалба с вх. Рег. № 280523 от
12.04.2022г. , в която излага, че решението е неправилно и необосновано,
постановено в противоречие със задължителната съдебна практика и отправя
искане за неговата отмяна. Моли за отхвърляне на предявените искове. В
пространното изложение, на първо място се споделя, че не е доказано пълно и
главно наличието на увреждащо деяние и неговата противоправност.
Въззивният жалбоподател счита, че оперативните действия извършени
спрямо ищцата съответстват на диагностиката и терапията.
Счита, че е неправилен извода в обжалваното решение, според който
първоинстанционния съд е приел, че правата на пациента, регламентирани в
Закона за здравето са били нарушени. Счита, че ищцата е получила достъпна
и качествена правна помощ. Твърди се, че в нарушение на правилата на
процесуалния закон, всеки от специалистите назначен като вещо лице е дал
самостоятелно заключение, вместо да се обединят в едно цяло. В обобщение,
поддържа становището, че исковете са недоказани.
В писмен отговор с вх. Рег. № 287776 от 25.05.2022г. насрещната страна –
ищцата, оспорва въззивната жалба като неоснователна. Изразява
становището, че обжалваното решение е правилно и обосновано и моли за
неговото потвърждаване. Счита, че жалбата е банкетна и не съдържа
конкретни оплаквания. Поддържа становището, че манипулацията е увредила
ищцата, че тя не е била информирана за възможните усложнения и че
извършената манипулация не е била наложителна.
Постъпила е въззивна жалба с вх. Рег. № 281160 от 14.04.2022г.
подписана от пр. представител на ответника Военно медицинска академия, в
която се излага, че решението е неправилно. Твърди, че решението на съда,
2
преповтаря заключенията на вещите лица. Излага, че съда е изследвал факти,
което не са твърдени от ищцата – пропуски в предоперативните изследвания,
с което излиза извън предмета на делото. Счита, че извода на съда за
пропуски е и необоснован, защото не само, че не се подкрепя от
доказателствата, но те го и опровергават. Следва изложение за
противоречията в изводите на вещото лице Т.. Поддържа се становището, че
болната е насочена за оперативно лечение от ендокринолог. Излага, че
решението не е взело предвид, че са извършени всички изследвания преди да
се заключи за тиреоидектомия. Оспорва правилността и обосноваността на
извода на първоинстанционния съд, че не са взети мерки да не бъдат
засегнати гласните струни. Счита, че и тук съда е излязъл извън фактически
твърдения на ищцата и не е взел предвид изявлението на д-р Т., че няма
никакъв опит в този вид хирургия. Като процесуално нарушение във
въззивната жалба се изтъква неуваженото доказателствено искане за
допускане на повторна СМЕ.
Моли за отмяна на решението и постановяване на друго, с което
осъдителните претенции да бъдат отхвърлени.
Третото лице помагач, в писмен отговор с вх. Рег. № 285112 от
11.05.2022г. изразява становище са основателност на въззивната жалба
депозирана от ответника.
Насрещната страна – ищцата, в писмен отговор с вх. Рег. 287780 от
25.05.2022г. изготвен от пр. представител оспорва възизвната жалба на
ответника и в пространно изложение посочва частите от исковата молба,
които са разгледани от съда и отрича, обжалваното решение да е излязло
извън предмета на делото очертан с обстоятелствената част на исковата
молба. Счита, че оперативната намеса е преждевременна при липсата на
достатъчно изследвания, а срязването на двата гласни нерви е деликтното
действие, което е могло да се предотврати ако поведението не е било
противоправно. Относно оспорената компетентност на вещото лице се
акцентира на обстоятелството, че заключението не е оспорено, а на експерта
не са задавани въпроси във връзка със съдържанието на заключението.
С определение № 1984 от 25.07.2022г. състав на въззивния съд е приел,
че въззивните жалби са редовни и допустими и е допуснал, при условията на
чл. 266, ал.3 от ГПК доказателство, което да бъде събрано от въззивната
инстанция – повторна СМЕ със задача идентична на тази, която е изслушана в
3
първата инстанция.
Съдът като съобрази разпоредбата на чл. 269 от ГПК, обжалваното
решение, събраните пред първата и въззивна инстанция доказателства,
тяхната доказателствена сила, материално правните норми регламентиращи
процесните отношения и задължителната за съдилищата съдебна практика,
приема за установено следното:
Обжалваното решение е валидно и допустимо.
По оспорената пред въззивния съд правилност и обоснованост, съдът
прима следното:
Не е спорно и от събраните пред първоинстанционния съд доказателства
се установява, че ищцата е пациент на Военномедицинска академия, в която е
извършено оперативно отстраняване на щитовидна жлеза. При извършване на
операцията са засегнати нерви /прекъснати/, в следствие на което пациентката
не може да говори. Не е спорно, че преди операцията не е имала този дефект.
Не се спори и по факта, че прекъсването на нервите се отразило негативно на
способността ѝ да говори. са прекъснати гласните струни.
Спорът пред въззивния съд е правен и се състои в това, дали прекъсването
на нервите на гласните струни, което е довело до невъзможността на
пациента да говори е деликатно поведение или е част от оперативната намеса
или част от рисковете от нея и била ли е информирана ищцата за
вероятността да настъпи такъв негатив, за да може да вземе информирано
решение дали да се подложи на операция или да се откаже. В
обстоятелствената част на исковата молба , ищцата е въвела фактически
твърдения за физически страдания, които са довели до преглед при
специалист по ендокринология, а от там е била насочена за оперативно
отстраняване на щитовидна жлеза. Приета е от д-р Г. – хирург, която на
12.04.2011г. е поставила диагноза – възли на щитовидната жлеза – втора
степен. След прегледа, ищцата била оперирана на следващия ден -
13.04.2011г. В деня следващ операцията ищцата получила симптоми на
задух, поставена й била кислородна маска, не можела да говори, издавала
хрептящи звуци. На 15.04.2011г. след преглед от невролог се установило, че
са увредени на ларенгиалните нерви и на 19.04.2011г. била изписана.
Специфичния характер на деянието - оперативно отстраняване на
щитовидна жлеза, поставя установяване на факти, които са специфични и
изискват познания в медицината, специалност ендокринология и хирургия.
4
Освен това, в предмета на делото е установяване на пред оперативното
поведение на специалистите, които са консултирали пациентката и са я
информирали /или не са я информирали за възможните усложнения,
съответно невъзвратимите такива.
Установено е с медицинска документация, че е вярно твърдението на
ищцата, че за възстановяване възможността да диша е извършена
животоспасяваща хирургична интерменция , която представлява шиен разрез
през кожата и в него се поставя тръба или канюла с цел преминаването на
въздух към белите дробове. От тогава до момента и с прогноза без
подобрение, ищцата диша през канюла, която е подменяна шест пъти преди
предявяване на исковата претенция и е предпоставка за белодробни инфекции
, освен естетическия дискомфорт. Друг страничен дефект от извършената
операция с прекъсване на гласови нерви е образуването на съединителна
тъкан, която също е пречка за нормален говор.
Не е спорно и от съдебното решение се установява, че представените
медицински документи правилно са възпроизведени в обжалваното решение.
Съдебно медицинската експертиза, изготвена в първоинстанционното
производство, чието заключение е прието докато доказателство и не е било
оспорено от страните е правилно възпроизведено в обжалваното съдебно
решение. Не е налице порок на решението когато специфичните факти или
познания в друга област са възпроизведени дословно в съдебния акт, защото
съда няма специални знания да създаде различна интерпретация на
медицински факти.
Пред първата и въззивна инстанция са приети като доказателства две
заключения, основно и повторно, което не се различават относно отговорите
на едни и същи въпроси. Доколкото в писмения отговор на ответника се
съдържа оспорване на факта, че са засегнати нерви на гласните струни,
установяването на този факт е в тежест на ищцата. В обжалваното съдебно
решение е изложена хронология на действията, която напълно съответства на
събраните доказателства. По делото е установено, че състоянието на
пациентката не е предполагало спешно опериране, но на практика такова е
извършено, след като тя е прегледана на 12.04.2011г. и е оперирана на
следващия ден.
Последица от извършената операция е парализа на мускулите на гласните
връзки, което е следствие от прекъснатите нервни импулси към ларинкса.
5
Прекъсването на нервите има за последица – нарушение на фонатацията,
дишането, преглъщането. Според вещите лица, операция на щитовидна жлеза
е рисков фактор за прекъсване на нервите и може да доведе до дисфункция на
гръкляна. Първоначално състоянието е пареза с продължителност от 6 – 12
месеца до две години, след което преминава в парализа. Видими белези на
това състояние са – промяна на качеството на гласа, дрезгавост, шумно
дишане, задавяне, аспирация на храна и течност и риск от аспирационна
пневмония.
По делото са представени медицински документи за многократни
хоспитализации на ищцата и прfведена спешна трахеостомия. Прогнозата за
състоянието на ищцата да премине от пареза в парализа.
По делотf е установено още, че преди извършване на оперативното
отстраняване на щитовидна жлеза не е извършено изследване – тънко-иглена
биопсия както и каквото и да е друго, което да отрече, потвърди или да
създаде по ясна характеристика за състоянието на пациентска, съответно да
ориентира оператора за предстоящи усложнения. Операцията е извършена
само и единствено след ехографско изследване и данни за повишени
калциотонин.
Операцията извършена на ищцата се нарича териоидектомия. Извършва
си при рак на щитовидната жлеза.
От заключението, прието като доказателство пред първата инстанция се
установява, че не са извършени необходимите изследвания преди да бъде
насочена болната към оперативно отстраняване на щитовиндана жлеза, а са
ползвани тези, което тя е представила, извършени от специалист, който е
препоръчал операция.
Освен това е пропуснат стандарт при извършване на операцията, така
наречения гефрир, свързан с визуалното идентифициране и проследяване на
рекурентарния нерв. Този стандарт е свързан със запазване на целостта и
функцията на реурентарния нерв. Неговото използване спомага за съхранение
на анатомичната цялост и електрофизиологичното състояние на нерва. В
оперативни протокол липсва описание за използване на такъв мониторинг. В
тази част заключението по повторната експертиза е идентично. Всички
странични ефекти – затруднено и шумно дишане , загуба на говора са
последици от извършената операция, без ползване на визуално
идентифициране и проследяване на рекурентарния нерв. Този извод се
6
подкрепя от пост оперативните оплаквания на ищцата и тsхното периодично
констатиране в епикризите от хоспитализации.
В обжалваното решение е направен подробно обоснован анализ на
писмените доказателства, на заключенията на вещите лица и на свидетелските
показания, които в съвкупност сочат, че след операцията ищцата е променила
изцяло начина си на живот, който е бил усложнен и свързан освен с видимите
промени в здравословното състояние /дишане чрез канюла/ и с промени в
нейната психика и социален живот.
Повторната СМЕ назначена от въззивния съд, потвърждава в цялост
фактическите констатации в обжалвания съдебен акт относно промените в
здравословното състояние на ищцата след операцията и не са налице
противоречия между експертните заключения да всички специалисти.
Деянието /извършената операция/ е противоправно, защото не са били
налице основанията за спешност, а от прегледа до извършване на
оперативната интервенция не са изминали 24 часа /пациентката е прегледана
на 12.04.2011 г. и оперирана на 13.04.2011г./, не са извършени каквито и да е
изследвания преди операцията - тънко-иглена биопсия, ядреномагнитен
резонан, ехография, сцинтиграфия, а операцията е извършена без гефрир,
което е поставило оператора в невъзможност да прецени към кой момент е
започнало засягането на гласните нерви за да преустанови действията.
Пациентката не е била информирана за възможните усложнения от
операцията и доколкото тя не е била животоспасяваща, а планова, дори и да е
била информирана, не е предоставено достатъчно време за да осмисли
рисковете от евентуални усложнения и да вземе решение в състояние на
спокойствие. В исковата молба се излага, че тя се е предоверила, което обаче
е сторила под времеви натиск и при липса на резултати от необходимите
изследвания. Вината се предполага до доказване на противното. Ответникът
не е доказал пълно и главно, че преди операцията е осъществил протокол, от
който да се установи какви изследвания са назначени и какви са били
резултатите от тях, за да се прецени съществувала ли е индиция за риск,
уведомена ли е пациентката за нивото на риска, какви биха били последиците
от усложнения възоснова на конкретните резултати от изследванията и дадена
ли е възможност на пациентката да осмисли информацията и да вземе
решение дали да бъде извършена операция. За вземане на такава решение,
пациентът не следва да е поставен в състояние на времеви натиск какъвто
7
безспорно е преглед на 12.04.2011 г. и операция на следващия ден. Времето
от 24 часа изключва състоянието на спокойствие необходимо за претегляне на
всички „за“ и „против“ аргументи , включително и възможността да се
съветва с близки или други лекари, и да изисква необходимите или
допълнителни изследвания ако прецени, че данните не са достатъчни да
определят степента на риск за възможните усложнения.
Вредата е безспорна, след като вместо подобрение в качеството на живот,
ищцата е получила множество усложнения и допълнителни невъзвратими
негативи - невъзможност да диша, невъзможност да говори, пареза и
парализа, периодични хоспитализации в белодробни клиники, понижено
самочувствие, стесняване на социални кръг и възможности за изява и т.н. , но
като цяло е настъпила негативна и невъзвратима промяна в качеството на
живот.
Причинно следствената връзка между деянието и вредата е налице,
доколкото не се установява, че съмнението за рак на щитовидната жлеза се е
превърнало във факт. Напротив, ако ответника е извършил поне едно от
предварителните изследвания, е могъл да установи липсата на раково
образование, съответно да прецени дали да предприеме оперативна намеса
или поне да я планира според желанието на пациента, ако то е следствие на
достатъчно продължително време за осмисляне на фактите за състоянието,
резултатите от изследванията и информацията за възможните усложнения.
Повторната СМЕ, изготвена във възpизвното производство действително
посочва, че според практиката едва след оперативната намеса може да се
установи какви са измененията в щитовидната жлеза и каква част от нея
следва да бъде отстранена. Тази практика обаче, не може да дрогира правото
на пациента да му бъдат извършени необходимите изследвания, да бъде
запознат с резултата и да бъде информиран за възможните усложнения и
последици.
Относно размера на обезщетението. Искът е бил уважен изцяло.
Решението на първата инстанция в тази част в тази част освен, че е правилно е
и обосновано с предпоставките на чл. 52 от ЗЗД и със задължителната
практика за съдилищата – Постановление № 4/68 г. на ВС. Болките и
страданията на ищцата от нанесеното и увреждане, настъпило като пряка
последица от оперативни усложнения са с перманенетн характер, без
реалистична прогноза за подобрение. Качеството на живот занижено без
8
перспектива за промяна, а напротив, тя е реалистична за допълнителни
усложнения, с напредване на възрастта.
Предвид изхода от въззивното обжалване, разноските в производството
извършени от ищцата следва да бъда присъдени в тежест на ответника, а тези,
което са направени от въззивните жалбоподатели да останат за тяхна сметка.
Ищцата не е извършвала разноски във въззивното производство.
Представлявана е от пр. представител, на който следва да бъде присъдено
адвокатско възнаграждение в размер на минимално предвиденото в чл. 7, ал.
2 т. 4 от Наредба № 1 от 09.07.2004 г. , което според цената на иска от 50 000
лева възлиза на 4 650 лева, които се дължат от ответника на основание чл. 78,
ал.1 от ГПК вр. Чл. 38 от ЗА.
Мотивиран от гореизложеното, съдът
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА решение № 260984 от 21.03.2022 г. постановено по
гр.д. № 4910 по опис на Софийски градски съд за 2015 г.
ОСЪЖДА Военномедицинска академия, гр. София, ул. „Георги
Софийски“ № 3, представлявана от генерал - майор проф. В. М., д.м.н, ДА
ЗАПЛАТИ на адв. М. П., гр. София, ул. „Г. Бенковски“, № 16, ет. 1, офис 2,
сумата от 4650 /четири хиляди шестстотин и петдесет/лева, представляващи
адвокатско възнаграждение за осъществено пр. представителство на ищцата
Л. И. И., ЕГН **********, гр. ***, ж.к. „***“, бл. ***, вх. *, във въззивното
производство, на основание чл. 78, ал.1 от ГПК вр. Чл. 38 от ЗА и чл. 7, ал.2
т.4 от Наредба № 1 от 09.97.2004 г. за минималните размери на одвокатските
възнаграждение в редакцията на ДБ бр. 88/2002 г.
Решението може да се обжалва пред Върховен касационен съд в
едномесечен срок от връчване на препис от настоящия съдебен акт до
страните.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
9