Р Е Ш Е Н И Е

гр. София, 20.11.2019 г.

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, VI ТО, 5 състав, в публичното съдебно заседание на седемнадесети октомври две хиляди и деветнадесета година, в състав:

 

                                             ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ РАЙКИНСКА

 

при участието на секретаря Антоанета Стефанова, като разгледа докладваното от съдията гр. д. № 507 по описа за 2019 г., за да се произнесе, взе предвид следното:

 

Предявени са обективно кумулативно съединени искове с правна квалификация чл. 79, ал. 1 ЗЗД и чл. 86, ал. 1 ЗЗД, евентуално съединени с искове по чл. 59 ЗЗД и чл. 86, ал. 1 ЗЗД..

Ищецът МБАЛ „Н.К.Б.“ ЕАД (МБАЛ „НКБ” ЕАД  или болницата) твърди в исковата си молба, че на 25.02.2015 г. между НЗОК и болницата бил сключен Договор № 22-2473/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, който бил изменян общо 53 пъти. По силата на този договор болницата се задължила да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ) болнична медицинска дейност (БМД) по 72 броя клинични пътеки (КП). С Допълнително споразумение от 14.12.2015 г. към договора било прието, че до приемането на нов НРД за МД се прилагат приетите през 2015 г. актове, регулиращи плащанията към изпълнителите на медицинска помощ. С Допълнително споразумение от 25.05.2016 г. към договора предметът му бил изменен, като болницата се задължила да оказва БМП на ЗОЛ съгласно Закона за бюджета на НЗОК за 2016 г.

Съгласно чл. 1 ал. 2 от договора НЗОК се задължила да заплаща дейностите по чл. 1, ал. 1 от договора, а именно дейностите по осъществяване на БМП на ЗОЛ. В този смисъл били и текстовете на чл. 18, ал. 1, т. , от договора и чл. 2, ал. 1, т. 7 от НРД за МД от 2015 г. В чл. 19 от договора пък били посочени цените на отделните КП.

Съгласно разпоредбата на чл. 33, ал. 1 от Договор КП 2015 (изменен съгласно §5, т. 3. от Допълнително споразумение от 25.05.2016 г. към договора) НЗОК определяла стойности на дейностите за болнична медицинска помощ съобразно „Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от ЗБНЗОК за 2016 г.”, приети на основание чл. 4, ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. от Надзорния съвет на НЗОК. Съгласно разпоредбата на чл. 34, ал. 1 от Договор КП 2015 (нова съгласно § 5, т. 4.1. от Допълнително споразумение от 25.05.2016г. към договора) НЗОК закупувала от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейности в рамките на стойностите и обемите, определени по чл. 33. Тези стойности били оформени като Приложение № 2 към Договор КП 2015 и съгласно разпоредбата на чл. 37, ал. 1, вр. чл. 36, ал. 2 и предходните от договора (нови съгласно § 5, т. 4.1. от Допълнително споразумение от 25.05.2016г. към договора) МБАЛ „НКБ” ЕАД не можела да отчита с финансово- отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща стойностите за съответния месец в това Приложение № 2.

В съответствие с чл. 33 - 39 от Договор КП 2015 (нови съгласно § 5, т. 4.1. от Допълнително споразумение от 25.05.2016 г. към договора), по силата на които НЗОК имала правомощията да определя общи месечни стойности и обеми - т.нар. „лимити” на медицинската дейност по договора, в периода от датата на сключване на това допълнително споразумение до 31.03.2017 г. били сключени общо 13 броя допълнителни споразумения към договора (подписани съответно на: 23.06.2016 г. 19.07.2016 г„ 29.07.2016 г„ 25.08.2016 г„ 09.09.2016 г„ 18.10.2016 г„ 25.11.2016 г„ № Б-8 от 22.12.2016 г„ № Б-9 от 22.12.2016 г„ 13.01.2017 г„ 18.01.2017 г„ 15.02.2017 г. и 16.03.2017 г.), чиито предмет бил изменение на Приложение № 2 към договора.

Съгласно чл. 57 от Договор КП 2015 същият се сключвал за срока на действие на НРД за МД за 2015 г. и бил в сила до приемането на нов или при промяна на действащия НРД. Съгласно горната клауза срокът на действие на този договор изтекъл на 01.04.2017 г. - датата, на която влязъл в сила новия НРД за МД за 2017 г. (обн., ДВ, бр. 24 от 21.03.2017 г., в сила от 01.04.2017г.). Т.е., към 28.04.2017г. Договор КП 2015 вече не бил действащ. Въпреки това обаче, на тази дата се подписало още едно - последно допълнително споразумение към Договор КП 2015, с което било направено ново изменение на Приложение № 2 към договора и то изменение, касаещо „лимита” на медицинската дейност, която вече била изпълнена през м. март 2017 г.

Всички тези изменения били „определени” едностранно от НЗОК.

В съответствие с практиката, наложена от НЗОК по силата на разпоредбата на чл. 37, ал. 1 от Договор КП 2015 (нова съгласно § 5, т. 4.1. от Допълнително споразумение от 25.05.2016г. към договора), в началото на м. април 2017 г. в МБАЛ „НКБ” ЕАД бил получен файл, съдържащ „НАДЛИМИТНА ДЕЙНОСТ ЗА М.МАРТ 2017 - КП”, в която били описани дейностите (в т.ч. № на История на заболяването, № на КП и имена на пациенти) и вложените медицинските изделия (импланти), които не следва да се фактурират на НЗОК по причина, че общата стойност на дейността и на вложените импланти за м. март 2017г. надхвърляли стойността по Приложение № 2 към Договор КП 2015. Стойността на дейностите по справката, която НЗОК отказвала да заплати, била в размер на 215 712 лева, от които 171 031 лв. - стойност на изпълнени клинични пътеки и 44 681 лв. - стойност на вложени медицински изделия.

В резултат незаплатени останали сумата от 171 031.00 лв., представляваща неизплатената стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КП за м. март 2017 г. и сумата от 44 681.00 лв., представляваща неизплатената стойност на импланти, които са вложени при изпълнение на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КП за м. март 2017г.

Ищецът сочи следните обстоятелства, касаещи незаплатената от НЗОК медицинска дейност на МБАЛ „НКБ” ЕАД, извършена по Клинични Процедури (КПр) през м. март 2017 г.: На 25.05.2016 г. между НЗОК и МБАЛ „НКБ” ЕАД на основание чл. 59, ал. 1 от 330 бил сключен Договор № 22-6968/ 25.05.2016 г. за извършване на клинични процедури (Договор КПр 2016). До 31.03.2017 г. договорът бил изменян общо 18 пъти.

По силата на Договор КПр 2016 МБАЛ „НКБ” ЕАД се задължили да оказват ЗОЛ медицинска помощ по 3 броя КПр от приложение № 8 към чл. 1 от Наредба № 2 от 2016г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК (Наредба № 2 от 2016г.).

Съгласно чл. 1, ал. 2 от Договор КПр 2016 НЗОК се задължили да заплащат дейностите по чл. 1, ал. 1 от договора - т.е. дейностите по осъществяване на КПр на ЗОЛ. В този смисъл бил и текста на чл. 15, ал. 1 от Договор КПр 2016. В този смисъл е и текста на чл. 2, ал. 1, т. 7 от НРД за МД за 2015г. В чл. 16 от Договор КПр 2016 са посочени и цените на отделните КПр.

Съгласно разпоредбата на чл. 24, ал. 1 от Договор КПр 2016 НЗОК определяли стойности на дейностите за болнична медицинска помощ съобразно „Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от ЗБНЗОК за 2016 г.”, приети на основание чл. 4, ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016г. от Надзорния съвет на НЗОК. Съгласно разпоредбата на чл. 25, ал. 1 от Договор КПр 2016 НЗОК закупували от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейности в рамките на стойностите и обемите, определени по чл. 24. Тези стойности били оформени като Приложение № 2 към договора и съгласно разпоредбата на чл. 28, ал. 1, вр. чл. 27, ал. 2 и предходните от Договор КПр 2016 МБАЛ „НКБ” ЕАД не можели да отчитат с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща стойностите за съответния месец в това Приложение № 2.

В съответствие с чл.чл. 24 - 30 от Договор КПр 2016, по силата на които НЗОК имали правомощията да определят общи месечни стойности и обеми - т.нар. „лимити” на медицинската дейност по договора, до 31.03.2017 г. били сключени общо 13 броя допълнителни споразумения към договора (подписани съответно на: 23.06.2016 г„ 19.07.2016 г„ 29.07.2016 г„ 25.08.2016 г„ 09.09.2016 г„ 18.10.2016 г., 25.11.2016 г„ № Б-8 от 22.12.2016 г„ № Б-9 от 22.12.2016 г„ 13.01.2017 г„ 18.01.2017 г„ 15.02.2017 г. и 16.03.2017 г.), чиито предмет бил изменение на Приложение № 2 към Договор КПр 2016.

Съгласно чл. 49 от Договор КПр 2016 същият се сключвал за срока на действие на НРД за МД за 2015 г. и Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК и бил в сила до приемането на нов или при промяна на действащия НРД. Съгласно горната клауза срокът на действие на този договор изтекъл на 01.04.2017г. - датата, на която влиза в сила новия НРД за МД за 2017 г. (обн., ДВ, бр. 24 от 21.03.2017г., в сила от 01.04.2017 г.). Към 28.04.2017 г. Договор КПр 2016 вече не бил действащ. Въпреки това обаче, на тази дата се подписали още едно - последно допълнително споразумение към Договор КПр 2016, с което се направило ново изменение на Приложение № 2 към договора и то изменение, касаещо „лимита” на медицинската дейност, която вече е изпълнена през м. март 2017 г.

Тези изменения също не били разултат на договаряне между страните по същия, а са „определени” едностранно от НЗОК.

По силата на разпоредбата на чл. 28, ал. 1 от Договор КПр 2016, в началото на м. април 2017г. в МБАЛ „НКБ” ЕАД бил получен файл, съдържащ „СПРАВКА ЗА ИЗВЪРШЕНИТЕ КПр №4-НАД ЛИМИТ ЗА М.03.2017г.” за м. март 2017г„ в която били описани дейностите (в т.ч. № на КПр, имена и ЕГН на пациенти), които не следва да се фактурират на НЗОК по причина, че общата стойност на дейността за м. март 2017г. надхвърляла стойността по Приложение № 2 към Договор КПр 2016. Общата стойност по справката, която НЗОК отказвали да заплатят, била в размер на 80 600 лв. В резултат незаплатена остава сумата от 80 600.00 лв., представляваща неизплатената стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КПр за м. март 2017г.

Ищецът излага следните фактически основания за претенцията за дължими плащания за договорена, извършена и отчетена медицинска дейност за м. април 2017г.:

1.     Обстоятелства, касаещи незаплатената от НЗОК медицинска дейност на МБАЛ „НКБ” ЕАД, извършена по Клинични Пътеки (КП) през м. април 2017 г.:

На 04.05.2017 г. между НЗОК и МБАЛ „НКБ” ЕАД на основание чл. 59, ал. 1 от 330 бил сключен Договор № 22-2473/ 04.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (Договор КП 2017). Съгласно §2. от ПЗР от Договор КП 2017, същият бил в сила от 01.04.2017 г. Договорът впоследствие бил неколкократно изменян, но доколкото измененията били извършени след дата на сключването му, те не касаели процесния период.

По силата на Договор КП 2017 МБАЛ „НКБ” ЕАД се задължила да оказва на ЗОЛ БМП) по 72 броя КП от приложение № 9 към чл. 1 на Наредба № 2 от 2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК (Наредба № 2 от 2016г.), със съдържание посочено съответно в приложение № 16 от НРД за МД за 2017 г.

Съгласно чл. 1, ал. 2 от Договор КП 2017 НЗОК се задължавала да заплаща дейностите по чл. 1, ал. 1 от договора - т.е. дейностите по осъществяване на БМП на ЗОЛ. В този смисъл бил и текста на чл. 19, ал. 1 от Договор КП 2017. В този смисъл бил и текста на чл. 2, ал. 1, т. 7 от НРД за МД за 2017г. В чл. 20 от Договор КП 2017 са посочени и цените на отделните КП.

Съгласно разпоредбата на чл. 33, ал. 1 от Договор КП 2017 НЗОК определяла стойности на дейностите за болнична медицинска помощ съобразно „Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017 г.”, приети на основание чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2017 г. от Надзорния съвет на НЗОК. Съгласно разпоредбата на чл. 34, ал. 1 от Договор КП 2017 НЗОК закупувала от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейности в рамките на стойностите, определени по чл. 36. Тези стойности са оформени като Приложение № 2 към договора и както е ясно от разпоредбите на договора, не са резултат на договаряне между страните по същия, а са определени едностранно от НЗОК.

По силата на разпоредбата на чл. 37, ал. 1 от Договор КП 2017, в началото на м. май 2017 г. в МБАЛ „НКБ” ЕАД получен файл, съдържащ „СПРАВКА ЗА ОТЧЕТЕНИТЕ КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ НАД ЛИМИТ ЗА МЕСЕЦ 04.2017г. От МБАЛ "НКБ" ЕАД”, в която били описани дейностите по КП (в т.ч. № на История на заболяването, № на КП, имена и ЕГН на пациенти), които не следвало да се фактурират на НЗОК по причина, че общата стойност на дейността за м. април 2017г. надхвърляла стойността по Приложение № 2 към Договор КП 2017. Общата стойност по справката, която НЗОК отказвала да заплати, била в размер на 64 817 лв. Същият файл съдържал и втора справка, а именно „СПРАВКА ЗА ВЛОЖЕНИТЕ МЕД. .ИЗДЕЛИЯ НАД ЛИМИТ ЗА МЕСЕЦ 04.2017 г. От МБАЛ "НКБ^“ ЕАД”, в която били описани вложените импланти (в т.ч. № на История на заболяването, № на КП, имена и ЕГН на пациенти), които не следвало да се фактурират на НЗОК отново по причина, че общата стойност на дейността, вкл. на вложените импланти за м. април 2017 г. надхвърляли стойността по Приложение № 2 към Договор КП 2017. Общата стойност по тази втора справка, която НЗОК отказвала да заплати, била в размер на 11 308 лв.

МБАЛ „НКБ” ЕАД твърди, че не е знаел, нито е могъл да знае, какъв ще бъде „лимита” за м. април 2017г., което било така, защото Договор КП 2017 и съответно Приложение № 2 към него били подписани едва на 04.05.2017г.

В резултат незаплатени оставали сумата от 64 817 лв., представляваща неизплатената стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КП за м. април 2017 г. и сумата от 11 308 лв., представляваща неизплатената стойност на импланти, които били вложени при изпълнение на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КП за м. април 2017г.

2.      Обстоятелства, касаещи незаплатената от НЗОК медицинска дейност на МБАЛ „НКБ” ЕАД, извършена по Клинични Процедури (КПр) през м. април 2017 г.:

На 04.05.2017 г. между НЗОК и МБАЛ „НКБ” ЕАД, на основание чл. 59, ал. 1 от 330, бил сключен Договор № 22-6968/04.05.2017 г. за извършване на клинични процедури (Договор КПр 2017). Съгласно §2. от ПЗР от Договор КПр 2017, същият бил в сила от 01.04.2017 г. Договорът впоследствие бил неколкократно изменян, но измененията не касаели процесния период.

 По силата на Договор КПр 2017 МБАЛ „НКБ” ЕАД се задължила да оказва на ЗОЛ медицинска помощ по 3 броя КПр от приложение № 8 към чл. 1 от Наредба № 2 от 2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК (Наредба № 2 от 2016 г.).

Съгласно чл. 1, ал. 2 от Договор КПр 2017 НЗОК се задължавала да заплаща дейностите по чл. 1, ал. 1 от договора - т.е. дейностите по осъществяване на КПр на ЗОЛ. В този смисъл бил и текста на чл. 15, ал. 1 от Договор КПр 2017. В този смисъл бил и текста на чл. 2, ал. 1, т. 7 от НРД за МД за 2017г. В чл. 16 от Договор КПр 2017 били посочени и цените на отделните КПр.

Съгласно разпоредбата на чл. 24, ал. 1 от Договор КПр 2017 НЗОК определяла стойности на дейностите за болнична медицинска помощ съобразно „Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017г.”, приети на основание чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2017г. от Надзорния съвет на НЗОК.

Съгласно разпоредбата на чл. 25, ал. 1 от Договор КПр 2017 НЗОК закупувала от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейности в рамките на стойностите, определени по чл. 27. Тези стойности били оформени като Приложение № 2 към Договор КПр 2017 и били определени едностранно от НЗОК.

По силата на разпоредбата на чл. 28, ал. 1 от Договор КПр 2017 в началото на м. май 2017г. в МБАЛ „НКБ” ЕАД бил получен файл, съдържащ „СПРАВКА ЗА ИЗВЪРШЕНИТЕ КПр №4-НАД ЛИМИТ ЗА М.04.2017 г.” за м. април, в която били описани дейностите (в т.ч. № на КПр, имена и ЕГН на пациенти), които не следвало да се фактурират на НЗОК по причина, че общата стойност на дейността за м. април 2017г. надхвърляла стойността по Приложение № 2 към Договор КПр 2017. Общата стойност по справката, която НЗОК отказвала да заплати, била в размер на 84 940 лв.

МБАЛ „НКБ” ЕАЛ не знаела, нито е могла да знае, какъв ще бъде „лимита” за м. април 2017г., защото Договор КПр 2017 и съответно Приложение № 2 към него били подписани едва на 04.05.2017г.

В резултат незаплатена останала сумата от 84 940 лв., представляваща неизплатената стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КПр за м. април 2017г.

3.     Обстоятелства, касаещи незаплатената от НЗОК медицинска дейност на МБАЛ „НКБ” ЕАД, извършена по Амбулаторни Процедури (АПр) през м. април 2017 г.:

На 04.05.2017 г. между НЗОК и МБАЛ „НКБ” ЕАД, на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗ0 бил сключен Договор № 22-6969/04.05.2017 г. за извършване на амбулаторни процедури (Договор АПр 2017). Съгласно §2. от ПЗР от Договор АПр 2017, същият бил в сила от 01.04.2017 г. Договорът впоследствие бил неколкократно изменян, но доколкото измененията били извършени след дата на сключването му, те не касаели процесния период.

По силата на Договор АПр 2017 МБАЛ „НКБ” ЕАД се задължавала да оказва на ЗОЛ медицинска помощ по 8 броя АПр от приложение № 7 към чл. 1 от Наредба № 2 от 2016г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК (Наредба № 2 от 2016г.).

Съгласно чл. 1, ал. 2 от Договор АПр 2017 НЗОК се задължавала да заплаща дейностите по чл. 1, ал. 1 от договора - т.е. дейностите по осъществяване на АПр на ЗОЛ. В този смисъл бил и текста на чл. 26, ал. 1 от Договор АПр 2017. В този смисъл бил и текста на чл. 2, ал. 1, т. 7 от НРД за МД за 2017г. В чл. 27 от Договор АПр 2017 са посочени и цените на отделните АПр.

Съгласно разпоредбата на чл. 37, ал. 1 от Договор АПр 2017 НЗОК определяла стойности на дейностите за болнична медицинска помощ съобразно „Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017г.”, приети на основание чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2017г. от Надзорния съвет на НЗОК. Съгласно разпоредбата на чл. 38, ал. 1 от Договор АПр 2017 НЗОК закупувала от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейности в рамките на стойностите, определени по чл. 40. Тези стойности били оформени като Приложение № 2 към Договор АПр 2017 и били определени едностранно от НЗОК.

По силата на разпоредбата на чл. 41, ал. 1 от Договор АПр 2017 в началото на м. май 2017г. в МБАЛ „НКБ” ЕАД получен файл, съдържащ „СПРАВКА ЗА ОТЧЕТЕНАТА НАДЛИМИТНА ДЕЙНОСТ ПО АПр № 32 ЗА МЕС.04.2017г.” за м. април, в която били описани дейностите по АПр №32 (в т.ч. № на АПр, имена и ЕГН на пациенти), които не следвало да се фактурират на НЗОК по причина, че общата стойност на дейността за м. април 2017г. надхвърля стойността по Приложение № 2 към Договор АПр 2017. Общата стойност по справката, която НЗОК отказвала да заплати, била в размер на 10 750 лв. Пак тогава в МБАЛ „НКБ” ЕАД бил получен и файл, съдържащ „СПРАВКА ЗА ОТЧЕТЕНАТА НАДЛИМИТНА ДЕЙНОСТ ПО АПр № 38 ЗА МЕС.04.2017г.” за м. април, в която са описани дейностите по АПр № 38 (в т.ч. имена и ЕГН на пациенти), които не следвало да се фактурират на НЗОК по причина, че общата стойност на дейността за м. април 2017г. надхвърля стойността по Приложение № 2 към Договор АПр 2017. Общата стойност по справката, която НЗОК отказвала да заплати, била в размер на 396 лв.

МБАЛ „НКБ” ЕАД не е знаела, нито е могла да знае, какъв ще бъде „лимита” за м. април 2017г., защото Договор АПр 2017 и съответно Приложение № 2 към него били подписани едва на 04.05.2017г.

В резултат незаплатена останала сумата 11 146 лв., представляваща неизплатената стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по АПр за м. април 2017г.

Ищецът излага следните обстоятелства, касаещи извънсъдебното претендиране пред НЗОК на дължимите суми за изпълнена през м. март и м. април 2017г. „надлимитна” дейност:

След като до края на 2017г. дължимата сума не била платена, незаплатените „надлимитни” дейности за м. март и м. април 2017г. били фактурирани на Столичната ЗОК (СЗОК). Фактурите (№ ********** от 31.12.2017г„ № ********** от 31.12.2017г., № ********** от 31.12.2017г„ № ********** от 31.12.2017г., № ********** от 31.12.2017г., № ********** от 31.12.2017г. и № ********** от 31.12.2017г.), окомплектовани със съответни спецификации, били изпратени в СЗОК, приложени към писмо с изх.№ 7400-56 от 18.01.2018г. по описа на МБАЛ „НКБ” ЕАД.

На 13.02.2018 г. ищецът получил писмо с изх.№ 22-2473/5 от 08.02.2018 г. по описа на СЗОК, с което фактурите били върнати. Видно СЗОК отказвала да заплати претендираните суми, педставляващи стойността на изпълнената през м. март и м. април 2017г. „надлимитна” дейност. Претендираните суми, педставляващи стойността на изпълнената през м. март и м. април 2017г. „надлимитна” дейност, не били заплатени и след изпращане на нотариална покана до НЗОК, връчена на адресата й на 07.03.2018г.

Според МБАЛ „НКБ ЕАД претендираните суми му се дължали, тъй като дейността по опазване на здравето е обект не толкова на договорно, колкото на държавно нормативно регулиране. Това било така, защото договорите между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ не били обикновена гражданскоправна сделка, нито са съглашения между равнопоставени субекти. При тези договори НЗОК като носител на публичноправни разпоредителни и контролни правомощия имала право както едностранно да определя цялото или част от съдържанието на договора (чл. 24 от НРД за МД за 2015г., респ. чл. 25 от НРД за МД за 2017г.), така и да упражнява контрол и да налага санкции за неговото неизпълнение (чл. 26 и чл. 27 от НРД за МД за 2015г„ респ. чл. 95 и чл. 98 от НРД за МД за 2017г.) Поради това съдържанието на договорите се определяло преди всичко от разпоредбите на закона с оглед предназначението на договорите да обезпечават своевременно, ефективно и в пълен обем оказване на медицинска помощ на здравоосигурени лица и свързаното с това предоставяне на необходимото финансиране на изпълнителите на медицинската помощ.

Правата на здравоосигурените лица, в чиято полза се сключват договорите с изпълнителите на медицинска помощ, също били нормативно регламентирани. В чл. 5 от Закона за здравното осигуряване (330) били уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между които са отговорността на осигурените лица за собственото им здраве, както и правото им на свободен избор на изпълнители на медицинска помощ. Съгласно чл. 35, ал. 1, т. 1 от 330, здравноосигурените лица имали право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Осъществяването на тази медицинска помощ следвало да се извършва от лечебно заведение – изпълнител на медицинска помощ, с който НЗОК е сключил договор при условията и по реда на чл. 58 и сл. от 330 и съответно, съгласно чл. 45 и чл. 47 от 330, НЗОК е длъжна да заплаща на изпълнителя видовете медицинска помощ, изброени в ал. 1, т.-т. 1-15 от същия член, като заплащането се извършва от съответната РЗОК.

Така поставените законови правила обуславяли правния извод, че здравноосигурените лица имат право да получат необходимата им медицинска помощ, а лечебните заведения - изпълнители на медицинска помощ на основание сключен е НЗОК договор са длъжни да им я оказват. Правото на здравоосигурените лица на медицинска помощ е безусловно и неотменимо и произтича само от техния статут на здравоосигурени и потребността им от конкретна медицинска помощ. Това означава, че лечебното заведение - изпълнител на медицинка помощ по договор с НЗОК не можело да откаже медицинска помощ на здравноосигуреното лица на никакво основание.

В този смисъл съгласно чл. 2, ал. 1, т. 1 от НРД за МД за 2015 г., респ. чл. 2, ал. 1, т. 1 от НРД за МД за 2017 г., НЗОК възлагала на изпълнителните на медицинска помощ оказването в полза на здравноосигурените лица на медицинска помощ, договорена по вид, обхват и качество, а съгласно чл. 31, т. 1 от НРД за МД за 2015г., респ. чл. 30, т. 1 от НРД за МД за 2017 г., изпълнителите на медицинска помощ се задължавали да осигуряват на здравноосигурените лица договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД. Никъде в НРД за МД за 2015 г., респ. в НРД за МД за 2017 г. обаче не било предвидено задължение на изпълнителя да ограничава изпълняваната дейност до размера на определена от НЗОК парична стойност, над която той няма право да получава заплащане за извършването й.

Според ищеца, след като по силата на процесиите договори НЗОК е възложила на МБАЛ „НКБ” ЕАД да предоставя болнична медицинска помощ в полза на трети лица, които имат качеството на здравноосигурени, то за МБАЛ „НКБ” ЕАД не е налице законово основание да откаже такава помощ на здравноосигурени лица, които са избрали да бъдат лекувани именно в МБАЛ „НКБ” ЕАД. И тъй като медицинската помощ се дължала на основание статута на пацииента като здравноосигурено лице, това обуславяло правото на лечебното заведение, оказало медицинската помощ с договорения вид, обхват и качество, да получи заплащане за тази помощ от НЗОК, в чиито бюджет постъпват здравноосигурителните плащания. Размерът на това заплащане се обуславял от определената в НРД стойност на оказаната медицинска помощ, съобразно нейния вид и обем.

В противоречие е горното в договорите между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ били формулирани клаузи, с които се регламентирало, че изпълнителите не могат да отчитат е финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща определена от НЗОК стойност за съответния месец.

Предвид изложеното ищецът намира, че клаузата на чл. 37, ал. 1 и свързаните е нея клаузи на чл. 36, ал. 2, както и предходните от Договор КП 2015 (нови съгласно § 5, т. 4.1. от Допълнително споразумение от 25.05.2016 г. към договора), са в противоречие е правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, съдържащо се в чл. 35, ал. 1, т. 1 от ЗЗО. Същото противоречие било налице между правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ и клаузата на чл. 28, ал. 1 и свързаните с нея клаузи на чл. 27, ал. 2 и предходните от Договора КПр 2015. По аналогичен начин стояли нещата и по отношение на другите три процесни договора - Договор КП 2017, Договор КПр 2017 и Договор АПр 2017.

Тези клаузи били в нарушение и на задължението на НЗОК да заплати оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица, съгласно чл. 45 и чл. 47 от ЗЗО, както и на съответстващото на това задължение право на лечебното заведение, оказало медицинска помощ на здравноосигурени лица, да получи съответно заплащане. Като несъответстващи на закона, тези клаузи били нищожни.

Освен това нито един нормативен акт не въвеждал „лимити” за заплащане на медицинската помощ.

Договорите не съдържали клаузи, които да задължават МБАЛ „НКБ” ЕАД като изпълнител след изчерпване на лимита да поеме обективно необходимите разходи за лечение на здравноосигурени лица. Липсвало и указание, че действието на договорите е ограничено до усвояване на предвидените средства. След като НЗОК не е дефинирал това положение като свое изискване към МБАЛ „НКБ” ЕАД, нямало причина да се счита, че е налична съгласувана воля в тази насока. От друга страна МБАЛ „НКБ” ЕАД била обвързана от договорите да предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Произтичащият от закона ангажимент за НЗОК не бил обвързан с броя на лицата, потърсили медицинска помощ. Гарантираният обем, видно и от съдържанието на договорите, бил очертан посредством определени заболявания. От тази гледна точка предпоставения лимит на пакета не държал сметка за броя на потърсилите мединиска помощ, а за дефинирани по вид, обхват и обем дейности, финансирането на който се осигурява от държавата. Принципът на равнопоставеност, на който се основава задължителното здравно осигуряване, изключвало възможността от здравноосигурено лице да се изисква плащане за покрита от пакета медицинска помощ, а възлагането на разходите в тежест на МБАЛ „НКБ” ЕАД противоречало както на произтичащата от самите договори обща воля, така и на добросъвестността.

Законоустановеното право на осигуреното лице да избере лечебно заведение (чл. 4 ал. 1 от 330) било обвързано с насрещното задължение на това лечебно заведение да го приеме. Чл. 31 т. 1 от НРД за МД 2015, рее. чл. 30, т. 1 от НРД за МД 2017 обвързвали изпълнителя да осигури на пациента необходимата медицинска помощ. При положение, че законът освобождава осигуреното лице от задължението да заплаща за здравни дейности, включени в гарантирания от НЗОК медицински пакет, а изпълнителят на медицинска помощ дължи да приеме потърсилото го лице, осъществената дейност не почивала на свободната преценка на изпълнителя на медицинска помощ. Меродавна се явява нуждата на здравноосигуреното лице.

Въпрос на държавна политика оставало как и кога ще бъдат осигурени необходимите средства за покриване на възникналото парично задължение от предоставена услуга от обхвата на гарантирания пакет. Самият ЗБНЗОК за 2017 г. не лимитирал отговорността към изпълнителите на медицинска дейност, а чл. 23, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване изрично регламентира ред за преодоляване недостиг на средства при все, че предвиждал бюджетното осигуряване на НЗОК. Законът за публичните финанси също предвижда възможност за преразглеждане на финансовия план и осигуряване на необходимите средства - арг. от чл. 119, ал. 1 от същия.

Както всяка бюджетно обезпечена функция и закупуването на здравни дейности по смисъла на ЗЗО предпоставяло необходимост от планиране и контрол за ефективно усвояване на средствата. От тази гледна точка финансовият план и предписаните от закона правила били безусловна предпоставка за извършване на финансово обезпечените плащания. Повдигнатият в случая спор не касаел социалното право, произтичащо от чл. 52 ал. 1 от Конституцията на Република България и дефинирано от Конституционния съд с Решение № 2 от 22.02.2007г. по конституционно дело № 12 от 2006г. в смисъл, че реализацията на социалното право по чл. 52 ал. 1 от Конституцията зависи изключително от потенциала на държавата да осигури финансово тази дейност. Следвало да се отчете обаче фактът, че така формираният извод от Конституционния съд е в контекста на поставено под въпрос съответствие на преценката на Народното събрание с предписаните от Конституцията правила при разпределяне на очакваните от държавата средства за нуждите на здравноосигурителната система. Съдът изрично обуславял ограничението до определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности. Изрично също така било посочено, че становището дали предвидените средства са достатъчни е плод на управленско решение, което предполага преценка по целесъобразност и следователно остава извън обхвата на съдебния контрол. В рамките на допустимата и осъществена проверка за съответствие на основния закон Конституционният съд бил заложил като критерий принципа на равенство, разбиран като еднакво отношение на закона към едни и същи лица, равни от правна гледна точка на действащото право, с оглед целите на правното регулиране. Прието било, че в контекста на обективно ограничените средства законът не предвижда правило, игнориращо този принцип. прогласеният с чл. 5 т. 5 от ЗЗО принцип на равенство за здравноосигурените лица при ползването на медицинска помощ. Т.е., при възникнала необходимост всяко задължително здравноосигурено лице е в правото си да се ползва от определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности. Ето защо правилото първият по време е по-силен по право в контекста на задължителното здравно осигуряване е неприложимо. Законът за бюджета на НЗОК за 2017г. не предвижда норма, дерогираща така утвърденото правило. Напротив, Законът за бюджета на НЗОК за 2017г. изрично овластявал Надзорния съвет на НЗОК да използва преизпълнението в приходната част на бюджета от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи за допълнителни здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи - § 1 от Преходни и Заключителни разпоредби на ЗБНЗОК за 2017г. Ето защо не можело да са твърди, че разходната част на приетия бюджет определя лимит на отговорността на НЗОК към изпълнителите на болнична помощ.

Очертаните функции на НЗОК сочели на възложено в нейна отговорност посредничество между държавата и изпълнителя на медицинска помощ, извършил медицинска дейност по отношение на здравнонеосигурено лице или лица със специфични заболявания. За разлика от типичния случай на договорно обусловена връзка процесиите договори не били средство за реализация на пряк интерес за НЗОК, а за изпълнение на произтичащия от нормата на чл. 52 ал. 1 от Конституцията ангажимент за държавата да обезпечи достъпно здравеопазване. Несъмнено на плоскостта на планирането държавата била в правото си да формира политики и да обезпечава финансово реализацията им. Персонализирайки грижата на държавата при управление на здравноосигурителната система, НЗОК била овластена да разпредели планирания ресурс и дължи да гарантира ефективност и ефикасност при усвояването му. Това обаче не изчерпвало ангажимента на държавата в сферата на здравното осигуряване. Понеже НЗОК персонифицира държавата в отношението по управление на здравноосигурителната система, чиято законоустановена цел била финансовото обезпечаване на достъпа до гарантирания пакет от здравни услуги, НЗОК се явявала и страна по сключените процесии договори и следва да отговаря за реализацията им.

Липсата на изрична норма относно ангажимента на НЗОК към здравноосигурените лица след изчерпване на разпределените средства не била основание за извод за лимитиране отговорността на НЗОК към изпълнителите на медицински дейности. В контекста на дължимото равенство всеки нуждаещ се от медицинска помощ следвало да има възможност за достъп до пакета от здравни дейности и при идентични условия - гарантирано плащане с публични средства или по нормативно предписан друг ред, осигуряващ достъпност на здравната услуга, основан на избора на пациента (в този смисъл и Решение № 8 от 02.04.1998 г. по конституционно дело № 3 от 1998г. на Конституционния съд). При положение, че за здравнонеосигурените лица достъпът до здравна помощ бил гарантиран, нямало причина от тази възможност да бъдат лишени здравноосигурените лица, чиято нужда се е проявила след изчерпване на целево предписаните средства. Показателна в тази насока била и разпоредбата на чл. 23, ал. 1, т. 11 от ЗЗО. Следователно, държавата била създала на ниво закон нужната регламентация, гарантираща финансовия й ангажимент към прогласеното право на равно третиране на здравноосигурените лица. Оттук логично следва и извод, че отчитайки очертаното от Конституционния съд разбиране за съотнасяне на закона, очертаващ финансовата рамка за календарната година, с установения в чл. 5, т. 5 от ЗЗО принцип на равен достъп, незащитим бил евентуалния довод за лимитиран ангажимент на НЗОК спрямо изпълнителите на болнична медицинска помощ до разпределение на предвидените средства.

Адекватното управление на публичните средства предполагало непосредствен ангажимент на управляващия ги орган за своевременно посрещане на нуждите, обусловили планирания разход. Ето защо и чл. 4 от ЗБНЗОК за 2017г. изрично ангажирал органите на управление на НЗОК (натоварени с изпълнението на закона съгласно § 13 от ПЗРЗБНЗОК за 2017г.) периодично да анализират, а при необходимост и да коригират разпределените суми в рамките на предвидените с бюджета средства за НЗОК при предварително утвърдени процедурни правила. Понеже законът възлага на държавата да обезпечи финансово определен вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, нормата на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2017г. определяла за меродавен именно бюджета на НЗОК. Бюджетът очертавал обещаните средства, без обаче да лимитира отговорността на НЗОК, опосредяваща отношението между държавата, пряко ангажирана да обезпечи достъпно здравеопазване и лечебните заведения, поели задължението да осъществяват самата дейност.

Според § 1 т. 2 от ДРЗЗО пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК включвал определени по вид и обхват дейности, по отделни специалности, дейности за лечение на определени заболявания или на група заболявания, които са достъпни за всички здравноосигурени лица в обем, при условия и по ред, определени в Националния рамков договор. Освен, че Националният рамков договор не бил в състояние да регламентира валидно обществените отношения, насочени към финансиране на здравеопазването, а съставлявал средство за обезпечаване ефективността и ефикасността на бюджетно финансираната общественозначима дейност, този документ не предписвал задължение за изпълнителя на медицинска помощ, ангажиран и по силата на договора да я осъществи качествено в пълен обем, да поеме финансовата тежест от предоставена услуга при гарантирано от закона последващо плащане.

При положение, че липсвал закон, който да възлага върху изпълнителя на медицинска помощ имуществената тежест от реализацията на гарантирания от НЗОК пакет, възниквал въпросът дали процесиите договори са в състояние да лимитират отговорността на НЗОК при разплащанията за извършена медицинска дейност към нуждаещи се задължително здравноосигурени лица.

Договорът бил средство за реализация на конкретен, зачетен от правния ред интерес. Всяка от страните по договора постига желаното при сключването му, когато удовлетвори заявения интерес на насрещната страна чрез изпълнение на поетото от своя страна задължение. Правилото на чл. 20а, ал. 1 от ЗЗД придавало на договора силата на закон за страните, доколкото те били свободни да преценят дали да встъпят в правната връзка, за да постигнат желания резултат и съответно при какви условия да се обвържат - какво са готови да направят, за да получат желаното.

Видно от съдържанието на процесиите договори, те се сключвали в полза на трети лица, нуждаещи се от описаната в договорите помощ. Следователно, договорите се явявали средство за ангажиране на лице, разполагащо с потенциал да осигури услугата и изразило готовност да обезпечи организационно основното и поради тази причина неотменимо право на здравноосигуреното лице за достъпно здравеопазване. Чл.чл. 58- 62 от 330 очертавали предметните рамки на договорите между НЗОК, представлявана от РЗОК и съответния изпълнител на медицинска помощ. Тези рамки не могли да бъдат променяни от НЗОК. Целевото формиране на средствата, отредени от държавата за реализация на право на здравноосигуреното лице за достъпно здравеопазване, от една страна ангажирало НЗОК да се увери, че средствата биват използвани целево, а от друга страна осигурявало финансово ангажимента на откликналия изпълнител на медицинска помощ на идентифицирана нужда. Ето защо и съдържанието на процесиите договори в контекста на чл. 20 ЗЗД следвало да бъде изяснено при съобразяване на насрещните интереси, а именно: публичния интерес НЗОК да контролира целесъобразното разходване на публични средства и частния интерес да се обезпечи финансово качествена медицинска помощ за всяко нуждаещо се здравноосигурено лице.

Като страна по процесиите договори НЗОК дължала да опосреди отношенията между държавата, ангажирана да осигури достъпа до медицинска помощ и изпълнителя на тази специализирана дейност. При положение, че еднозначно произтичащата от процесиите договорите цел била финансовото обезпечаване на медицински дейности, а не усвояването на планираните суми, основание за задължението за плащане се явявала именно предоставената здравна услуга. Ето защо осъществена медицинска дейност в утвърдения с НРД обем и качество ангажирала НЗОК да заплати договорените единични цени дори и при изчерпана финансова обезпеченост. Следователно на общо основание приложимо било правилото на чл. 81, ал. 2 от ЗЗД. Този текст изключва ограничените финансови възможности като основание за отпадане отговорността на длъжник в правоотношението да плати дължимото. Ако длъжникът в частноправното отношение отговарял макар и да не разполага с възможност да престира, нямало причина НЗОК да се счита освободена от отговорност. Още повече, че управителният й орган бил в състояние да допринесе за формиране на адекватна политика за финансово обезпечаване на дейността.

В допълнение ищецът сочи, че част от изпълнената през м. март и м. април 2017 г. и незаплатена от НЗОК дейност била със спешен характер.

Освен това лимитите за дейностите за м. април 2017 г. били определени на 04.05.2017г., при подписването на съответните Договор КП 2017, Договор КПр 2017 и Договор АПр 2017г. - т.е след като дейностите вече били изпълнени.

В условия на евентуалност ищецът претендира процесните суми на основание неоснователно обогатяване. Твърди, че правата на здравноосигурените лица, в чиято полза се сключват договорите с изпълнителите на медицинска помощ, са нормативно регламентирани. Съгласно чл. 35, ал. 1, т. 1 от ЗЗО, здравноосигурените лица имали право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Осъществяването на тази медицинска помощ следвало да се извършва от лечебно заведение — изпълнител на медицинска помощ, с който НЗОК е сключил договор при условията и по реда на чл. 58 и сл. от ЗЗО. И съответно, съгласно чл. 45 и чл. 47 от ЗЗО, НЗОК била длъжна да заплаща на изпълнителя видовете медицинска помощ, изброени в ал. 1, т.т. 1-15 от същия член, като заплащането се извършва от съответната РЗОК.

„Надлимитната” медицинска помощ, извършена от МБАЛ „НКБ” ЕАД през процесиите периоди, по своя вид и характер безспорно била обхваната от пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Същевременно тя била оказана именно на здравноосигурени лица, които са имали право да я получат.

Предвид горното, незаплащайки „надлимитната” медицинска дейност, извършена от МБАЛ „НКБ” ЕАД през процесиите периоди, НЗОК се обогатила със стойността на тази дейност. От друга страна, неполучавайки заплащане за тази дейност, МБАЛ „НКБ” ЕАД обедняла със стойността на разходите, направени при осъществяването й. С оглед изложеното и на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за задълженията и договорите за НЗОК възниквало задължение за заплати на МБАЛ „НКБ” ЕАД сумата, с която се е обогатила - т.е. стойността на изпълнената „надлимитната” медицинска дейност, извършена от МБАЛ „НКБ” ЕАД през процесиите периоди, изчислена по реда на сключените с НЗОК договори, до размера на обедняването на МБАЛ „НКБ” ЕАД - т.е. до стойността на разходите, направени от МБАЛ „НКБ” ЕАД при осъществяването на тази дейност.

            По отношение на претенцията за заплащане на лихви върху стойността на осъществената, но незаплатена „надлимитна” дейност ищецът твърди следното:

Цялата изпълнена медицинска дейност по лечението на здравноосигурени лица през процесите периоди била надлежно отчетена в ежедневно подадените електронни отчети към НЗОК. Информацията била приета в електронната система на НЗОК като „успешно обработена”.

Плащанията по процесиите договори следвало да се извършват до 30-о число на месеца, следващ отчетния, съгласно чл. 35 от Договор КП 2015 (станал чл. 45 съгласно § 5, т. 4.2. от Допълнително споразумение от 25.05.2016г. към Договора), чл. 36 от Договор КПр 2016, чл. 45 от Договор КП 2017, чл. 36 от Договор КПр 2017 и чл. 49 от Договор АПр 2017.

В конкретния случай дължимите от НЗОК суми следвало да бъдат заплатени, както следва:

•                  В срок до 30.04.2017г. НЗОК е следвало да заплати на МБАЛ „НКБ” ЕАД сумата от 296 312.00 лева, в т.ч.: 171 031.00 лв. за „надлимитна” дейност по КП за м. март 2017г., 80 600.00 лв. за „надлимитна” дейност по КПр за м. март 2017г. и 44 681.00 лв. за вложени през м. март 2017г. „надлимитни” медицински изделия - импланти.

•                  В срок до 30.05.2017г. НЗОК е следвало да заплати на МБАЛ „НКБ” ЕАД сумата от 172 211.00 лева, в т.ч.: 64 817.00 лв. за „надлимитна” дейност по КП за м. април 2017г„ 84 940.00 лв. за „надлимитна” дейност по КПр за м. април 2017г., 11 146.00 лв. за „надлимитна” дейност по АПр за м. април 2017г. и 11 308.00 лв. за вложени през м. април 2017г. „надлимитни” медицински изделия - импланти.

Съгласно чл. 86, ал. 1 от Закона за задълженията и договорите, при неизпълнение на парично задължение, длъжникът дължал обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата.

Предвид всичко изложено ищецът моли съдът да осъди Н.З.О.К., ЕИК ******* да заплати на М.б.з.а.л. „Н.к.б.” ЕАД, ЕИК ******* следните суми:

1. Сумата от 468 523.00 лв., представляваща неизплатената от НЗОК стойност на извършена и отчетена медицинска дейност по клинични пътеки и клинични процедури за м. март 2017г. и по клинични пътеки, клинични процедури и амбулаторни процедури за м. април 2017г., както и съответно неизплатената от НЗОК стойност на медицински изделия, вложени при изпълнението на клинични пътеки за м. март и м. април 2017г., в т.ч.:

1.1.         сумата от 171 031 лв., представляваща неизплатената стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КП за м. март 2017г.;

1.2.         сумата от 44 681 лв., представляваща неизплатената стойност на импланти, които са вложени при изпълнение на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КП за м. март 2017г.;

1.3.         сумата от 80 600 лв., представляваща неизплатената стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КПр за м. март 2017г.;

1.4.         сумата от 64 817 лв., представляваща неизплатената стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КП за м. април 2017г.;

1.5.         сумата от 11 308 лв., представляваща неизплатената стойност на импланти, които са вложени при изпълнение на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КП за м. април 2017г.;

1.6.         сумата от 84 940 лв., представляваща неизплатената стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КПр за м. април 2017г.;

1.7.         сумата от 11 146 лв., представляваща неизплатената стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по АПр за м. април 2017г.

2.               Сумата от 88 234.99 лв., представляваща законната лихва за забава върху незаплатените сума по т.-т. 1.1. — 1.7., изчислена като сбор от:

2.1.         законната лихва в размер на 56 710.83 лв. за забава върху сумите по т,- т. 1.1., 1.2. и 1.3. за периода от 01.05.2017г. до 20.03.2019г.;

2.2.         законната лихва в размер на 31 524.16 лв. за забава върху сумите по т.- т. 1.4., 1.5., 1.6. и 1.7. за периода от 31.05.2017г. до 20.03.2019г.

3.               Законната лихва за забава от датата на завеждане на исковата молба в съда до датата на окончателното изплащане на задълженията на НЗОК;

4.               Направените от МБАЛ „НКБ” ЕАД разноски по делото;

5.               Юрисконсултско възнаграждание в съответствие с чл. 78, ал. 8 от

ГПК.

С допълнителна молба от  14.04.2019 г. ищецът е конкретизирал незаплатените МД по следния начин:

Незаплатената от НЗОК медицинска дейност на МБАЛ „НКБ” ЕАД, извършена по Клинични Пътеки (КП) през м. март 2017г., е на стойност 171 031 лв. (стойност на самите клинични пътеки). Незаплатената дейност представлявала медицинска помощ, оказана на пациенти, описани в колона трета от документ „НАДЛИМИТНА ДЕЙНОСТ ЗА М.МАРТ 2017 - КП”, приложен към Исковата молба като писмено доказателство № 3 към том 3 от приложения доказателствен материал.

Самата медицинска дейност, осъществена по отношение на всеки конкретен пациент, била описана подробно в пълната медицинска документация на съответния пациент, която се съхранява в МБАЛ „НКБ” ЕАД - в История на заболяването (ИЗ) на пациента, като номера на ИЗ на всяка от хоспитализациите била описан в колона четвърта от горепосочения документ.

Оказаната медицинска помощ за всеки един от тези пациенти включвала различни по вид и обем диагностични и лечебни действия, влизащи в алгоритъма на съответната клинична пътека, по която бил хоспитализиран и лекуван конкретния пациент, като номера на клиничната пътека за всеки отделен пациент била посочен в колона втора от горепосочения документ.

1.               Незаплатените от НЗОК импланти, вложени при медицинската дейност на МБАЛ „НКБ” ЕАД, извършена през м. март 2017г., били на стойност 44 681 лв. (стойност на вложени медицински изделия).

Незаплатените импланти били вложени при лечението на пациентите, описани на редове №-№> 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 31, 44, 45, 46, 47, 89, 90, 92 и 93 от документ „НАДЛИМИТНА ДЕЙНОСТ ЗА М.МАРТ 2017 - ЬСП”, приложен към Исковата молба като писмено доказателство № 3 към том 3 от приложения доказателствен материал.

Незаплатените импланти били описани като стойност в колона осма от съответните редове на горепосочения документ и влагането им е документирано в медицинска документация на съответните пациенти, която се съхранява в МБАЛ „НКБ” ЕАД - в История на заболяването (ИЗ) на всеки от пациентите, като номера на ИЗ на всяка от хоспитализациите е описан в колона четвърта от съответните редове на горепосочения документ.

2.              Незаплатената от НЗОК медицинска дейност на МБАЛ „НКБ” ЕАД, извършена по Клинични Процедури (КПр) през м. март 2017г., била на стойност 80 600 лв.

Незаплатената дейност представлявала медицинска помощ, оказана на пациенти, описани в колона четвърта от документ „СПРАВКА ЗА ИЗВЪРШЕНИТЕ КПр №4-НАД ЛИМИТ ЗА М.03.2017г.”, приложен към Исковата молба като писмено доказателство № 4 към том 3 от приложения доказателствен материал.

Самата медицинска дейност, осъществена по отношение на всеки конкретен пациент, била описана подробно в пълната медицинска документация на съответния пациент, която се съхранява в МБАЛ „НКБ” ЕАД - в История на заболяването (ИЗ) на пациента, като номера на ИЗ на всяка от хоспитализациите е описан в колона трета от горепосочения документ.

Незаплатената медицинска помощ, оказана на всеки един от тези пациенти, представлявала изпълнение на медицинските процедури, включени в алгоритъма на Клинична процедура № 4, като броят на незаплатените процедури за всеки отделен пациент бил посочен в колона шеста от горепосочения документ.

3.               Незаплатената от НЗОК медицинска дейност на МБАЛ „НКБ” ЕАД, извършена по Клинични Пътеки (КП) през м. април 2017г., била на стойност 64 817 лв. (стойност на самите клинични пътеки).

Незаплатената дейност представлявала медицинска помощ, оказана на пациенти, описани в колони четвърта, пета и шеста от документ „СПРАВКА ЗА ОТЧЕТЕНИТЕ КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ НАД ЛИМИТ ЗА МЕСЕЦ 04.2017г. От МБАЛ"НКБ" ЕАД”, приложен към Исковата молба като писмено доказателство № 5 към том 3 от приложения доказателствен материал.

Самата медицинска дейност, осъществена по отношение на всеки конкретен пациент, била описана подробно в пълната медицинска документация на съответния пациент, която се съхранява в МБАЛ „НКБ” ЕАД - в История на заболяването (ИЗ) на пациента, като номера на ИЗ на всяка от хоспитализациите бил описан в колона трета от горепосочения документ.

Оказаната медицинска помощ за всеки един от тези пациенти включвала различни по вид и обем диагностични и лечебни действия, влизащи в алгоритъма на съответната клинична пътека, по която бил хоспитализиран и лекуван конкретния пациент, като номера на клиничната пътека за всеки отделен пациент бил посочен в колона втора от горепосочения документ.

4.               Незаплатените от НЗОК импланти, вложени при медицинската дейност на МБАЛ „НКБ” ЕАД, извършена през м. април 2017г., били на стойност 11 308 лв. (стойност на вложени медицински изделия).

Незаплатените импланти били вложени при лечението на пациентите, описани в колони трета, четвърта и пета от документ „СПРАВКА ЗА ВЛОЖЕНИТЕ МЕД.ИЗДЕЛИЯ НАД ЛИМИТ ЗА МЕСЕЦ 04.2017г. От МБАЛ"НКБ" ЕАД”, приложен към Исковата молба като писмено доказателство № 6 към том 3 от Цриложения доказателствен материал.

Незаплатените импланти били описани като код и фабричен номер в колони седма и осма от горепосочения документ. Влагането на горните импланти било документирано в медицинска документация на съответните пациенти, която се съхранява в МБАЛ „НКБ” ЕАД – в История на заболяването (ИЗ) на всеки от пациентите, като номера на ИЗ на всяка от хоспитализациите е описан в колона шеста на горепосочения документ.

5. Незаплатената от НЗОК медицинска дейност на МБАЛ „НКБ” ЕАД, извършена по Клинични Процедури (КПр) през м. април 2017 г., била на стойност 84 940.00 лв.

Незаплатената дейност представлявала медицинска помощ, оказана на пациентите, описани в колона четвърта от документ „СПРАВКА ЗА ИЗВЪРШЕНИТЕ КПр №4-НАД ЛИМИТ ЗА М.04.2017г.”, приложен към Исковата молба като писмено доказателство № 7 към том 3 от приложения доказателствен материал.

Самата медицинска дейност, осъществена по отношение на всеки конкретен пациент, била описана подробно в медицинската документация на съответния пациент, която се съхранява в МБАЛ „НКБ” ЕАД - в История на заболяването (ИЗ) на пациента, като номера на ИЗ на всяка от хоспитализациите бил описан в колона трета от горепосочения документ.

Незаплатената медицинска помощ, оказана на всеки един от тези пациенти, представлявала изпълнение на медицинските процедури, включени в алгоритъма на Клинична процедура № 4, като броят на незаплатените процедури за всеки отделен пациент е посочен в колона шеста от горепосочения документ.

6. Незаплатената от НЗОК медицинска дейност на МБАЛ „НКБ” ЕАД, извършена по Амбулаторни Процедури (АПр) през м. април 2017г., била на стойност 11 146 лв., от които 10 750 лв. била стойността на незаплатената дейност, извършена по Амбулаторна процедура № 32 и 396 лв. била стойността на незаплатената дейност, извършена по Амбулаторна процедура № 38.

 7. Незаплатената дейност по Амбулаторна процедура № 32 представлявала медицинска цомощ, оказана на пациенти, описани в колона пета от документ „СПРАВКА ЗА ОТЧЕТЕНАТА НАДЛИМИТНА ДЕЙНОСТ ПО АПр № 32 ЗА МЕС.04.2017г.”, приложен към Исковата молба като писмено доказателство № 8 към том 3 от приложения доказателствен материал. Незаплатената медицинска помощ, оказана на всеки един от тези пациенти, представлявала изпълнение на медицинските процедури, включени в алгоритъма на Амбулаторна процедура № 32 и била описана в медицинската документация на съответния пациент, която се съхранява в МБАЛ „НКБ” ЕАД.

 8. Незаплатената дейност по Амбулаторна процедура № 38 представлявала медицинска помощ, оказана на пациенти, описани в колона седма от документ „СПРАВКА ЗА ОТЧЕТЕНАТА НАДЛИМИТНА ДЕЙНОСТ ПО АПр № 38 ЗА МЕС.04.2017г.”, приложен към Исковата молба като писмено доказателство № 9 към том 3 от приложения доказателствен материал. Незаплатената медицинска помощ, оказана на всеки един от тези пациенти, представлявала изпълнение на медицинските процедури, включени в алгоритъма на Амбулаторна процедура № 38 и била описана в медицинската документация на съответния пациент, която се съхранява в МБАЛ „НКБ” ЕАД.

Ищецът е конкретизирал претенцията си за мораторна лихва в общ размер 88 234.99 лв. по следния начин: Същата е формирана като сбор от мораторните лихви върху претендираните суми за незаплатени медицински дейности, както следва:

1.               Мораторна лихва в размер на 32 733.43 лв., изчислена за периода от 01.05.2017 г. до 20.03.2019 г. върху сумата от 171 031 лв., представляваща неизплатената стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КП за м. март 2017 г.;

2.                     Мораторна лихва в размер на 8 551.45 лв., изчислена за периода от 01.05.2017г.                           до 20.03.2019г.  върху   сумата    от    44 681.00   лв., представляваща неизплатената стойност на импланти, които са вложени при изпълнение на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КП за м. март 2017г.;

3.               Мораторна лихва в размер на 15 425.95 лв., изчислена за периода от 01.05.2017 г. до 20.03.2019 г. върху сумата от 80 600 лв., представляваща неизплатената стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КПр за м. март 2017г.;

4.               Мораторна лихва в размер на 11 865.11 лв., изчислена за периода от 31.05.2017 г. до 20.03.2019 г. върху сумата от 64 817 лв., представляваща неизплатената стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КП за м. април 2017г.;

5.                     Мораторна лихва в размер на 2 069.98 лв., изчислена за периода от 31.05.2017 г.                           до 20.03.2019 г. върху   сумата от 11308 лв., представляваща неизплатената стойност на импланти, които са вложени при изпълнение на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КП за м. април 2017 г.;

6.               Мораторна лихва в размер на 15 548.74 лв., изчислена за периода от 31.05.2017г. до 20.03.2019г. върху сумата от 84 940.00 лв., представляваща неизплатената стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КПр за м. април 2017г.;

7.                     Мораторна лихва в размер на 2 040.33 лв., изчислена за периода от 31.05.2017 г.                           до 20.03.2019 г. върху сумата от 11 146 лв., представляваща неизплатената стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по АПр за м. април 2017 г.

 

Ответникът НЗОК е депозирал отговор на исковата молба, с който оспорва иска. Намира, че евентуалният иск по чл. 59 ЗЗД е недопустим, тъй като между страните бил налице договор.

По отношение на претенциите, предявени на договорно основание излага следното:

По отношение исковата претенция за м. март 2017 г. за незаплатена т.нар „надлимитна дейност“ по клинични пътеки и клинични процедури: Намира за безспорно, че са налице сключени на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие Решение № РД - НС -04-24-1 от 29. Март 2016 г. по чл.54, ал.9 и чл.59а, ал.6 от 330 на НС на НЗОК ( обн. ДВ бр. 25 от 31.март 2016 г., в сила от 01.04.2016 г.) (Решението), договори между НЗОК/СЗОК и „МБАЛ - НКБ ”ЕАД съответно № 22-2473/25.02.2015 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки (КП) и № 22-6968/25.02.2015 г. за извършване на клинични процедури (КПр) И към двата договора, в съответствие с Решението, били сключени допълнителни споразумения от 25.05.2016 г. на основание чл.59, ал. 3, изр. второ от ЗЗО във връзка с Решението и със срок на действие до 01.04.2017 г. и в съответствие със Закона за бюджета на НЗОК за 2016 и 2017 г.

Оспорва да са налице останалите предпоставки поради следното:

Съгласно чл. 7 от Решението, финансовата рамка на същото съответствала на годишните разходи за здравноосигурителни плащания съгласно чл. 1, ал. 2 ЗБНЗОК за 2016 г. и е била обща стойност 1795322 хил. лв., от тях - 1343322 хил. лв., като обхващала и плащания за дейности по реда на НРД за медицинските дейности 2015 г., извършени в периода 01.12.2015 - 31.03.2016 г. Годишната обща стойност на разходите за болнична медицинска помощ се определяла по правила, регламентирани в чл.4, ал.З от Закона за бюджета на НЗОК 2016 г.

За исковите месеци били в сила Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК за 2016 г., приети с Решение на НС на НЗОК № НС-04- 34/27.04.2016 г., в сила от 01.04.2016 г. (Правилата). Стойностите за изпълнителите на болнична медицинска помощ по видове, по месеци и по тримесечия били задължителни за тези изпълнители и били неразделна част от индивидуалните им договори с НЗОК - чл. 2 от цитираните по-горе правила.

Съгласно ЗЗО в относимите към процесния период редакции здравното осигуряване било дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за заплащане/закупуване на здравни дейности, услуги и заплащане/закупуване на стоки, предвидени в този закон, в националните рамкови договори (НРД) (чл.1, ал.2). Задължителното здравно осигуряване било дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане/закупуване на здравни дейности, което се осъществява от Н.З.О.К. (НЗОК) и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното здравно осигуряване предоставяло пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. (Чл. 2, ал.1). Н.З.О.К. заплащала/закупувала от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по ал. 1, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с този закон (чл.2, ал.З) Задължителното здравно осигуряване се осъществявало на принципа на договарянето на взаимоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ (чл. 5, т. 8). Бюджетът на НЗОК бил основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, били неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година /чл. 22, ал. 1 и ал.2/. Задължително осигурените имали право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК ( чл. 35, ал.1, т.1);

Посочените разпоредби сочели на извода, че стойностите на разходите за видовете медицинска дейност, залегнали в разходната част на бюджета на НЗОК, гарантират заплащането на медицинската помощ, която се реализира чрез механизма на договаряне, предвиден в НРД и Решението, с рефлекс в договорите е изпълнителите.

В чл. 210, ал. 1 от Решението /„Методика за закупуване на дейностите в болничната медицинска помощ” раздел VIII от гл. тринадесета/ били разписани всички общи условия, при спазването на които НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП. Според т. 5 от същия текст следвало извършената дейност по КП да е отчетена по реда и при условията на тази методика. Изискванията за отчитане на извършена медицинска помощ били регламентирани изчерпателно в чл.218, чл.219 и чл. 200 от Решението . Съгласно нормата на чл. 221, ал.11 /пак там/ изрично било записано, че "стойностите по финансовоотчетните документи по чл.218, 219 и 220 не следва да надвишават размера на определените месечни стойности по приложение № 2 на индивидуалните договори. Неспазването на всяко едно от нормативно определениете условия, поотделно, било предпоставка отчетената дейност да бъде отхвърлена за заплащане Ал. 12 от същата норма Неспазването на всяко едно от тях поотделно е предпоставка отчетената дейност да бъде отхвърлена за заплащане указва "включените в спецификациите по чл.218, 219 и 220 дейности не следва да съдържат отхвърлената от заплащане медицинска дейност ..." В месечните известия, изпратени по електронен път до изпълнителите на БМП, точно се посочвали дейностите, потвърдени за заплащане и тези - отхвърлени за заплащане. Основанията за отхвърляне се съдържали в чл.223 от Решението, като в т.1 са обвързани с изискванията на чл.221, едно от които е задължението за ненадвишаване определените стойности по приложение № 2 /т.11/.

В процесния договор относимите нормативните разпоредби били възпроизведени без отклонения.

Невярно било твърдението на ищеца, че НЗОК е изцяло неизправна страна по сключения договор. Този договор бил анексиран многократно в рамките на 2016 и 2017 г., като всяко допълнително споразумение било двустранно подписано, т.е. от страна на Изпълнителя било обективирано съгласие. След всичките анекси, в които словесно и цифрово, в текстова форма и в табличен вид - ясно и категорично били формирани също толкова на брой Приложение № 2, при наличие на ежедневни отчети, при положение, че Възложител и Изпълнител били от 2014 г. в ежедневна онлайн връзка по повод изпълнение предмета на договора по вид и обем, е неоснователна и некоректна позицията на лечебното заведение.

Процесиите фактури и спецификации към тях, съдържащи стойности над определените по Приложение 2 от договора, основателно не били приети за плащане от СЗОК предвид относимия текст: „Стойностите по финансовоотчетните документи по чл. 18, 19 и 20 не следва да надвишават размера на определените по ал. 1 и 5 стойности на изпълнителя на БМП, определени в приложение № 2 към индивидуалния договор”. Включените в спецификациите по чл. 18, 19 и 20 дейности не следвало да съдържат отхвърлената от заплащане медицинска дейност, лекарствени продукти и медицински изделия. Съгласно чл. 23, ал.2, т.1 (пак там) финансовоотчетни документи на лечебното заведение по ал. 1 не се приемали в случаите, когато сумите по фактурите и спецификациите не отговаряли на изискванията по чл. 21, в това число и при неспазено изискване на ал.7 от същия текст.

Разпределението на годишните, тримесечните и месечните стойности към договорите с лечебните заведения за болнична медицинска помощ през исковите месеци се осъществявало съгласно Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК 2016 г. (Правилата), приети с Решение № РД-НС-04-34 от 27.04.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК, в сила от 01.04.2016 г. Важни за доказване неоснователността на исковата молба били разпоредбите на чл.2, чл. 6, чл.16 и чл.17 Правилата.

Ищецът не оспорвал стойностите в подписаното от него приложение 2 към ИД № 22 - 2473/25.02.2015 г. Правомощията на НС били очертани в чл.4 от ЗБНЗОК за 2016 г. и в конкретния случай не било налице излизане извън тези правомощия.

Според чл. 42 от ДС №10/25.05.2016 г., изпълнителят предоставял отчетните документи по чл. 32 ежемесечно по утвърден график до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността.

Спецификацията и фактурите за претендираните суми за извършени дейности за болнична медицинска помощ за процесиите месеци м.март и април 2017 с уведомително писмо били изпратени в СЗОК, с изх.№ 7400-56 от 18.01.2018 г., извън всякакви нормативни и договорени срокове и респ. съвсем основателно  им били върнати. Касаело се до договорно неизпълнение, чиито последици са предвидени в чл. 43, ал. 2, т. 2 от процесния договор (ДС), гласящ, че отчетните документи не се приемат, когато отчитането е извън регламентирания в чл. 42, ал. 1 срок (изпълнителят предоставя отчетните документи ежемесечно по утвърден график до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността).

При тълкуване на разпоредбите на договора (чл. 29, ал. 1 във вр. с чл. 30, ал. 2, т. 1, 2, вр. чл. 32, ал. 6, 9, 10, 11 вр. чл. 42 респ. чл. 40, ал. 1, т. 6, респективно чл. 42 и чл. 43 от ДС № 10 от 25.05.2016 г.) било видно, че за надлимитна дейност за м. 03 и м. 04/2017 г. не само, че не бил спазен реда за отчитане на дейността - ежедневно и до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността, но и като надхвърляща размера на определените стойността за дейностите по приложение №2 от договора за съответния месец, за което с оглед на чл.40, ал. 6 от договора имало забрана да се отчета с финасово-отчетни домументи и без да бил спазен реда по чл. 40, ал. 8 за възможността за увеличение на размера на стойностите и за което било нужно страните да се договорят, но в срока за отчетите за заплащане за съответния месец/чл. 40, ал.9 от договора/ и каквото в случая не било налице, не подлежи на изплащане процесната сума от страна на възложителя по договора.

Според ответника, съгласно нормативната уредба, действаща в периода месец април 2016 - месец март 2017 г, липсвало правно основание за заплащане от страна на НЗОК на недоговорени в приложение № 2 към ИД годишни, респективно - месечни стойности.

Оспорва наведените доводи на ищеца относно задължението на болницата да оказва болнична помощ на всички нуждаещи се здравноосигурени лица, независимо от определените по договор с НЗОК стойности. Сочи, че не оспорва правото на пациентите на болнична медицинска помощ, но когато тя следвало да бъде заплащана от бюджета на НЗОК, било необходимо да се съобразяват сключените с фонда договори.

Вярно било, че чл. 29, ал.1 от НРД за медицинските дейности 2015 г. декларирал правото на изпълнителите на медицинска помощ да получават в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности, но при условията и по реда на сключения между страните договор. Едно от условията по сключения договори било да не се превишават стойностите по съответното приложение № 2 към него.

Поддържа, че израза „в пълен обем” по чл. 1 от ИД бил включен договореният обем, а не пълен обем въобще. С подписване на допълнителните споразумения лечебното заведение се е съгласило да изпълни медицинска помощ в размера на определените в съответното приложение № 2 стойности.

На самостоятелно основание процесиите дейности не подлежали на плащане - поради липса на решение на НС на НЗОК за заплащане на стойности, надвишаващи определените в Приложение 2, какъвто е нормативно установения регламент, и второ - поради достигане на месечните стойности. В този смисъл бил и отговорът на СЗОК изх. № 22-2473/5 от 08.02.2018 г. на писмо от лечебното заведение вх. № 22-2473-5 от 19.01.2018 г. на СЗОК.

Правото на НС на НЗОК да взема решения за заплащане на стойност над определената в приложение 2 било регламентирано в чл.17, ал.З, изр. второ, от Правилата и чл.221, ал. 18, изр. второ от Решението. И в двата текста било записана изрично предпоставката за такова решение, "при осигурена възможност на средства през следващите месеци и в рамките на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво", както и средствата "предвидените в ЗБНЗОК 2016 г".

Ответникът сочи още, че определените стойности по приложение 2 нараствали непрекъснато за всеки текущ и следващ месец.

В настоящият случай се касаело за действия по администриране на бюджет, представляваща дейност по целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на техните правомощия и при условията на оперативна самостоятелност

Във връзка с исковата претенция за м. април 2017 г. за незаплатена т.нар „надлимитна дейност“ по клинични пътеки, клинични процедури и амбулаторни процедури ответникът излага следното:

Безспорно било, че са налице сключени на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие НРД за МД за 2017 г., договори между НЗОК/СЗОК и „МБАЛ -НКБ ”ЕАД № 22-2473/04.05.2017 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки (КП), договор № 22-6968/04.05.2015 г. за извършване на клинични процедури (КПр) и договор № 22-6969/04.05.2017 г. за извършване на амбулаторни процедури. Съгласно разпоредбите на тези договори - чл. 33, ал.1 от договора за КП 2017, чл. 24, ал.1 от договора на КПр. 2017г.АПр. и чл. 37, ал.1 от договора за АПр. 2017 г. се предвиждало, че НЗОК определя стойности на дейностите за болнична медицинска помощ съобразно „Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2017 г.“, приети на основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2017 г. Във всеки един от тези договори било разписано, че НЗОК закупува от лечебното заведение дейности в рамките на стойностите, който са определени за него и съответно тези стойности били оформени в приложение № 2 към съответния договор, надлежно подписани от страните е допълнително споразумение. Несъстоятелна била тезата на ищеца, че не е знаел стойностите за м. април 2017 г., тъй като договорите били подписани по-късно. В допълнителните споразумения от началото на 2017 г. били включени и стойностите за м. април. Нещо повече, съгласно сключените договори на 04.05.2017 г. при положение, че лечебното заведение знаело за извършената „надлимитна дейност“, то можело да поиска увеличение в срока за отчитане на дейността за спешните случаи, извършена през м. април 2017 г., а за не спешните/планови да се формира листа на чакащите/. Това не било сторено, а едва в началото на 2018 г., изпратило писмо с фактури и спецификации т. е. извън всякакви нормативни и договорени срокове и при друг бюджет- ЗБНЗОК за 2018 г.

Ответникът твърди, че лимитите се отнасят за всички медицински дейности, осъществени в рамките на оказаната болнична помощ, а не само до плановите. На първо място сочи, че в разгледаната по-горе нормативна и договорна уредба нямало пряка норма, която да разделя режима на заплащане на дейността според нейния характер - всички изброени правила важали като цяло „за извършена и отчетена дейност, попадаща в предмета на договора“. В частност, съгласно чл. 51 330 (в съответната редакция) „медицинската помощ“ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД не се закупувала от НЗОК, а съгласно чл. 4, ал. 1, т. 2, б. „б“ ЗБНЗОК за 2017 г. от изпълнителите се закупувал „обем от дейности по предоставяне на болнична помощ в рамките на общата годишна стойност на разходите“, определена помесечно. Със същото съдържание била и останалата, анализирана по-горе, уредба. Разделен режим на заплащане не можел да се извлече и по тълкувателен път. Съгласно чл. 39 от Договора от 2017 г. за КП, при извършени и отчетени от изпълнителя случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност, изпълнителят подавал писмено заявление за увеличаване на месечната стойност. При извършени и отчетени случаи извън случаите на спешна диагностика и лечение на стойност, надвишаващи определената месечна стойност, в писменото уведомление изпълнителят посочвал причините за извършването на такива хоспитализация (чл. 39, ал. 2). В ал. 3 на чл. 39 било предвидено правото на възложителя да закупи дейности, заявени по реда на ал. 2, като закупуването важало и за случаите на спешна помощ - съгласно т. 1, при наличие на един или няколко изпълнители, отчели и заявили дейност за спешна диагностика и лечение над месечната стойност, със свободните средства се закупували дейности пропорционално на стойността на отчетените случаи над месечната дейност за всички изпълнители, отчели спешни случаи над утвърдените им месечни стойности; когато след прилагане на този критерий останели неусвоени стойности, същите могли да се използват за закупуване на дейност за плановите случаи (т. 2). Изключението за „случаите на спешна диагностика и лечение“ касаело изискването да се посочват причините за надлимитните хоспитализации, но не било изключение от принципа за лимитно плащане, заложен в ЗЗО. Именно защото лимитът важал и за спешните случаи, в ал. 3 било предвидено тяхното закупуване, когато били над лимита - това означавало, че спешните случаи също са лимитни, но имат приоритет пред плановите в случаите на закупуване на надлимитна дейност. Когато страните искали да уредят изключение, касаещо спешната дейност, това било посочено изрично - така напр. в чл. 29, ал. 9 от Договора от 2017 г. било посочено, че при спешни случаи се допуска изключение от изискването за извършване на основните диагностични процедури като основание за плащане на дейността. Други изключения, основани на спешния характер, не били предвидени, дейности, независимо от техния характер (на спешни или на планови).

Правилото, че лимитите важало и за спешните дейности не противоречи на задължението на изпълнителя да окаже спешна помощ винаги, когато се налагало. То имало друг аспект - финансов, и определяло задължение за изпълнителя така да организира своята дейност, че да може да изпълнява основното си задължение по осигуряване на спешна медицинска помощ. Такава организация предполагала на база данните за договорената месечната стойност и данните за достигнатото или статистическо месечно потребление плановите дейности да се ограничават до обем, който да позволи във всеки един момент изпълнителят да разполага с ресурс за спешна помощ. Или казано другояче - ако изпълнителят е избрал да осъществи всички планови дейности в един период, а не да отложи част от тях, (което било допустимо именно поради неспешния им характер), той носел риска от невъзможността да финансира със средства от НЗОК последващите дейности, ако те са спешни и бил задължен за тяхното извършване.

Според ответника имало възможност за увеличение на лимитите, но в настоящия случай тази възможност не била използвана. Процедура по увеличаване на лимита била уредена и в Националните рамкови договори - съгласно чл. 355, ал. 8 от НРД за 2017 г. при извършени медицински дейности от основния пакет по чл. 1, ал. 2 на Наредба № 2 от 2016 г. на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2, изпълнителят подавал в сроковете за отчитане писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност. След анализ на отчетите на всички изпълнители на БМП директорът на РЗОК имала право да вземе решение за закупуване на дейности, заявени по ал. 8, в рамките на неусвоените стойности. Такава била процедурата, уредена и в чл. 39 от Договора от 2017 г., като с допълнителното споразумение от 12.07.2017 г. изразът „възложителят има право“ бил изменен с „може“, както и изрично било подчертано, че увеличаването се извършва „единство след решение на Надзорния съвет на НЗОК“. Нямало доказателства по делото за постъпили в НЗОК/СЗОК писмени искания за увеличаване на лимита.

Уредена била възможност за увеличаване на лимита, но тази възможност не е едностранна, а предвижда „договаряне“, т.е. предполага насрещно съгласие, изразено или в допълнително споразумение, или чрез решение, съобразено с общия бюджет на Касата. Ето защо едностранното отправяне на искане за увеличаване на лимита не било достатъчно основание да се приеме, че лимитът е увеличен. Следователно процесната претенция била неоснователна, макар да била за дейности, които не се спори, че са извършени, но за същите, както изрично посочва и ищецът било налице основание за отхвърляне на заплащането по смисъла на договорите.

Заплащането на всички извършени дейности от изпълнителите на болнична помощ от страна на касата би довело до превишаване на разходната част на приетия бюджет.

Съществувал изрично предвиден ред, по който следва да се извършват корекции на предварително определените по месеци стойности, като основната предпоставка за увеличение на стойностите била съществуването на средства за закупуване на допълнителни дейности, а корекциите следвало да бъдат утвърдени от Надзорния съвет на НЗОК. Съдът не можел по иска за реално изпълнение за първи път да прецени наличие на предпоставки за коригиране на същите, тъй като се касаело за действия по администриране на бюджет, представляваща дейност и по целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на техните правомощия и при условията на оперативна самостоятелност.

Ответникът поддържа, че уговорените договорни клаузи не са нищожни поради противоречие със закона, и че съобразно тях, дейността, за която се иска заплащане, не е била приета по надлежния уговорен ред от НЗОК/СЗОК.

Предвид неоснователността на главния иск, ответникът счита за неоснователна и акцесорната претенция за лихва за забава.

Съдът, след като прецени събраните по делото и относими доказателства и обсъди доводите на страните, приема за установено следното от фактическа страна:

По делото е представен Договор № 222473/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, подписан между Н.З.О.К. и „М.б.з.а.л.Н.к.б.“ ЕАД, на основание чл. 59 от Закона за здравното осигуряване ЗЗО). В чл. 1 болницата се е задължила да оказва на здравноосигурените лица акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето, болнична медицинска помощ по клинични пътеки, посочени в Приложение № 5 към Наредба № 40/24.11.2004 г. за определяне основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК по посочени 72 броя клинични пътеки. НЗОК се е задължила да заплаща дейностите по чл. 1 съгласно Постановление № 94/24.04.2014 г. на МС за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2 ЗЗО (заменено с ПМС № 57/16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, бел. моя), Методика за остойностяване на дейностите в болничната помощ по Приложение № 2А, Методика за остойностяване на дейностите в болничната помощ по Приложение № 2Б и Договор № РД-НС-01-2/29.12.2014 г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015 г. между НЗОК и БЛС. В Чл. 1, ал. 3 от договора е посочено, че болницата осъществява дейността по ал. 1 съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, кодекса за професионална етика и НРД за 2015 г.

В Раздел 5 „Цени, условия и срокове за отчитане и плащане“ са уредени правилата за отчитане на извършената медицинска дейност и нейното заплащане. В чл. 32, ал. 13 от договора са посочени случаите, които са основание за отхвърляне на исканото заплащане, като такова основание е и отчитане на дейност, надвишаваща стойността по чл. 42 от договора. Според чл. 42 от договора стойността по финансовоотчетните документи не следва да надвишава размера на определените стойности на болницата по реда на чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г., посочени в приложение № 2. Съгласно чл. 42, ал. 4 от договора отхвърлената медицинска дейност на осн. чл. 33, ал. 13, т. 6, посочена в месечното известие по чл. 33, ал. 11, т. 2 се заплаща от възложителя с решение на Надзорния съвет, като това решение се взема в съответствие с разпоредбите и в рамките на параметрите на ЗБНЗОК за 2015 г. В чл. 41 от договора е предвидена възможност корекции на стойностите да се извършват на тримесечие, за което страните подписват допълнителни споразумения към договора. Според чл. 57 от договора, същият се сключва и има действие за срока на действие на НРД за 2015 г.

Към Договор № 22-2440/10.05.2017 г. има Приложение № 2, в което са уговорени месечни стойности за януари, февруари и март 2015 г. на БМП, медицински изделия и лекарствени продукти.

Представени са 53 броя Допълнителни споразумения към Към Договор № 22-2440/10.05.2017 г., подписани в периода март 2015 г. – април 2017 г., с които се изменят клаузи от договора или неговите Приложения. С някои от тях се изменят месечните стойности по Приложение № 2 съобразно съответно решение на Надзорния съвет на НЗОК. С допълнително споразумение от 14.12.2015 г.  е прието включително, че до приемането на нов Национален рамков договор за медицинските дейности се прилагат приетите през 2015 г. актове, регулиращи плащанията. Такова условие е залегнало и в следващите Допълнителни споразумения. С Допълнително споразумение от 13.01.2017 г. е прието актуално Приложение № 2 за дейности в периода януари 2017 г. – март 2017 г. С Допълнително споразумение от 28.04.2017 г. е актуализирано Приложение № 2 относно стойностите на БМП, медицински изделия и лекарствени продукти за м. март 2017 г., като стойностите са посочени по месец, в който се извършва плащането. Така за медицински дейности, заплащани през м. март 2017 г. са предвидени 2 322 009 лева, а за дейности, плащани през м. април 2017 г. – 2 394 697 лева. За медицински изделия, плащани в м. март са предвидени 428 038.20 лева, а за такива, плащани в м. април 2017 г. – 476 251.59 лева.

Представен е Договор № 22-6968/25.05.2016 г. за извършване на клинични процедури, подписан между Н.З.О.К. и „М.б.з.а.л.Н.к.б.“ ЕАД, на основание чл. 59 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). В чл. 1 болницата се е задължила да оказва на здравноосигурените лица, здравнонеосигурени лица по 2, ал.. 2 ЗБНЗОК за 2016 г. (за интензивни грижи) и на лицата по §8, ал. 1 ЗБНЗОК з а2015 г., медицинска помощ по КПр по Приложение № 8 към Наредба № 2/2016 г. за определяне основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК  и посочени в Приложение 13 „Клинични процедури по Решението“ по 3 клинични процедури. НЗОК се е задължила да заплаща КПр по чл. 1  при посочени в договора цени за всяка КПр. В Чл. 1, ал. 3 от договора е посочено, че болницата осъществява дейността по ал. 1 съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2016 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, кодекса за професионална етика, НРД за 2015 г. и Решението.

В Раздел 5 „Цени, условия и срокове за отчитане и плащане“ са уредени правилата за отчитане на извършената медицинска дейност по КПр и нейното заплащане. Според чл. 24 възложителят определя стойности н адейностите за болнична медицинска помощ съобразно „Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от ЗБНЗОК за 2016 г., приети на основание чл. 4, ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. от Надзорния съвет на НЗОК. Според чл. 28, ал. 1 от договора стойността по финансовоотчетните документи не следва да надвишава размера на стойностите по чл. 27, ал. 2, които са месечни и се определят като месечнна стойност по всички сключени от Изпълнителя договори с Възложителя.. Съгласно чл. 30, ал. 24 от договора  при извършени и отчетени от Изпълнителя случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в Приложение № 2 към договора, Изпълнителят подава в сроковете за отчитане по чл. 22, ал. 10 писмено заявление до възложителя за увеличаване на месечната стойност за тези случаи.  Според чл. 30, ал.. 6 в случаите, когато след извършените промени се установят дейности, на стойност надвишаваща определената месечна стойност в Приложение № 2 към договора, възложителят извършва проверка на цялата отчетена месечна дейност на изпълнителя и изготвя доклад до управителя на НЗОК с мотивирано искане за корекции на стойностите, който се внася за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК. Според чл. 31 надзорният съвет разглежда докладите и утвърждава корекции по стойностите на разходите за БМП на РЗОК  съответствие с параметрите по бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво.  При достигане или надвишаване на средствата на национално ниво, дейностите не се отчитат за заплащане. При осигурена възможност на средства през следващите месеци в рамките на средствата на НЗОК за здравоносигурителни плащания на БМП на национално ниво, надзорният съвет на НЗОК взема решение за извършване на корекции на месечните стойности и закупуване на потвърдените дейности, частично или напълно. Според чл. 49 от договора, същият се сключва и има действие за срока на действие на НРД за 2015 г. и е в сила до приемане на нов или промяна на действащия НРД.

Към Договор № 22-6968 има Приложение № 2, в което са уговорени месечни стойности за май и юни 2016 г. на БМП, медицински изделия и лекарствени продукти.

Представени са 53 броя Допълнителни споразумения към Към Договор № 22-6968/23.05.2016 г., подписани в периода юни 2015 г. – април 2017 г., с които се изменят клаузи от договора или неговите Приложения.

По делото е представен Договор № 22-2473/04.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, подписан между Н.З.О.К. и „НКБ“ ЕАД, на основание чл. 59 от ЗЗО. В чл. 1 болницата се е задължила да оказва на здравноосигурените лица  по § 2, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017 г. (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от ЗЗ) и на лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017 г., медицинска помощ по КП от приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 2/2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени съответно в приложение № 16 „Клинични пътеки“ по НРД за медицинските дейности за 2017 г.

НЗОК се е задължила да заплаща дейностите по чл. 1 съгласно  Глава деветнадесета, раздел VІ, VІІІ и ІХ от НРД за медицинските дейности за 2017 г. В Чл. 1, ал. 3 от договора е посочено, че болницата осъществява дейността по ал. 1 съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2017 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, кодекса за професионална етика и НРД за 2017 г.

В Раздел 5 „Цени, условия и срокове за отчитане и плащане“ са уредени правилата за отчитане на извършената медицинска дейност и нейното заплащане. В чл. 31, ал. 12 от договора са посочени случаите, които са основание за отхвърляне на исканото заплащане, като такова основание е и основание за неплащане, установено в чл. 37. Според чл. 37 от договора Изпълнителят може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, определената месечна стойност за първите два месеца на отчетните периоди по чл. 34, ал. 3 с до 3% спрямо определените стойности за съответния месец. Превишението се компенсира в рамките на определената тримесечна стойност. За целта Изпълнителят подава в сроковете за отчитане писмено заявление до Възложителя за промяна в месечните стойности – чл. 37, ал. 4. Потвърдените за заплащане дейности и медицински изделия в месечните известия по чл. 31, ал. 10 са в рамките на стойностите за съответния месец в Приложение № 2 към договора – чл. 37, ал. 5 от Договора.

Съгласно чл. 33 възложителят определя стойността на дейностите за БМП съобразно Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК 2017 г., приети от Надзорния съвет на НЗОК.

Съгласно чл. 36, ал. 2 от договора месечните стойности за дейностите по БМП се определят като обща месечна стойност по всички сключени от Изпълнителя договори с Възложителя.

Съгласно чл. 39, ал. 2 от договора, при извършени и отчетени от Изпълнителя случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договора, Изпълнителят подава в сроковете за отчитане писмено заявление до възложителя за увеличаване на месечната стойност за тези случаи. Възложителят има право да вземе решение за закупуване на така заявените „надлимитни“ дейности в рамките на възстановени неоснователно получени суми или неусвоени стойности за всички изпълнители на БМП, при определени критерии. В този случай се извършва промяна в Приложение № 2 към договора – чл. 39, ал. 5 от договора. Ако и след това изменение се констатират дейности на стойност, надвишаваща определената месечна стойност, след проверка Възложителят може да внесе предложение до Надзорния съвет на НЗОК за коригиране на определените стойности.

Съгласно чл. 40, ал. 2 от договора  при достигане или надвишаване на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания на национално ниво и след верификация на дейностите, надвишаващи месечните стойности на изпълнителя на болнична медицинска помощ, дейностите не се отчитат за заплащане. При осигурена възможност на средства през следващите месеци, в рамките на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания на национално ниво, Надзорният съвет на НЗОК взема решение за извършване на корекции на месечните стойности и закупуване на потвърдените дейности, частично или пълно.

Според чл. 45 от договора плащанията на Изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 30-число на месеца, следващ отчетния.

По делото са представени цитираните в исковата молба фактури, ведно със спецификации за извършените дейности към тях.

Представен е Договор № 22-6968/04.05.2017 г. за извършване на клинични процедури, подписан между Н.З.О.К. и „М.б.з.а.л.Н.к.б.“ ЕАД, на основание чл. 59 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). В чл. 1 болницата се е задължила да оказва на здравноосигурените лица, здравнонеосигурени лица по 2, ал.. 2 ЗБНЗОК за 2017 г. (за интензивни грижи) и на лицата по §8, ал. 1 ЗБНЗОК за 2017 г., медицинска помощ по КПр по Приложение № 8 към Наредба № 2/2016 г. за определяне основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК  и посочени в Приложение 19 „Клинични процедури“  на НРД за медицинската дейност 2017 г. по 3 клинични процедури. НЗОК се е задължила да заплаща КПр по чл. 1  съгласно глава деветнадесета, раздели VІ, VІІІ и ІХ от НРД за медицинските дейности за 2017 г. В Чл. 1, ал. 3 от договора е посочено, че болницата осъществява дейността по ал. 1 съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2017 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, кодекса за професионална етика, НРД за медицинските дейности за 2017 г.

В Раздел 5 „Цени, условия и срокове за отчитане и плащане“ са уредени правилата за отчитане на извършената медицинска дейност по КПр и нейното заплащане. Според чл. 24 възложителят определя стойности на дейностите за болнична медицинска помощ съобразно „Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017 г., приети на основание чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2016 г. от Надзорния съвет на НЗОК. Според чл. 28, от договора Изпълнителят може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, определената месечна стойност за първите два месеца на отчетните периоди по чл. 25, ал. 3 с до 3% спрямо определените стойности за съответния месец. Превишението се компенсира в рамките на определената тримесечна стойност. За целта Изпълнителят подава в сроковете за отчитане писмено заявление до Възложителя за промяна в месечните стойности – чл. 25, ал. 4. Потвърдените за заплащане дейности и медицински изделия в месечните известия по чл. 22, ал. 10 са в рамките на стойностите за съответния месец в Приложение № 2 към договора – чл. 25, ал. 5 от Договора.

Съгласно чл. 30, ал. 2 от договора  при извършени и отчетени от Изпълнителя случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в Приложение № 2 към договора, Изпълнителят подава в сроковете за отчитане по чл. 22, ал. 10 писмено заявление до възложителя за увеличаване на месечната стойност за тези случаи.  Според чл. 30, ал.. 6 в случаите, когато след извършените промени се установят дейности, на стойност надвишаваща определената месечна стойност в Приложение № 2 към договора, възложителят извършва проверка на цялата отчетена месечна дейност на изпълнителя и изготвя доклад до управителя на НЗОК с мотивирано искане за корекции на стойностите, който се внася за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК – чл. 30, ал. 7. Според чл. 31 надзорният съвет утвърждава корекции по стойностите на разходите за БМП на РЗОК  съответствие с параметрите по бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво.  При достигане или надвишаване на средствата на национално ниво, дейностите не се отчитат за заплащане. При осигурена възможност на средства през следващите месеци в рамките на средствата на НЗОК за здравоносигурителни плащания на БМП на национално ниво, надзорният съвет на НЗОК взема решение за извършване на корекции на месечните стойности и закупуване на потвърдените дейности, частично или напълно. Според чл. 49 от договора, същият се сключва и има действие за срока на действие на НРД за 2015 г. и е в сила до приемане на нов или промяна на действащия НРД.

Към Договор № 22-6968 има Приложение № 2, Част Б, в което са уговорени месечни стойности за май, юни и юли 2017 г. на БМП, медицински изделия и лекарствени продукти.

По делото са представени посочените в исковата молба фактури и спецификации, изпратени на НЗОК с писмо изх. № 7400-56/18.01.2018 г.

С писмо изх. № 22-2773/5/13.02.1018 г. НЗОК  искането за заплащане на фактури за дейност през м. март 2017 г. е отказано Отказано е и заплащане на фактура за дейност през м. април 2017 г. тъй като надвишават стойностите по Приложение № 2.

 

Представена е нотариална покана от „НКБ“ ЕАД до НЗОК чрез нотариус Александър Димов, връчена на 07.03.2018 г., с която ищецът кани ответника да му заплати 296 312 лева – надлимитна дейност за м. март 2017 г. и 172 211 лева – надлимитна дейност за м. април 2017 г. в 14-дневен срок от връчване на поканата.

По делото е изслушано заключение на Комплексна съдебно-счетоводна и съдебно медицинска експертиза, изготвена от вещите лица В.П. и д-р С.М., неоспорена от страните. В заключението е посочено, че БМД за клинични пътеки, изпълнена през м. март 2017 г. е на обща стойност 171 031 лева, а за м. април 2017 г. е на обща стойност 64 817 лева. За м. март 2017 г. са проведени общо 520 КПр на стойност 80 600 лева, а през м. април 2017 г. са проведени 548 КПр на стойност 84 940 лева. За м. април 2017 г. са проведени 233 АПр на стойност 11 146 лева. За дейност „Импланти“ през м. март 2017 г. са извършени дейности на стойност 44 681 лева, а за м. април 2017 г. – на стойност 11 308 лева. Изпълнената медицинска дейност по Клинични пътеки със спешен характер за м. март 2017 г. е н астойност91776 лева, а за м. април 2017 г. – 29 752 лева. Спешните КПр за м. март 2017 г. са на стойност 80 600 лева, а за м. април 2017 г. – 84 940 лева. Спешните импланти за м. март 2017 г. са на стойност 16 316 лева, а за м. април 2017 г. – 2 220 лева. Според вещите лица  цялата посочена дейност за март и април 2017 г. не е заплатена.

Вещото лице П. е изчислила дължимата мораторна лихва до датата на исковата молба в размер на 56 710.83 лева върху общото задължение за м. март 2017 г. (296 312 лева) за периода 01.05.2017 г. до 20.03.2019 г. и в размер на 31 524.19 лева върху общото задължение за м. април 2017 г. за периода 31.05.2017 г. до 20.03.2019 г.

Посочено е, че разходите, които „НКБ“ ЕАД е извършила за незаплатената медицинска дейност за м. март 2017 г. са  296 312 лева, а за м. април 2017 г. – 172 211 лева.

При така установената фактическа обстановка съдът приема от правна страна следното:

По подведмствеността на иска на гражданските съдилища.

С измененията в Административнопроцесуалния кодекс (АПК), обн. ДВ, бр. 74 от 2016 г., за първи път в законодателството се въвежда институтът на административния договор. С първоначалната редакция, а и в сега действащата редакция на чл. 19а, ал. 1 АПК е предвидено сключването на административен договор само в случаите, предвидени в закон, а с §149, ал.4 ПЗР на ЗИДАПК, обн. ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., е предвидено, че съдебните производства по спорове относно недействителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административни договори, сключени преди влизането в сила на този закон, с изключение на тези по Закона за управление на средствата от Европейските структурни и инвестиционни фондове, се извършват по реда на Гражданския процесуален кодекс пред гражданските съдилища.

Правоотношенията между страните по делото, на които се основават претенциите в исковата молба, се основават на сключени договори по реда на чл. 59 ЗЗО за оказване на болнична помощ по клинични пътеки от дата през 2015 г., 2016 г. и през май.2017 г. Към момента на сключване на договорите ЗЗО не предвижда договорите, сключвани от НЗОК и РЗОК, да имат характер на административни, като това е предвидено едва с изменението на чл. 45а ЗЗО, обн. ДВ, бр.77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г. Следователно, сключените преди 01.01.2019 г. договори за дейностите, посочени в чл. 45 ЗЗО, измежду които и тези по чл. 59 ЗЗО, не са административни договори по смисъла на чл. 19а, ал. 1 АПК.

Дори и да се приеме, че договорът е административен само въз основа на тълкуване основано на характеристиките на договора, без да се изследва дали е определен като административен с отделен закон, то по силата на §149, ал. 4 ПЗР на ЗИДАПК, обн. ДВ, бр. 77 от 2018 г. споровете относно изпълнение на такива договори, сключени преди 01.01.2019 г. пак биха били подведомствени на гражданските съдилища.

Предвид изложеното и при прилагане правилата на родовата подсъдност, спорът е подсъден на СГС.

По основателността на исковете с правно основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД.

По иск за изпълнение на договор между две равнопоставени страни ищецът дължи да докаже, че е налице сключен валиден договор, че той е изпълнил или е готов да изпълни, че са налице условията, при които може да търси изпълнение от ответната страна, както и размера на претенцията си. Ответникът дължи да докаже, че е изпълнил, или ако отказва да изпълни – че са налице правопогасяващи, правоизключващи или правоотлагащи обстоятелства.

В настоящото производство между страните не е спорно, а и се установява от представените писмени доказателства, че между тях са сключени няколко договора при условията на чл. 59, ал. 1 ЗЗО от 2015 г., 2016 г. и 2017 г., като ищецът е Изпълнител по тях, а ответникът – Възложител. Не се спори между страните още, че при действието на тези договори и  съгласно техните условия ищецът е извършил през март и април 2017 г. болнични медицински дейности по клинични пътеки, клинични процедури и амбулаторни процедури и е вложил при изпълнението им импланти на стойност исковата претенция, които не са платени от ответника, нито е спорно, че същите са включени в предмета на договора и са изпълнени съобразно изискванията (обратното становище на ответника е изразено едва в допълнителния отговор на исковата молба и като несвоевременно заявено не следва да бъде вземано предвид). Както ищецът, така и ответникът поддържат, че претендираните с исковата молба суми са за уговорената в договора болнична медицинска дейност, но на стойност над месечния лимит, определен в Приложение № 2 към договорите за заплащане от НЗОК за м.март и м. април 2017 г., и предвид излизането им извън лимита спорят дали тези суми са дължими.

По въпроса дали надлимитната сума е дължима от ответника и относно твърдението на ищеца, че чл. 37 във вр. чл. 34 във вр. чл. 36 от Договора за КП, съотв. чл. 28 от Договора за КПр които установяват задължение за плащане в рамките на установения лимит, противоречат чл. 35 от ЗЗО, настоящият състав намира следното:

Съгласно чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република България гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Този закон е Законът за здравното осигуряване (ЗЗО). Съгласно чл. 4 ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса. Това законово правило обаче не означава, че здравноосигурените лица могат да получат неограничена по обем и стойност медицинска помощ само въз основа на здравните си осигуровки. Ако целта на закона бе достъпът до здравните нужди да бъде неограничен, подчиненото изречение "чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности" би било излишно. (Така решение № 2 от 22.02.2007 г. на Конституционния съд по к. д. № 12/2006 г., с което в посочения смисъл се тълкува Конституцията и в частност чл. 52, ал. 1 и е направен извод, че не противоречат на основния ни закон нормите на чл. 4 и 5 от Закона за бюджета на НЗОК за 2007 г., които са с идентично съдържание с текста на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2017 г.) и които предвиждат разпределение на бюджета по месеци и на тримесечия за всеки изпълнител на медицинска дейност.

Съгласно чл. 55а ЗЗО Н.З.О.К. планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО (описаните в чл. 45 от ЗЗО видове медицинска помощ, които според алинея 2 се определят като пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК) в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година.

НЗОК е създадена като специализиран орган, за което разполага със самостоятелен бюджет, който се формира и изразходва по точно определен начин (чл. 6, чл. 22 - 32 от ЗЗО). Тя се състои от централно управление и районни здравноосигурителни каси. Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година – чл. 22 ЗЗО.

Съгласно чл. 4, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК 2015 г. в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.6, 1.1.3.7 и 1.1.3.8 (здравноосигурителни плащания за лекарствени продукти, медицински изделия в болнична медицинска помощ и за самата болнична медицинска дейност):

1. НЗОК определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци;

2. РЗОК определят стойността за дейностите към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ разпределени по месеци

Алинея втора на същата норма определя, че стойностите, определени от РЗОК и тяхното изменение се утвърждават от Надзорния съвет на НЗОК, а според ал. 3 изпълнението на дейностите по ал. 1  се контролира по месеци и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК.

Надзорният съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите на дейностите и за техния контрол и корекции, както и за използване на средства от резерва за плащане на разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на утвърдените/коригираните средства по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ.

Съгласно чл. 4, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК 2016 г. в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.5.1, 1.1.3.6 и 1.1.378 (здравноосигурителни плащания за лекарствени продукти, медицински изделия в болнична медицинска помощ и за самата болнична медицинска дейност:

а) НЗОК определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци;

б). Разпределя договорените годишни обеми п очл. 55, ал. 2, г. 3 ЗЗО та видовете медицинска помощ по РЗОК

в). Анализира и коригира разпределените обеми в зависимост от отчетите за тяхното изпълнение до размера на договорения в НРД годишен обем медицински дейности;

            Директорите на РЗОК

а. Разпределят договорените годишни обеми по месеци за всяка РЗОК

б). Закупуват от изпълнителите на болнична медицинска помощ здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 ЗЗО в рамките на обемите и стойностите, разпределени за съответната РЗОК

Изпълнението на горното се контролира от НЗОК.

Надзорният съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за прилагане на горните правила.

Съгласно чл. 4, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017 г. в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.6, 1.1.3.7 (здравноосигурителни плащания за медицински изделия в болнична медицинска помощ и за самата болнична медицинска дейност) за прилагане на чл. 55а от Закона за здравното осигуряване и на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017 г., а когато не е приет такъв – в решението по чл. 54, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване: 1) Надзорният съвет на НЗОК:

а) утвърждава за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите за здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци;

б) наблюдава, анализира и коригира стойността на разходите по буква "а" ежемесечно и на тримесечие и

2) директорите на РЗОК:

а) разпределят утвърдените стойности на разходите по т. 1, буква "а" по изпълнители на болнична медицинска помощ за съответната РЗОК по месеци;

б) закупуват от изпълнителите на болнична медицинска помощ обем здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване в рамките на стойностите по т. 1, буква "а";

Съгласно чл. 4, ал. 3 ЗБНЗОК за 2017 г. Надзорният съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите на дейностите и за техния контрол и корекции.

Съгласно § 1 от ПЗР на ЗБНЗОК за 2017 г. , преизпълнението на приходите от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи може да се ползва като източник за допълнителни здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи и предоставени трансфери по бюджета на НЗОК по решение на Надзорния съвет на НЗОК.

Видно от последната разпоредба, законодателят е установил задължителни стойности за дейностите за болнична медицинска помощ за всеки изпълнител на болнична помощ (т. е., за всяко лечебно заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на болнична медицинска помощ), като е предвидено плащане над утвърдените разходи да се извършва по решение на Надзорния съвет на НЗОК, при преизпълнение на приходите по бюджета.

Законът за бюджета на НЗОК е финансов план за разходване на средства от задължителни здравноосигурителни вноски. Отпусканите стойности за болнична помощ по същество представляват един от финансовите механизми, установени в закона, чрез които се цели да се постигне баланс между приходната и разходната част и да се избегне дефицит в бюджета на НЗОК. На практика ЗЗО очертава пакета от здравни дейности, до който задължително здравноосигурените лица имат достъп, а ежегодният бюджет на НЗОК определя финансовата рамка, в която се осигуряват здравните дейности. Именно за постигане на баланса и спазване на финансовата рамка законът е придал задължителен характер на бюджета на изпълнителя на медицинска дейност, сключил договор с НЗОК. Единствената възможност за коригирането й е на тримесечие, след корекции, извършени но начина, описан по-горе. Заплащането на дейности на стойност по-висока от определената стойност би било неправомерно, а за случаи на погрешно (неоснователно) плащане законът е предвидил административната процедура за коригирането му по чл. 76а ЗЗО.

На следващо място, съгласно чл. 4, ал. 3 ЗЗО условията и редът за упражняване правото на достъп и свободен избор на осигурените лица до медицинска помощ се уреждат в наредбата по чл. 81, ал. 3 от Закона за здравето и в националните рамкови договори. Това е Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, в сила от 02.06.2006 г., приета с ПМС № 119 от 22.05.2006 г. за осъществяване на задължителното здравно осигуряване. Съгласно чл. 2 от Наредбата здравноосигурените лица в Република България имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н.З.О.К., които им гарантират достъпно лечение в съответствие със стадия, развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване. Съгласно чл. 20 от Наредбата лекарите и лекарите по дентална медицина от лечебните заведения за извънболнична помощ са длъжни да предприемат мерки за насочване на здравноосигуреното лице за диагностика и лечение в болнични условия, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ. В случая на оказване на болнична помощ изборът на лекар и лекарски екип е платена услуга.

Съгласно чл. 22 от Наредбата за организиране на плановия прием в лечебните заведения, сключили договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, се поддържа листа за планов прием за всяка клиника и/или отделение. В листата по ал. 1 се включват всички подлежащи на хоспитализация лица с изключение на тези, които се нуждаят от незабавен прием в лечебното заведение. Вписването на пациента в листата за планов прием се извършва при негово писмено съгласие за това, изразено, след като му бъде предоставена информация за възможните обичайни рискове от необходимите диагностични и лечебни дейности и алтернативи, за срока, в който ще бъде осъществена хоспитализацията, както и за възможността да се обърне за прием към друго лечебно заведение.

Към Договорите, сключени през 2015 г. са приложими и правилата на ПМС № 57/16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО (отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ЗЗО). Съгласно чл. 21 от ПМС № 57, стойностите на дейностите в болничната медицинска дейност по договорите на изпълнителите на БМП се определят съгласно чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. и приетите правила от НС на НЗОК и са неразделна част от индивидуалните им договори (приложение № 2 към индивидуалните договори). Съгласно чл. 21, ал. 4 при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализация, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ. За случаите за спешна диагностика и лечение изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите в БМП в приложение № 2 от индивидуалния договор за сметка на стойностите за следващите месеци от тримесечието в размер на 5 на сто от стойността за съответното тримесечие или до 5 на сто от утвърдените съгласно правилата по чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г. стойности за следващото тримесечие. При увеличение размера на стойностите по горния ред промените се прилагат чрез договаряне между и БМП и директора на РЗОК. По изключение, при особено тежки случаи по медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства, изпълнителят на БМП информира директора на съответната РЗОК и случаят се внася за разглеждане в НС на НЗОК и УС на БЛС, като решение за заплащането им се взема при наличие на бюджетни средства.

В същото време, макар по делото да не са представени относимите към процесния период Правила, приемани от Надзорния съвет на НЗОК Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, ал. 2 е ал. 3 от ЗБНЗОК,  но на съда е известно съдържанието на Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, ал. 2 е ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017 г., които уреждат още условията и реда за закупуване от изпълнителите на болнична медицинска помощ на обем здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 ЗЗО в рамките на определените годишни и месечни стойности. Посочено е, че определянето и изменението на стойностите се извършва в рамките на стойностите по ЗБНЗОК за 2017 г. при използване на средства от предвидения по същия закон резерв, съгласно стойностите на обемите и цените на дейностите от болничната медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 3а от ЗЗО, подлежащи на заплащане през 2017 г. Така определените стойности стават неразделна част от договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ (Приложение № 2 от индивидуалните  договори). Според чл. 10 от Правилата Директорът на РЗОК закупува от изпълнителите на болнична медицинска дейност обем здравни дейности, съгласно сключените с тях индивидуални договори за изпълнение, в рамките на стойностите, определени за съответната РЗОК. В чл. 12 е посочено как се определят месечните стойности. Според чл. 13 от правилата Изпълнителят може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, определената месечна стойност за първите два месеца на отчетните периоди по чл. 34, ал. 3 с до 3% спрямо определените стойности за съответния месец. Превишението се компенсира в рамките на определената тримесечна стойност. Потвърдените за заплащане дейности в месечните известия са в рамките на стойностите за съответния месец от Приложение № 2 към сключените от изпълнителите на болнична медицинска помощ договори. В чл. 15, ал. 2 от Правилата са предвидени правила за прилагане реда по чл. 355, ал. 8 от НРД за 2017 г. – изпълнителят подава писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност, като при дейност, надвишаваща определената месечна стойност по Приложение № 2 към договора с НЗОК, Изпълнителят посочва причините за извършването на такава хоспитализация. Директорът на НЗОК прилага чл. 355, ал. 9 от НРД (може да вземе решение за закупуване на надлимитна дейност в рамките на недостигнати лимити от други изпълнители). Директорът на РЗОК може да внесе предложение за коригиране на определената стойност  Приложение № 2. Според чл. 16 от Правилата, Надзорният съвет на НЗОК утвърждава корекции по стойностите на разходите за болнична медицинска помощ на РЗОК в съответствие с параметрите на средствата по бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво. След достигане на това ниво дейностите не се отчитат за плащан При осигурена възможност на средства през следващите месеци, в рамките на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания на национално ниво, Надзорният съвет взема решение за корекция на стойностите на РЗОК  за закупуване на потвърдените стойности частично или напълно.

Както бе посочено по-горе, според чл. 1, ал. 3 от Договорите, подписани през 2017 г., НЗОК се е задължила да заплаща болничната помощ съгласно Глава деветнадесета от НРД за 2017 г. Съгласно чл. 355 от НРД за 2017 г., който е част от посочената Глава деветнадесета, Раздел ІХ, НС на НЗОК утвърждава за всяка РЗОК обща годишна стойност на разходите за здравноосигурителни плащания за заплащане на изпълнителите на БМП, разпределена по месеци за заплащане през бюджетната 2017 г. за периодите на извършване на дейността: април 2017 г. – юни 2017 г.; юли 2017 г. – септември 2017 г. и октомври 2017 г. – ноември 2017 г. Директорите на РЗОК разпределят утвърдените по ал. 1 стойности на разходите по изпълнители на БМП за съответната РЗОК по месеци за периодите на извършване на дейността: април 2017 г. – юни 2017 г.; юли 2017 г. – септември 2017 г. и октомври 2017 г. – ноември 2017 г. Директорът на РЗОК сключва договори с изпълнителите на БМП за закупуване на видове медицински дейности в рамките на утвърдените за съответната РЗОК по ал. 1 стойности. За всеки изпълнител в приложение № 2 към договора с НЗОК съгласно чл. 25, ал. 4, т. 2 се определя месечна стойност по видове дейности при условията и по реда на правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2017 г. В случай че след заплащане на отчетената месечна дейност се установи недостигане от конкретен изпълнител на определените месечни стойности по приложение № 2, в него се отразяват стойностите на заплатената за месеца дейност. Разликата между определената и заплатената месечна стойност не се прехвърля за следващ месец.  При извършени медицински дейности от основния пакет по чл. 1, ал. 2 на Наредба № 2 от 2016 г. на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2, изпълнителят на БМП подава в сроковете за отчитане писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност.  Директорът на РЗОК има право да вземе решение за закупуване на дейности, заявени по ал. 8, в рамките на неусвоените стойности по ал. 7 и определените стойности по ал. 4. В случаите по ал. 9, когато за конкретен изпълнител на БМП се установят незаплатени случаи, РЗОК извършва проверка на цялата отчетена месечна дейност на изпълнителя.  Възстановените от изпълнители на БМП неоснователно получени суми се използват от РЗОК за промени на месечните стойности по реда на ал. 9.  В случай че на ниво РЗОК не са налични средства за закупуване на допълнителни дейности, директорът на РЗОК извършва проверка на всички изпълнители на БМП и при невъзможност да се приложи ал. 9 изготвя доклад до управителя на НЗОК за резултатите от извършените проверки, мотивирано искане за корекции на стойностите по ал. 1, което управителят внася за разглеждане от НС на НЗОК.  Надзорният съвет на НЗОК утвърждава корекции по стойностите на РЗОК по реда на правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2017 г. в рамките на бюджета за 2017 г.

Видно от цитираната по-горе нормативна уредба, чиито правила са отразени и в съответните Договори от 2015, 2016 или от 2017 г. между страните, законът от една страна осигурява предвиденото в Конституцията право на здравноосигурените лица да получават достъп до безплатна медицинска помощ, но от друга страна създава правила относно осигуряването на такъв достъп в съответствие със стадия, развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване, според които се извършва планова хоспитализация, така че да бъде възможно финансовото й осигуряване. Именно с цел предвидимост и преценка на възможността за финансово осигуряване дейността на НЗОК, свързана с достъпа до безплатна медицинска помощ, е предвидено това да става в рамките на определен бюджет, приеман със съответния Закон за бюджета на НЗОК. В същото време са предвидени и съответни механизми за коригиране на този бюджет съобразно нуждите на изпълнителите на медицинска дейност при необходимост от спешна хоспитализация от една страна и финансовите възможности от друга страна. Подобна възможност за корекции в месечните стойности са предвидени и в индивидуалния договор на ищеца с ответника. Така съгласно чл. 39, ал. 2 от договорите от 2017 г., при извършени и отчетени от Изпълнителя случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договора, Изпълнителят подава в сроковете за отчитане писмено заявление до възложителя за увеличаване на месечната стойност за тези случаи. Възложителят има право да вземе решение за закупуване на така заявените „надлимитни“ дейности в рамките на възстановени неоснователно получени суми или неусвоени стойности за всички изпълнители на БМП, при определени критерии. В този случай се извършва промяна в Приложение № 2 към договора – чл. 39, ал. 5 от договора. Ако и след това изменение се констатират дейности на стойност, надвишаваща определената месечна стойност, след проверка Възложителят може да внесе предложение до Надзорния съвет на НЗОК за коригиране на определените стойности. Съгласно чл. 40, ал. 2 от договорите за 2017 г.  при достигане или надвишаване на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания на национално ниво и след верификация на дейностите, надвишаващи месечните стойности на изпълнителя на болнична медицинска дейност, дейностите не се отчитат за заплащане. При осигурена възможност на средства през следващите месеци, в рамките на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания на национално ниво, Надзорният съвет на НЗОК взема решение за извършване на корекции на месечните стойности и закупуване на потвърдените дейности, частично или пълно.

Тази възможност за коригиране на месечния бюджет е именно гаранция за незабавно осигуряване достъпа до медицинска помощ при избор на лечебно заведение на здравноосигурени лица, чието състояние изисква спешна медицинска намеса.

Клаузите на чл. 37 във вр. чл. 34 във вр. чл. 36 от Договорите от 2017 г. между ищеца и НЗОК, които предвижда, че Изпълнителят може да отчита само дейност в рамките на месечния лимит или до 3% над него и че Възложителят закупува от Изпълнителя дейности в рамките на стойностите, определени по реда на чл. 36,  напълно съответстват на чл. 55а ЗЗО, изискващ закупуване на медицинска дейност от НЗОК в рамките на нейния бюджет. Нормите на чл. 35 ЗЗО,  която установява право на достъп на здравноосигурените лица до медицинска помощ, финансирана от НЗОК и чл. 55а ЗЗО, който предвижда, че НЗОК закупува пакети здравна помощ само в рамките на своя бюджет следва да се прилагат съвместно и с оглед целта на закона – да осигури достъп на здравноосигурените лица до безплатна медицинска помощ, но по такъв начин, че да може да бъде осигурявано и финансирането на тази медицинска дейност от НЗОК, чийто бюджет се формира до голяма степен от здравноосигуритените вноски.

Освен това, клаузата, че НЗОК закупува само медицински дейности, които са на стойност до месечния лимит не означава, че изпълнителят на медицинска дейност следва да отказва такава на здравноосигурени лица при достигане на месечния лимит. Това означава само, че при достигане на месечния лимит съответното здравноосигурено лице, което не се нуждае от спешна медицинска помощ, ще бъде включено в плана (листата на чакащите) за лечение за следващия месец. Както вече бе посочено, законът предвижда достъп на всички здравноосигурени лица до гарантирания от НЗОК пакет от медицински дейности, но предвижда още и редица правила и условия за този достъп според неговата спешност, целящ да даде възможност за неговата финансова обезпеченост. Защото е ясно, че медицинска помощ на всички здравноосигурени лица в един и същи момент не може да бъде осигурена. Достатъчно е тя да бъде осигурена в подходящ срок, според състоянието на конкретното лице и в съответствие със стадия, развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване.

Изпълнителите на медицинска дейност също са адресати на правилата за изпълнение и финансиране на медицинската дейност, свързана с осигурявания от НЗОК пакет от медицинска помощ, включително с определението им бюджети и следва да ги спазват, за което те са поели и задължение със сключените от тях договори. Те следва да организират плановия прием на пациенти така, че да остава бюджет и за оказване на спешна медицинска помощ, а ако все пак го надхвърлят – да се възползват от процедурата по чл. 15 от Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, ал. 2 е ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017 г., предвидена и в чл. 39 и чл. 40 от договора. Въпрос на добро управление е изпълнението на бюджета и ако съответният изпълнител не успее да се вмести в него, включително след използване на всички законоустановени възможности за неговото изменение, то направените разходи за медицинска дейност извън  бюджета следва да остане за негова сметка, освен ако по решение на НС на НЗОК и според бюджетните възможности тези разходи не бъдат изплатени, каквато възможност е предвидена и в чл. 40, ал. 2 от процесните договори от 2017 г. В конкретния случай няма данни НС на НЗОК да е взел подобно решение относно процесните суми. Следва да бъде подчертано, че никъде в нормативната уредба не се забелязва различие в режима на финансиране от НЗОК на спешната и плановата болнична медицинска дейност.

Неоснователно е възражението на ищеца, че не е могъл да знае какъв ще бъде лимита му за м. април 2017 г., понеже същият бил определен едва с договори, сключени през май 2017 г., съответно, не е имало как да се съобразяват с тях. Договорите от 2017 г. са сключени на 04.05.2017 г. или на 10.05.2017 г. и в Приложение № 2 към тях са посочени лимитите на сумите, които ще бъдат заплащани през месеците май, юни и юли 2017 г. и понеже плащането се извършва до 30-то число на месеца, следващ този, за който се отнася, очевидно става въпрос за лимитите на разходи за медицинска дейност, извършена през предходния месец. Или, посоченият в Приложение № 2 лимит за заплащане през м. май 2017 г. е всъщност лимита за дейността, извършена през м. април 2017 г. Макар действително лимитът за извършваната през м. април 2017 г. медицинска дейност да е определен едва с Договорите, сключени през май 2017 г., ищецът е имал възможност да се възползва от механизмите, уредени както в Договора, така и в Правилата, за да получи увеличение на заплащането за м. април 2017 г., като няма данни по делото той да се е възползвал от тези процедури.

Неоснователно е още възражението на ищеца, че едва на 28.04.2017 г. с Допълнително споразумение бил изменен лимита за плащане относно дейността, извършена през м. март 2017 г., а Договор № 22-2473/25.02.2015 г. бил прекратен на 01.04.2017 г. Няма пречка страните по един договор да го изменят, като приемат, че изменението има действие със задна дата, още повече, че в случая лимита за дейността през м. март 2017 г. е увеличен с посоченото Допълнително споразумение, а не е намален ( от 2 032 090 лева става 2 394 697 лева).

Предвид изложеното съдът намира, че на ищеца не се дължи заплащане от НЗОК на сумите за медицински дейности извън установените месечни лимити, поради което исковете по чл. 79, ал. 1 ЗЗД са неоснователни и следва да бъдат отхвърлени. Неоснователни са съответно акцесорните искове за заплащане на мораторна лихва.

Поради сбъдване на вътрешнопроцесуалното условие за разглеждане на предявените евентуални искове, същите следва да бъдат разгледани.

По основателността на иска с правно основание чл. 59 ЗЗД.

Този иск е на разположение на страната, само когато тя няма друг иск, чрез който да защити правата си на основание договор, деликт, гестия или неоснователно обогатяване по чл. 55 ЗЗД. Ако страната има на разположение такъв друг иск, то искът по чл. 59 ЗЗД би бил неоснователен, а не недопустим, както смята ответникът.

В случая съдът приема по предявения на договорно основание иск, че ответникът не дължи претендираните суми на договорно основание, поради което и въпреки наличието на договор между страните ищецът не може да удовлетвори претенцията си с иск на договорно основание. В същото време твърденията му сочат на иск с правно основание чл. 59 ЗЗД – че ответникът се обогатил неоснователно за сметка на ищеца, тъй като ищецът заплатил разходи, задължение за плащането на които има ответника, т.е., че ищецът е заплатил чуждо задължение.

За да бъде обаче този иск успешно проведен, необходимо е ищецът да докаже, че правейки процесните разходи за болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица се е обеднил, а ответникът се е обогатил без основание, спестявайки средства, като обогатяването на ответника е за сметка обедняването на ищеца. Както е разяснено в Постановление № 1 от 28.05.1979 г. на Пленума на ВС, обогатяване е налице не само при увеличаване имуществото на едно лице, но и когато са му спестени средства за сметка на имуществото на друго претърпяло обедняване лице.

По делото беше доказано посредством изслушаното заключение на Комплексна ССЕ и МЕ, че ищецът действително е направил разходи в претендираните размери за процесната „надлимитна дейност“ и несъмнено със стойността на тези разходи той се е обеднил. Не се установява обаче друг елемент от фактическия състав на иска по чл. 59 ЗЗД – обогатяване на ответника, произтичащо от обедняването на ищеца. Както бе посочено по-горе,  НЗОК не само по договорите с ответника, но и съобразно действащото законодателство, няма задължение да заплаща болнична медицинска дейност и разходите за нея, които излизат извън рамките на бюджета на НЗОК за съответната година. Не се събраха доказателства, че претендираните суми са в рамките на този бюджет, съответно – не се доказа ответникът да е бил длъжен да извърши плащане, но е спестил средства за сметка обедняването на ищеца. Ето защо и евентуалният иск е неоснователен.

Неоснователен е съответно акцесорният иск за заплащане на мораторна лихва. За пълнота следва да бъде посочено, че ако главният иск беше основателен, то акцесорният щеше да бъде основателен само за периода, следващ поканата за плащане, отправена до ответника, тъй като вземането от неоснователно обогатяване става изискуемо след покана. А такава се установи по делото, че е изпратена с писмо от 18.01.2018 г.

По отношение на разноските: При този изход от спора, ответникът има право на разноски, на основание чл. 78, ал. 3 ГПК. Ответникът обаче нито е доказал разноски, нито е правил искане за присъждане на такива.

Воден от горното съдът

 

Р Е Ш И:

 

ОТХВЪРЛЯ като неоснователни исковете на „М.Б.З.А.Л.Н.К.Б.“ ЕАД, ЕИК *******, със седалище и адрес на управление *** против Н.З.О.К., гр. София, ул. „Кричим” № 1, за заплащане на: 1. Сумата от 468 523 лева, представляваща неизплатената от НЗОК стойност на извършена и отчетена медицинска дейност по клинични пътеки и клинични процедури за м. март 2017 г. и по клинични пътеки, клинични процедури и амбулаторни процедури за м. април 2017 г., както и съответно неизплатената от НЗОК стойност на медицински изделия, вложени при изпълнението на клинични пътеки за м. март и м. април 2017г., на основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД, в т.ч.: 1.1. Сумата 171 031 лева, представляваща неизплатената стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КП за м. март 2017 г. по Договор № 22-2473/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; 1.2. Сумата 44 681 лава, представляваща неизплатената стойност на импланти, които са вложени при изпълнение на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КП за м. март 2017 г. по Договор № 22-2473/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; 1.3. Сумата 80 600 лава, представляваща неизплатената стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КПр за м. март 2017 г. по Договор № 22-6968/25.02.2016 г. за извършване на клинични процедури; 1.4. Сумата 64 817 лева, представляваща неизплатената стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КП за м. април 2017г. по Договор № 22-2473/04.05.2017 г.  за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; 1.5. Сумата 11 308 лева, представляваща неизплатената стойност на импланти, които са вложени при изпълнение на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КП за м. април 2017 г. по Договор № 22-2473/04.05.2017 г.  за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; 1.6. Сумата 84 940 лева, представляваща неизплатената стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КПр за м. април 2017 г. Договор № 22-6968/04.05.2017 г. за извършване на клинични процедури; 1.7. Сумата 11 146 лева, представляваща неизплатената стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по АПр за м. април 2017 г. Договор № 22-6969/04.05.2017 г. за извършване на амбулаторни процедури; 2. Сумата от 88 234.99 лева, на основание чл. 86 ЗЗД, представляваща законната лихва за забава върху незаплатените сума по т.т. 1.1. — 1.7., изчислена като сбор от: 2.1. законната лихва в размер на 56 710.83 лв. за забава върху сумите по т,- т. 1.1., 1.2. и 1.3. за периода от 01.05.2017г. до 20.03.2019г.; 2.2. законната лихва в размер на 31 524.16 лв. за забава върху сумите по т.- т. 1.4., 1.5., 1.6. и 1.7. за периода от 31.05.2017г. до 20.03.2019 г. и 3. Законната лихва за забава върху главниците от датата на завеждане на исковата молба в съда до датата на окончателното изплащане на задълженията на НЗОК.

ОТХВЪРЛЯ като неоснователни исковете на „М.Б.З.А.Л.Н.К.Б.“ ЕАД, ЕИК *******, със седалище и адрес на управление *** против Н.З.О.К., гр. София, ул. „Кричим” № 1, за заплащане на: 1. Сумата от 468 523 лева, представляваща стойност на извършена и отчетена медицинска дейност по клинични пътеки и клинични процедури за м. март 2017г. и по клинични пътеки, клинични процедури и амбулаторни процедури за м. април 2017г., както и съответно стойност на медицински изделия, вложени при изпълнението на клинични пътеки за м. март и м. април 2017г., с които стойности ответникът неоснователно се обогатил за сметка на ищеца, на основание чл. 59 ЗЗД, в т.ч.: 1.1. Сумата 171 031 лева, представляваща стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КП за м. март 2017 г.; 1.2. Сумата 44 681 лава, представляваща стойност на импланти, които са вложени при изпълнение на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КП за м. март 2017 г.; 1.3. Сумата 80 600 лава, представляваща стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КПр за м. март 2017 г.; 1.4. Сумата 64 817 лева, представляваща стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КП за м. април 2017г.; 1.5. Сумата 11 308 лева, представляваща стойност на импланти, които са вложени при изпълнение на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КП за м. април 2017 г.; 1.6. Сумата 84 940 лева, представляваща стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КПр за м. април 2017 г.; 1.7. Сумата 11 146 лева, представляваща стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по АПр за м. април 2017 г.; 2. Сумата от 88 234.99 лева, на основание чл. 86, ал. 1 ЗЗД, представляваща законната лихва за забава върху сумите по т.т. 1.1. — 1.7., изчислена като сбор от: 2.1. законната лихва в размер на 56 710.83 лв. за забава върху сумите по т,- т. 1.1., 1.2. и 1.3. за периода от 01.05.2017г. до 20.03.2019г.; 2.2. законната лихва в размер на 31 524.16 лв. за забава върху сумите по т. т. 1.4., 1.5., 1.6. и 1.7. за периода от 31.05.2017г. до 20.03.2019 г. и 3. Законната лихва за забава върху главниците от датата на завеждане на исковата молба в съда до датата на окончателното изплащане на задълженията на НЗОК.

 

Решението подлежи на обжалване в двуседмичен срок от връчването му на страните, пред САС.

 

 

                                                                                              СЪДИЯ: