Р Е Ш Е Н И Е
№ 154
гр.Плевен, 22 март
2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд-Плевен, VII-ми състав, в открито съдебно заседание на първи март
две хиляди двадесет и първа година, в състав:
Председател: Венелин Николаев
при
секретаря Десислава Добрева, като разгледа докладваното от съдия Николаев административно дело №579 по описа за
2020 г. и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и
сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл.2, ал.1 и чл.19, ал.7, т.2 от Закона за здравното
осигуряване /ЗЗО/.
Делото е образувано по жалба
на П.П.Б., ЕГН ********** ***, чрез адв. Х.Н., против частичен мълчалив отказ
на и.д. управител на НЗОК да възстанови в пълен размер изплатени средства за
лечение в чужбина. Сочи, че с решение № РД-Е126-102/07.05.2020 г. е постановено
частично разрешение за възстановяване на изплатени средства за лечение в
чужбина, а именно 3587,00 лева. За
разликата до пълния заявен размер, а именно сума в размер на 39978,62 евро или
приблизително 78158,20 лева липсва произнасяне в същото или друго решение.
Сочи, че решението е получено на 29.06.2020 г., и от тази дата тече срокът за
обжалване. Решение № РД-Е126-102/07.05.2020 г. е постановено по подадено от Б. заявление
вх.№Е126-01-97/12.04.2018 г.
Счита отказа за незаконосъобразен поради
нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените
правила и необоснованост. Излага следното от фактическа страна: Б. е здравно осигурен, с
непрекъснати здравноосигурителни права и страда от заболяване "***********"
и поради напредването на заболяването се налага извършването на хирургична
интервенция - дълбока мозъчна стимулация /ДМС/, която да му позволи да води
пълноценен живот. Медицинската процедура се осъществява в УМБАЛ "Св. Иван
Рилски" гр. София по КП /клинична пътека/ № 200, но на практика лечението
е недостъпно, доколкото КП 200 покрива само стойността на медицинската дейност,
но скъпоструващото медицинско изделие, което се поставя - имплантируема система
за стимулация, е на стойност около 20 000 евро, а Б. е пенсионер по болест с
пенсия в размер на 215, 00 лева и получава заплата от 550, 00 лева като
библиотекар, и за него заплащането на тази сума е непосилно. От клиниката в
Хановер, Германия, получава становище, че е показан за това лечение, като му е
представена и оферта за първоначална стойност на лечението в размер на 36099,
76 евро от дата 07.10.2014 г., като му извършен и преглед на тази дата. На
25.10.2014 г. подава молба до НЗОК за съдействие и финансиране на лечението му
в чужбина и с решение № РД-Е112-2/06.01.2015 г. на управителя на РЗОК такова
лечение му е отказано. Отказът е оспорен по съдебен ред, като решението е
отменено с решение № 5590/04.05.2017 г. на ВАС по адм. дело № 12633/2016 г. Събира
средства, за да осъществи лечението си, тъй като състоянието му се влошава.
Събира средства от приятели, познати, както и дарения, тегли потребителски
кредит. На 18.02.2015 г. му е извършена операцията в медицинския университет в
Хановер. Подробно описва защо в случая е приложимо разрешението, посочено
в дело № 173/2009 г. на Съда на ЕС. На 04.04.2018 г.,
повече от три години след операцията, е издадена заповед № РД-Е112-49/2018, с
която разрешава издаването на формуляр S2, който вече е ненужен. Тъй като НЗОК продължава да не изплаща
дължимата сума, въпреки че отказът на управителя на НЗОК е отменен с влязло в
сила решение, търси възстановяване на сумата от съда по реда на ЗОДОВ. Заведено
е адм. дело №252/2018г. по описа на Административен съд – Плевен. С решение
№577/03.10.2018 г. НЗОК е осъдена за заплати на Б. сума в размер на 77408,75
лева, представляваща обезщетение за претърпени имуществени вреди в резултат на отменен
административен акт. При инстанционен контрол, с решение №6988/10.05.2019 г. на
ВАС по адм.д. №13990/2018 г., решението на Административен съд Плевен е
обезсилено, като според ВАС субективното право на заявителя следва да се упражни
по общия ред на АПК, което изключва специалния ред на ЗОДОВ. Една година
по-късно управителя на НЗОК издава решение № РД-Е126-102/07.05.2020 г., с което
разрешава възстановяване на сума в размер на 3587, 00 лева от общо изплатените
от Б. 39978,62 евро, или приблизително 78158,20 лева, като за разликата в
сумите няма произнасяне.
Излага следните правни аргументи по така
изложените факти:
Заявление вх.№Е126-01-97/12.04.2018 г. е
подадено по реда на чл.25 /б/ §5-9, чл.26 /б/, §6 и 7 от Регламент /ЕО/
№987/2009. Нарушен е чл.57, ал.1 от АПК, доколкото не е спазен срокът за
издаване на административния акт, като дори да се приеме, че същият срок тече
от датата на решението на ВАС - 10.05.2019
г., произнасянето е след една година. Липсва каквото и да е произнасяне за
разликата до пълния размер за възстановяване от 74571,20 лева. Когато се
извършва възстановяване на суми от НЗОК, лицето има възможност да избере или да
се съгласи да му бъдат признати суми по цени на медицинската помощ, прилагани
съгласно българското законодателство – чл.25 /б/, §6 от Регламент №987/2009,
или да иска възстановяване по цени на осигурителната институция по място на
оказване на помощта – чл.25, /б/, §5 от Регламент №987/2009. Твърди, че в
конкретния случай в заявлението Б. е посочил, че желае разходите да бъдат
възстановени по цени на осигурителната институция по място на получаване на
помощта. НЗОК е длъжна да възстанови разходите съобразно ставките, прилагани от
немския осигурителен институт. Искането е следвало да бъде изпратено от НЗОК с
формуляр Е126 „Ставки за възстановяване на обезщетения в натура” с попълнена от
НЗОК част „А” с приложена медицинска документация за реално извършените от
лицето разходи, след което да бъде получен обратно формуляр с попълнена от
немския осигурителен институт част „В”. Едва след получаването му следва да се
определи каква сума следва да се възстанови на лицето. В конкретния случай от
решението не може да се установи, тази процедура да е била спазена.
Моли да се отмени частичен мълчалив отказ
по заявление вх.№Е126-01-97/12.04.2018 г., като се задължи управителят на НЗОК
да издаде акт в 14-дневен срок. Моли да се присъдят разноски. Прави и доказателствени
искания.
С определение № 1086/23.07.2020 г. /л.12/ жалбата е
била оставена без движение за внасяне на държавна такса, каквато е внесена в
определения от съда срок /л.18/.
Ответникът е подал писмен отговор на жалбата, съгласно
дадената му възможност с определение №1354/15.09.2020 г. /л.135/. В същия /л.л.139-141/
се твърди, че жалбата е неоснователна. Сочи, че съгласно чл.2, ал.1 и чл.6, ал.1
от ЗЗО, НЗОК осъществява дейността по разходване на средствата за задължителни
здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности – заплаща за
предоставени обезщетения в натура, респективно за възстановяване на
правоимащите лица на средствата, заплатени от тях за обезщетения в натура, в
случаите установени съгласно правила за координация на системите за социална
сигурност. Подробно описва фактите, като сочи, че в случая извършените от здравноосигуреното
лице разходи са възстановин по цени на НЗОК, понеже лицето изрично е отбелязало
това свое желание на стр.2 в подаденото от него заявление за възстановяване.
Посочва правните норми, определящи цените на съответната клинична пътека /КП/ и
прегледи в България, като сочи, че същите норми са съобразени, и актът е
законосъобразен.
В съдебно заседание жалбоподателят П.П.Б., редовно уведомен от предходно съдебно заседание,
явява се лично и с адв. Х.Н. с пълномощно по делото. Моли
да се уважи подадената жалба срещу мълчалив отказ на НЗОК по заявление с вх. №
Е126-01-97 от 12.04.2018 г., а именно административният орган не се е
произнесъл в необходимия законоустановен срок за разликата от
изплатената с решение № РД-Е126-102 от 07.05.2020 г. на управителя на НЗОК, с
която разрешава сума в размер 3587, 00 лв. до разликата от пълния заявен размер
от 39978.62 евро, приблизителна сума 78158, 20 лв. Счита, че е налице мълчалив
отказ. Въпреки че заявителят е представил документи, от които е видно, че
лечението му е извършено в Германия. НЗОК му е издала формуляр S2, съгласно който
ако беше издаден своевременно, лечението щеше да бъде проведено в Германия и
съответно г-н Б. нямаше да заплати нито 1 лев за своето лечение. Няма как
подавайки след приключване на лечението, заявление за възстановяване на
изплатените от него средства в Германия да иска те да бъдат
заплатени по български цени на НЗОК, а не по тези на осигурителната институция,
където е получил лечението и по чиито цени е заплатил в пъти по-голяма сума.
Очевидно при попълване на заявлението няма как да се установи от свидетелите в
днешно заседание, доведени от ответната страна чрез териториалната й структура,
тъй като те не отговарят за прегледа на документите и не правят проверка
доколко са коректно попълнени представените документи. От установеното от
свидетелските показания на Ц.Б., това не са лицата, които са приели заявлението
и които са й указали къде и какво да попълни. Ето защо, счита за доказано
обстоятелството, че заявителят не е желаел, неговата воля не е била да му се
плати по български цени, а по цени на осигурителната институция в Германия. В
случаят става въпрос за волно или неволно подвеждане на неговата майка, която е
попълвала документите. Ето защо, моли да се уважи жалбата и да се дадат
задължителни указания на административния орган да издаде решение, с което да
възстанови цялата изплатена сума в Германия, така както е подадена и формулирана
по заявлението. Моли да бъдат присъдени разноски по минимална тарифа за
адвокатски хонорар, тъй като такъв не й е заплащан. Като
реплика добавя, че във връзка с просроченият срок за жалбата, моли да се
има предвид, че Б. е разбрал за липсата на произнасяне, за обжалваният мълчалив
отказ и размер на 29.06.2020 г., когато е получил решението на управителя на
НЗОК, с което няма произнасяне по цялата сума по заявлението. Ето защо счита,
че срокът за обжалване следва да тече от този момент, а не от първоначалния,
който представителят на ответната страна цитира.
Ответникът по жалбата – УПРАВИТЕЛ НА НЗОК,
редовно уведомен от предходно съдебно заседание, не се явява, представлява се
от гл. юрк. В.с пълномощно по делото. Твърди, че жалбата е неоснователна и
недоказана. Поддържа искането си за прекратяване на производството поради
просрочване на жалбата на основание чл. 159, т. 5 от АПК. Видно от
административната преписка, решението на ВАС е от 10.05.2019 г. за НЗОК е
съществувало задължение да се произнесе до юни 2019 г. Налице е мълчалив отказ,
който съгласно чл. 149, ал. 2 може да се обжалва в едномесечен срок от изтичане
на срока, в който административният орган е бил длъжен да се произнесе. С оглед
на което счита, че жалбата е просрочена и същата не следва да бъде разгледана
поради недопустимост. В случай, че не се приемат тези доводи, счита жалбата за
недоказана и неоснователна. Разпитано е лицето, което е регистрирало в
деловодната система на НЗОК заявлението за възстановяване на суми. Видно от
самото заявление, жалбоподателят е посочил, че желае възстановяването на
разходите да бъде по цени на НЗОК. Това е направено от страна на институцията,
поради което счита, че жалбата е неоснователна. Твърдението за административен
натиск, волно или неволно, както го нарича процесуалният представител, насочване
на жалбоподателя, счита за неоснователно предвид обстоятелството, че както
заявителят, така и неговата майка са грамотни лица, които могат да прочетат
самото заявление и да изразят своята воля. Моли да се произнесе решение, с
което да се отхвърли жалбата като неоснователна и недоказана и да се
потвърди решението на управителя на НЗОК.
Административен съд-Плевен,
седми състав, като провери законосъобразността на оспорвания акт, съобрази
доводите на страните и представените доказателства приема за установено
следното:
От фактическа страна се
установява следното:
П.П.Б. е преосвидетелстван с
ЕР на ТЕЛК № 3697/27.10.2015 г. /л. 15 от дело №13575/2017г.
на АССГ/, изпратено по подсъдност на Административен съд Плевен, като
образуваното дело №252/2018г. по описа
на Административен съд Плевен е приобщено към настоящето дело като
доказателство/, като му е поставена водеща диагноза "Идиопатична нефамилна
дистония". Посочени също са ХСБ 1 степен. Инплантиране на пулсатор вляво
интраклавикуларно субфасциално. ТНР е 95 % вид и степен на увреждане без чужда
помощ. Срокът на инвалидност е до 01.10.2017 г. Същите вид и степен на
увреждане, както и % ТНР е имал и преди преосвидетелстването.
С Решение №
РД-Е112-2/06.01.2015 г. на управителя на РЗОК /л.л. 8, 9 от делото пред АССГ/,
на Б. е било отказано издаване на предварително разрешение за лечение извън
държава - членка по пребиваване, заплащано от НЗОК. Същото е било оспорено от Б.,
като по образуваното дело № 1060/2015 г. на АССГ е постановено решение №
5773/31.08.2016 г. /л.л. 12-14 от делото пред АССГ/, като решението на
управителя на НЗОК е отменено. Решение № 5773/31.08.2016 г. е било оспорено
пред ВАС, който с решение № 5590/04.05.2017 г. /л. л. 10-11 от делото пред
АССГ/ го е оставил в сила.
В хода на съдебното оспорване
пред АССГ, Б. се е подложил на лечение в Медицинския университет Хановер,
Клиника по неврохирургия, като са приобщени медицински документи и фактури за
плащане /л.л. 16-27 от делото пред АССГ/. Посочена в епикризата е извършена
операция: Имплантиране на електроди за дълбока мозъчна стимулация в GPI двустранно при /наличие на/ дистония и имплантиране
на пулсатор вляво инфраклавикуларно субфасциално. Приобщени са банкови договори
за кредити /л.л. 28-36 от делото пред АССГ/, по които кредитополучатели са Б. и
майка му.
С оглед писмо на л. 41 от
дело №252/2018г. по описа на
Административен съд Плевен, в ответника се намира оригинала на фактура №
**********/27.03.2015 г. на медицински университет Хановер на стойност 35478,
62 евро.
В сметка на л. 42 и 43 по
дело №252/2018г. по описа на
Административен съд Плевен, издадена от Медицински университет Хановер е посочена
сума в размер на 35 478, 62 евро, която е за извършена имплантация на
невростимулатор за стимулация на мозъка, многоелектродна система, имплантация
със сонда. Установява се, че датата на постъпване е 16.02.2015 г., а на изписване
е 19.03.2015 г., и се отнася за П.Б..
На л. 30 и сл. от дело №252/2018г. по описа на Административен съд Плевен са
представени бордеро от 11.02.2015 г. от ТБ Виктория ЕАД за сумата от 10 174 евро
или 19 989, 31 лева, преведена на медицински университет Хановер за пациент П.Б.
за престоя в болницата от 16.02.2015 г., бордеро от 09.02.2015 г. от Инвестбанк
АД, Финансов център Плевен за преведена на Медицински университет Хановер сума
в размер на 26 000 евро или 50 851, 58 лева за ищеца и бордеро от 07.05.2015 г.
от Инвестбанк АД за сумата от 3404, 62 евро или 6658, 86 лева преведена на
Медицински университет Хановер.
На л. 56 от дело №252/2018г. по описа на Административен съд Плевен е
представено писмо от Медицински институт в Хановер, с което се потвърждава, че
за стационарен престой в Медицински университет Хановер за периода 16.02.2015
година – 19.03.2015 година са постъпили следните плащания по сметка на
Университета: 10 174 евро на 11.02.2015 г., 26 000 евро на 11.02.2015 г. и 3 404,
62 евро на 11.05.2015 година. С това писмо се установява, че общо сумата е 35
478, 62 евро и съдът приема, че плащането именно на тази сума е доказано с представените
документи – бордера на л. 30 и сл. по дело 252/2018 и с потвърждението от
Медицински институт в Хановер.
След влизане в сила на
отменителното съдебно решение на АССГ относно решението на управителя на НЗОК,
е постановено решение № РД-Е112-49/14.04.2018 г. на управителя на НЗОК /л. л.
20-22 от дело№ 252/2018г./, с което на Б. се разрешава издаване на разрешение
за лечение извън държавата - членка по местопребиваване, заплащано от НЗОК.
Б. е завел дело срещу НЗОК по реда на
ЗОДОВ, като ИМ е постъпила в АССГ на 11.12.2017 г. По същата е образувано дело
№13575/2017г. по описа на АССГ, и с определение №1317/27.02.2018 г. по това
дело същото е изпратено по подсъдност на Административен съд Плевен, като е
образувано адм. дело №252/2018г. по описа на Административен съд – Плевен, приобщено
към настоящето. Съгласно ИМ се претендират имуществени вреди от отмененото Решение
№ РД-Е112-2/06.01.2015 г. на управителя на РЗОК. С решение №577/03.10.2018 г. по
това дело НЗОК е осъдена за заплати на Б. сума в размер на 77408,75 лева,
представляваща обезщетение за претърпени имуществени вреди в резултат на
отменен административен акт. При инстанционен контрол, с решение
№6988/10.05.2019 г. на ВАС по адм.д. №13990/2018г., решението на
Административен съд Плевен е обезсилено, и съдебното производство е прекратено,
като според ВАС субективното право на заявителя следва да се упражни по общия
ред на АПК, което изключва специалния ред на ЗОДОВ.
Междувременно, Б. е подал заявление
вх.№Е126-01-97/12.04.2018 г. за възстановяване на извършени разходи по реда на
чл.25 /б/ §5-9, чл.26 /б/, §6 и 7 от Регламент /ЕО/ №987/2009 или чл.34 от
Регламент /ЕИО/ №574/72, или действащи двустранни спогодби/договори за социално
осигуряване /л.161-оригинал/. В същото, в т.3.5 „База за възстановяване на
извършените разходи”, е поставена отметка „х” в квадратчето: „Съгласен съм,
направените разходи за оказаната необходима медицинска помощ да ми бъдат възстановени
по цени на НЗОК”.
Въз онова на така подаденото заявление, и.д.
управител на НЗОК е издал решение № РД-Е126-102/07.05.2020 г. /л.л.10-11/, с
което разрешава възстановяване на сума в размер на 3587, 00 лева. Посочено е,
че същото се издава на основание чл.19, ал.7, т.2 от ЗЗО и чл.15, ал.1 от
Вътрешни правила за реда, начина и критериите относно възстановяване на
извършени разходи по реда на чл. 25б, § 5-9, чл. 26б, § 6, 7 от Регламент № 987/2009, чл. 34 от Регламент № 574/72, директива № 2011/24/ЕС за упражняване правата на пациентите
при трансгранично здравно обслужване, и по двустранни спогодби/договори за
здравно осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване /по-долу
Правила/, и във връзка с прилагане на реда по чл.26, буква Б, §6-7 от
Регламент /ЕО/ №987/2009, е разрешено възстановяване на разходи на основание
чл.12 от НАРЕДБА № 5 от 21.03.2014 г.
за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично
здравно обслужване /по-долу Наредба №5/. Посочено е, че заявлението е по реда
на чл.26, буква „б”, §6-7 от Регламент №987/2009. Заявлението и приложената към
него документация са в съответствие с изискванията на чл.3, ал.5 от Правилата,
чл.27, ал.2 от АПК и чл.5, ал.1 от Правилата. Същото заявление е основателно.
Лицето е здравно осигурено, с непрекъснати здравноосигурителни права. Посочено
е, че оказването на помощта е станало в Германия, периода на оказването й,
поставените диагнози. Посочено е, че се претендира сумата 39978,62 евро.
Извършените разходи се възстановяват по цени на НЗОК. Посочено е, че за 2015 г.
същите са определени с договор №РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане на
обеми и цени на медицинската помощ за 2015 г. между НЗОК и БЛС, в сила от 01.01.2015
г., както следва: КП 200 ”Краниотомии, неиндицирани от травма, чрез съвременни
технологии /невронавигация, невроендоскопия и интраоперативен ултразвук/ - 3550
лева, първичен преглед при специалист – 19 лева. За 2014 г. – е проложим договор
№РД-НС-01-4 от 18.12.2013 г. за приемане на обеми и цени на медицинската помощ
за 2014 г. между НЗОК и БЛС, в сила от 01.01.2014 г., както следва: За първичен
преглед от лекар в специализираната извънболнична медицинска помощ /СИМП/ - 18
лева. Обща сума – 3587 лева, която да бъде преведена на посочената в
заявлението банкова сметка.
***.06.2020 г.,
видно от обратната разписка на л.114, а жалбата е подадена на 13.07.2020 г.
директно в съда, видно от поставения вх. № /л.2/.
По настоящето дело
са приобщени още:
Писмо от
18.06.2018 г. от НЗОК до Б. /л. 53/, в което се посочва, че с оглед съдебното
производство по подадената от него искова молба следва да се изчака
окончателното произнасяне на съда, и НЗОК не може да се произнесе по същество.
Вътрешни правила /л.л.115-133/.
Заповед №РД-09-438/08.04.2020 г. /л.194/,
с която управителят на НЗОК упълномощава подуправителя на НЗОК д-р Пенкова да
подписва за управител присъствено в сградата на НЗОК на различни дати,
включително на 07.05.2020 г.
По искане на съда е поискана информация кои
са лицата, регистрирали и получили заявлението на Б., за да бъдат разпитани
като свидетели, като е получено писмо от НЗОК /л.169/, в което се сочат тези
лица.
По делото са разпитани трима свидетели.
Св. Ц.П.Б. е майка на Б.. Заявява, че
двамата са подали в централна НЗОК в София заявлението. От там са им се били
обадили да занесат всички оригинални документи. Твърди,че е попълвала, защото Б.
пише грозно. Всичко представено е описано. Там са й дали химикалка и е имало
едно момче в НЗОК, което е казвало „Тук попълнете, там попълнете”. Не си спомня
да са избрали по цени на коя държава да се възстановят парите – български или
германски. Отбелязали са квадратчето, където служителят е казал. Сочи, че Заявлението е попълнено от нея изцяло, като П.Б. само е написал трите си имена и е поставил
подпис. На уточняващ въпрос сочи, че не е поставила на т.3.5 знака „х”. Смятаните
и задраскани цифри не са пресмятани от нея.
Св. В.Р.Б. работи като деловодител в НЗОК.
Твърди, че е приела документите, като е поставила номера на заявлението, което е нейно задължение. Не е имала случай, в който
са оказвани натиск или принуда върху някое лице, което желае да подаде
документите си. При постъпване в деловодството на документите, те се
регистрират в деловодната система „Архимед”. Поставя се щемпел с
входящ номер, щемпел за резолюция, след което самият входящ номер
се предоставя на човека, който носи заявлението и се предоставя вече
за разглеждане от ръководството, за да се насочи към
съответната дирекция и се разглежда заявлението Заявява, че се намира стая 109 на деловодството, на първия
етаж. В този период от време е била в стаята на деловодството. Приема
заявлението във вида, в който е подадено и го регистрира. При
приемане проверява само дали приложенията описани в заявлението ги има отдолу
под самото заявление като наличност. Твърди, че взема данните и нанася име,
адрес, координати за обратна връзка. Проверката по самото заявление, дали е
коректно попълнено и всичко дали е попълнено предполага, че се извършва от колеги,
които консултират. Нейната компетентност изисква да се регистрира
заявлението, а не да се консултира. Ако има някакви неясноти, процедурата
изисква да се изпрати запитване, да се изпрати пояснение, ако нещо липсва в
заявлението, за да се попълни, което се разглежда от самата комисия.
Св. С.З.С. заявява, че работи в НЗОК от 1990г. като технически сътрудник. Твърди, че заявлението, когато се заведе в
деловодството, отива на резолюция. След като се върне от резолюция вече им го
дават по опис, по тетрадка. Заявява, че проверява всички документи, които е получила
по входящ номер и предава съответно в комисията, която се занимава с
възстановяване на разходи. Твърди, че няма допир нито до заявител, нито до
документите. Просто го получава като входящ номер и съответно го предава и вече
комисията заседава. Ако има някакви нередности се изпращат писма на
заявителя, за да се отстранят нередовностите. Не си спомня заявлението, за което е настоящото
дело на г-н Б., тъй като няма пряк досег.
При така установената
фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:
С оглед на датата на
получаване на решението – 29.06.2020 г., съдът приема, че подадената на
13.07.2020 г. жалба, видно от вх.№ на съда /л.3/ е подадена 14 дни след
получаването му. С оглед допустимостта съдът съобразява следното:
В случая е налице е частично
произнасяне по искането и мълчаливо непроизнасяне по останалата част от същото.
Непроизнасянето по останалата част се счита за мълчалив отказ според чл. 58, ал. 1 АПК. В този смисъл Решение № 4593 от 29.03.2012 г. по адм. д. № 10114/2011
г., ІV отд. на ВАС, Решение № 7398 от 30.05.2013 г. по адм. д. № 2342/2012 г.,
VІІ отд. на ВАС и др. Съгласно чл. 20, ал. 1, т. 1 и 2 от Правила за реда и
работата на комисия за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25б, § 5-9, чл. 26б, § 6, 7 от Регламент № 987/2009, чл. 34 от Регламент № 574/72, директива № 2011/24/ЕС за упражняване правата на пациентите при
трансгранично здравно обслужване или по двустранни спогодби, управителят на
НЗОК издава мотивирано решение, с което разрешава или отказва възстановяване на
разходи за оказаната медицинска помощ в чужбина. Следователно безспорно се
установява вменено задължение на административния орган да се произнесе с акт
по съществото на заявлението за възстановяване на разходи. Въпреки това в
решение № РД-Е126-102 от 07.05.2020 г. на и.д. управител на НЗОК липсват
изложени фактически основания, правни основания и диспозитив по разликата между
претендираната сума от 35978,62 евро и сумата от 3587, 00 лв. С решението се
уважава частично претенцията, без произнасяне за останалата част.
Правомощието за издаване на
административен акт е правото и едновременно с него задължението на
административен орган да упражни предоставената му власт по определен въпрос.
Правомощието е правна възможност, разглеждано като право на административния
орган да постъпи по определен, предписан от закона начин, но разглеждано като
задължение за упражняване на предоставената власт, правомощието не е правна
възможност. Административните органи обаче са свободни да решат дали да издадат
искан от тях правен акт или да откажат (изрично или мълчаливо) неговото
издаване. Техните откази подлежат на съдебен контрол за законосъобразност,
освен ако със закон е изключено съдебното обжалване на съответния вид
административни актове. Управителят на НЗОК съгласно Закона за здравното осигуряване осъществява управлението на средствата,
предвидени за възстановяване на разходи на ЗЗОЛ, направени при лечение в друга
дъргава членка на ЕС. За да е налице мълчалив отказ е необходимо наличието на
искане за издаване на административен акт, задължен от закона да се произнесе
по искането административен орган и непроизнасяне в срок, посочен от АПК или
специален закон. В случая тези предпоставки са налице. В този смисъл Решение № 9120 от 04.07.2018 г. по адм. д. №
12235/2016 г., VІ отд. на ВАС. Съдът дължи произнасяне по оспорване на наличния
мълчалив отказ. В този смисъл е Определение
№ 8481 от 4.11.2019 г. на АдмС - София по адм. д. № 11987/2019 г., оставено в сила с Определение № 1763 от
4.02.2020 г. на ВАС по адм. д. № 154/2020 г., VI о.
В
същия смисъл е и Решение № 9120 от 4.07.2018 г. на ВАС по адм. д.
№ 12235/2016 г., VI о.
С
оглед изложеното, е налице мълчалив отказ на управителя на НЗОК по подаденото
от Б. заявление, поради което е налице административен акт, срещу който е
подадена жалбата. Същата е и подадена в срок, доколкото едва на 29.06.2020 г.
на заявителя е станало известно, че е налице мълчалив отказ за разликата между
определената му за възстановяване сума и сумата, която е претендирал със
заявлението. Следва да се отбележи, че висящото административно производство е
било основание за обезсилване на постановеното по адм.д. №252/2018 г. решение
на настоящия съд. С оглед на този факт не може да се приеме, че е бил налице постановен
мълчалив отказ още през юни 2018 г., доколкото според ВАС въпросът за възстановянане на разходите е бил висящ през
май 2019 г. Също така следва да се отбележи, че доколкото спряното
административно производство не е било възстановено от органа, липсва мълчалив
отказ преди произнасянето на 07.05.2020 г. Следователно жалбата е допустима като подадена в срок, от надлежна страна и при
наличие на правен интерес.
Разгледана по същество,
жалбата е неоснователна.
Съгласно чл. 80е, ал. 4, чл. 80ж, ал. 1 и чл. 80з, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване и чл. 221, ал. 5 от Закона за лекарствените продукти в
хуманната медицина, е издадена
Наредба № 5/21.03.2014 г. на МЗ за условията и реда за упражняване правата на
пациентите при трансгранично здравно обслужване /Наредба № 5/2014 г. /. С чл. 12 и чл. 13 от Наредба № 5/2014 г. се определя компетентният административен
орган, който следва да издаде писмено разрешение за възстановяване на разходи
за предоставено здравно обслужване в друга държава членка или мотивирано да
откаже възстановяване на разходите. Съгласно посочените разпоредби именно
управителя на НЗОК е органа, компетентен да издаде писмено разрешение за
възстановяване, съответно да откаже възстановяването на средствата.
В
случая решението в частта му, която не е оспорена, е издадено от компетентен
орган при условията на заместване. Видно от представената заповед на л.194 от
делото, подуправителят на НЗОК на дата 07.05.2020 г. е следвало да подписва
присъствено управителя на НЗОК. Същата заповед е издадана въз основа на чл.7,
ал.1, §4 от Закон за мерките и действията по време на извънредното положение, обявено
с решение на Народното събрание от 13 март 2020 г. /наименованието на закона
към момента на издаване на заповедта и решението/. Освен това съдът съобразява,
че съгласно ПРАВИЛНИК за устройството и
дейността на Националната здравноосигурителна каса – чл.18, ал.3, подуправителят
упражнява правомощията на управителя в негово отсъствие. Видно от посочената
заповед, на дата 07.05.2020 г. подуправителят подписва за управител
присъствено, като организира и ръководи оперативно дейността на НЗОК.
В
случай на наличие на мълчалив отказ съдът следва да съобрази основанията,
митивирали органа да го издаде - не всеки мълчалив отказ е незаконосъобразен, а
само този, при който при подвеждането на фактите под хипотезата на правните
норми се стига до противоположен извод относно претендираното от заявителя право.
Въпреки
че решението в благоприятната за Б. част не е оспорено, съдът следва да
съобрази дали определеното по него плащане е в размер в съответствие с цените,
по които се заплаща оказаната медицинска помощ в България, доколкото ако
заплащането е в по-нисък размер, мълчаливият отказ би бил незаконосъобразен за
евентуалната разлика между признатата за възстановяване сума и тази, определена
за съответните години. За 2014 г. първичния преглед при специалист /какъвто е
претендиран със заявлението/ съгласно таблицата към чл.2, т.2 от ДОГОВОР № РД-НС-01-4 от 18.12.2013 г. за
приемане на обеми и цени на медицинската помощ за 2014 г. между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз възлиза на 18,00 лева. За
2015 г. първичния преглед при специалист /какъвто е претендиран със
заявлението/ съгласно таблицата към чл.2, т.2 от ДОГОВОР № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г.
за приемане на обеми и цени на медицинската помощ
за 2015 г. между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски
съюз възлиза на 19,00 лева. Извършената в Германия операция – краниотомия,
попада съгласно чл.2, т.4 от същия
договор, в КП 200 - Краниотомии, неиндицирани от травма, чрез съвременни
технологии (невронавигация, невроендоскопия и интраоперативен ултразвук), е на
стойност 3550 лева. Следователно правилно органът е посочил цените, по които
при цени на НЗОК следва да се възстановят разходите на Б..
В
случая отказът е законосъобразен, доколкото органът е възстановил цялата
претендирана сума по цени на НЗОК – по цената, която НЗОК заплаща на лечебните
заведения в страната. Не е спорно, че същата цена е значително по-ниска от
цената, по която се заплаща в Германия, видно от представените фактури, по
които Б. е направил съответните плащания.
Следва
да се посочи, че в случая липсват основания да се приеме, че базата за плащане
не е посочена от Б. в заявлението. Напротив, същият е посочил изрично, че база
за възстановяване на извършените разходи са цени на НЗОК. Това заявление не
може да бъде опровергано със свидетелски показания. Съгласно чл.164, ал.1, т.6
от ГПК, приложим в административното производство на основание чл.144 АПК, свидетелски
показания се допускат във всички случаи, освен ако се отнася за: 6. опровергаване на
съдържанието на изходящ от страната частен документ. В случая подаденото от Б.
заявление е именно такъв документ. Защото въпреки че майката на Б. е попълнила
заявлението, именно Б. е написал трите си имена и го е подписал, както сочи
същата свидетелка, и затова заявлението изхожда от него. Не е налице хипотезата
на чл.164, ал.2 ГПК – наличие на изрично съгласие на страните за допускане на
свидетелски показания за опровергаване на този документ. Показанията на
св.Богоева не са противоречиви, същата ясно заявява, че не е избирала по цени
на коя държава да се възстановят парите, не е поставяла знака „х” в кутийка по
т.3.5 от заявлението. Тези показания обаче съгласно посочената законова забрана
не могат да доведат съда до извод, че е опровергано съдържанието на
заявлението.
За
пълнота съдът отбелязва, че разпитаните свидетели на ответника ясно посочват,
че само приемат и предават заявленията, но не извършват дейност по преценка
попълването на същите. Не се доказа наличието на лице, наречено от Богоева
„момче”, което е посочило къде и как да се попълва заявлението. Освен това,
заявителят е бил длъжен да положи необходимата грижа, включително като използва
при необходимост правна помощ, за да попълни заявлението, което в случая е
особено необходимо с оглед значителния материален интерес.
По
отношение на останалите твърдения на жалбоподателя съдът съобразява следното:
Вярно е, че бланката на заявлението,
включително на Заявление вх.№Е126-01-97/12.04.2018 г. е по реда на чл.25 /б/
§5-9, чл.26 /б/, §6 и 7 от Регламент /ЕО/ №987/2009, но с оглед посочената база
за въстановяване на извършените разходи е налице само хипотезата на чл.25 /б/,
§6 от Регламент /ЕО/ №987/2009. Не е вярно посоченото в жалбата, че в
конкретния случай в заявлението Б. е посочил, че желае разходите да бъдат
възстановени по цени на осигурителната институция по място на получаване на
помощта. Затова липсва задължение НЗОК да възстанови разходите съобразно
ставките, прилагани от немския осигурителен институт, като проведе процедура по
установяване на техния размер.
Допуснатото нарушение на чл.57, ал.1 от АПК относно срока за произнасяне по заявлението, с оглед липсата на
своевременно възстановяване на спряното административно производство, не е
толкова съществено, че да доведе до незаконосъобразност. Върху органа е продължавало
да тежи задължението да се произнесе и след изтичане на този срок.
Фактът, че НЗОК е издала формуляр S2, не означава, че в заявлението е посочена друга база
възстановяване на извършените разходи. Дори да е налице волно или неволно
подвеждане на неговата майка, която е попълвала документите, Б. е подписал
същото заявление, с оглед на което се е съгласил с неговото съдържание.
С оглед на изложеното, оспореният мълчалив отказ е
постановен в съответствие със закона, и жалбата срещу него следва да бъде
отхвърлена.
Воден от горното и на основание чл.172, ал.1 и ал.2 от АПК, съдът
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на П.П.Б.,
ЕГН ********** ***, против частичен мълчалив отказ на и.д. управител на НЗОК да
възстанови в пълен размер изплатени средства за лечение в чужбина по подадено
от Б. заявление вх.№Е126-01-97/12.04.2018 г.
РЕШЕНИЕТО може да се оспорва пред ВАС в 14 - дневен
срок от съобщението до страните, че е изготвено.
ПРЕПИСИ от решението да се изпратят на страните.
СЪДИЯ:
/П/